Khảo sát kết quả nội soi ở nhóm bệnh nhân vô sinh chưa rõ nguyên nhân tại bệnh viện phụ sản trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là tình trạng khá phổ biến hiện nay và là một vấn đề đáng
quan tâm của xã hội. Với xu thế phát triển mạnh về kinh tế cũng như đời
sống vật chất như hiện nay thì nhu cầu có con của các cặp vợ chồng vô sinh
ngày càng trở nên cấp thiết.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, quyền được sinh sản là quyền bình đẳng của
mỗi con người dù giàu, nghèo hay ở bất kỳ vị trí nào trong xã hội, vì vậy công
tác kế hoạch hoá gia đình vừa nhằm mục đích khống chế và kiểm soát sự gia
tăng dân số, vừa tạo điều kiện để cho những người không may mắn bị vô sinh
có quyền được sinh sản. Quyền được sinh sản này được Hội nghị thượng đỉnh
quốc tế về Dân số và Phát triển họp tại Cairo (1994) khẳng định và đưa vào
chương trình hành động ở tất cả các quốc gia trên toàn cầu.
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2010, trên thế giới có
khoảng hơn 80 triệu người bị vô sinh. Tỷ lệ các cặp vợ chồng bị vô sinh trên
thế giới chiếm 10 - 18%, tại Hoa Kỳ là 15% [1]. Cả phụ nữ và nam giới đều
có thể bị vô sinh, có 40% vô sinh nguyên nhân do nữ, 30% vô sinh do nam,
20% vô sinh do cả nam và nữ, còn lại 10% vô sinh không rõ nguyên nhân [2].
Trong những năm gần đây, người bệnh vô sinh đến khám và điều trị tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương chiếm số lượng khá lớn. Hàng năm, có từ
2500 đến 3000 cặp vợ chồng đến khám lần đầu [3]. Tỷ lệ vô sinh chưa rõ
nguyên nhân (VSCRNN) chiếm khoảng 10 - 30% bệnh nhân vô sinh. Theo
Hiệp hội y học sinh sản Hoa Kỳ (ASRM), tỷ lệ vô sinh chưa rõ nguyên nhân
là 30%, còn theo Roger Hart tỷ lệ này là khoảng 25% [4].
Điều trị cho các cặp vô sinh trong đó có các bệnh nhân vô sinh chưa rõ
nguyên nhân từ lâu đã được các nhà nghiên cứu đặc biệt quan tâm, tuy nhiên
còn nhiều khó khăn và kết quả chưa cao [5]. Sự phát triển của phẫu thuật nội


2

soi đã đem lại những triển vọng tốt đẹp, giúp tìm ra và can thiệp những
nguyên nhân kín đáo cho người bệnh vô sinh chưa rõ nguyên nhân.
Tại Bệnh viên Phụ sản Trung ương, phẫu thuật nội soi bắt đầu được
thực hiện từ năm 1995. Đến năm 1996 mới thực hiện được phẫu thuật nội soi
trên 49 bệnh nhân vô sinh [6]. Từ đó đến nay số bệnh nhân vô sinh được phẫu
thuật nội soi ngày càng nhiều và mang lại kết quả rất tích cực.
Nhiều công trình nghiên đã khẳng định nội soi là một trong những
phương pháp chẩn đoán và điều trị tốt các trường hợp vô sinh chưa rõ nguyên
nhân [7], [8], [9]. Một số tác giả báo cáo nội soi ổ bụng chẩn đoán phát hiện
khoảng 21 - 68% có bất thường ở các trường hợp vô sinh chưa rõ nguyên
nhân. Đồng thời điều trị bằng phẫu thuật nội soi có thể tăng khả năng thụ thai
khoảng 20% [10]. Ở Việt Nam rất ít đề tài nghiên cứu về ứng dụng nội soi
trong chẩn đoán và điều trị VSCRNN trong 10 năm trở lại đây. Để góp phần
tìm hiểu và làm sáng tỏ hơn nữa những bất thường tìm thấy trong phẫu thuật
nội soi ở nhóm bệnh nhân VSCRNN, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát
kết quả nội soi ở nhóm bệnh nhân vô sinh chưa rõ nguyên nhân tại bệnh
viện phụ sản trung ương” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân
vô sinh chưa rõ nguyên nhân tại bệnh viện phụ sản trung ương.
2. Nhận xét một số can thiệp nội soi vô sinh chưa rõ nguyên nhân tại
bệnh viện phụ sản trung ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng

Hình 1.1: Sự thụ tinh và di chuyển của phôi [11]
Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa tinh trùng và noãn để tạo thành phôi hay
hợp tử. Phôi sẽ phân chia qua các giai đoạn phôi dâu, phôi nang, phôi vị, phôi
thần kinh và tạo thành các cơ quan. Bình thường chỉ có một tinh trùng chui
được vào bào tương noãn, gọi là đơn thu tinh. Trường hợp nhiều tinh trùng
chui vào bào tương noãn gọi là đa thụ tinh.
Khi giao hợp, tinh trùng được trộn với tinh tương thành tinh dịch tống
vào âm đạo. Tinh trùng di chuyển được đến nơi thụ tinh phải vượt qua cổ tử
cung, tử cung và 2/3 trong của vòi tử cung (VTC), thì ngoài khả năng tự di


4

chuyển nó còn có yếu tố khác thêm vào.
Khi noãn chín được phóng ra khỏi buồng trứng, loa vòi sẽ hút noãn vào
lòng VTC. Trên đường đi trong lòng VTC, thường gặp nhất là ở đoạn bóng,
nếu tinh trùng gặp được noãn thì sự thụ tinh sẽ sảy ra. Thời gian di chuyển
của noãn đã thụ tinh trong lòng VTC từ 5 - 7 ngày. VTC có nhiêm vụ dẫn
đường cho tinh trùng và vận chuyển noãn. Tinh trùng có những chuyển động
của bản thân còn noãn thì bất động. Sự di chuyển của noãn vào buồng tử cung
thực hiện nhờ [12]:
- Luồng dịch đi từ phúc mạc vào phía buồng tử cung.
- Cử động của nhung mao VTC.
- Nhu động nhịp nhàng của cơ VTC, tinh vi nhất là đoạn kẽ đường kính chỉ
1mm.
Khi niêm mạc đã phát triển đầy đủ để chuẩn bị nhận trứng làm tổ. Nơi
làm tổ thường là ở vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước. Phôi sẽ
phát triển trong buồng TC cho đến khi thai nhi đủ tháng.
Vì vậy, bất thường một hay nhiều yếu tố trên đều ảnh hưởng đến quá
trình thụ tinh, làm tổ của trứng đều có thể dẫn đến vô sinh.

1.2. Định nghĩa vô sinh và tình hình vô sinh
1.2.1. Định nghĩa vô sinh
Vô sinh là tình trạng không có thai sau một thời gian nhất định chung sống
của một cặp vợ chồng mà không dùng bất cứ một biện pháp tránh thai nào .
Trước đây người ta quy định thời gian đó là hai năm, hiện nay Tổ chức Y tế Thế
giới quy định là một năm.
Vô sinh nguyên phát (hay còn gọi là vô sinh 1) là chưa hề có thai lần nào
sau một năm xây dựng gia đình. Vô sinh thứ phát (vô sinh 2) là chưa có thai
sau lần có thai trước được một năm.
Vô sinh nam là trường hợp mà nguyên nhân vô sinh do người chồng, còn
người vợ bình thường. Vô sinh nữ là trường hợp mà nguyên nhân do người


5

vợ, còn người chồng bình thường.
Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp các kết quả nghiên cứu lâm
sàng và các xét nghiệm thăm dò cho thấy hoàn toàn bình thường, không phát
hiện thấy nguyên nhân nào gây ra sự vô sinh [13].
Những phụ nữ trên 35 tuổi, khái niệm vô sinh chỉ cần tính thời gian
chung sống là sáu tháng. Ngoài ra, những trường hợp có nguyên nhân hiển
nhiên như vợ bị vô kinh, chồng bị liệt dương… thì không cần tính mốc thời
gian mà cần điều trị vô sinh ngay [12].
Điều kiện tiên quyết để có thai là phải có sự kết hợp giữa noãn và tinh
trùng để tạo thành hợp tử (thường gọi là trứng), sau đó trứng di chuyển từ vòi
tử cung để làm tổ trong buồng tử cung. Quá trình sản sinh và phát triển của
noãn và tinh trùng, cũng như sự phóng noãn, phóng tinh hoặc là thụ tinh, di
chuyển, làm tổ và phát triển từ trứng để tạo thành phôi thai chịu ảnh hưởng
của rất nhiều yếu tố, nếu thiếu một trong các yếu tố đó thì sẽ gây nên vô sinh
ví dụ như không phóng noãn, không có hay có ít tinh trùng, tắc đường sinh

dục…. đều là những nguyên nhân quan trọng gây vô sinh.
1.2.2. Tình hình vô sinh
Ở nước ta tỉ lệ vô sinh khá cao, theo kết quả điều tra dân số năm 1982, tỷ lệ
vô sinh chiếm 13% [12]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ này vào năm 1988 là 13,7% [14].
Kết quả nghiên cứu những cặp vợ chồng điều trị vô sinh có đầy đủ các xét
nghiệm thăm dò tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (nay là Bệnh viện Phụ sản
Trung ương) từ năm 1993 - 1997 cho thấy: vô sinh nữ chiếm 54,5%, vô sinh
nam chiếm 35,6%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 9,9%, đặc biệt là tỷ lệ
vô sinh chưa rõ nguyên nhân ở Việt Nam thấp chỉ bằng một nửa so với nhiều
nước trên thế giới (khoảng 20%) [15]. Năm 2009, nghiên cứu của Nguyễn Viết
Tiến và Ngô văn Toàn tại 8 vùng sinh thái Việt Nam cho thấy tỉ lệ vô sinh chung
trên phạm vi toàn quốc là 7,7 trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9% và vô sinh


6

thứ phát là 3,8%.
Theo các nghiên cứu và thống kê, tỉ lệ vô sinh trên thế giới ở các nước khác
nhau và tỉ lệ các nguyên nhân gây vô sinh cũng có sự khác biệt. Một nghiên
cứu về vô sinh ở nước Úc năm 1997 đã thống kê ước tính trên thế giới có 50
đến 80 triệu cặp vợ chồng cần sự giúp đỡ của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
Từ năm 1980 đến năm 1986, Tổ chức Y tế Thế giới đã thực hiện một nghiên
cứu trên 8500 cặp vợ chồng ở 33 trung tâm thuộc 25 quốc gia, cho thấy: ở
các nước phát triển, tỷ lệ vô sinh do chồng là 8%, do vợ là 37%, do cả hai là
35%, như vậy VSCRNN là 20%. Ở vùng cận Sahara, nguyên nhân do chồng
chiếm 22%, do vợ chiếm 31%, do cả hai là 21%, VSCRNN là 26%. Trong
khi tiến hành thăm dò, 12% đã có thai tự nhiên và 14% không xác định được
nguyên nhân [16], [17].
Các số liệu trên cho thấy tỷ lệ vô sinh và tỷ lệ gặp các nguyên nhân cũng
như ảnh hưởng của nó đến vô sinh giữa các nước, các vùng cũng khác nhau.

Song sự khác biệt chủ yếu giữa các vùng là những nguyên nhân như: tắc vòi
tử cung hai bên, dính vùng chậu hông do viêm [3], bệnh lây truyền qua đường
tình dục chủ yếu là lậu cầu, Chlamydia Trachomatis. Những biến chứng vô
sinh liên quan đến nhiễm khuẩn sau sẩy thai, sau đẻ, sau phá thai, sau đặt
vòng thai chiếm 8% tổng số các nguyên nhân [3].
1.3. Nguyên nhân gây vô sinh nữ
1.3.1. Nguyên nhân do âm đạo
- Dị dạng âm đạo: như không âm đạo thường kết hợp không tử cung,
trong hội chứng Rokitansky - Kuster - Hauser.
- Vách ngăn âm đạo: có thể là nguyên nhân vô sinh. Thường kèm theo tử
cung đôi, có chung một cổ hay có hai cổ tử cung.
- Viêm âm đạo: do nấm Candida, lậu cầu, do chlamydia, giang mai…làm
thay đổi pH âm đạo, ảnh hưởng đến khả năng sống sót của tinh trùng trước
khi vào BTC. Viêm âm đạo được điều trị tốt trước khi làm các thăm dò về vô


7

sinh mà đã có thai thì mới kết luận vô sinh do viêm âm đạo.
1.3.2. Nguyên nhân do cổ tử cung
Những bất thường cổ tử cung thực thể hoặc cơ năng là nguyên nhân vô
sinh trong số 10 - 15% các cặp vợ chồng mong con [18].
- Chít cổ tử cung: do dị dạng hoặc do đốt diệt tuyến tổn thương cổ tử
cung quá sâu, quá rộng vào ống cổ tử cung, làm mất khả năng tiết dịch cổ tử
cung vào ngày phóng noãn, không thuận lợi cho sự xâm nhập của tinh trùng.
Cổ tử cung nhỏ thường kết hợp với tử cung nhi tính trong những trường
hợp thiểu năng buồng trứng.
- Niêm dịch cổ tử cung không có hoặc bất thường: do niêm mạc ống cổ
tử cung không đáp ứng với hormon của buồng trứng hoặc bị phá hủy bởi hóa
chất, đốt điện, hoặc do thủ thuật khoét chóp cổ tử cung, hoặc hậu quả của

nhiễm khuẩn do vi khuẩn thông thường, Chlamydia, hoặc Mycoplasma. Nếu
cổ tử cung không bị tổn thương, sự thiếu niêm dịch là do sự giảm tiết estrogen
do nang noãn không phát triển. Khi niêm dịch cổ tử cung bị thiếu một phần
hay hoàn toàn hoặc bị biến đổi, tinh trùng sẽ không hoạt động được trong môi
trường đó sẽ gây vô sinh.
1.3.3. Nguyên nhân do tử cung
- Các dị dạng bẩm sinh của tử cung: có nhiều kiểu dị dạng bẩm sinh như
hai tử cung kèm hai âm đạo, hai tử cung một cổ tử cung, tử cung hai sừng, tử
cung có vách ngăn, tử cung lõm ở đáy… Các dị dạng tử cung thường được
phát hiện ngẫu nhiên sau sẩy thai hoặc có tiền sử sẩy thai liên tiếp, đẻ non.
- Tử cung kém phát triển: là nguyên nhân của sẩy thai liên tiếp và vô
sinh, đo buồng tử cung dưới 6 cm, khả năng có thai bình thường kém.
- Tư thế bất thường của tử cung: tử cung gập trước hay sau nếu có kèm
viêm dính quanh tiểu khung, vòi tử cung gấp hoặc tắc cả hai bên gây vô sinh.


8

- U xơ tử cung: tỷ lệ u xơ tử cung có thể gặp 20% phụ nữ trong lứa tuổi
sinh đẻ, u xơ tử cung có thể làm ngăn cản sự cung cấp máu đến niêm mạc tử
cung, là nguyên nhân cơ giới làm tắc hai lỗ vòi tử cung hoặc ngăn cản sự làm
tổ của phôi [15].

Hình 1.2: Polyp buồng tử cung [11]
- Dính buồng tử cung: thường sau thủ thuật niêm mạc tử cung như sau
sẩy, sau nạo, sau đẻ. Nạo buồng tử cung vì các lý do có thể gây dính buồng tử
cung, do thủ thuật nạo đến lớp đáy niêm mạc tử cung. Ngoài ra dính buồng tử
cung còn có thể do lao. Chụp tử cung có chuẩn bị có thể không thấy buồng tử
cung hoặc nhìn thấy chỉ thấy một phần tử cung, niêm mạc nhợt nhạt, hoặc vài
dải xơ bắt chéo trong buồng tử cung.

+ Viêm niêm mạc tử cung: có thể do viêm từ vòi tử cung xuống hoặc từ
cổ tử cung lên, hoặc nhiễm trùng máu đến hoặc viêm tại chỗ niêm mạc tử
cung sau sẩy thai, đẻ, nạo cùng các thủ thuật kém vô trùng qua buồng tử cung.
Ngày nay, người ta cho rằng viêm niêm mạc tử cung ở phụ nữ không chửa đẻ
là do nhiễm Chlamydia đường sinh dục. Viêm niêm mạc có thể do lao phát


9

hiện bằng sinh thiết niêm mạc tử cung, hoặc cấy máu kinh. Viêm niêm mạc tử
cung có thể gây vô sinh.
Quá sản nội mạc tử cung: rối loạn nội tiết thường do thiếu hụt
progesterone gây ra tăng sản nội mạc tử cung. Hiện tượng này thường gây
tình trạng rong kinh, rong huyết và tình trạng vô kinh thứ phát kéo dài.
Nguyên nhân chính là do hoàng thể (vỏ trứng còn lại sau khi đã phóng noãn)
không bị thoái hóa, vẫn sản sinh hoc môn sinh dục hoặc do buồng trứng và
các tuyến nội tiết khác hoạt dộng bất thường làm cho niêm mạc tử cung cứ
dày lên, không chịu bong ra (mà không phải do có thai).

Hình 1.3: Quá sản nội mạc tử cung [11]
+ Thắt chít eo tử cung: có thể là bẩm sinh hoặc thứ phát sau viêm nhiễm
đều là những yếu tố gây vô sinh. Nguyên nhân có thể do sự thít chặt cổ tử
cung hoặc do niêm dịch cổ tử cung nghèo nàn. Chẩn đoán bằng chụp tử cung
- vòi tử cung.
1.3.4. Nguyên nhân do vòi tử cung
Vô sinh do vòi tử cung chiếm tỷ lệ 30 - 40% trong các nguyên nhân vô
sinh nữ [19], [20]. Bệnh lý gây vô sinh có thể do nguyên nhân cơ học, tắc vòi
tử cung hoặc do rối loạn chức năng vòi tử cung liên quan với buồng trứng.

10

Tắc vòi tử cung do hậu quả của viêm vùng tiểu khung: theo Nguyễn
Khắc Liêu, vô sinh do tắc vòi tử cung chiếm 74,4%, thường là hậu quả của
viêm nhiễm vùng tiểu khung như viêm ruột thừa vỡ, viêm phúc mạc, nhiễm
khuẩn sau đặt vòng tránh thai có thể lan truyền viêm nhiễm vào lòng vòi tử
cung và làm tổn thương lớp niêm mạc vòi tử cung. Bệnh lý viêm tiểu khung
do Chlamydia, Trichomonas hoặc lậu ở tuổi sinh đẻ, hậu quả làm tổn thương
niêm mạc vòi tử cung và hủy hoại chức năng vòi tử cung. Ngoài ra khi có tiền
sử như đặt vòng tránh thai làm nguy cơ viêm dính vùng chậu tăng gấp 4 lần
[9], chửa ngoài tử cung, phẫu thuật vòi tử cung, các can thiệp vùng tiểu
khung, các can thiệp trong buồng tử cung như sẩy thai, đẻ, nạo hút thai…

Hình 1.4: Ứ dịch vòi tử cung [11]
Lạc nội mạc tử cung: là sự hiện diện của các tuyến và tổ chức đệm của nội
mạc tử cung ở bên ngoài BTC. Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng . Khoảng 3 - 10%
phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và 30 - 50% phụ nữ có lạc nội mạc tử cung
(LNMTC) bị vô sinh. LNMTC ở VTC có thể đơn độc hay phối hợp với LNMTC
ở buồng trứng hay phúc mạc. LNMTC làm viêm quanh vòi tử cung, gây dính,
tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn VTC. Đối với phúc mạc LNMTC làm tăng


11

lượng dịch trong ổ bụng, tăng các đại thực bào, tăng nồng độ nội tiết ngăn cản sự
tương tác giữa loa VTC và noãn, gây ảnh hưởng đến tinh trùng và noãn, ảnh
hưởng đến sự làm tổ của trứng.

Hình 1.5: LNMTC ở phúc mạc [11]

Hình 1.6: LNMTC Tại buồng trứng [11]

1.3.5. Nguyên nhân do buồng trứng
1.3.5.1. Không có buồng trứng:
Phụ nữ không dậy thì, điều trị vòng kinh nhân tạo nếu có kinh thì có thể
điều trị vô sinh bằng thụ tinh ống nghiệm (IVF) với noãn người cho.
1.3.5.2. Buồng trứng kháng Gonadotropin
Một thể giống mãn kinh sớm nhưng buồng trứng vẫn còn có các nang
nguyên thủy. Các nang này không chịu sự kích thích của gonadotropin ở mức
độ thông thường nên không trưởng thành, không tiết ra estrogen, nên không
có cơ chế hồi tác âm tính (feedback). Xét nghiệm thấy Gonadotropin được
giải phóng tự do, FSH cao. Chẩn đoán nhờ sinh thiết buồng trứng, làm giải
phẫu bệnh lý. Điều trị bằng kích thích buồng trứng có thể ra kinh được và có
thai [12].
1.3.5.3. Buồng trứng bị huỷ hoại do hóa chất hoặc tia xạ:
Gặp ở những trường hợp dùng hóa chất hoặc tia xạ để trị liệu ung thư


12

vùng tiểu khung.
1.3.6. Các rối loạn phóng noãn
- Không phóng noãn do nguyên nhân vỏ não và vùng dưới đồi
+ Chấn thương tinh thần.
+ Những khối u và thương tổn do viêm.
+ Những bất thường bẩm sinh.
- Không phóng noãn do nguyên nhân tuyến yên: hormon sinh dục có
thể làm thay đổi hoạt tính sinh học của LH. Hơn nữa, bản thân tuyến yên có thể
bị thay đổi do những bất thường ở tuyến làm giảm khả năng chế tiết ra những
hormon hướng sinh dục có hoạt tính sinh học.

+ Khối u tuyến yên: Franks và cộng sự (1975) cho thấy 70% - 90% bệnh
nhân có khối u tuyến yên không phóng noãn và có prolactin cao.
+ Thiếu máu cục bộ ở tuyến yên: Có thể dẫn đến hoại tử các tế bào chế
tiết của tuyến. Hội chứng Sheehan và bệnh Simmonds có thể hoại tử toàn bộ
tuyến yên. Hoại tử do thiếu máu cục bộ đưa đến hậu quả là gần như mất hoàn
toàn khả năng chế tiết của tuyến.
+ Suy giảm chức năng tuyến yên: kích thích những nang noãn nguyên thủy
chuẩn bị cho sự phóng noãn là tùy thuộc vào lượng hormon hướng sinh dục
thích hợp được chế tiết có hoạt tính sinh học. Sự suy giảm chức năng của tuyến
yên có thể đưa đến sự thiếu hụt hormon hướng sinh dục và không phóng noãn.
- Không phóng noãn nguyên nhân ở buồng trứng
+ Loạn sản buồng trứng: sự lệch lạc về thể nhiễm sắc phối hợp với sự
phát triển bất thường của buồng trứng điển hình là hội chứng Turner, nhiễm
sắc đồ 45,XO hoặc 45,XO/46,XX.
+ Suy sớm buồng trứng: khi buồng trứng suy tàn, người phụ nữ mãn
kinh. Hormon hướng sinh dục rất cao trong máu là biểu hiện của suy sớm
buồng trứng. Hiện tượng không phóng noãn đi kèm với cường năng hormon


13

hướng sinh dục. Nguyên nhân chưa rõ nhưng người ta cũng nghi ngờ là có
phản ứng tự miễn đối với những vị trí của chất thụ cảm hormon hướng sinh
dục. Zarate và cộng sự cho rằng suy sớm buồng trứng là một phần của bệnh
loạn sản buồng trứng với nhiễm sắc đồ 46, XX. Cũng có ý kiến cho rằng sự
cảm ứng quá nhạy đối với hormon hướng sinh dục cho nên sự trưởng thành
của những nang nguyên thủy trong mỗi chu kỳ nhiều hơn bình thường và hậu
quả là cạn sớm các nang noãn.
+ Hội chứng giả phóng noãn: người ta mô tả hội chứng này với sự hoàng
thể hóa từ một nang noãn chưa vỡ, hoặc phóng noãn với sự chế tiết

progesteron không đầy đủ. Thân nhiệt cơ sở và nồng độ progesteron trong
máu tương tự như trong giai đoạn hoàng thể. Nguyên nhân chưa rõ, nhưng
những bệnh nhân này có thể điều trị thành công với Clomiphen citrat [12].
+ Các khối u buồng trứng: có thể khối u chế tiết một chất kích thích lớp
đệm của buồng trứng sản sinh androgen và androgen đó được chuyển thành
estrogen. Androgen và estrogen từ khối u có thể làm rối loạn hoạt động có chu
kỳ của vùng dưới đồi và hậu quả là không phóng noãn [12].
Hội chứng buồng trứng đa nang: là hội chứng được đặc trưng bởi hình
ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm, vô kinh hoặc kinh thưa, các biểu hiện
cường Androgen như: béo phì rậm lông, da dày nhiều trứng cá. Buồng trứng
đa nang là nguyên nhân thường gặp gây không phóng noãn .
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ESHRE, ASRM Rotterdam consensus, 2003
1. Kinh thưa (trên 35 ngày) hoặc vô kinh.
2. Cường Androgen: trên lâm sàng (béo phì, rậm lông, nhiều trứng cá) và trên
cận lâm sàng (tăng Testosteron toàn phần và tự do, giảm SHBG).
3. Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm ngày 2 - 5 của chu kỳ, thể hiện ít
nhất ở một buồng trứng.
4. Nội soi ổ bụng thấy buồng trứng to, vỏ dày, trắng như xà cừ, có nhiều nang


14

tồn dư và không có sẹo phóng noãn.

Hình 1.7: Buồng trứng đa nang [11]
- Không phóng noãn do nguyên nhân toàn thân: những bệnh cấp tính
và mạn tính của cơ thể có liên quan đến tình trạng không phóng noãn.
- Không phóng noãn sau khi dùng thuốc tránh thai: tỷ lệ gặp không
phóng noãn sau khi ngừng thuốc tránh thai là 0,2 - 3,4%.
1.3.7. Nguyên nhân do tuổi

Phụ nữ tuổi trên 35 khả năng sinh sản giảm. Tuổi mẹ càng tăng tỷ lệ sẩy
thai càng cao: tuổi mẹ từ 20 - 24 tuổi thì tỷ lệ sẩy thai là 9,5%; trong lúc tuổi
mẹ từ 30 - 34 tuổi thì tỷ lệ sẩy thai tăng lên 17,7%. Ngoài ra, nguy cơ dị tật
bẩm sinh cũng tăng theo tuổi [21].
1.4. Một số phương pháp điều trị vô sinh nữ
1.4.1 . Điều trị nội khoa
- Điều trị LNMTC bằng Zoladex.


15

- Kích thích buồng trứng và hướng dẫn giao hợp tự nhiên.
- Kích thích buồng trứng kết hợp bơm tinh trùng vào BTC (IUI).
1.4.2. Các biện pháp hỗ trợ sinh sản
- Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF).
- Thụ tinh trong ống nghiệm cho nhận noãn.
- Thụ tinh trong ống nghiệm, tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn
( IVF/ICSI).
1.4.3. Phẫu thuật nội soi
Năm 1910, Jacobacus là người đầu tiên dùng thuật ngữ "Laparoscopy"
khi cho công bố tài liệu mô tả các quan sát khoang phúc mạc và khoang ngoài
tim. Năm 1934, Hope đã thông báo đầu tiên về việc sử dụng nội soi chẩn đoán
bằng nhìn trực tiếp qua đèn soi trong điều trị vô sinh được thực hiện. Từ năm
1980 - 1984, đã thực hiện được 175 trường hợp và ngày càng được phát triển
hơn trong những năm sau.
Từ năm 1996 đến nay, bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tiến hành mổ
nội soi cho hơn 1500 trường hợp trong đó một nửa là bệnh nhân vô sinh [22].
Các phương pháp phẫu thuật nội soi được sử dụng gồm:
- Phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị.
- Soi buồng tử cung: chẩn đoán, cắt polyp BTC, cắt dính BTC, nạo BTC.

- Vi phẫu nối vòi tử cung.
Phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị.
1.4.3.1. Nội soi chẩn đoán
Bao gồm quan sát toàn bộ phúc mạc, tiểu khung, túi cùng buồng trứng,
TC, VTC, làm test xanhmethylene để đánh giá sự thông của VTC…
1.4.3.2. Nội soi điều trị
Đối với u buồng trứng tùy từng tính chất u mà xử trí: bóc u hoặc cắt


16

buồng trứng, cắt phần phụ.
Đối với VTC: có nhiều cách xử trí khác nhau đối với từng mức độ tổn
thương tại VTC.
- Gỡ dính : giải phóng loa vòi, tua vòi, cố gắng khôi phục mối liên quan
giải phẫu giữa tử cung - buồng trứng - vòi tử cung.
- Tạo hình đoạn xa: tạo hình loa vòi có thể bị dính bởi các dây chằng,
cần tìm lại chỗ loa vòi cũ và phục hồi lại hình thái giải phẫu ban đầu.
- Mở thông VTC: tạo một lỗ VTC mới càng gần lỗ cũ càng tốt, tốt nhất là
cùng chỗ với lỗ loa või cũ. Đầu loa vòi thường bị bít tắc hoặc thông hạn chế.
- Đánh giá độ thông của VTC ngay sau phẫu thuật bằng test xanh
methylene.
Nhìn chung, bệnh nhân đến mổ nội soi do vô sinh tại Viện là muộn khi
hai vòi tử cung đã giãn to ứ nước, đã mất hết chức năng. Năm 1996 - 1999, tại
Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh đã phẫu thuật nội soi cho 1142 ca, trong đó
vô sinh là 506 trường hợp. Kết quả 34 bệnh nhân có thai [22]. Khi mổ nội soi
những trường hợp vòi tử cung đã bị ứ nước, giãn mỏng không còn chức năng,
nên kẹp vòi tử cung sát sừng tử cung để đảm bảo kết quả thành công cho thụ
tinh ống nghiệm về sau.
1.4.4. Vi phẫu thuật tạo hình vòi tử cung

Người ta sử dụng vi phẫu thuật để cắt bỏ các dải dính ở vòi tử cung, dải
dính ở buồng trứng. Do sử dụng các vi dụng cụ, kỹ thuật vi phẫu giúp ngăn
ngừa các dính thêm sau mổ. Tạo hình loa vòi là vi phẫu trên phần tận cùng
của vòi tử cung. Mở thông vòi tử cung là thủ thuật mở vòi tử cung đã bị bệnh
vì bị dính đóng kín thành một túi bịt ở loa vòi. Tùy vào mức độ rộng của bệnh
lý vòi mà sau phẫu thuật có thể có 20 - 30% có thai trong tử cung.
Nối lại vòi tử cung, cắt bỏ các đoạn bị bệnh của vòi tử cung rồi nối lại các
đoạn vòi tử cung còn tốt về chức năng và sinh lý. Nối vòi tử cung với sừng tử
cung (hoặc nối tử cung với vòi tử cung) tức là đặt vòi tử cung với sừng tử cung


17

(hoặc nối tử cung với vòi tử cung) thì đã cho kết quả sau phẫu thuật có đến 30 50% có thai trong tử cung. Các kết quả tuỳ thuộc vào kiểu triệt sản đã làm trước
đây. Sau khi nối lại vòi tử cung và thời gian có thai trung bình là 4 - 10 tháng
sau, có trường hợp có thai ngay tháng đầu tiên sau mổ [23].


18

1.5. Vô sinh chưa rõ nguyên nhân
1.5.1. Khái niệm vô sinh chưa rõ nguyên nhân
Vô sinh chưa rõ nguyên nhân là trường hợp lâm sàng và các xét nghiệm
thăm dò hiện có hoàn toàn bình thường, không tìm được nguyên nhân nào [22].
Chẩn đoán một cặp vợ chồng vô sinh chưa rõ nguyên nhân khi chúng ta không
biết tại sao họ bị vô sinh.
Hiện nay có khoảng 10 - 25% các cặp vợ chồng mắc vô sinh chưa rõ
nguyên nhân. Tuy nhiên, tỷ lệ này thay đổi tuỳ theo mức độ chính xác của các
xét nghiệm và sự chuyên sâu của các kĩ thuật y học mới [24].
Tình trạng vô sinh được cho là chưa rõ nguyên nhân khi người phụ nữ có

đầy đủ những yếu tố cần thiết sẵn sàng cho việc thụ thai như: phóng noãn
bình thường, vòi tử cung thông, không có dính hay lạc nội mạc tử cung, người
chồng có tinh trùng bình thường, test sau giao hợp dương tính, giao hợp
thường xuyên, đặc biệt là trong thời kì rụng trứng và cặp vợ chồng phải thử
nỗ lực thụ thai ít nhất là 1 năm.
1.5.2. Chẩn đoán vô sinh chưa rõ nguyên nhân
Quá trình chẩn đoán là một quá trình loại trừ, được đặt ra khi tất cả các
xét nghiệm đã được làm và đều cho kết quả bình thường. Điều đó giải thích
tại sao tỷ lệ phần trăm các cặp vợ chồng vô sinh chưa rõ nguyên nhân khác
nhau trong các nghiên cứu, bởi vì các xét nghiệm vô sinh càng đơn giản thì tỷ
lệ vô sinh chưa rõ nguyên nhân càng cao.
1.5.3. Những nguyên nhân có thể gặp của vô sinh chưa rõ nguyên nhân
- Yếu tố của tử cung
Một số phụ nữ có bất thường về niêm mạc tử cung, không thuận lợi cho
việc làm tổ của phôi. Những tổn thương kín đáo như vậy thường bị bỏ qua.


19

Chẩn đoán có thể dựa vào siêu âm hàng loạt để theo dõi, kiểm tra độ dày và
cấu trúc của niêm mạc tử cung. Ở một số phụ nữ, niêm mạc tử cung thường
mỏng, kém phát triển có thể do sự tưới máu kém, ít các receptor estrogen
trong các tế bào niêm mạc tử cung. Những yếu tố này gây khó khăn trong
điều trị và phương pháp điều trị thường là theo kinh nghiệm của thầy thuốc.
- Yếu tố của noãn
Trong một số trường hợp vô sinh chưa rõ nguyên nhân, người ta nhận
thấy lý do là sự tiếp tục phát triển của noãn dẫn đến sự biến dạng về cấu trúc
hay những bất thường về nhiễm sắc thể.
Trong một số trường hợp, noãn được sinh ra, trưởng thành bình thường
trong nang và trở thành nang hoàng thể mà không có quá trình vỡ nang để giải

phóng noãn, do đó noãn bị mắc kẹt trong nang hoàng thể không vỡ và được
gọi là hội chứng hoàng thể hoá nang tồn tại.
Pha hoàng thể bất thường gồm một số bất thường trong quá trình sản
xuất Progesterone như hàm lượng tăng quá chậm, hàm lượng quá thấp, thời
gian sản xuất quá ngắn sẽ làm không thuận lợi cho quá trình làm tổ dẫn đến
vô sinh. Một yếu tố nữa là niêm mạc tử cung đáp ứng kém, không phát triển
theo Progesterone gây không thuận lợi cho quá trình làm tổ dẫn đến vô sinh.
Những khiếm khuyết của pha hoàng thể có thể được chẩn đoán bằng sinh thiết
niêm mạc tử cung vào một số thời điểm, theo dõi hàm lượng hormon
Progesterone trong máu vào một số thời điểm sau khi phóng noãn.
- Yếu tố của vòi tử cung
Có thể một khiếm khuyết tinh tế nào đó khiến loa vòi tử cung không đón
được noãn khi rụng hoặc nhu động của vòi tử cung không hoạt động tốt nên
không đưa được noãn về buồng tử cung.
- Yếu tố của miễn dịch
Hệ thống miễn dịch của cơ thể mẹ có thể phản ứng chống lại tinh trùng
của người đàn ông, hậu quả là tinh trùng bị chết, bị bất động hoặc dính lại với


20

nhau. Hệ thống miễn dịch ở một số phụ nữ có thể phát triển, tập trung trên bề
mặt của noãn do đó ngăn cản quá trình xâm nhập của tinh trùng.
- Yếu tố của khả năng tinh trùng gặp trứng
Một số nam giới mặc dù có số lượng tinh trùng hoàn toàn bình thường
nhưng lại không thể xâm nhập vào noãn do đó không có hiện tượng thụ tinh.
Cách duy nhất để chẩn đoán cũng như điều trị là làm IVF với tinh trùng của
người cho thì thụ tinh được, còn tinh trùng của người chồng thì không.
- Yếu tố liên quan đến viêm nhiễm
Nấm hoặc Chlamydia tồn tại trong âm đạo với số lượng không lớn, xét

nghiệm có thể âm tính nhưng chúng vẫn gây vô sinh ở một số phụ nữ. Với lý
do này một số thầy thuốc vẫn sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong
điều trị vô sinh.
- Các yếu tố tâm lý
Sự rối loạn cảm xúc có vẻ góp phần gây vô sinh. Toàn bộ chu kỳ
hormon được não bộ điều chỉnh một cách tinh tế và phức tạp cho nên để
khẳng định vai trò của các yếu tố tâm lý dẫn đến vô sinh cần những nghiên
cứu sâu hơn nữa.
Trong một số trường hợp, khi nội soi ổ bụng có kết quả bình thường, khi
cần thiết người ta vẫn nội soi ổ bụng lại để có kết quả chính xác hơn, tìm
kiếm những tổn thương sớm của lạc nội mạc tử cung hoặc những nguyên
nhân khác. Tất cả các xét nghiệm phải được xem xét một cách thận trọng,
không bỏ xét nghiệm nào để đảm bảo chẩn đoán vô sinh thực sự không rõ
nguyên nhân.
1.5.4. Điều trị vô sinh chưa rõ nguyên nhân
- Khi gặp phải tình trạng vô sinh chưa rõ nguyên nhân, người phụ nữ vẫn
có khả năng có thai khá tốt mà không điều trị gì. Nếu thực sự không có
nguyên nhân nào được tìm thấy, cơ hội có thai mà không điều trị gì trong


21

vòng 3 năm là khoảng 33%. Việc chờ đợi có thai tự nhiên phụ thuộc vào thời
gian vô sinh, tuổi của người phụ nữ và nguyện vọng của cặp vợ chồng. Người
phụ nữ trên 35 tuổi cần được khuyên nên bắt đầu điều trị sớm hơn so với
những phụ nữ tuổi còn trẻ.
- Phác đồ điều trị được cho là hiệu quả và dễ chấp nhận nhất là kích
thích phóng noãn bằng Gonadotropin kết hợp với IUI trong 3 - 6 chu kì. Khi
phác đồ điều trị này thất bại, người bệnh sẽ được tư vấn nội soi ổ bụng có thể
kết hợp nội soi BTC, nếu bệnh nhân vẫn được chẩn đoán là VSCRNN thì người bệnh sẽ được hướng đến những bước điều trị tiếp theo IVF [25].

Ngày nay, nhờ những phương pháp hỗ trợ sinh sản mới, người ta đã có
thể giúp đỡ các cặp vợ chồng vô sinh dù chưa tìm ra được nguyên nhân. Với
những phương pháp hỗ trợ sinh sản mới này, khả năng có thai là rất cao [59].
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) kết hợp với kích thích phóng noãn là
phương pháp đơn giản. Phương pháp này làm tăng khả năng trứng gặp tinh
trùng, ít xâm nhập và rẻ tiền hơn IVF rất nhiều. Tỷ lệ thành công khoảng từ
10-17% cho mỗi chu kỳ và 85% cho 4 chu kỳ đầu tiên. Người ta thường thực
hiện IUI trong vòng 4-6 chu kỳ trước khi chuyển sang làm IVF . Tuy nhiên
một số cặp vợ chồng lại cần đến thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi
(IVF). IVF vừa là phương pháp chẩn đoán vừa là phương pháp điều trị: nó
cung cấp những thông tin về khả năng thụ thai của tinh trùng.
1.6. Một số công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến vô
sinh chưa rõ nguyên nhân
Các nghiên cứu trên thế giới
- Trong nghiên cứu của Drake và cộng sự (1997) đã chẩn đoán 124 trường hợp
VSCRNN bằng nội soi, thấy 75% trường hợp có dính quanh loa hoặc
LNMTC nên ông cho rằng nội soi chẩn đoán là một thăm dò cận lâm sàng
quan trọng trong đánh giá một cặp vợ chồng vô sinh điều trị nội khoa không


22

kết quả [38].

- Fazeli PK, Lee H và CS trong một nghiên cứu vào năm 1994 cho rằng
LNMTC, dù ở mức độ nặng nhẹ thế nào, hiếm khi gây những bất thường phát
hiện được trên phim chụp TC - VTC và do đó chỉ có thể chẩn đoán được bằng
nội soi [25].
- Trong nghiên cứu của Speroff cho rằng khi nội soi các trường hợp phụ nữ
vô sinh thường ít khi chỉ ra tổn thương LNMTC ở mức độ cần phải điều trị [26].

- Tỷ lệ LNMTC tìm thấy trong nội soi phụ nữ vô sinh là 35 - 45 %, trong
khi đó tỷ lệ này trong quần thể phụ nữ nói chung chỉ là 3 - 10% [4], [5], [14],
[27]. Tỷ lệ LNMTC cao trong nhóm vô sinh dẫn tới giả thiết rằng có thể có
mối liên hệ nhân - quả giữa vô sinh và sự xuất hiện của LNMTC.
- Trong một nghiên cứu vào năm 1991, Henig và CS thấy rằng 21% bệnh
nhân có dính phần phụ và LNMTC ở tiểu khung mặc dù những bệnh nhân này
có phim chụp TC - VTC bình thường. Vì lẽ đó, các tác giả này gợi ý rằng
khoảng thời gian 6 tháng giữa phim chụp TC-VTC bình thường và nội soi ổ
bụng có thể được rút ngắn lại nếu phim chụp bình thường và nguyên nhân vô
sinh là mơ hồ.
- Sự vượt trội của nội soi ổ bụng hơn phim chụp TC - VTC trong việc
đánh giá những bệnh lý bên ngoài VTC đã được chứng minh trong nhiều
nghiên cứu [5].
- Một nghiên của Nakagawa (2007) tỷ lệ tìm thấy nguyên nhân là 87%
trong đó dính tiểu khung và dính VTC là 36%, do LNMTC là 44,7% và do tắc
VTC là 6,3% [5].
- Kursun S và cộng sự (2004) đã công bố tỷ lệ tim thấy bất thương trong


23

PTNS ở nhóm bệnh nhân vô sinh là 85% trong đó chủ yếu là nguyên nhân do
LNMTC chiếm 50,5% [28].


24

Các nghiên cứu trong nước:
- Phạm Như Thảo (2004) cho biết tỷ lệ bênh nhân vô sinh chưa rõ
nguyên nhân là 25% [03].

- Theo Trần Quốc Việt (2004), tỉ lệ có thai sau PTNS là 23,8%, trong đó
có 22,2% có thai tự nhiên và 1,6% có thai sau bơm IUI [20].
- Nguyễn Thái Giang (2008) nghiên cứu trên 120 bệnh nhân vô sinh nữ
chưa rõ nguyên nhân được nội soi chẩn đoán có 18,3% do tắc VTC và dính
quanh VTC, 19,1% dính tiểu khung, 24,2% có LNMTC, 39,2% do buồng
trứng đa nang, 10% do xơ TC... và tỷ lệ có thai sau nội soi là 47,5% [29].
- Nguyễn Minh Thuyết (2013) nghiên cứu trên 250 bệnh nhân được soi
BTC phát hiện 48,8% bệnh nhân có bất thường BTC [30].
- Phan Thanh Sơn (2017) nghiên cứu trên 159 bệnh nhân vô sinh nói
chung cho biết tỷ lệ có thai cộng dồn sau PTNS là 25,8%[31].
Như vậy ngay cả khi VTC được gợi ý là thông trên hình ảnh của chụp
TC - VTC, nội soi được cho là một biện pháp thăm dò bắt buộc để loại trừ sự
tồn tại của những dải dính quanh loa VTC, tiểu khung và LNMTC là nguyên
nhân của tình trạng vô sinh (theo Collins J, 2003; Bettocchi S, L Nappi, O
Ceci, M Vicino, N Fattizzi, 2004) [32],[33].


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng
Tất cả những bệnh nhân có hồ sơ được chẩn đoán lâm sàng là vô sinh
chưa rõ nguyên nhân được mổ nội soi tại BVPSTƯ từ năm 2016 đến năm
2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân nghiên cứu phải thoả mãn các điều kiện sau:
+ Khám lâm sàng và cận lâm sàng loại trừ các trường hợp như: không có
âm đạo, vách ngăn âm đạo, không có tử cung, dị dạng tử cung, viêm nhiễm
đường sinh dục, có tiền sử phẫu thuật liên quan đến phụ khoa( GEU, bóc u

buồng trứng, LNMTC...)
+ Không phát hiện được những nguyên nhân gây vô sinh rõ ràng như: u
xơ tử cung, buồng trứng đa nang, u buồng trứng, bất thường về tử cung, lạc
nội mạc tử cung.
+ Được chẩn đoán là VSCRNN.
+ Chu kỳ kinh nguyệt bình thường.
+ Chụp tử cung - vòi trứng bình thường, nghiệm pháp Cotte (+).
+ Kháng thể kháng Chlamydia âm tính.
+ XN hormone sinh dục nữ bình thường.
+ Xét nghiệm tinh dịch đồ bình thường.
+ Có cách thức phẫu thuật nội soi.
- Được mổ nội soi tại BVPSTƯ từ ngày 01/06/2016 đến ngày 30/
06/2018.