NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GÂY CHUYỂN DẠ CỦA PROPESS TRÊN THAI PHỤ ĐỦ THÁNG TẠI KHOA ĐẺ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ THỊ THÙY DƯƠNG

NGHI£N CøU T¸C DôNG g©y chuyÓn d¹
Cña propess trªn thai phô ®ñ th¸ng
T¹i khoa ®Î bÖnh viÖn phô s¶n trung ¬ng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ THỊ THÙY DƯƠNG

NGHI£N CøU T¸C DôNG g©y chuyÓn d¹
Cña propess trªn thai phô ®ñ th¸ng
T¹i khoa ®Î bÖnh viÖn phô s¶n trung ¬ng

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: 62.72.13.01

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. LÊ THIỆN THÁI

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Chuyển dạ.............................................................................................3
1.1.1. Khái niệm......................................................................................3
1.1.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ.........................................3
1.1.3. Cơ chế chuyển dạ..........................................................................3
1.1.4. Động lực chính của cuộc chuyển dạ..............................................5
1.1.5. Thay đổi của CTC trong chuyển dạ..............................................7
1.1.6. Đánh giá độ mềm mở CTC khi có thai - chỉ số Bishop................7
1.1.7. Một số biện pháp làm mềm hoặc mở CTC...................................8
1.2. Các phương pháp khởi phát chuyển dạ.............................................9
1.2.1. Các phương pháp khởi phát chuyển dạ cơ học.............................9
1.2.2. Các phương pháp khởi phát chuyển dạ bằng thuốc....................10
1.3. Tổng quan về Prostaglandin..............................................................10
1.3.1. Cấu trúc hóa học..........................................................................11
1.3.2. Sinh tổng hợp..............................................................................11
1.3.3. Chuyển hóa và thải trừ................................................................11
1.3.4. Tác dụng dược lý:........................................................................12
1.3.5. Ứng dụng của PG gây chín muồi CTC, gây chuyển dạ..............12
1.4. PROPESS............................................................................................13
1.4.1 Cấu trúc hóa học...........................................................................13

1.4.2. Thành phần..................................................................................13
1.4.3. Dược lý lâm sàng........................................................................14
1.4.4. Chỉ định.......................................................................................14
1.4.5. Liều lượng...................................................................................14
1.4.6. Chống chỉ định............................................................................14
1.4.7. Thận trọng...................................................................................15


1.4.8. Tác dụng không mong muốn.......................................................15
1.4.9. Tương tác thuốc...........................................................................16
1.4.10. Quá liều.....................................................................................16
1.5. Tóm tắt một số nghiên cứu về hiệu quả của dinoprostone.............16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............19
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...........................................................19
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................20
2.2.2. Cỡ mẫu........................................................................................20
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..............................................................20
2.2.4. Nội dung nghiên cứu...................................................................22
2.2.5. Đánh giá kết quả:........................................................................24
2.2.6. Các biến số của nghiên cứu.........................................................24
2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu.............................................................25
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu....................................................................26
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................27
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................27
3.1.1. Phân bố về tuổi...........................................................................27
3.1.2. Phân bố về nghề nghiệp.............................................................27
3.1.3. Phân bố về tuổi thai....................................................................28
3.1.4. Phân bố theo số lần đẻ................................................................28
3.1.5. Chỉ số Bishop trước khi gây chuyển dạ.....................................28

3.2. Hiệu quả gây chuyển dạ của Propess...............................................29
3.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi đặt Propess................................29
3.2.2. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công hay thất bại..............................29
3.2.3. Liên quan giữa tỷ lệ thành công và tuổi của thai phụ.................30
3.2.4. Liên quan giữa tỷ lệ thành công và số lần sinh đẻ......................30
3.2.5. Liên quan giữa tỷ lệ thành công và tuổi thai...............................31


3.2.6. Liên quan giữa tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và chỉ số Bishop
trước khi gây chuyển dạ................................................................31
3.2.7. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo tính chất nước ối.....32
3.2.8. Liên quan giữa tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và cân nặng của trẻ..32
3.2.9. Liên quan giữa tỷ lệ gây chuyển dạ thành công với phối hợp thuốc....32
3.2.10. Thời gian từ khi đặt thuốc đến khi gây chuyển dạ thành công. 33
3.2.11. Liên quan giữa thời gian từ khi đặt thuốc đến khi gây chuyển dạ
thành công và số lần đẻ của thai phụ............................................34
3.2.12. Tỷ lệ đẻ đường âm đạo tính theo thời gian...............................34
3.2.13. Tác động của Propess đối với cơn co tử cung...........................35
3.2.14. Phân bố cách đẻ ......................................................................36
3.2.15. Những nguyên nhân phải mổ lấy thai trong trường hợp gây
chuyển dạ thất bại.........................................................................36
3.2.16. Ảnh hưởng của Propess đối với thai nhi...................................37
3.3. Các tác dụng không mong muốn của Propess.................................37
3.3.1. Các tác dụng phụ của Propess trên sản phụ................................37
3.3.2. Các tai biến khi dùng Propess.....................................................38
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................39
4.1. Tác dụng của Propess trên những thai phụ đủ tháng được gây
chuyển dạ đẻ tại khoa đẻ bệnh viện Phụ sản Trung ương.................39
4.2. Các tác dụng không mong muốn của thuốc.....................................39
KẾ HOẠCH THỰC HIỆN ĐỀ TÀI............................................................45

KINH PHÍ CHO ĐỀ TÀI.............................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFI

: Chỉ số nước ối

CCTC

: Cơn co tử cung

CTC

: Cổ tử cung

CRP

: C – reative protein

ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

KCC

: Kinh cuối cùng

PG

: Prostaglandin

PG1

: Prostaglandin E1

PG2

: Prostaglandin E2

PGF2α

: Prostaglandin F2α

XNCB

: Xét nghiệm cơ bản


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Cách cho điểm và tính chỉ số Bishop..................................................7
Bảng 2.1. Chỉ số Apgar.....................................................................................21
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi....................................................................27
Bảng 3.2: Phân bố về nghề nghiệp....................................................................27
Bảng 3.3. Phân bố tuổi thai...............................................................................28
Bảng 3.4: Số lần đẻ của bệnh nhân...................................................................28
Bảng 3.5: Chỉ số Bishop trước khi gây chuyển dạ.............................................28
Bảng 3.6. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi đặt Propess......................................29

Bảng 3.7. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công hay thất bại.....................................29
Bảng 3.8. Liên quan giữa tỷ lệ thành công và tuổi của thai phụ.........................30
Bảng 3.9. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và số lần sinh đẻ.............................30
Bảng 3.10. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và tuổi thai....................................31
Bảng 3.11. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và chỉ số Bishop trước khi gây
chuyển dạ.......................................................................................31
Bảng 3.12. Khởi phát chuyển dạ thành công tính theo tính chất nước ối...........32
Bảng 3.13. Liên quan giữa tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và cân nặng trẻ......32
Bảng 3.14. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công khi phối hợp với oxytocin.............32
Bảng 3.15. Tỷ lệ thành công khi phối hợp với các thuốc khác...........................33
Bảng 3.16. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công khi phối hợp với giảm đau............33
Bảng 3.17. Thời gian trung bình từ khi bắt đầu đặt thuốc đến khi gây chuyển dạ
thành công......................................................................................33
Bảng 3.18. Thời gian trung bình từ khi bắt đầu đặt thuốc đến khi gây chuyển dạ
thành công với số lần đẻ của thai phụ.............................................34
Bảng 3.19. Tỷ lệ đẻ đường âm đạo tính theo thời gian......................................34
Bảng 3.20. Tần số cơn co tử cung sau đặt thuốc................................................35
Bảng 3.21. Cường độ CCTC sau đặt thuốc.......................................................35


Bảng 3.22. Các bất thường về CCTC................................................................35
Bảng 3.23. Các chỉ định mổ lấy thai.................................................................36
Bảng 3.24. Ảnh hưởng của Propess trên tim thai..............................................37
Bảng 3.25. Chỉ số Apgar sau đẻ........................................................................37
Bảng 3.26. Các tác dụng phụ của Propess.........................................................37
Bảng 3.27. Các tai biến khi dùng Propess.........................................................38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mặc dù đối với đa số các sản phụ, quá trình chuyển dạ sẽ diễn ra tự nhiên
mà không cần đến bất cứ can thiệp nào, tuy nhiên trong một số trường hợp,
chuyển dạ chủ động thông qua khởi phát chuyển dạ là cần thiết để giảm các biến
chứng cho mẹ và thai nhi.
Khởi phát chuyển dạ là một thủ thuật được áp dụng phổ biến trong sản
khoa hiện đại, chiếm khoảng 20% của tất cả chuyển dạ đẻ [1]. Sự thành công hay
thất bại của thủ thuật phụ thuộc nhiều vào tình trạng CTC. Khi CTC chưa chín
muồi, khởi phát chuyển dạ sẽ có tỷ lệ thất bại cao, chủ yếu do CTC không tiến
triển, làm chuyển dạ kéo dài, dễ gây suy thai, dẫn đến tăng tỷ lệ mổ lấy thai, và
những biến chứng khác trên mẹ và thai.
Có nhiều phương pháp gây chuyển dạ với mục đích kích thích tạo
prostaglandin nội sinh, làm căng giãn tử cung. Tại Việt Nam có nhiều đề tài
nghiên cứu về hiệu quả của các phương pháp gây khởi phát chuyển dạ như truyền
oxytocin tĩnh mạch, dùng Misoprostol đặt âm đạo, ống thông hai bóng cải tiến,
hoặc dùng bóng Cook. Tuy nhiên Misoprostol làm nhịp tim nhanh, tử cung tăng
co bóp quá mức dẫn đến suy thai, tăng tỷ lệ mổ lấy thai, chảy máu sau đẻ và vỡ tử
cung. Đến nay, ở Việt Nam cũng không dùng Misoprostone để gây chuyển dạ đối
với những trường hợp thai sống. Phương pháp đặt bóng Cook được sử dụng rộng
rãi ở nhiều nước trên thế giới, nhưng do giá thành cao nên thiết bị này chưa được
áp dụng phổ biến ở Việt Nam.
Prostaglandin E2 (dinoprostone) bắt đầu được nghiên cứu sử dụng để làm
chín muồi CTC và gây chuyển dạ từ đầu thập kỷ 70 của thế kỷ trước [2]. So với
misoprostol, dinoprostone sử dụng an toàn hơn, ít gây nên cơn co cường tính và
suy thai [3], dinoprostone được FDA cho sử dụng trong khởi phát chuyển dạ.
Ở Việt Nam, vài năm trước đây, dinoprostone dạng gel bơm vào ống
CTC (Cerviprime) được sử dụng làm chín muồi CTC và khởi phát chuyển dạ.


2

Hiện nay, dinoprostone dạng đặt âm đạo (Propess) bắt đầu được đưa vào sử
dụng để gây chuyển dạ, do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên
cứu tác dụng gây chuyển dạ của Propess trên thai phụ đủ tháng tại khoa
Đẻ bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả gây chuyển dạ của Propess ở những thai phụ thai
đủ tháng với CTC không thuận lợi.
2. Nhận xét về các tác dụng không mong muốn của Propess.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Chuyển dạ
1.1.1. Khái niệm
Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được
đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. Cơn co tử cung là động lực chính
của cuộc chuyển dạ tạo nên hiện tượng xóa, mở CTC, thành lập đoạn dưới tử
cung, làm thay đổi đáy chậu đồng thời đẩy thai và rau từ trong buồng tử cung
ra ngoài [4].
1.1.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ
Quá trình chuyển dạ đẻ được chia làm 3 giai đoạn, thời gian của mỗi giai
đoạn dài ngắn khác nhau 4.
- Giai đoạn 1: giai đoạn xoá mở CTC, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới khi
CTC mở hết. Giai đoạn này được chia làm 2 pha:
+ Pha tiềm tàng: CTC mở 0 – 3 cm.
+ Pha tích cực: CTC mở 4 – 10 cm.
Đây là giai đoạn dài nhất và khó khăn nhất của cuộc chuyển dạ.
- Giai đoạn 2: giai đoạn sổ thai, tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ.
- Giai đoạn 3: giai đoạn sổ rau, tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong

và sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau.
Thời gian chuyển dạ trung bình ở người con so từ 16 đến 20 giờ, ở người
con rạ thời gian chuyển dạ đẻ ngắn hơn, trung bình từ 18 đến 22 giờ. Các cuộc
chuyển dạ đẻ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài.
1.1.3. Cơ chế chuyển dạ
Cho đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa rõ ràng và đầy đủ, tuy
nhiên một số giả thuyết đã được chấp nhận [5],[6],[7],[8],[9].


4

1.1.3.1. Vai trò của các hormon steroid: estrogen và progesteron.
Giả thuyết về tác dụng kích thích tử cung của estrogen và tác dụng làm
giãn tử cung của progesteron đã được công bố từ lâu. Estrogen làm tăng sự phát
triển của lớp cơ tử cung, làm tăng tính kích thích của các sợi cơ trơn của tử cung
và tốc độ lan truyền của hoạt động điện. Cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn với các
tác nhân gây CCTC. Ngoài ra estrogen còn gián tiếp thúc đẩy sinh tổng hợp các
PG, là những chất gây co bóp tử cung. Progesteron có tác dụng ức chế với co bóp
của cơ tử cung.
Trước đây, người ta cho rằng nồng độ progesteron giảm ở giai đoạn cuối
của thời kỳ thai nghén, làm thay đổi tỷ lệ estrogen/progesteron là tác nhân gây
chuyển dạ. Gần đây, người ta thấy nồng độ estrogen trong nước ối tăng lên tại
thời điểm 15 - 20 ngày trước khi xuất hiện chuyển dạ, kèm theo sự sụt giảm
nồng độ progesteron làm thay đổi tỷ lệ progesteron/estrogen dẫn tới tăng sản
xuất các PGE2, PGF2α. Các PG này và estrogen có tác dụng tăng sản xuất
các receptor của oxytocin và PG, gây khởi phát chuyển dạ [10].
1.1.3.2. Vai trò của Prostaglandin.
Các PG là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung.
Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới nồng độ
cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu của cuộc

chuyển dạ. Có thể gây CCTC bằng PG ở bất kỳ thời điểm nào của thai nghén và
sử dụng chất ức chế tổng hợp PG có thể ức chế co bóp tử cung. Các PG làm chín
muồi CTC do tác dụng lên chất collagene của CTC.
1.1.3.3. Vai trò của oxytocin.
Người ta đã xác định được có sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên
của người mẹ trong chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ. Năm 1991, Fuchs và
cộng sự định lượng oxytocin trong máu của người mẹ ở 3 giai đoạn: bắt đầu
chuyển dạ, giai đoạn 1, giai đoạn 2 của chuyển dạ thì thấy oxytocin được tiết ra


5

theo nhịp độ tăng dần, các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên
trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ. Theo Soloff (1988) thì
sự tăng tính nhạy cảm của cơ tử cung đối với các receptor oxytocin khi thai
đủ tháng là động lực khởi phát chuyển dạ [11].
1.1.3.4. Các yếu tố khác.
- Sự tăng dãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự đáp ứng với các kích
thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ.
- Các hoạt chất sinh học được sản xuất ra trong những tháng cuối của thai
nghén như: adrenalin, nor-adrenalin, acetylcholin, serotonin, histamin... cũng tham
gia vào sự co bóp tử cung.
- Các yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai
nghén thường bị kéo dài, ngược lại nếu thai bị cường thượng thận thì sẽ đẻ non.
- Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ.
Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra men phospholipaza dẫn đến hình thành
PG từ acid arachidomic có sẵn trong dịch ối gây nên chuyển dạ.
1.1.4. Động lực chính của cuộc chuyển dạ.
Động lực chính của cuộc chuyển dạ là cơn co tử cung 7,[8].
Cơn co tử cung có các tác dụng sau:

- Giúp thành lập đoạn dưới tử cung, làm xóa, mở CTC.
- Tạo áp lực để đẩy thai từ trong buồng tử cung ra ngoài qua các giai đoạn
lọt, xuống, quay, sổ.
- Tạo áp lực để tạo thành đầu ối, sau khi sổ thai thì làm cho rau bong và đẩy
rau cùng màng rau sổ ra ngoài.
1.1.4.1. Đặc điểm của CCTC.
- Bình thường tử cung có những cơn co nhẹ ở tháng cuối của thai kỳ gọi
là cơn co Braxton - Hicks, áp lực từ 3 đến 15 mmHg, khoảng cách giữa các
cơn co dài và không gây đau. Khi bắt đầu chuyển dạ, sự co bóp tử cung trở
thành đều đặn và sản phụ cảm thấy đau.
- CCTC chuyển dạ có tính chất nhịp nhàng, đều đặn, tăng dần về cường


6

độ và thời gian. Lúc mới chuyển dạ, CCTC nhẹ và thưa, khi chuyển dạ thực
sự thì cứ 10 phút có 3 cơn co, sau đó tăng dần trong quá trình chuyển dạ, đến
khi CTC mở hết thì cứ 1,5 – 2 phút có 1 cơn co.
- Cường độ của CCTC khi bắt đầu chuyển dạ trung bình là 28 mmHg,
sau đó tăng dần lên, và ở giai đoạn rặn đẻ là 47 mmHg.
- Độ dài của cơn co TC khi mới chuyển dạ là 15 – 20 giây, sau đạt tới 30
– 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở CTC [7],[8].
1.1.4.2. Đánh giá CCTC.
Có 2 phương pháp thường được dùng để đánh giá CCTC trong chuyển dạ:
- Lâm sàng: Đo CCTC bằng cách đặt bàn tay trực tiếp lên bụng sản phụ,
khi có cơn co thì tử cung cứng lại, hết cơn co tử cung mềm ra. Cách đo này tuy
không chính xác, nhưng dễ áp dụng.
- Monitoring sản khoa: Cho phép đánh giá CCTC về cường độ, tần số và
trương lực của tử cung qua từng giai đoạn của chuyển dạ [12].
1.1.4.3. Các bất thường của CCTC trong chuyển dạ.

Các bất thường của CCTC trong chuyển dạ [13]:
- CCTC tăng: Thời gian kéo dài, biên độ mạnh hơn, khoảng cách giữa 2
cơn co ngắn hơn bình thường, nghĩa là cơn co quá dài, quá mạnh và quá mau hoặc
trương lực cơ bản của tử cung tăng làm hiệu lực của cơn co giảm, ảnh hưởng tới
thai nhi và người mẹ.
- CCTC giảm: Thời gian cơn co ngắn, khoảng cách giữa 2 cơn co dài và
cường độ nhẹ, làm cuộc chuyển dạ đình trệ hoặc tiến triển chậm cũng ảnh hưởng
tới thai nhi, người mẹ.
- CCTC không đồng bộ: không đều về cường độ, về tần số và khoảng cách
của các cơn co làm rối loạn mối tương quan của CCTC và độ mở CTC, hậu quả là
ngôi thai hầu như không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm, làm cuộc chuyển dạ bị
đình trệ.
1.1.5. Thay đổi của CTC trong chuyển dạ
Hiện tượng xóa, mở CTC chính là sự thay đổi biến dạng đặc biệt của CTC


7

trong chuyển dạ.
Sự xóa: là hiện tượng CTC rút ngắn những thớ cơ dọc kéo lỗ trong CTC
lên và rộng dãn ra làm cho CTC ngắn lại và mỏng dần đi.
Sự mở: dưới tác dụng của CCTC, áp lực buồng ối tăng lên làm đầu ối căng
phồng, nong dần CTC làm cho lỗ ngoài CTC từ từ giãn rộng 1 cm đến mở hết là
10 cm. Ở người con so CTC bắt đầu xoá trước rồi mới mở, ở người con rạ hiện
tượng xoá và mở diễn ra đồng thời [14].
Trong một cuộc chuyển dạ bình thường, pha tiềm tàng có thể kéo dài 8
giờ đối với người đẻ con so, 6 giờ với người đẻ con rạ. Ở pha tích cực, tốc độ
mở CTC trung bình là 1 cm/giờ. Độ mở CTC được ghi theo dõi trên biểu đồ
chuyển dạ bằng đường biểu diễn đi lên, gọi là đồ thị độ mở CTC [7],[15].
1.1.6. Đánh giá độ mềm mở CTC khi có thai - chỉ số Bishop

Bishop (1964) đã nêu một chỉ số lâm sàng gọi là "chỉ số khung chậu để gây
chuyển dạ có chọn lọc" mà cho tới nay vẫn còn được sử dụng rộng rãi để đánh giá
mức độ mềm, mở CTC. Mục đích của việc áp dụng chỉ số Bishop là đánh giá độ
chín muồi CTC để có thể gây chuyển dạ thành công [16].
Để tính chỉ số Bishop, cần khám âm đạo để xác định 5 yếu tố: độ mở CTC,
độ xóa CTC, vị trí của ngôi thai, mật độ CTC, tư thế CTC.
Bảng 1.1. Cách cho điểm và tính chỉ số Bishop
Điểm
Độ mở CTC (cm)
Độ xóa CTC (%)
Độ lọt ngôi thai
Mật độ CTC
Tư thế CTC

0

1

2

3

0
0 - 30

<2
40 – 50

2- 4
60 – 70

>4
 80

-3 (cao)
Cứng
Sau

-2 (chúc)
Vừa
Trung gian

-1; 0 (chặt)
Mềm
Trước

+ 1;+2 (lọt)

Chỉ số Bishop tăng dần theo thời gian gần đến ngày chuyển dạ. Bình
thường thời điểm 22 ngày trước khi đẻ chỉ số Bishop bằng 1 và tăng dần đến 11 ở
thời điểm chuyển dạ. Chỉ số Bishop  9 là điều kiện tốt để gây chuyển dạ thành


8

công đến 100% và cuộc chuyển dạ thường kéo dài dưới 4 giờ. Chỉ số Bishop càng
thấp tỷ lệ thất bại trong gây chuyển dạ càng cao [7].
1.1.7. Một số biện pháp làm mềm hoặc mở CTC
1.1.7.1. Các phương pháp cơ học [17],[18]
+ Bộ nong kim loại: Các nến nong làm bằng kim loại được sử dụng để

nong rộng CTC một cách cưỡng bức, thường có từng bộ, kích thước to dần,
đường kính từ 3 đến 30 mm. Sử dụng bộ nong bằng kim loại có nhiều điểm bất
lợi như: bệnh nhân đau, dễ gây rách CTC, thủng tử cung dẫn đến chảy máu.
+ Que nong ngấm nước: Que nong ngấm nước hút ẩm mạnh, khi ngâm
nước có thể tăng đường kính gấp 3 hoặc 4 lần. Khi đặt vào lỗ CTC, que nong
ngấm dịch, nở ra, tạo áp lực lên lỗ CTC, làm CTC mềm và mở dần ra. Có thể
dùng một hay nhiều que nong trên một bệnh nhân với các kích cỡ khác nhau,
đường kính từ 2 đến 10 mm.
+ Đặt ống thông vào ống CTC: Levis (1983) đặt ống thông Foley vào ống
CTC, quả bóng được bơm căng bằng 30 ml nước muối sinh lý.
Nhìn chung các phương pháp cơ học có hiệu quả kém, thời gian kéo dài,
nguy cơ nhiễm khuẩn cao và gây đau đớn cho người bệnh.
1.1.7.2. Các phương pháp hoá học
+ Oxytocin: truyền oxytocine tạo được các CCTC đều đặn gây chín
muồi CTC. Trước khi có PG thì đây là phương pháp chủ yếu dùng cho những
trường hợp có chỉ số CTC thấp. Truyền oxytocin phối hợp với các thuốc như
Dolosal, Spasfon...có tác dụng tốt trong việc làm mềm mở CTC và gây
chuyển dạ [19].
+ Estrogen: các estrogen cũng có thể đóng vai trò trong việc làm chín muồi
CTC. Tuy nhiên việc sử dụng chúng trên lâm sàng để làm mềm CTC cho kết quả
chưa rõ ràng [20],[21].


9

+ Relaxin: là hormon do hoàng thể và rau thai bài tiết ra. Có những bằng
chứng khẳng định relaxin đóng vai trò quan trọng đối với sự chín muồi CTC ở
phụ nữ có thai cũng như ở loài động vật gặm nhấm [6],[22].
+ Chất kháng progesteron: như RU 486 hay Mifeprinstone, gần đây được
dùng để làm chín muồi CTC, kết quả bước đầu được đánh giá là khả quan [23].

+ Prostaglandin: PG ở liều thấp gây chín muồi CTC. PGE2 làm tăng cường
hoạt động của collagenase trong CTC, đồng thời làm tăng nồng độ elastase,
glycosaminoglycan, dermatan sulfate và hyaluronic acid. PG cũng làm tăng nồng
độ canxi nội bào, gây co cơ tử cung, làm giãn cơ ở CTC, giúp mở CTC. Nhiều
nghiên cứu cho thấy khả năng trực tiếp làm chín muồi CTC của PG và PG phát
huy tác dụng khởi phát chuyển dạ khi CTC chưa chín muồi. PGE2 được đánh giá
hiệu quả hơn PGF2, và tác động của nó gây ra chuyển dạ gần giống nhất với
chuyển dạ tự nhiên, do đó nó được ưu tiên dùng trong việc gây chín muồi CTC.
PGE2 có các đường dùng chủ yếu là: uống, truyền tĩnh mạch, đặt ngoài
màng ối, đặt trong ống CTC, đặt âm đạo, tuy nhiên, đường uống gây nhiều tác
dụng phụ, đặt ngoài màng ối dễ gây vỡ ối, nhiễm khuẩn, vì vậy hiện nay thường
dùng đường âm đạo (ở cùng đồ sau) và đặt trong ống CTC [6],[24],[25],[26],[27].
1.2. Các phương pháp khởi phát chuyển dạ
Các phương pháp gây chuyển dạ nhằm mục tiêu tạo được CCTC đều đặn,
gây xoá và mở CTC, làm cho ngôi thai lọt xuống và cuối cùng thai nhi được đẻ
qua đường âm đạo một cách an toàn [9],[12].
1.2.1. Các phương pháp khởi phát chuyển dạ cơ học
+ Tách màng ối: là màng ối được tách ra khỏi đoạn dưới CTC bằng ngón
tay, phương pháp này được Hamilton giới thiệu từ năm 1810, hiện nay ít sử dụng,
vì chỉ có kết quả tốt khi CTC hết sức thuận lợi.
+ Bấm ối: được Thomas Denman mô tả từ hơn 200 năm nay, là chủ động
làm rách màng ối. Bấm ối đơn thuần cho kết quả đẻ đường âm đạo rất cao ở các
trường hợp có chỉ số CTC không quá thấp. Tuy nhiên thời gian từ khi bấm ối tới


10

khi xuất hiện CCTC có hiệu lực là rất lâu, nên dễ nhiễm khuẩn. Ngày nay bấm ối
thường kết hợp truyền oxytocin tĩnh mạch.
+ Làm tăng thể tích buồng ối: chủ yếu để sử dụng cho việc phá thai có tuổi

thai lớn. Hiện nay ít áp dụng vì nguy hiểm.
+ Đặt bóng Cook vào ống CTC trong trường hợp còn màng ối: là
phương pháp sử dụng ống thông hai bóng làm mềm mở cổ tử cung để gây
chuyển dạ. Do Atad phát minh tại Mỹ năm 1991. Phương pháp có hiệu quả
khởi phát chuyển dạ cao, ít tai biến, được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên
thế giới. Tuy nhiên do giá thành cao so với mặt bằng kinh tế của Việt Nam nên
thiết bị này chưa được phổ biến. Tại bệnh viện PSTƯ đã sáng chế ống thông
hai bóng cải tiến giống bóng Cook để gây chuyển dạ cho những trường hợp cổ
tử cung không thuận lợi, bước đầu thu được thành công [28].
1.2.2. Các phương pháp khởi phát chuyển dạ bằng thuốc
+ Truyền oxytocin tĩnh mạch [19].
+ Prostaglandin [6],[24],[25],[26],[27].
1.3. Tổng quan về Prostaglandin
Từ 1913, Battez và Boulet nhận xét thấy tinh chất của tuyến tiền liệt có thể
gây hạ huyết áp trên chó. Đến 1931, Kurzrok và Tieb cho biết tinh dịch đười ươi
có thể làm giãn hoặc co các thớ cơ tử cung người cô lập. Năm 1933, Goldblast và
Von Euler nghiên cứu khả năng làm co cơ trơn và hạ áp lực mạch máu của tinh
chất người. Những acit béo có tác dụng sinh học đó lần đầu tiên được Von Euler
mô tả và đặt tên là prostaglandin năm 1935.
Sau khi Bergstrom và cộng sự (1963) làm sáng tỏ cấu trúc của các PG đầu
tiên là PGE2 và PGF2. Khi Corey và hãng Upjohn tổng hợp được chúng (1969)
thì mối quan tâm tới hợp chất này mới trở nên rộng rãi [27],[29].


11

1.3.1. Cấu trúc hóa học.
PG có cấu trúc cơ bản là một phân tử axit béo có 20 nguyên tử cácbon với
1 vòng 5 cácbon và 2 chuỗi phụ. Hiện nay đã biết được hơn 20 loại PG [27],[29].
Chữ số 1 -2 đi theo chữ cái A, B chỉ số nối kép của chuỗi nhánh:

Loại 1 (ví dụ PGE1) có 1 liên kết đôi ở C13-14, loại 2 (ví dụ PGE2) có 2
liên kết đôi ở C13-14 và C5-6, loại 3 có 3 liên kết đôi ở C13-14; C5-6 và C17-18.
Chữ  (ví dụ PGF2) có nghĩa là 2 nhóm OH ở vị trí C9 và C11 đều ở
dưới mặt phẳng của phân tử, chữ  chỉ nhóm OH ở C9 nằm trên mặt phẳng.
1.3.2. Sinh tổng hợp
PG được tổng hợp tại màng tế bào. Màng tế bào chứa nhiều phospholipid,
dưới tác dụng của phospholipase sẽ giải phóng ra các acid béo tự do, không bão
hoà chứa 20 nguyên tử C như acid arachidonic, acid dihomo- linoleic là tiền thân
của PG được tổng hợp từ các phospholipit dưới sự xúc tác của men phospholipase
A2. Bước chuyển hoá quan trọng nhất từ axit arachidonic thành PG là việc hình
thành 5 vòng cacbon dưới tác động của men cyclooxygenase. Các thuốc kháng
viêm không thuộc loại steroid như aspirin, indometacin có thể ức chế hoạt động
của cyclooxygenase nên cũng ức chế sự tổng hợp PG [27],[29].
1.3.3. Chuyển hóa và thải trừ.
Các PG nhanh chóng bị mạng lưới mạch máu của phổi, gan, thận làm mất
tác dụng. Con đường chủ yếu giáng hóa PG là ôxy hoá tại vị trí cácbon số 15, tạo
thành 15-xetoprostaglandin không có hoạt tính sinh học. 90% các sản phẩm
chuyển hoá của PG được bài tiết qua nước tiểu. Thời gian bán hủy của PG khoảng
15 giây và thời gian chuyển hóa hoàn toàn là 8 phút [27],[29],[30].
1.3.4. Tác dụng dược lý:
Tác dụng của các PG rất khác nhau, thay đổi tùy loại, tùy liều lượng, tùy
theo loài vật và tùy theo giới: gây co hoặc giãn cơ trơn tùy thuộc vào các receptor,


12

làm thay đổi tổ chức học CTC, ức chế bài tiết dịch dạ dày, ức chế hoặc thúc đẩy
sự tập trung tiểu cầu, tăng tính thấm thành mạch, ức chế sự tổng hợp steroid ở hệ
niệu dục, ức chế các hocmon phân giải lipid, làm giải phóng các chất trung gian
dẫn truyền ở hệ thống thần kinh ngoại vi [27],[29].

1.3.5. Ứng dụng của PG gây chín muồi CTC, gây chuyển dạ
Ở người, PG ngoài tác dụng gây chín muồi CTC, còn có khả năng gây cơn
co tử cung ở bất kỳ thời điểm nào của thai nghén. Các chất ức chế tổng hợp PG
cũng ức chế co bóp tử cung. Như vậy, PG giữ vai trò mấu chốt trong việc khởi
phát chuyển dạ [2], [29], [31].
Năm 1967, Karim và Dewlin cho rằng PGE2 trong nước ối tăng lên ở cuối
thời kỳ thai nghén [32].
Năm 1994, Romero và cộng sự đã định lượng nồng độ PGE 2, PGF2
TXB2 và 6cetoPGF1 trong buồng ối những sản phụ chuyển dạ tự nhiên. Họ
nhận thấy, trên cùng một sản phụ, nồng độ của PG trong nước ối lúc mới bắt đầu
chuyển dạ cao hơn lúc chưa chuyển dạ. Khi CTC mở 4 – 7 cm, nồng độ PG
không cao hơn, nhưng khi CTC mở > 8 cm thì nồng độ PG trong nước ối cao hơn
nhiều lần so với lúc mới chuyển dạ [33].
1.3.6. Các tác dụng phụ
Bên cạnh những ưu điểm nổi bật được ứng dụng để điều trị, các PG có một
số tác dụng phụ [34]:
- Sốt

- Buồn nôn, nôn mửa

- Ỉa chảy

- Đau đầu

- Đau thắt lưng

- Co thắt phế quản

- Tăng hay giảm huyết áp

- Suy thai, vỡ tử cung...

Các tác dụng phụ thường mất đi sau khi ngừng thuốc 2-5 giờ.
1.4. PROPESS
1.4.1 Cấu trúc hóa học.
Propess là dạng bào chế đặt âm đạo có phóng thích kiểm soát (0,3mg/giờ;


13

10 mg dự trữ) của dinoprostone được sử dụng để làm chín muồi CTC.
Dinoprostone (11, 15S dihydroxy-9-oxoprosta-5Z, 13D-dien-1-oic acid) là
tên quốc tế của PGE2. Đây là 1 chất rắn dạng tinh thể màu trắng hoặc trắng xám,
có nhiệt độ nóng chảy là 65 – 68 độ C. Công thức phân tử là C 20H32O5 và trọng
lượng phân tử của nó là 352,5. Tan mạnh trong cả ethanol 25 độ và nước [35].

DINOPROSTONE
1.4.2. Thành phần.
Propess là hệ phân phối dinoprostone đặt âm đạo, 1 miếng hydrogel
(mỏng, thuôn dài, kích thước 30×10×0.8mm) có 10 mg dinoprostone được
phân tán đồng đều trong chất nền, tốc độ phóng thích hằng định khoảng 0,3
mg dinoprostone mỗi giờ trong vòng 24 giờ [35].
Việc dinoprostone được phóng thích từ dụng cụ đặt âm đạo với lượng
ổn định và có thể dự đoán được trong vòng 24 giờ có nghĩa rằng với 1 liều
duy nhất là đủ để đạt được mức độ chín muồi CTC ở hầu hết các sản phụ.
Một ưu điểm nữa của việc phóng thích dinoprostone liên tục, từ từ ngay tại
CTC, nó phản ánh gần giống những gì diễn ra trong một cuộc chuyển dạ tự
nhiên. CTC chín muồi từ từ và hoạt động của cơ tử cung diễn ra từ từ có thể
khiến sản phụ dễ chấp nhận [35],[36].
1.4.3. Dược lý lâm sàng.

14

Propess chứa dinoprostone hấp thu nhanh khi dùng tại chỗ, thuốc được
chuyển hóa tại chỗ trong mô CTC. Thuốc được oxy hóa tạo ra các chất chuyển
hóa, được chuyển hóa tại gan và thải trừ chủ yếu qua đường thận, thải trừ hầu hết
qua nước tiểu sau 24h. Thời gian bán hủy của dinoprostone ngắn, chỉ khoảng 2,5
phút trong mô, nên tác dụng của thuốc sẽ chấm dứt nhanh chóng sau khi thuốc
được lấy ra [35],[36].
1.4.4. Chỉ định
Propess chứa dinoprostone được chỉ định để gây chín muồi CTC, gây
chuyển dạ đối với thai kỳ đủ tháng (từ 38 tuần trở lên).
1.4.5. Liều lượng
Một liều duy nhất dinoprostone đặt âm đạo trong vòng 24 giờ để làm chín
muồi CTC, khởi phát chuyển dạ.
1.4.6. Chống chỉ định
Không sử dụng Propess đặt âm đạo trong những trường hợp sau:
- Sau khi bắt đầu chuyển dạ
- Khi đã dùng oxytocin
- Trong tất cả các trường hợp không nên có cơn co tử cung mạnh, kéo dài
như: sẹo mổ cũ ở tử cung hoặc CTC, bất tương xứng thai và khung chậu, ngôi bất
thường, suy thai, tiền sử đẻ khó, tiền sử đẻ đủ tháng trên 3 lần, tiền sử phẫu thuật
CTC hoặc rách CTC.
- Nhiễm khuẩn tiểu khung
- Quá mẫn với PGE2 hoặc tá dược
- Rau tiền đạo


15

1.4.7. Thận trọng
Chỉ dùng Propess đặt âm đạo khi có sẵn phương tiện theo dõi thai liên tục
và tuân thủ quy trình đánh giá sản phụ và tình trạng CTC.
Sau khi Propess được đặt âm đạo, nếu xuất hiện các tác dụng phụ trên mẹ
và thai, nên lấy thuốc ra ngay. Lấy Propess ra khi thấy cơn co tử cung cường tính.
Không sử dụng Propess cùng lúc với oxytocin. Ngừng thuốc kháng viêm
non-steroid (bao gồm cả acetylsalicylic acid) trước khi sử dụng Propess.
Propess được khuyến cáo thận trọng trong các trường hợp sau:
- Tiền sử có cơn co tử cung cường tính
- Glocom hoặc hen
- Bệnh lý có ảnh hưởng đến chuyển hóa PGE2 (bệnh gan, bệnh thận)
- Vỡ ối
- Đa thai
- Sản phụ > 35 tuổi có tiền sử tai biến trong thai kỳ như: tiền sản giật, tăng
huyết áp, nhược giáp, đái tháo đường, CIVD.
1.4.8. Tác dụng không mong muốn
- Thường gặp: thai bị ảnh hưởng do quá trình sinh nở bất thường, rối loạn
tim thai, suy thai, tăng trương lực cơ tử cung.
- Ít gặp: buồn nôn, nôn, tiêu chảy
- Hiếm gặp: CIVD, vỡ tử cung
- Rất hiếm gặp: rối loạn hệ miễn dịch, phản ứng quá mẫn
1.4.9. Tương tác thuốc
Các PG có khả năng làm tăng tác dụng gây cơn co tử cung của các thuốc


16

thúc đẻ như oxytocin. Không dùng Propess đồng thời với các thuốc thúc đẻ.
Chỉ dùng Oxytocin sau khi đã tháo bỏ Propess tối thiểu 30 phút.

1.4.10. Quá liều
Quá liều hoặc quá mẫn với thuốc có thể gây cơn co tử cung cường tính,
hoặc suy thai. Trong trường hợp quá liều, cần được lấy Propess ra khỏi âm đạo
ngay và bệnh nhân cần được xử trí cấp cứu theo đúng quy trình.
1.5. Tóm tắt một số nghiên cứu về hiệu quả của dinoprostone
- Năm 1970 Beazley và cộng sự lần đầu tiên sử dụng PGE2 truyền tĩnh
mạch gây chuyển dạ cho 40 sản phụ tuổi thai từ 29 đến 42 tuần. 37 sản phụ đẻ
thành công đường âm đạo, 3 trường hợp phải mổ lấy thai vì CTC không tiến triển,
không có tai biến nào cho thai phụ và thai nhi được ghi nhận [2].
- Alasstair Mac Lennan và cộng sự tại năm 1989 nghiên cứu thử nghiệm
lâm sàng gây chuyển dạ bằng PGE2 dạng gel đường âm đạo liều thấp tại 6 trung
tâm sản khoa lớn của nước Úc. Các ĐTNC được phân chia ngẫu làm hai nhóm.
Nhóm chứng, các thai phụ được truyền tĩnh mạch oxytocin, nhóm nghiên cứu, các
thai phụ được sử dụng 1 mg PGE2 pha trong 2,5 ml triacetin gel (Prepidil) bơm
vào túi cùng sau của âm đạo, 6 tiếng sau bơm tiếp liều thứ 2 nếu chưa có dấu hiệu
chuyển dạ, nếu sau 12 giờ mà không có dấu hiệu chuyển dạ thì coi như phương
pháp gây chuyển dạ thất bại. Kết quả sau 12 giờ kể từ khi bắt đầu được gây
chuyển dạ có 93% thai phụ thuộc nhóm chứng và 65% thai phụ nhóm nghiên cứu
có dấu hiệu chuyển dạ, tuy nhiên chỉ có 29% thai phụ nhóm nghiên cứu xuất hiện
những CCTC cường tính tỷ lệ này ở nhóm chứng là 48%, có 24% thai phụ ở
nhóm nghiên cứu cần sử dụng phối hợp với oxytocin trong quá trình chuyển dạ,
69% thai phụ ở nhóm nghiên cứu đẻ đường âm đạo, tỷ lệ này ở nhóm chứng là
62%, tỷ lệ thai phụ phải sử dụng các phương pháp giảm đau trong đẻ không có sự
khác biệt giữa 2 nhóm, tỷ lệ xuất hiện các thay đổi bất thường về nhịp tim thai


17

thấp hơn ở nhóm nghiên cứu (p < 0,02) [37].
- Năm 1992 Prasad và cộng sự báo cáo một trường hợp vỡ tử cung khi gây

chuyển dạ bằng PGE2 dạng viên đặt âm đạo ở thai phụ tuổi thai 30 tuần, thai chết
lưu, tử cung có sẹo mổ lấy thai cũ [38].
- Yogev và cộng sự tại Israel năm 2003 đã tiến hành nghiên cứu gây chuyển
dạ bằng PGE2 cho các thai già tháng, 211 thai phụ tuổi thai trên 41 tuần được
chọn vào nghiên cứu, các thai phụ này được. Kết quả, tỷ lệ gây chuyển dạ thành
công là 80%, tỷ lệ phải mổ lấy thai là 19,4%, không có biến chứng nghiêm trọng
nào cho mẹ cũng như cho thai nhi được ghi nhận [39].
- Năm 2010 Hofmeyr và cộng sự đã công bố trên hệ thống cơ sở dữ liệu
Cochrane Database một nghiên cứu tổng hợp các kết quả nghiên cứu (systematic
reviews) về sử dụng misoprostol đường âm đạo liều thấp (25 mcg - 50 mcg) làm
chín muồi CTC và gây chuyển dạ, mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đưa ra các
bằng chứng để chứng minh hiệu quả tác dụng làm chín muồi CTC và gây chuyển
dạ của misoprostol đường âm đạo. Kết quả sau khi phân tích trên 27 nghiên cứu
thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với 3311 thai phụ được gây chuyển
dạ với CTC không thuận lợi, tỷ lệ xuất hiện cơn co tử cung cường tính đi kèm
theo những thay đổi về nhịp tim thai thường gặp hơn ở nhóm sử dụng misoprostol
đường âm đạo so với nhóm dinoprostone gel bơm ống CTC (RR = 2.32;95% CI =
1.64 - 3.28), tỷ lệ xuất hiện phân su trong nước ối tăng lên ở nhóm misoprostol
(RR=1.29;95% CI = 1.04 - 1.59). Như vậy đã có những bằng chứng rõ ràng về
mức độ an toàn trong sử dụng của dinoprostone so với misoprostol (Cytotec) [40].
- Nguyễn Mạnh Trí (2010), nghiên cứu sử dụng Cerviprime gel cho 92
trường hợp đủ tháng, thiểu ối, thai quá ngày sinh, thai lưu và thai dị dạng, kết quả
89% trường hợp chuyển dạ, 11% mổ lấy thai [41].
- Lê Quang Hòa (2011), nghiên cứu sử dụng Cerviprime gel cho 91 trường
hợp thai quá ngày sinh, kết quả gây chuyển dạ thành công và sinh đường âm đạo