Tình hình rong kinh – rong huyết ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ đến khám phụ khoa tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2014

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kinh nguyệt là tấm gương phản ánh tình hình sức khỏe nội tiết của
người phụ nữ. Kinh nguyệt đều đặn chứng tỏ nội tiết của người phụ nữ
đang ở thời điểm hoạt động tốt, đảm bảo chức năng sinh sản cũng như duy
trì nâng cao chất lượng cuộc sống
Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ từ buồng tử
cung ra ngoài do sự bong niêm mạc buồng tử cung dưới ảnh hưởng của sự
tụt hooc môn sinh dục trong cơ thể người phụ nữ.
Bình thường chu kỳ kinh nguyệt kéo dài 25 đến 34 ngày, ngày hành
kinh 3 đến 7 ngày. Hoạt động của kinh nguyệt chịu sự tác động của trục
dưới đồi - tuyến yên – buồng trứng. Ngoài ra nó còn chịu tác động của
nhiều yếu tố khác như chủng tộc, xã hội, môi trường và bệnh lý toàn thân.
Rong kinh là tình trạng hành kinh kéo dài trên một tuần, còn rong
huyết là hiện tượng ra máu từ bộ phận sinh dục không phải kinh nguyệt, và
kéo dài trên một tuần, Rong kinh nếu kéo dài trên 15 ngày thường biến
thành rong huyết, lúc đó gọi là rong kinh – rong huyết, trường hợp này rất
hay gặp.
Rong kinh rong huyết có thể gặp ở mọi lứa tuổi, từ tuổi trẻ đến tuổi
mãn kinh. Mỗi một độ tuổi rong kinh rong huyết có đặc thù riêng. Rong
kinh rong huyết là triệu chứng của nhiều nhóm bệnh tuy nhiên hay gặp hai
nhóm chính đó là nhóm cơ năng và nhóm có tổn thương thực thể.
Rong kinh rong huyết cần được phát hiện sớm và được điều trị kịp
thời, vì nếu để kéo dài gây mất máu ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày
thậm chí


2

2

nguy hiểm đến tính mạng, không những thế rong kinh rong huyết kéo
dài còn tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển dẫn đến viêm nhiễm
cơ quan sinh dục, là một trong những yếu tố góp phần gây nên vô sinh nữ.
Vấn đề rong kinh – rong huyết được rất nhiều nhà sản khoa quan tâm,
nhiều tác giả đã nghiên cứu về các đặc điểm, nguyên nhân và các phác đồ
điều trị rong kinh – rong huyết nhưng chủ yếu ở giai đoạn tuổi trẻ, tuổi tiền
mãn kinh và mãn kinh, còn khoảng thời gian tuổi sinh đẻ của người phụ nữ
chưa được đề cập nhiều. Để đánh giá được toàn cảnh bức tranh rong kinh –
rong huyết xuyên suốt cuộc sống người phụ nữ như thế nào, chúng tôi thực
hiện đề tài :
“Tình hình rong kinh – rong huyết ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ đến khám
phụ khoa tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2014”
Nhằm mục tiêu :
1-

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rong kinh rong huyết ở tuổi

2-

sinh đẻ.
Nhận xét các yếu tố liên quan rong kinh rong huyết ở tuổi sinh đẻ

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sinh lý kinh nguyệt.
1.1.1. Nhắc lại sinh lý của hiện tượng kinh nguyệt và chu kỳ kinh nguyệt.

* Định nghĩa:
Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ tử
cung ra qua đường âm đạo ra ngoài, do có sự bong nội mạc tử cung dưới ảnh
hưởng của sự tụt đột ngột estrogen và progesteron trong cơ thể [7], [12].


3

3

Đó là kết quả của một chu kỳ hoạt động sinh dục có phóng noãn nhưng
không thụ tinh, là biểu hiện hoạt động nội tiết của buồng trứng người phụ nữ
[51]. Sự bong nội mạc tử cung xảy ra tuần tự trên toàn bề mặt của niêm mạc,
bong đến đâu thì nội mạc tử cung lại được tái tạo ngay và vì thế khi bong
xong toàn bộ nội mạc tử cung cũng là lúc nội mạc tử cung được tái tạo xong,
thời gian kéo dài 3-4 ngày.
Dưới ảnh hưởng của các hormon buồng trứng, nội mạc tử cung có sự
biến đổi về cấu trúc và chức năng qua các giai đoạn tăng sinh, chế tiết và
thoái triển [19], [42].

Hình 1.1. Cấu tạo nội mạc tử cung ở giai đoạn tăng sinh [12], [19], [34]
Chế tiết


4

4

Hình 1.2. Nội mạc tử cung ở giai đoạn chế tiết sớm, sau phóng noãn ngày
thứ ba [19], [42]

Kinh nguyệt bình thường là biểu hiện kết quả hoạt động của buồng trứng
và thần kinh của người phụ nữ [51].
Chức năng sinh sản của người phụ nữ được thể hiện nhờ hoạt động của
bộ phận sinh dục, tức là chức năng đảm bảo thụ tinh, làm tổ và phát triển của
trứng trong tử cung. Tất cả hoạt động của bộ phận sinh dục chịu ảnh hưởng
của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trục này hoạt động có chu kỳ
biểu hiện kinh nguyệt hàng tháng. Nguyên nhân hoạt động có chu kỳ của
người phụ nữ là do cơ chế hồi tác (feed - back) [5], [7].

Vùng dưới đồi

Tuyến yên

Buồng trứng

Kích thích

ức chế


5

5

Hình 1.3. Cơ chế điều khiển của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng
trứng [11], [16]
Để có hành kinh đều đặn, người phụ nữ phải có hoạt động của trục dưới
đồi - tuyến yên - buồng trứng bình thường. Khởi đầu mỗi chu kỳ kinh nguyệt:
GnRH của vùng dưới đồi kích thích tuyến yên tiết ra các hormon hướng sinh
dục như FSH, LH. FSH của tuyến yên kích thích các nang noãn phát triển

cùng với tác dụng của LH, nang noãn chế tiết estrogen. Khi estrogen đạt tới
mức độ nhất định sẽ tác động ngược lên vùng dưới đồi và tuyến yên làm tăng
tiết LH (hồi tác dương). Khi LH và FSH đạt nồng độ cao nhất, thì sự phóng
noãn sẽ xảy ra và sau đó hoàng thể được hình thành. Khi estrogen và
progesteron của hoàng thể tiết ra đủ cao sẽ ức chế vùng dưới đồi (hồi tác âm)
à hormon giải phóng GnRH giảm xuống, tuyến yên ngừng tiết các hormon
hướng sinh dục. Khi hoàng thể teo đi, estrogen và progesteron giảm xuống
làm bong nội mạc tử cung dẫn đến kinh nguyệt. Lúc này estrogen được tiết ra
và progesteron giảm xuống vùng dưới đồi không bị ức chế nữa và bắt đầu chế
tiết lại GnRH mở đầu cho một chu kỳ kinh nguyệt mới [1], [11], [16].


6

6

Phóng noãn

Chu kỳ nội tiết

Phát triển nang
Pha nang noãn

Pha hoàng thể

Nội mạc TC
Hoàng thể

Nang trội

Pha chế tiết

Pha tăng sinh
Chu kỳ kinh nguyệt

Kỳ kinh

Hình 1.4. Chu kỳ kinh nguyệt
Chu kỳ kinh nguyệt, lượng máu kinh, thời gian hành kinh, ngoài ảnh
hưởng của hormon sinh dục còn phụ thuộc vào tình trạng và sự đáp ứng của
nội mạc tử cung đối với hormon sinh dục.
Nội mạc tử cung bong không đều tại các vùng khác nhau trong tử cung,
vì vậy thời gian hành kinh kéo dài 3 đến 7 ngày [12]. Nếu nội mạc tử cung
bong đều thì thời gian kinh sẽ ngắn hơn.
Dựa vào những nhận xét liên quan đến lâm sàng, tùy hoàn cảnh của sự
tụt estrogen hay tụt estrogen và progesteron mà có những cơ chế của chảy
máu kinh nguyệt khác nhau.


7

7

Chỉ riêng estrogen tụt đơn độc cũng đã gây chảy máu kinh nguyệt, ví dụ
ở vòng kinh không phóng noãn, vòng kinh nhân tạo chỉ có estrogen [37].
Estrogen và progesteron cũng tụt gặp ở vòng kinh có phóng noãn, vòng
kinh nhân tạo phối hợp estrogen và progesteron [12].

49

bong nội mạc

Hình 1.5. Nội mạc tử cung ở ngày đầu của kỳ kinh
- Máu kinh là hỗn hợp dịch máu không đông, trong có chứa cả chất nhầy
của nội mạc tử cung, CTC, vòi tử cung, những mảnh nội mạc tử cung, những
tế bào bong của âm đạo. Máu thực sự chỉ chiếm khoảng 40%, máu kinh chứa
một lượng quan trọng các chất protein, prostaglandin. Thông thường những
cục20máu trong âm đạo không chứa sợi huyết mà chỉ là những tích tụ hồng
cầu trong chất nhầy [12], [55].

Tuổi trẻ

1.1.2. Các thời kỳ hoạt động sinh dục của người phụ nữ.
- Người ta lấy mốc để chia cuộc đời hoạt động sinh dục của người phụ
nữ thành các thời kỳ khác nhau.

Thời kỳ thơ ấu

15

10
Giai đoạn
dậy thì

Thời kỳ hoạt động sinh sản

19

Thời kỳ mãn kinh
52

42
Thời kỳ TMK

Tuổi


8

8

Sơ đồ 1.1. Các thời kỳ trong cuộc đời người phụ nữ liên quan đến kinh
nguyệt [7], [14], [35].
- Thời kỳ thơ ấu là thời kỳ phụ nữ lọt lòng mẹ đến trước khi có chu kỳ
kinh nguyệt đầu tiên, thông thường từ sau đẻ đến 13, 14 tuổi.
- Tuổi dậy thì là thời kỳ bộ phận sinh dục hoàn thiện dần, được đánh dấu
bằng chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên. Những vòng kinh đầu của tuổi dậy thì
thường không có phóng noãn (trung bình tuổi từ 13 đến 15) nhưng ở nông
thôn có muộn hơn [9]. Hành kinh sớm là trước 8 tuổi gọi là dậy thì sớm [39].
- Thời kỳ hoạt động sinh sản là thời kỳ bộ phận sinh dục trưởng thành,
phụ nữ hành kinh đều đặn, vòng kinh phóng noãn có khả năng sinh sản.
- Thời kỳ tiền mãn kinh hay còn gọi là giai đoạn chuyển tiếp trước khi
mãn kinh thực sự, thường có rối loạn kinh nguyệt, buồng trứng hoạt động
kém, có thể phóng noãn hoặc không phóng noãn.
- Lượng máu kinh thay đổi theo tuổi lứa. ở lứa tuổi càng cao, lượng máu
kinh nhiều hơn so với ở lứa tuổi trẻ. Lượng máu kinh nhiều vào những ngày
giữa của chu kỳ kinh. Lượng máu kinh bình thường trong mỗi chu kỳ kinh
khoảng 60-80 ml. Không có mối liên quan giữa độ dài của hành kinh và
lượng máu kinh. Lượng máu kinh có thể khác nhau nhiều gấp 4 lần giữa
người này và người khác, nhưng không khác nhau bao nhiêu giữa các chu kỳ
kinh của mỗi người [7], khi niêm mạc tử cung chỉ chịu tác dụng của estrogen

(vòng kinh không phóng noãn) máu kinh là máu đông màu đỏ tươi.Trong
những vòng kinh có phóng noãn máu kinh thường thẫm mầu, ngả về màu nâu,
khi có tác dụng của progesteron niêm mạc tử cung chế tiết prostaglandin và
gây đau bụng kinh [52]


9

9

1.1.3. Những thay đổi về các yếu tố đông máu.
Thay đổi các yếu tố đông máu: Sự xuất hiện của sản phẩm chuyển hoá
của sợi huyết, hay sinh sợi huyết làm hoạt hoá mạnh hệ thống tiêu sợi huyết
trong máu kinh và cả trong huyết thanh của phụ nữ đang hành kinh. Sự tăng
bất thường của các sản phẩm này gây cản trở quá trình đông máu để bít các
đầu động mạch xoắn có thể làm chảy máu nhiều và kéo dài [4]. Thường hay
gặp trong các bệnh về máu như giảm tiểu cầu vô căn, các bệnh Thalassemie.
1.1.4. Nguy cơ ung thư nội mạc tử cung.
Nguy cơ ung thư nội mạc tử cung: Biểu hiện của nguy cơ không phóng
noãn estrogen cao kéo dài, nội mạc tử cung chịu tác dụng của estrogen lâu dài
là tiền đề sự phát triển của ung thư nội mạc tử cung. Các trường hợp ung thư
được chẩn đoán ở phụ nữ dưới 40 tuổi mà phần lớn xảy ra ở những bệnh nhân
không phóng noãn trong thời gian dài [12]. Nguy cơ phát triển ung thư
NMTC tăng gấp 3 lần ở các phụ nữ có vòng kinh không phóng noãn kéo dài
so với phụ nữ có vòng kinh bình thường. Sự tăng sinh nội mạc tử cung trong
thời gian dài sẽ phát triển thành quá sản tuyến nang, có thể dẫn tới quá sản
tuyến nang không điển hình, một điều báo trước của ung thư [12].
1.2. Rong kinh, rong huyết:
Rong kinh, rong huyết là rối loạn hay gặp nhất trong rối loạn kinh
nguyệt, có thể gặp trong tất cả các giai đoạn kinh nguyệt của người phụ nữ.

1.2.1. Một vài khái niệm của rong kinh, rong huyết [9][12][14]
Rong kinh là hiện tượng hành kinh kéo dài > 7 ngày.
Rong huyết là hiện tượng ra huyết từ tử cung không có chu kỳ kéo dài
trên 7 ngày.
Rong kinh rong huyết khó phân biệt RKRH ở người có vòng kinh không
đều. Ngược lại có nhiều trường hợp ra huyết không theo chu kỳ kinh vẫn


10

10

mang tính chất chảy máu, cơ chế chảy máu như chảy máu kinh nguyệt nghĩa
là do bong nội mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột các hormon
sinh dục nữa estrogen hay cả estrogen và progesteron. Hiện tượng kinh
nguyệt không đều này hay gặp ở giai đoạn chuyển tiếp như tuổi dậy thì hoặc
tuổi tiền mãn kinh.
1.2.2. Phân loại rong kinh cơ năng.
Có nhiều cách phân loại rong kinh cơ năng khác nhau:
+ Theo Tchanop [5] phân loại theo sự chín muồi chức năng sinh dục.
Rong kinh trong thời kỳ trưởng thành sinh dục < 20 tuổi
Rong kinh trong thời kỳ sinh đẻ (20 - 45 tuổi).
Rong kinh trong thời kỳ tiền mãn kinh được tính trung bình 45 -52 tuổi.
+ Phân loại dựa vào biểu hiện của rối loạn chức năng [5].
Nhóm rong kinh có phóng noãn.
Nhóm rong kinh không phóng noãn.
Nhóm rong kinh không có quá trình phóng noãn đầy đủ.
+ Dựa theo lâm sàng BVPSTW, phân loại rong kinh cơ năng:
Rong kinh tuổi trẻ từ < 20 tuổi
Rong kinh tuổi sinh sản 20 - 45 tuổi

Rong kinh tiền mãn kinh 45 - 52 tuổi
+ Số ngày rong kinh chia làm 3 nhóm [20]:
Nhóm ra kinh từ 7 - 14 ngày.
Nhóm ra kinh từ 15 - 30 ngày
Nhóm ra kinh kéo dài hơn 30 ngày.
- Đánh giá lượng máu kinh khi rong, so sánh với lượng máu kinh của
bệnh nhân ở chu kỳ bình thường [20].
* Lượng máu kinh ít: khi máu kinh ra tương đương ngày kinh đầu tiên,
hay ngày kinh cuối kỳ kinh bình thường.


11

11

* Lượng máu kinh trung bình: khi lượng máu kinh ra tương đương
ngày có kinh nhiều nhất của bệnh nhân, thường vào những ngày giữa của
chu kỳ kinh.
* Lượng máu kinh nhiều: khi lượng máu ra nhiều hơn những ngày có
kinh nhiều nhất có thể gọi là băng kinh.
* Đánh giá tình trạng máu kinh: màu sắc, máu kinh đỏ hay thẫm màu,
có lẫn máu cục có các mảnh nội mạc tử cung không, khi hành kinh có đau
bụng không.
1.2.3. Sinh lý bệnh của RKRH
Ngoài những tổn thương thực thể tại đường sinh dục hoặc do bệnh nội
khoa gây nên, thì hầu hết RKRH cơ năng đều có nguyên nhân liên quan đến rối
loạn phóng noãn, rối loạn hoạt động buồng trứng gây bất thường về vòng kinh,
vòng kinh không phóng noãn. Những rối loạn vòng kinh hay gặp ở giai đoạn
chuyển tiếp như tuổi dậy thì, tuổi tiền mãn kinh, chứng minh rằng sự hoạt động
không tốt của trục dưới đồi -tuyến yên - buồng trứng hay do kém đáp ứng của

buồng trứng [10], [23].
Trong vòng kinh không phóng noãn, nội mạc tử cung không chịu tác dụng
của progesteron nên không chế tiết và loạn dưỡng có thể dẫn đến quá sản niêm
mạc tử cung. Tùy theo nồng độ estrogen chế tiết dao động hay liên tục sẽ biểu
hiện trên lâm sàng vô kinh hay rong kinh.
- Rong kinh do vòng kinh không phóng noãn có 2 đặc điểm: mất kinh 2
đến 3 tháng sau đó có kinh nhiều và kéo dài. Sau một vài tháng không có kinh,
niêm mạc chịu tác dụng của estrogen vẫn phát triển do một nguyên nhân nào đó
niêm mạc tử cung loạn dưỡng, estrogen tụt xuống đột ngột gây ra bong niêm
mạc tử cung quá sản gây cường kinh và rong huyết.
- RKRH từng đợt do có sự dao động đáng kể trong việc bài tiết estrogen,
estrogen giảm đáng kể xuống dưới ngưỡng chảy máu làm cho nội mạc tử cung


12

12

bong. Không có tác dụng của progesteron khiến nội mạc tử cung bong không
đều và không triệt để nên ra máu kéo dài.
- Rối loạn phóng noãn gồm 3 loại:
Vòng kinh dài do pha tăng sinh dài, đỉnh FSH và LH cách biệt nhau, không
có bất thường pha chế tiết.
- Vòng kinh ngắn do pha hoàng thể ngắn dưới 10 ngày, hay thiểu năng
hoàng thể trong vòng kinh này nang noãn không trưởng thành do thiếu FSH ở
pha tăng sinh, đỉnh E2 thấp hơn bình thường. ở pha chế tiết cả estrogen và
progesteron giảm do thiếu các tế bào vỏ và tế bào hạt.
Vòng kinh ngắn do hoàng thể xuất hiện không đầy đủ: pha tăng sinh chế
tiết FSH giảm, trong khi LH bình thường dẫn đến nang noãn vẫn trưởng thành
nhưng kém chất lượng, thiếu chủ yếu tế bào hạt chế tiết progesteron. Đỉnh E2

trước phóng noãn dù thấp hơn bình thường một ít pha hoàng thể, sự chế tiết
progesteron kém và chế tiết estrogen bình thường.
- Vòng kinh ngắn với pha tăng sinh ngắn: do thừa FSH kích thích nang
noãn trưởng thành sớm.
Vậy tất cả các rối loạn chu kỳ kinh nguyệt gây rong kinh đều do: có rối
loạn chế tiết giữa estrogen và progesteron. Do chế tiết bất thường hai hormon
này, hoặc do mất cân bằng giữa hai hormon, hay đáp ứng không tốt của nội mạc
tử cung đối với các hormon thông qua các cơ quan cảm thụ tại nội mạc tử cung.
- Tổn thương nội mạc tử cung gây rối loạn chức năng tổng hợp các protein
đặc trưng ở nội mạc tử cung do nguyên nhân:
+ Rối loạn các hệ thống điều hòa trung ương.
+ Thay đổi huyết động học hay thay đổi chuyển hóa prostaglandin.
1.2.4. Tính chất chu kỳ kinh.
Bình thường chu kỳ 28 - 30 ngày dao động từ 25 - 34 ngày được coi là
bình thường. Chu kỳ đầu nói lên hoạt động trục dưới đồi - tuyến yên - buồng


13

13

trứng bình thường. Số ngày thấy kinh bình thường 3 - 5 ngày quá 7 ngày là
rong kinh, ít hơn 2 ngày là thiểu kinh [12], [23], [24].
Lượng máu kinh trung bình: 60 - 80 ml ở phụ nữ Việt Nam trung bình
38, 13 ± 24,76ml [8]:
ướt 1 - 2 băng vệ sinh : ít
ướt 3 - 4 băng vệ sinh : trung bình
ướt > 5 băng vệ sinh : nhiều
1.2.5. Nguyên nhân gây RKRH
- Những nguyên nhân gây RKRH do nội khoa: đầu tiên phải loại trừ

nguyên nhân RKRH cơ năng, thực thể, biểu hiện ngoài phụ khoa [26] [33],
thì phải nghĩ đến những bệnh nội khoa, vì nếu bỏ sót, phương án điều trị của
những nhà phụ khoa sẽ không được hiệu quả.
Bệnh về máu: bệnh Willebrand thiếu yếu tố VIII, hay yếu tố chảy máu A
gây băng kinh ngay từ những vòng kinh đầu tiên; bệnh rối loạn đông máu,
xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu yếu tố đông máu, viêm xơ gan, suy gan suy
thận mãn, rối loạn đông máu gây rong kinh, điều trị nội tiết ít kết quả.
Bệnh nội tiết: bệnh tuyến giáp, tuyến thượng thận, gặp trong suy tủy,
cũng như cường tuyến giáp và tuyến thượng thận.
- Do thuốc: điều trị thuốc chống đông, hormon ngoại lai.
- Những bệnh RKRH do bệnh nội khoa phải điều trị theo bệnh nguyên,
khi đó có rong kinh, điều trị cầm máu nhanh nhất để làm giảm lượng máu mất
ít nhất.
- Do nguyên nhân phụ khoa [12] [26] [61] có thể chia làm 2 nhóm: rong
kinh thực thể và rong kinh cơ năng. Ranh giới giữa rong kinh cơ năng và rong
thực thể có khi không rõ ràng.
+ Rong kinh thực thể: do có tổn thương tại tử cung và buồng trứng, hay
gặp trong bệnh lý thai nghén, u xơ tử cung, polip buồng tử cung, viêm nội


14

14

mạc tử cung, ung thư nội mạc tử cung, u nội tiết buồng trứng, dụng cụ tử
cung v..v.
+ Rong kinh cơ năng: là rong kinh khi không có tổn thương thực thể ở tử
cung và buồng trứng chủ yếu là do nội tiết.
Do vòng kinh không phóng noãn, không có hoàng thể, estrogen tác dụng
kéo dài, không có tác dụng của progesteron (trong RKRH dậy thì và RKRH

tiền mãn kinh).
- Có phóng noãn nhưng hoàng thể hình thành kém, chóng tàn, chế tiết
progesteron kém, ra máu giữa chu kỳ (có phóng noãn), ra máu trước kinh
(thiểu năng hoàng thể), ra máu sau kinh (tồn tại hoàng thể).
1.3. Chẩn đoán rong kinh
1.3.1. Lâm sàng:
Rong kinh rong huyết ở tuổi sinh đẻ chiếm 30 % bệnh nhân bị rong kinh
rong huyết [20] có rối loạn về lượng kinh biểu hiện như thiểu kinh, cường
kinh, rối loạn về chu kỳ như kinh mau, kinh thưa. Tất cả rong kinh rong huyết
tuổi sinh đẻ phải loại trừ được nguyên nhân do thai nghén . Nguyên nhân thực
thể gặp nhiều trong thời kỳ này như u xơ tử cung, polip buồng tử cung, lạc
nội mạc tử cung, viêm nội mạc tử cung, ung thư nội mạc tử cung, ung thư cổ
tử cung, bệnh nguyên bào nuôi. Những khối u lành tính, và ác tính gây rong
kinh có tỷ lệ khác nhau tùy theo lứa tuổi [44], [58]. Trong tuổi sinh đẻ tỷ lệ u
xơ tử cung, polip cổ tử cung cao và là nguyên nhân của 50 -70-% trường hợp
cắt tử cung , ung thư nội mạc tử cung là 1-2% [47]. Các thuốc tránh thai cũng
góp phần không nhỏ trong rong kinh rong huyết tuổi sinh đẻ.
- Hỏi người bệnh một cách có hệ thống tiền sử đầy đủ, cụ thể và chi tiết,
thời gian ra máu, mức độ ra máu, có hay không có triệu chứng gì trước khi có
kinh. Rong kinh có kèm theo triệu chứng trước kinh thì nghĩ đến RKRH cơ


15

15

năng. Ra máu tự nhiên hay có dấu hiệu báo trước, hay ra máu riêng biệt,
không có triệu chứng nào kèm theo thì nghĩ đến nguyên nhân thực thể.
Hỏi về số lượng, màu sắc, mùi, số lượng tăng lên dần hay giảm đi, mức
độ ra máu có liên quan đến chu kỳ kinh không. Hỏi có sử dụng các thuốc

hormon [20] tên thuốc, chất thuốc, liều dùng, kết hợp thuốc, thời gian, cũng
như sự quên dùng thuốc hay liều dùng không đều, hay ngừng thuốc đã được
bao lâu... có các triệu chứng báo trước hay không như tức nặng tiểu khung,
v.v...
- Các bệnh toàn thân ảnh hưởng đến kinh nguyệt, bệnh tim mạch, bệnh
gan, bệnh đái tháo đường, tuyến giáp, bệnh về máu.
- Khám toàn thân đánh giá mức độ thiếu máu: da, niêm mạc, mạch,
huyết áp, nhịp tim cũng như các xét nghiệm sinh hóa máu.
- Khám lâm sàng phải cẩn thận phát hiện ra bất thường ở tử cung và hai
phần phụ, hệ thống nâng đỡ tử cung, niêm mạc âm đạo biểu hiện các tác dụng
của estrogen, kiểm tra vú xem có tiết sữa không, đánh giá mức độ ra huyết,
thời gian rong huyết.
Tìm dấu hiệu bệnh nội tiết, bệnh toàn thân, như suy gan, suy thận, hay
bệnh về máu, thông qua khám và các xét nghiệm [30], [58], [60].
1.3.2. Các xét nghiệm và thăm dò.
Xét nghiệm máu dựa vào lượng hồng cầu:
+ Hồng cầu:
Bình thường ≥ 3,5 triệu;
Thiếu vừa 2,5 - 3,5 triệu;
Thiếu nhiều < 2,5 triệu (cần truyền máu).
+

Tỷ

lệ

Hb

(Hemoglobin):

16

16

Bình thường > 11g%;
Thiếu vừa 8 - 11g%;
Nặng < 8g% (cần truyền máu)
Vậy dựa vào lâm sàng, công thức máu, tỷ lệ Hb để đánh giá tình trạng
thiếu máu của bệnh nhân để hồi sức truyền máu và xử trí đúng mức.
- Siêu âm: dùng đầu dò âm đạo, đây là xét nghiệm vô hại, dễ dàng, có
thể làm nhiều lần vào bất cứ thời điểm nào. Siêu âm đánh giá tử cung (kích
thước, độ dày nội mạc tử cung). Siêu âm đánh giá buồng tử cung là cần thiết,
thấy được polyp buồng tử cung, hay vách trong tử cung để xác định được
nguyên nhân thực thể gây rong kinh [47], [51], [ 55]. Đánh giá kích thước số
lượng, vị trí u xơ tử cung, vị trí của DCTC
- Hình ảnh chiều dày nội mạc tử cung chia thành 3 nhóm:
Nội mạc tử cung thay đổi độ dày âm vang theo 3 giai đoạn trong chu kỳ
kinh [46], [49], [58].
. Khi hành kinh nội mạc tử cung không nhìn thấy, chỉ nhìn thấy đường
viền phân đôi buồng tử cung có ít dịch.
. Pha tăng sinh độ dày trung bình 5 - 8 mm.
. Pha chế tiết nội mạc tử cung dày 9 - 12 mm.
. Khi mãn kinh nếu không điều trị nội tiết thay thế nội mạc tử cung mỏng
≤ 4mm.
Khi nội mạc tử dung dày toàn bộ 15 - 40mm nghĩ đến quá sản nội mạc
tử cung.
+ Sinh thiết nội mạc tử cung: có 90% hình ảnh phát triển, chỉ có 10% có
hình ảnh chế tiết [12], [58].
+ Mô bệnh học:

Hình ảnh nội mạc tử cung đa dạng, có thể không chế tiết, không phù hợp
với thời điểm lấy bệnh phẩm, không phù hợp với nồng độ estrogen. Trong


17

17

một số trường hợp kinh kéo dài, lớp đáy không có dấu hiệu tăng sinh, lớp
đệm có một số tuyến không hoạt động, hay hình ảnh phân bào không hoàn
toàn, gồm các nhóm chính như sau:
- Quá sản tuyến nang, nội mạc tử cung (hình ảnh hay gặp trong tiền mãn
kinh) khi buồng trứng hoạt động không tốt, không phóng noãn, có sự cường
estrogen và giảm progesteron. Nội mạc tử cung dày có những nhú nhỏ, dài
hay phình dạng polip. Các mạch máu chỉ có lớp nội mạc mỏng, tĩnh mạch
phình to thành xoang chèn ép làm biến dạng các ống tuyến, các tiểu động
mạch xoắn ốc cũng tăng phát triển vì các hệ tĩnh mạch, phình trên tạo cho nội
mạc tử cung hình thành lỗ chỗ [19] [33] [49].
- Quá sản dạng u tuyến [43] [50]: nội mạc tử cung tăng sinh bất thường,
số lượng tuyến tăng lên không đồng đều nhau về thời gian, phân bố chỗ thì
chụm lại, chỗ thì tách xa nhau. Giữa các tuyến vẫn còn lớp đệm. Biểu mô
thuộc về loại trụ khối, có khi chế tiết và có khi hình thành những nhú, không
có tế bào bất thường.
- Quá sản dạng polip: nội mạc tử cung có chỗ dày lên làm cho bề mặt mấp
mô, kích thước khác nhau, to nhỏ không đều nhau, có khi như túi nhỏ, các tuyến
biệt hóa rõ, có phủ một lớp biểu mô trụ giả lát tầng, lớp đệm phù nề.
- Quá sản không điển hình [59] [60]:
Biểu hiện như quá sản tuyến và có thêm những bất thường về tế bào học
như tế bào lớn, nhân to, không đều, có ít nhân chia bất thường, rối loạn cực
đáy, nhưng màng đáy chưa bị phá vỡ, các tế bào tuyến xếp theo dạng tuyến

thì không còn hình trụ và bào tương bắt màu axit đậm [59]. Nhuộm đặc biệt
để bảo tồn nguyên vẹn màng đáy cũng như chế tiết để phát hiện thể ẩn khi có
biến loạn sớm trong lòng tế bào. Chẩn đoán ung thư tại chỗ khi thấy các tế
bào tuyến lớn, bào tương ưa axit, nhân nhạt màu, không có bạch cầu.
- Teo nội mạc tử cung [18] [32] [35].


18

18

Nội mạc tử cung mỏng, có nhiều ống hẹp, hình ống, phủ ngoài bởi một
lớp biểu mô trụ, khối vuông nhỏ dẹt, lớp đệm bào nội mạc tử cung mỏng, có
thể bị xơ hóa. Đôi khi các tuyến bị giảm, nang hóa, đó là trường hợp teo nang
hóa nội mạc tử cung. Nhiều dải xơ chia cắt nội mạc và cơ tử cung.


19

19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh án để nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán rong kinh rong huyết tuổi sinh đẻ
đến khám tại bệnh viện Phụ sản hà nội năm 2014
Tuổi bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu 20 – 45 tuổi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không trong nhóm tuổi nghiên cứu. Các bệnh lý toàn thân:

bệnh về máu, Basedow, bệnh gan thận, những bệnh nhân đang dùng các loại
thuốc tránh thai, hooc môn thay thế.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả tiến cứu cắt ngang
2.2.2. Các vấn đề nghiên cứu:
- Tuổi, nghề nghiệp, vùng sinh sống.
- Lý do vào khám : ra máu âm đạo.
- Tiền sử sản phụ khoa:
+ Bệnh sử phụ khoa: kinh nguyệt đều hay không đều, có rối loạn hay
không, số ngày ra kinh, số ngày rong kinh, số lượng ra kinh, có bệnh lý gì phụ
khoa từ trước hay không. Đã điều trị lần nào chưa, điều trị thuốc gì, thời gian
bao lâu.
+ Tiền sử sản khoa: có thai mấy lần, đẻ, nạo, sẩy.
- Lâm sàng: Đánh giá toàn trạng, các xét nghiệm sinh hóa liên quan
+ Cơ năng: các dấu hiệu liên quan đến kinh nguyệt lần này.
Đánh giá số ngày rong kinh chia làm 3 nhóm:


20

20

. Nhóm 7-14 ngày
. Nhóm 15-30 ngày
. Nhóm > 30 ngày.
Đánh giá mức độ ra huyết:
. ít: tương đương ra máu ngày đầu tiên hàng ngày của chu kỳ kinh bình
thường.
. Trung bình: tương đương ngày có kinh nhiều nhất của bệnh nhân

thường vào ngày giữa chu kỳ.
. Nhiều: tương đương lượng máu ra nhiều hơn những ngày có kinh nhiều
nhất là băng kinh.
+ Thực thể: thăm khám, quan sát bộ phận sinh dục, tử cung, phần phụ,
hệ thống nâng đỡ v.v...
+ Toàn thân có bệnh gì liên quan kèm theo.
+ Cận lâm sàng: Tất cả các xét nghiệm đều được tiến hành tại Khoa
Huyết học, Khoa sinh hóa, Khoa chẩn đoán hình ảnh và Khoa giải phẫu bệnh
của Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
. Sinh hóa máu
. Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu: thăm dò chức năng thận
. Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm mô tả các thành phần (TC - BT - nội mạc
tử cung và các tổ chức xung quanh).
. Giải phẫu bệnh: Sinh thiết nội mạc tử cung.
. Xét nghiệm : β HCG máu.
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu
Các bệnh nhân RKRH tuổi sinh đẻ đến khám tại bệnh viện phụ sản Hà
nội từ tháng 04 đến tháng 11 năm 2014


21

21

Bệnh án được theo dõi, ghi chép đầy đủ các thông tin theo yêu cầu. Tất
cả các bệnh nhân được nghiên cứu theo mẫu thu thập số liệu (phụ lục 1), bệnh
án mẫu (phụ lục 2).
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 4/2014 - 11/2014 thu thập tại khoa khám
bệnh tại bệnh viện phụ sản hà nội

- Hỏi bệnh: hỏi tỉ mỉ, chính xác, chu kỳ kinh nguyệt, thời gian ra máu,
mức độ ra máu, màu sắc, có triệu chứng gì kèm theo hay không.
- Các bệnh toàn thân liên quan: tim mạch, bệnh gan, đái tháo đường,
tuyến giáp, các thuốc đã dùng có liên quan đến RKRH.
- Khám lâm sàng: kỹ lưỡng có hệ thống, để phát hiện bất thường tại cổ tử
cung, thân tử cung, 2 vòi dẫn trứng, buồng trứng, niêm mạc âm đạo đánh giá
biểu hiện tác dụng của estrogen, kiểm tra vú có tiết sữa không, các biểu hiện của
dấu hiệu bệnh nội tiết liên quan (suy gan, suy thận, hay có bệnh về máu).
- Xét nghiệm và thăm dò hình ảnh.
+ Xét nghiệm máu:
Hồng cầu:

Bình thường ≥ 3,5 triệu.
Thiếu vừa 2,5 - 3,5 triệu.
Thiếu nhiều < 2,5 triệu (cần truyền máu).

Hemoglobin:

Bình thường > 11 g/%
Thiếu vừa 8-11 g/%
Nặng < 8 g/% (cần truyền máu)

+ Siêu âm (tốt nhất là siêu âm đầu dò âm đạo): đánh giá vị trí, thể tích tử
cung có âm vang đồng nhất hay không, có polip buồng tử cung v.v...
. Đánh giá độ dày của nội mạc tử cung, với các mức độ:
Mỏng ≤ 4mm
Trung bình 5-8mm
Dày ≥ 9mm

22

22

Polip, u xơ : đo kích thước , vị trí nhân xơ.
. Đánh giá các bộ phận liên quan: vòi trứng, buồng trứng, hệ thống nâng đỡ.
. Đánh giá tình trạng béo gầy theo chỉ số khối cơ thể BMI, nếu trên 25kg/m 2
là béo,
Nhỏ hơn 25 kg/m2 là bình thường . Gầy nếu nhỏ hơn 18,5 kg/m2.
2.2.4. Các biến số nghiên cứu:
Những đặc điểm đối tượng nghiên cứu :
- Tuổi tính theo năm dương lịch chia thành các nhóm 20- 29, 30-39, 40-45
- Nghề nghiệp : cán bộ viên chức , làm ruộng nghề nghiệp khác.
- Địa dư : Hà nội, tỉnh khác.
- Tình trạng hôn nhân : có chồng , chưa có chồng.
Tiền sử kinh nguyệt :
-

Tuổi có kinh lần đầu.
Chu kỳ kinh nguyệt có rối loạn hay không đều,
Thời gian bắt đầu rối loạn kinh nguyệt
Tiền sử sản khoa

2.3. Cỡ mẫu.
Chọn theo thời gian, thu thập tất cả các bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên
cứu vào khám tại bệnh viện phụ sản hà nội từ tháng 04 đến 11 năm 2014.
Dựa vào công thức lấy mẫu lâm sàng, xác định cỡ mẫu nghiên cứu như
sau:

N = Z12−α / 2 .

P( x ) .Q( x)
d2

Trong đó:
N

: Số cá thể của mẫu nghiên cứu .

1-α : Hệ số tin cậy, thường được chọn là 0,95 tức 95%.


23

23

Vậy ta có

Z12−α / 2 = 1,962

thường được dùng trong nghiên cứu.

P

: tỷ lệ RKRH tuổi sinh đẻ

Q

: 1-P

d = p.δ
δ

: là sai số ước lượng khi nghiên cứu, ước tính là 20%

Theo nghiên cứu Graraibeh A, El-heraidi [28]. Tỷ lệ RKRH ở tuổi sinh
đẻ chiếm 20-30% vì vậy chúng tôi
Chúng tôi chọn P = 0,25
Với công thức trên ta có : Ta tính , Q=0,75, N= 288,12, Chúng tôi lấy
tròn 290 bệnh nhân.
2.4. Xử lý số liệu
Toàn bộ số liệu mẫu nghiên cứu được mã hoá đưa vào máy tính và xử lý
theo chương trình SPSS
Dùng các thuật toán tìm ra các số liệu trung bình

X

và độ lệch chuẩn SD

của các biến số nghiên cứu, so sánh các tỷ lệ % bằng test χ2. Dùng T test so
sánh hai giá trị trung bình. Dùng test Anova để so sánh ≥ 3 giá trị
2.5. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu được giải thích, biết rõ mục đích nghiên cứu, tự
nguyện tham gia vào nghiên cứu .
Tất cả những bệnh nhân rong kinh rong huyết vào viện phải được điều
trị cầm máu nhanh nhất, đảm bảo sức khoẻ và tính mạng của bệnh nhân. Mọi
thông tin cá nhân được giữ bí mật, bảo đảm sự riêng tư của người bệnh .
Không có sự phân biệt trong quá trình khám, chẩn đoán và điều trị.

24

24

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tỷ lệ RKRH tuổi sinh đẻ so với RKRH đến khám tại bvphhn.
Bảng 3.1. Tỷ lệ RKRH tuổi sinh đẻ so với RKRH chung.
Số bệnh nhân
Năm

RKRH tuổi Sđ

Tổng số RKRH

N

n

%

%

3.1.2. Phân bố theo nơi sống
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân RKRH tuổi SĐ theo địa dư
Vùng sinh sống

Hà Nội
n

Số BN

Các tỉnh khác
%

n

n
3.1.3. Tuổi trung bình
Bảng 3.3. Tuổi trung bình của bệnh nhân
Tuổi
Số bệnh nhân
n

20-29 30-39

40-45

Tuổi trung bình

%


25

25

3.1.4. Nghề nghiệp
Bảng 3.4. Tỷ lệ nghề nghiệp bệnh nhân RKRH tuổi SĐ đến khám bệnh

Nghề nghiệp

Cán bộ
n

Số BN

Làm ruộng
%

n

Nghề nghiệp khác*

%

n

%

n
3.1.5. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể
Bảng 3.5. Chỉ số khối cơ thể của nhóm đối tượng nghiên cứu
BMI
Tuổi

< 18
n

18 -25

%

n

>25
%

n

%

20- 29
30- 39
40 - 45
3.2. Đặc điểm kinh nguyệt :
3.2.1. Tuổi có kinh lần đầu:
Bảng 3.6. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi lần đầu tiên có kinh nguyệt
Tuổi

n

%

< 13 tuổi
13 – 16 tuổi
>16 tuổi
Tổng
3.2.2. Tiền sử kinh nguyệt của bệnh nhân
Bảng 3.7. Tiền sử kinh nguyệt
Tiền sử kinh nguyệt

Kinh

RLKN

Tổng số