ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG CHI TRÊN BẰNG PHƯƠNG PHÁP CƯỠNG bức vận ĐỘNG bên LIỆT cải BIÊN (mCIMT) CHO BỆNH NHÂN LIỆT nửa NGƯỜI DO NHỒI máu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG ANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
CHI TRÊN BẰNG PHƯƠNG PHÁP CƯỠNG BỨC VẬN
ĐỘNG BÊN LIỆT CẢI BIÊN (mCIMT) CHO BỆNH
NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO NHỒI MÁU NÃO

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG ANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
CHI TRÊN BẰNG PHƯƠNG PHÁP CƯỠNG BỨC VẬN
ĐỘNG BÊN LIỆT CẢI BIÊN (mCIMT) CHO BỆNH
NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO NHỒI MÁU NÃO
Chuyên ngành

: Phục hồi chức năng

Mã số

: CK 62724301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Văn Minh

HÀ NỘI - 2018


CHỮ VIẾT TẮT
CIMT

: Kỹ thuật vận động cưỡng bức
(Constrainint induced movement therapy)

mCIMT

: Kỹ thuật vận động cưỡng bức cải biên
(Modified Constraint induced movement therapy)

FM

: Fugl- Meyer Arm

HMS

: Hand movement scale

PHCN

: Phục hồi chức năng

TBMMN

: Tai biến mạch máu não

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới

CLCS

: Chất lượng cuộc sống


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO........................................3
1.1.1. Định nghĩa, phân loại, các yếu tố nguy cơ........................................3
1.1.2. Phân loại............................................................................................3
1.1.3. Nguyên nhân.....................................................................................3
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng TBMMN do nhồi máu não................................3
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não..................................................6
1.1.6. Chẩn đoán nhồi máu não...................................................................9

1.2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CHI TRÊN, SINH LÝ VẬN ĐỘNG VÀ CÁC
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CHI TRÊN.........10
1.2.1. Giải phẫu, Sinh lý vận động chi trên...............................................10
1.2.2. Sinh lý vận động chi phối chi trên..................................................15
1.2.3. Trương lực cơ, ảnh hưởng của trương lực cơ đến vận động tay.....18
1.3. PHÂN TÍCH CÁC ĐỘNG TÁC CỦA CHI TRÊN..............................19
1.3.1. Các động tác của bàn tay ở người bình thường...................................19
1.3.2. Vai trò của các khớp khác...............................................................20
1.3.3. Đặc điểm rối loạn chức năng bàn tay liệt trong tai biến mạch máu não
...................................................................................................................21
1.4. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO........22
1.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả PHCN......................................22
1.5. HOẠT ĐỘNG CƯỠNG BỨC BÊN LIỆT CẢI BIÊN.........................24
1.6. KẾT QUẢ CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ BẰNG
CIMT VÀ mCIMT........................................................................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................29
2.1.3. Phương pháp chọn mẫu...................................................................29
2.1.4. Cỡ mẫu............................................................................................30
2.1.5. Thời gian nghiên cứu......................................................................30


2.1.6. Địa điểm nghiên cứu......................................................................30
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................30
2.2.2. Các bước tiến hành..........................................................................30
2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................31
2.2.4. Nội dung và cách thức đánh giá......................................................32

2.2.5. Quy trình thực hiện mCIMT:..........................................................32
2.2.6. Các thang điểm đánh giá.................................................................34
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................35
2.2.8. Phương pháp không chế sai số........................................................36
2.2.9. Xử lý số liệu....................................................................................36
2.2.10. Kế hoạch và kinh phí nghiên cứu..................................................36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................37
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................37
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới.....................................37
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp..............................................37
3.1.3. Phân bố theo học vấn......................................................................38
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo bên liệt.....................................................38
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo vị trí nhồi máu não...................................38
3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi bị tai biến đến khi PHCN.....38
3.1.7. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ.........................................38
3.2. Đánh giá hiệu quả PHCN chi trên.........................................................39
3.2.1. Đánh giá hiệu quả PHCN chi trên bảng thang điểm (FMA Test).. 39
3.2.2. Đánh giá hiệu quả HĐTL tác động lên chi trên..............................39
3.2.3. Đánh giá hiệu quả PHCN đánh giá tình trạng trầm cảm qua thang
điểm CES-D..............................................................................................39
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................41
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Nhồi máu não trên MRI....................................................................4

Hình 1.2. Hình ảnh tắc mạch máu não..............................................................9
Hình 1.3. Cơ, Thần kinh vùng vai, cánh tay trước..........................................12
Hình 1.4. Cơ, thần kinh vùng cẳng tay,...........................................................13
Hình 1.5. Cơ thần kinh vùng bàn tay..............................................................14
Hình 1.6. Găng đeo ức chế bên tay lành.........................................................25
Hình 1.7. Chuyên gia PHCN huấn luyện bệnh nhân.......................................26
Hình 2.1: Kỹ thuật viên huấn luyện bệnh nhân ADL và HĐTL thường quy. .33
Hình 2.2: Bệnh nhân tự thực hiện ADL và HĐTL thường quy......................33


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới.....................................37
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.............................................37
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi bị tai biến đến khi PHCN.. 38
Bảng 3.4. Kết quả phục hồi chức năng chi trên .............................................39
Bảng 3.5. Kết quả phục hồi chức năng trong sinh hoạt hằng ngày sau 1 tháng. .39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) luôn là vấn đề cấp thiết của y học
nói chung và của chuyên ngành Phục hồi chức năng nói riêng đối với mọi
quốc gia trên thế giới. TBMMN làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong và khuyết tật
ở các nước phát triển cũng như đang phát triển dẫn đến gánh nặng kinh tế cho
gia đình và xã hội [1], [2], [3].
Ở Việt Nam theo số liệu của Bộ môn Thần kinh, Trường Đại học Y Hà
Nội (1994) tỷ lệ mới mắc ở miền Bắc và miền Trung là 152/100.000 dân, tỷ lệ
tử vong 21,5%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Triệu ở tỉnh Hải Dương, tỷ
lệ tử vong trong vòng một năm đầu tiên là 40%, có trên 50% số người sau

TBMMN sống sót bị tàn tật ở mức độ nặng và vừa. Ở miền Nam, theo báo
cáo của Bộ môn Thần kinh, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
năm 1995, tỷ lệ mới mắc là 161/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 28%. Số bệnh
nhân sống sót sau tai biến có di chứng vừa và nhẹ 68,42% [4], [5], [6], [7].
Khoảng 80% người sống sót sau đột quỵ biểu hiện suy giảm vận động
liên quan đến chi trên [8]. Mức độ của chi trên là tương quan với các hoạt
động cơ bản của cuộc sống hàng ngày (ADL) cũng như sự tham gia hòa nhập
vào xã hội sau đột quỵ [9], [10].
Phương pháp điều trị Cưỡng bức vận động bên liệt (Constraint-Induced
Movement Therapy- CIMT) là phương pháp thúc đẩy vận động chi bên liệt ở
bệnh nhân đột quỵ. Nội dung chính của phương pháp là việc thực hiện lặp đi
lặp lại cường độ cao (90% thời gian thức) các hoạt động của chi bị liệt với
việc cố định cánh tay không bị liệt lại. Bằng chứng thể hiện tính hiệu quả của
CIMT trong việc cải thiện sự khéo léo, cải thiện chức năng vận động ở những
bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN [11], [12]. Một số sự hạn chế khi sử
dụng CIMT nguyên bản đòi hỏi sự giám sát liên tục đòi hỏi phải mất nhiều
nhân lực để giám sát. . Hơn nữa CIMT nguyên bản cưỡng bức hoạt động bàn
tay không liệt trong khoảng 90% số giờ thức giấc nên một số bệnh nhân liệt


2

nửa người không thể chịu được giới hạn này. So với chương trình CIMT
nguyên bản, chương trình CIMT đã được sửa đổi (mCIMT) là khả thi và phù
hợp với bệnh nhân TBMMN do nhồi máu não Các bệnh nhân TBMMN sống
sót qua cơn đột quỵ cũng đều qua một sự tự hồi phục, có thể được tăng cường
thêm bằng liệu pháp phục hồi chức năng đặc biệt là trong những tuần đầu
tiên. Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh mCIMT có thể
cải thiện chức năng bàn tay của người bệnh [13],[14],[15],[16].
Tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hà nội, tỷ lệ bệnh nhân TBMMN

đến điều trị chiếm khoảng 30% bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên. Phục hồi chức
năng cho bệnh nhân TBMMN được triển khai một cách toàn diện với nhiều
phương thức Vận động trị liệu tăng cường khả năng di chuyển, Ngôn ngữ trị
liệu điều trị các rối loạn về ngôn ngữ, rối loạn nuốt, tăng cường nhận thức cho
bệnh nhân. Hoạt động trị liệu tăng cường khả năng vận động chi trên cho
bệnh nhân và thực hiện các hoạt động cơ bản hàng ngày với nhiều kỹ thuật
khác nhau đã đem đến hiệu quả nhất định. Kỹ thuật mCIMT mới được triển
khai tại Bệnh viện và cũng góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân
tại Bệnh viện. Với lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá
hiệu quả phục hồi chức năng chi trên bằng phương pháp cưỡng bức vận
động bên liệt cải biên (mCIMT) cho bệnh nhân liệt nửa người do nhồi
máu não” với các mục tiêu cụ thể sau:
1. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng chi trên của phương pháp
mCIMT trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não.
2. Tìm hiểu các yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức
năng chi trên của phương pháp mCIMT trên bệnh nhân liệt nửa
người do nhồi máu não.


3

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO.
1.1.1. Định nghĩa, phân loại, các yếu tố nguy cơ.
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới, tai biến mạch máu não, còn
gọi là đột quỵ (stroke), là các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột,
với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ
hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn sọ não.
1.1.2. Phân loại: Tai biến mạch máu não gồm hai loại chính
- Nhồi máu não (NMN): Là tình trạng khi một mạch máu bị tắc nghẽn,

khu vực não mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử, nhũn ra.
- Chảy máu não (CMN): Là máu thoát khỏi mạch máu chảy vào nhu
mô não. Có thể chảy máu ở nhiều vị trí trong não như vùng bao trong, vùng
nhân xám trung ương, thùy não, thân não, tiểu não.
1.1.3. Nguyên nhân: Có một số nguyên nhân chính sau:
- Xơ vữa động mạch, bệnh tim.
- Tăng huyết áp, huyết khối mạch, co thắt và nghẽn mạch.
- Dị dạng mạch máu não: Túi phình động mạch, dị dạng thông động- tĩnh mạch.
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng TBMMN do nhồi máu não
Nhồi máu não là tình trạng khi một mạch máu bị tắc hoặc nghẽn, dẫn
tới vùng não mà mạch máu đó nuôi dưỡng bị thiếu máu và hoại tử.
Bao gồm 3 loại:
+ Cơn thiếu máu não thoáng qua: Tai biến hồi phục trong 24h. Loại
này được coi là yếu tố nguy cơ của thiếu máu não cục bộ hình thành.


4

+ Thiếu máu não cục bộ hồi phục: Tai biến hồi phục trên 24h và không
để lại di chứng hoặc di chứng không đáng kể.
+ Thiếu máu não cục bộ hình thành: thời gian hồi phục kéo dài, để lại
di chứng hoặc tử vong.
Nhồi máu não có đặc điểm chung là sự xuất hiện các dấu hiệu thần kinh
nhanh chóng tiến tới tối đa và sau đó giảm đi, có thể do phù não giảm đi hoặc
có sự tưới máu bù ở phần chu vi của ổ nhồi máu (vùng tranh tối tranh sáng).
Vị trí của ổ nhồi máu thường trùng hợp với khu vực tưới máu của mạch máu
não.Vì vậy dựa vào triệu chứng thần kinh có thể suy đoán thiếu máu ở hệ
cảnh hay hệ sống nền.

Hình 1.1. Nhồi máu não trên MRI

 Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch não giữa
- Tắc nhánh nông trước:
Liệt nửa người bên đối diện ưu thế tay- mặt, rối loạn cảm giác sâu chủ
yếu tay- mặt, thất ngôn Broca, quay mắt, quay đầu sang bên bị tổn thương.
- Tắc nhánh nông sau:
+ Bên bán cầu ưu thế: Bán manh bên cùng tên, thất ngôn Wernicke, mất
nhận thức sơ đồ cơ thể, không phân biệt được bên phải bên trái.


5

+ Bên bán cầu không ưu thế: Mất nhận biết tên đồ vật, mất nhận biết
một nửa sơ đồ cơ thể, mất nhận biết không gian bên trái, rối loạn hành vi, mất
chú ý, rối loạn trí nhớ, lú lẫn.
- Tắc nhánh sâu (vùng bao trong, nhân đậu, nhân đuôi): Liệt hoàn
toàn đồng đều nửa người bên đối diện, đôi khi bán manh bên cùng tên, rối
loạn cảm giác nửa người, thất ngôn Broca (bán cầu ưu thế).
- Tắc toàn bộ động mạch não giữa: Liệt hoàn toàn nửa người đối bên,
mất cảm giác nửa người đối bên, bán manh bên cùng tên, thất ngôn hoàn toàn
(bán cầu ưu thế), rối loạn ý thức.

 Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch não trước:
- Liệt nửa người đối bên, mất cảm giác nửa người đối bên, chân nặng
hơn tay- mặt, rối loạn cảm giác ưu thế bàn chân và cẳng tay, rối loạn cơ tròn,
câm giai đoạn đầu.
- Hội chứng thùy trán: thờ ơ, vô cảm, hưng cảm, rối loạn chủ ý, phản
xạ nắm, rối loạn hành vi, rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên trái.
- Nếu nhồi máu hai bên: Liệt 2 chân, câm bất động, tiểu tiện không tự
chủ, rối loạn trí nhớ, phản xạ nắm cả 2 bên.

 Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch não sau:
- Tắc nhánh nông: (triệu chứng thị giác nổi bật)
+ Tắc một bên: Bán manh cùng bên nhưng còn thị trường trung tâm.
+ Tắc hai bên: Bán manh kép, mù vỏ não, mất nhận thức thị giác, mất
đọc, còn viết, rối loạn trí nhớ, mất trí.
- Tắc nhánh sâu: xâm phạm vùng đồi thị, biểu hiện ở nửa người bên
đối diện:


6

+ Giảm cảm giác nông sâu bên đối diện, trội ở ngọn chi, kèm theo cảm
giác đau nhiều nửa người đối bên, đau tự phát hoặc do kích thích.
+ Liệt nhẹ nửa người bên đối diện (do chèn ép bao trong kề bên), có thể
mất điều hòa nửa người
+ Đôi khi có hội chứng tiểu não cùng bên và hội chứng giao cảm cổ, rối
loạn trí nhớ, có thể rối loạn ngôn ngữ.
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não [17], [18]
“Tổng kết một cách hệ thống các yếu tố chỉ điểm của quá trình chăm
sóc: bao gồm các can thiệp phục hồi chức năng sớm, được sử dụng để đánh
giá chất lượng chăm sóc TBMMN cấp”,
Hai cơ chế chính chịu trách nhiệm cho nhồi máu não cấp: cơ chế tắc
mạch (huyết khối hoặc lấp mạch) và cơ chế huyết động.
1.1.5.1. Cơ chế tắc mạch
Cơ chế này thường xảy ra do lấp mạch hoặc huyết khối tại chỗ và gây
tụt giảm đột ngột lưu lượng máu não khu vực.
 Lấp mạch não: vật liệu thuyên tắc được tạo thành trong tim hoặc
trong hệ thống mạch máu, di chuyển trong hệ thống động mạch, kẹt lại trong
một động mạch nhỏ hơn và làm nghẽn một phần hoặc hoàn toàn động mạch

đó. Nguồn lấp mạch phổ biến nhất là tim và các động mạch lớn. các nguồn
khác là khí, mỡ, cholesterol, vi trùng, tế bào u, và các vật liệu đặc thù từ các
thuốc chích vào.
+ Lấp mạch từ tim: chiếm 20 – 30% trong tổng số đột quỵ thiếu máu
não. Các bệnh lý nguy cơ: rung nhĩ, cuồng nhĩ thường xuyên, hội chứng suy
nút xoang, huyết khối nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van tim nhân
tạo, huyết khối thất trái, u nhầy thất trái, nhồi máu cơ tim mới vùng trước…


7

+ Lấp mạch từ động mạch tới động mạch: Lấp mạch làm tắc các động
mạch não có thể xuất phát từ các động mạch lớn ở đoạn gần như động mạch
chủ, động mạch cảnh ngoài sọ, hoặc động mạch đốt sống và các động mạch
trong sọ. vật liệu gây tắc có thể là cục máu đông, tiểu cầu kết tập, hoặc mảng
vỡ từ mảng xơ vữa.
 Huyết khối tắc mạch: là tình trạng tắc dòng chảy do hình thành cục
huyết khối từ một quá trình bệnh lý tắc nghẽn khởi phát bên trong thành mạch
máu, nguyên nhân hay gặp nhất là xơ vữa động mạch nên có tên là huyết khối
xơ vữa động mạch, ít gặp hơn là bóc tách động mạch, loạn sản sợi cơ, co
mạch (do thuốc, viêm hoặc nhiễm trùng), bệnh lý mạch máu do phóng xạ,
chèn ép từ bên ngoài như khối u.
 Bệnh lý mạch máu nhỏ: thường kết hợp với tăng huyết áp, có đặc
trưng bệnh học là: lắng đọng lipohyalin, mảng vi xơ vữa, hoại tử dạng fibrin và
phình mạch Charcot – Bouchard (Bamford và Warlow, 1988; Fisher, 1998).
Lipohyalinosis đặc trưng bởi sự thay thế thành mạch bình thường bằng fibrin và
collagen. Mảng vi xơ vữa là mảng xơ vữa của các động mạch nhỏ xuất phát từ
các động mạch xuyên. Hoại tử dạng fibrin thường kết hợp với tăng huyết áp, dẫn
đến hoại tử các tế bào cơ trơn và thoát mạch các protein huyết tương, ở đó có thể
hình thành huyết khối gây tắc mạch.

1.1.5.2. Cơ chế huyết động
Thường xảy ra với các trường hợp động mạch bị tắc hoặc hẹp nhưng
tuần hoàn bàng hệ vẫn đủ để duy trì được lưu lượng máu não ở mức đảm bảo
cho hoạt động chức năng não ở điều kiện bình thường. Nếu có bất thường
huyết động làm giảm áp lực tưới máu (hạ huyết áp tư thế, giảm cung lượng
tim) hoặc hiện tượng ăn cắp máu từ vùng não của động mạch hẹp/tắc sang
vùng não khác thì lưu lượng máu não sau sang sẽ không đáp ứng đủ nhu cầu
và thiếu máu não cục bộ có thể xảy ra. Đột quỵ xảy ra qua cơ chế huyết động


8

chủ yếu nằm ở các vùng ranh giới, là nơi tiếp giáp giữa các vùng tưới máu
của động mạch lớn như động mạch não giữa với động mạch não trước hoặc
động mạch não giữa với động mạch não sau.
1.1.5.3. Cơ chế nhồi máu não trong xơ vữa động mạch lớn
Có bốn cơ chế chính qua đó các tổn thương xơ vữa động mạch có thể
gây thiếu máu não:
+ Huyết khối có thể được tạo thành trên mảng xơ vữa và gây tắc mạch
tại chỗ.
+ Cục thuyên tắc từ các mảnh vỡ của mảng xơ hoặc từ cục huyết khối
trên mảng xơ có thể gây lấp mạch ở các động mạch xa hơn.
+ Gốc các động mạch nhỏ có thể bị tắc do sự phát triển của các
mảng xơ trong động mạch xuất phát ra chúng (ĐM than nền hoặc đoạn
gần ĐM não giữa).
+ Giảm nặng đường kính lòng mạch do phát triển mảng xơ vữa có thể
dẫn tới giảm tưới máu gây nhồi máu não.
Khi có thiếu máu não cục bộ, có nhiều cơ chế như tự điều hòa, tuần
hoàn bàng hệ được phát động để đảm bảo cung cấp oxy cho vùng thiếu máu.
Hậu quả của thiếu máu phụ thuộc vào mức độ và thời gian thiếu máu. Khi

ngừng cung cấp máu cho não 30 giây, chuyển hóa của não sẽ bị rối loạn, sau
một phút chức năng thần kinh bị đình trệ, sau 5 phút sự thiếu oxy sẽ tạo ra
một chuỗi các rối loạn có thể gây ra tình trạng nhồi máu não.
Các nghiên cứu cho thấy mức tới hạn của lưu lượng máu não là
23ml/100g não/phút. Nếu sau một thời gian ngắn mà lưu lượng máu não về
trên mức tới hạn thì tổn thương não được hồi phục. Lưu lượng máu não dưới
8ml/100g não/phút sẽ dẫn đến nhũn não. Khi lưu lượng máu não ở mức trong
khoảng 8ml đến 23ml/100g não/phút sẽ gây ra tình trạng giảm tưới máu.
Vùng bị giảm tưới máu còn được gọi là vùng nửa tối.
Sự cung cấp oxy không đủ cho các tế bào não dẫn đến hàng loạt các
biến đổi sinh hóa: tổng hợp ATP giảm mạnh, phân hủy Glucose theo con


9

đường yếm khí, toan hóa vùng thiếu máu, tăng tổng hợp các chất trung gian
hóa học, thoát ion K ra khỏi tế bào, các ion Ca, Na, Cl đi vào tế bào. Ion Na đi
vào tế bào kéo theo nước từ ngoại bào vào nội bào gây phù tế bào. Ion Ca
hoạt hóa men Phospholipase sản sinh ra các gốc tự do và tăng oxy hóa lipid,
cùng các nucleasa phá vỡ các thành phần tế bào. Các rối loạn sinh hóa ở vùng
nửa tối có thể hồi phục được khi tuần hoàn được tái lập về mức bình thường
trong vòng ba giờ đầu, đây còn gọi là vùng điều trị trong nhồi máu não.

Hình 1.2. Hình ảnh tắc mạch máu não
1.1.6. Chẩn đoán nhồi máu não[17], [18]
Lâm sàng:
+ Tính chất xuất hiện đột ngột của các triệu chứng thần kinh: Liệt nửa
người, rối loạn cảm giác, thất ngôn,....
+ Các hội chứng thần kinh: tùy theo động mạch bị tổn thương
+ Các triệu chứng khác: Rối loạn ý thức, cơn động kinh

10

+ Tiền sử, các yếu tố nguy cơ
Chụp CT Scanner sọ não: Ổ nhồi máu biểu hiện bằng hình ảnh một
vùng giảm tỷ trọng ở nhu mô não trong khu vực cấp máu của động mạch bị
tắc. Hình ảnh ổ giảm tỷ trọng rõ nhất sau 48 đến 72 giờ, đến khoảng ngày thứ
8 sau đó hình ảnh giảm dần trong những tuần sau và ổn định di chứng là một
ổ dịch hoặc sẹo.
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân ( MRI) sọ não: đây là phương pháp
chẩn đoán có độ nhạy cao trong phát hiện nhồi máu não sớm, ngoài ra MRI
còn có thể phát hiện một loạt các tình trạng bệnh lý khác của não như nang,
khối u, xuất huyết não, phù nề não, các bất thường về cấu trúc, các bệnh
nhiễm trùng, tình trang viêm, hoặc các bệnh về mạch máu.
1.2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CHI TRÊN, SINH LÝ VẬN ĐỘNG VÀ
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CHI TRÊN.
1.2.1. Giải phẫu, Sinh lý vận động chi trên [20], [21]
1.2.1.1. Các cơ và thần kinh chi phối vận động ở vai, cánh tay
- Dạng khớp vai: Cơ răng trước
Cơ răng trước có nguyên ủy ở mặt ngoài của mười xương sườn đầu tiên
và bám tận vào bờ trong và góc dưới xương vai. Dây thần kinh ngực dài thuộc
đám rối thần kinh cánh tay chi phối cơ này.
- Khép vai: Cơ thang và cơ trám
+ Cơ thang: có nguyên ủy ụ nhô chẩm ngoài, mỏm gai các đốt sống cổ và
ngực đến bám tận ở 1/3 ngoài bờ sau xương đòn, mỏm cùng vai và gai vai. Thần
kinh chi phối vận động là nhánh tách ra từ dây thần kinh XI và từ đám rối cổ.


11

+ Cơ trám: cơ trám lớn và cơ trám bé có nguyên ủy là mỏm gai đốt
sống C6 đến T5, dây chằng gáy và dây chằng liên gai ở đoạn cột sống này đến
bám tận vào đốt sống cổ. Dây thần kinh vai lưng chi phối hoạt động cơ này.
- Nâng xương vai: cơ nâng xương vai và cơ thang bó trên. Dây thần
kinh vai lưng chi phối vận động.
- Hạ xương vai: cơ thang bó dưới và cơ ngực bé. Dây thần kinh tách từ
đám rối cánh tay chi phối vận động.
- Xoay vai: là động tác do cơ ngực bé, phần dưới cơ thang, cơ răng
trước, cơ tròn to và phần dưới cơ trám.
- Dạng cánh tay: cơ Đenta (bó giữa) và cơ trên gai
+ Cơ đenta: có 3 nhóm có nguyên ủy bám vào mép dưới gai vai (bó
sau), bờ ngoài mỏm cùng vai (bó ngoài) và 1/3 ngoài bờ trước xương đòn (bó
trước). Các bó tụm lại thành một gân chung bám vào lồi củ đenta hình chữ V
ở mặt ngoài xương cánh tay. Dây thần kinh nách là một ngành cùng của đám
rối cánh tay chi phối vận động cơ.
+ Cơ trên gai: có nguyên ủy ở hố trên gai, bám tận vào lồi củ to xương
cánh tay. Dây thần kinh trên gai chi phối vận động.
- Khép cánh tay: cơ ngực to và cơ lưng rộng phụ trách. Nhánh ngực và
ngành bên của đám rối cánh tay chi phối vận động cơ.
- Gấp cánh tay: cơ đenta bó trước và cơ quạ cánh tay.
- Duỗi cánh tay: cơ lưng rộng, cơ đenta bó sau và cơ tròn to.
- Xoay cánh tay: cơ ngực to, cơ lưng rộng, cơ tròn to.


12

Hình 1.3. Cơ, Thần kinh vùng vai, cánh tay trước

1.2.1.2. Các cơ và thần kinh chi phối vận động ở cẳng tay

- Gấp cẳng tay: cơ nhị đầu và cơ cánh tay và cơ cánh tay quay
+ Cơ nhị đầu: bám nguyên ủy vào xương vai ở củ trên khớp (đầu dài),
vào mỏm quạ xương vai (đầu ngắn), bám tận vào lồi củ xương quay. Thần
kinh cơ bì chi phối hoạt động của cơ.
+ Cơ cánh tay: bám nguyên ủy vào nửa dưới mặt trước xương cánh tay
và vào vách gian cơ. Cơ bám tận vào mỏm vẹt xương trụ và lồi củ xương trụ.
Thần kinh cơ bì chi phối hoạt động của cơ.
+ Cơ cánh tay quay: bám nguyên ủy vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương
cánh tay và vách gian cơ ngoài. Bám tận vào mỏm trâm xương quay. Thần


13

kinh quay chi phối hoạt động cơ.
- Duỗi cẳng tay: cơ tam đầu cánh tay
Nguyên ủy của đầu dài là củ dưới của khớp xương vai, của đầu trong
và đầu ngoài là mặt sau xương cánh tay. Tất cả ba đầu hợp lại tạo thành một
gân chung bám tận vào mỏm khuỷu của xương trụ. Thần kinh chi phối hoạt
động của cơ.
- Sấp cẳng tay: Cơ sấp tròn, cơ sấp vuông
+ Cơ sấp tròn: bám nguyên ủy vào mỏm trên lồi cầu trong xương cánh
tay, đi chéo theo hướng từ trên xuống dưới và từ trong ra ngoài. Bám tận vào
mặt ngoài và mặt trước xương quay ở vùng giữa. Thần kinh giữa chi phối
hoạt động cơ.
+ Cơ sấp vuông: bám nguyên ủy vào bờ trước xương trụ và bám tận
vào bờ trước và mặt trước xương quay. Thần kinh giữa chi phối hoạt động cơ.
- Ngửa cẳng tay: cơ nhị đầu cánh tay và cơ ngửa. Thần kinh quay chi
phối vận động cơ.

Hình 1.4. Cơ, thần kinh vùng cẳng tay,

1.2.1.3. Các cơ và thần kinh chi phối vận động ở cổ và bàn tay
- Các cơ của cổ tay:
Bao gồm các cơ: Cơ gập cổ tay quay, gập cổ tay trụ, cơ duỗi dài cổ tay


14

quay, cơ duỗi ngắn cổ tay quay, cơ duỗi ngắn cổ tay trụ. Các cơ này giúp thực
hiện các động tác của cổ tay: gấp, duỗi, dạng và khép cổ tay.
- Các cơ của bàn tay: bao gồm hai loại cơ:
+ Các cơ ngoại lai: Là các cơ có nguyên ủy ở cẳng tay nhưng gân của
chúng chạy xuống bám tận ở ngón tay. Những cơ này tạo nên những cử động
mạnh nhưng thô sơ của các ngón tay.
Bao gồm các cơ: Cơ gấp ngắn ngón cái, gấp dài ngón cái, duỗi ngắn
ngón cái, duỗi dài ngón cái, dạng ngắn ngón cái, dạng dài ngón cái, khép
ngón cái, gấp chung nông các ngón, gấp chung sâu các ngón, duỗi các ngón
tay, cơ dạng ngón út.
+ Các cơ nội tại: là những cơ có nguyên ủy và bám tận trong phạm vi
bàn tay. Những cơ này tạo ra cử động yếu nhưng tinh tế và chính xác của các
ngón tay.
Bao gồm các cơ: Cơ đối chiếu ngón cái, các cơ gian cốt gan tay, gian
cốt mu tay, các cơ giun.
Các cơ bàn tay do thần kinh trụ và thần kinh giữa chi phối.

Hình 1.5. Cơ thần kinh vùng bàn tay


15

16

1.2.2. Sinh lý vận động chi phối chi trên
Mọi cử động tùy ý đòi hỏi phải có hoạt động có ý thức trên vỏ não.
Mọi sự co cơ không chỉ do vỏ não chi phối mà còn chịu sự kiểm soát của các
trung tâm thấp hơn (tủy sống, thân não, nhân nền, tiểu não), các trung tâm này
đưa các tín hiệu đến các cơ. Tuy nhiên một số động tác như các động tác tinh tế
của ngón tay và bàn tay thì vỏ não có con đường trực tiếp đi đến các tế bào thần
kinh vận động ở sừng trước tủy sống mà không qua các trung tâm khác.
1.2.2.1. Vỏ não vận động [17],[18],[19],[20].
Vùng vận động của vỏ não nằm trước rãnh trung tâm được chia làm ba
vùng nhỏ: vùng vận động chính, vùng tiền vận động và vùng vận động bổ túc.
+ Vùng vận động chính: Vùng này nằm ngay trước rãnh trung tâm,
vùng vận động của bán cầu não trái chi phối cử động của nửa người bên phải
và ngược lại. Trên hình này có thể vẽ được biểu đồ hình phóng chiếu của các
cơ của các vùng cơ thể. Cũng trên hình này thì phần nào của cơ thể càng có
nhiều cử động phức tạp, tinh tế thì vùng đại diện của nó trên vỏ não càng lớn.
+ Vùng tiền vận động: Vùng này nằm ngay phía trước vùng vận động
chính. Các tín hiệu xuất phát từ vùng này gây nên các cử động của các nhóm
cơ thực hiện các động tác chuyên biệt như tạo tư thế của vai và cánh tay sao
cho phù hợp với các động tác của bàn tay. Ở vùng này còn có cử động khéo
léo của bàn tay.Tổn thương của vùng này làm cho các động tác của bàn tay trở
nên không được phối hợp và không có mục đích.
+ Vùng vận động bổ túc: Vùng này nằm ngay phía trước và phía trên
của vùng tiền vận động. Kích thích vùng này thường gây ra động tác nắm một
bàn tay hoặc đồng thời cả hai bàn tay. Vùng này hoạt động phối hợp với vùng
trước vận động để tạo ra tư thế các phần khác nhau của cơ thể, làm nền cho sự
kiểm soát các cử động tinh tế của bàn tay.

17

1.2.2.2. Hội chứng bán cầu não ưu thế và không ưu thế [17], [18], [19]



Hội chứng bán cầu não ưu thế:

Có ba vùng liên quan chặt chẽ nhất với hoạt động trí tuệ là vùng nhận
thức tổng hợp Wernicke, vùng lời nói Broca và vùng nhận thức chữ viết
Gyrus angular (hồi góc). Cả ba vùng đều có đặc điểm chung là phát triển ở
một bên bán cầu rất rộng hơn hẳn bên kia, sự phát triển rộng hơn đó gọi là
bán cầu ưu thế. Khoảng 95% số người thuận tay phải có bán cầu trái ưu thế do
bó tháp bắt chéo nên vỏ não bên trái điều khiển tay phải. Còn lại 5% hoặc cả
hai bán cầu cùng ưu thế như nhau hoặc bán cầu phải ưu thế.
Hội chứng bán cầu não ưu thế bao gồm mất thực dụng và thất ngôn. Vì
mục tiêu là đánh giá kết quả phục hồi chức năng chi trên và đối tượng nghiên
cứu tập trung vào những bệnh nhân không bị rối loạn ngôn ngữ, có thể giao
tiếp được nên chúng tôi chỉ đi vào mô tả hội chứng mất thực dụng.
Mất thực dụng (apraxia) là sự rối loạn các cử chỉ, dáng điệu và tính linh
hoạt của các động tác mà nguyên nhân không phải do các tổn thương của hệ
vận động hoặc không hiểu biết gây ra. Trong TBMMN thường xuất hiện các
loại mất thực dụng sau:
+ Mất thực dụng ý niệm: Là sự mất khả năng thực hiện chính xác một
chuỗi các động tác, mặc dù bệnh nhân có thể làm đúng từng động tác khi làm
riêng rẽ. Hay nói cách khác là bệnh nhân mất khả năng sử dụng các đồ vật
quen thuộc (ví dụ: bệnh nhân không biết cầm kéo bằng cách nào). Rối loạn
này ảnh hưởng đến cả hai tay như nhau, đặc trưng cơ bản của mất thực ý niệm
là duy trì được khả năng bắt chước động tác trong khi đó lại nhầm lẫn rất
nhiều giữa các động tác. Loại mất thực dụng này thường do tổn thương vùng

đỉnh hai bên hoặc vùng đỉnh trán.
+ Mất thực dụng ý niệm vận động: Là loại mất thực dụng hay gặp nhất.
Các động tác quen thuộc vẫn được duy trì, đặc biệt là khả năng sử dụng đồ vật.