NGHIÊN cứu một số yếu tố LIÊN QUAN và các BIỆN PHÁP xử TRÍ SUY THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2004 2005

bộ giáo dục và đào tạo

bộ y tế

Trờng đại học y hà nội

Vơng Ngọc Đoàn

Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và các biện
pháp
xử trí suy thai tại bệnh viện phụ sản trung ơng
năm 2004-2005

luận văn thạc sỹ y học

Hà nội - 2005


bộ giáo dục và đào tạo

bộ y tế

Trờng đại học y hà nội

Vơng Ngọc Đoàn

Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và các biện
pháp
xử trí suy thai tại bệnh viện phụ sản trung ơng
năm 2004-2005

Luận văn Thạc sỹ Y học

Chuyên ngành : Phụ sản
Mã số : 3.01.18
Ngời hớng dẫn khoa học:

TS. Ngô Văn Tài

Hà nội - 2005


các chữ viết tắt

BVPSTƯ
CK

: Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
: Chu kỳ

CSNO

: Chỉ số nớc ối

CTC

: Cổ tử cung

ĐM

: Động mạch

NST

: Non stress test

RBN

: Rau bong non

RTĐ

: Rau tiền đạo

SDD

: Suy dinh dỡng

TC

: Tử cung

TSG

: Tiền sản giật

TT

: Tim thai

TKTƯ

: Thần kinh trung ơng


1

Đặt vấn đề

Suy thai là một tình trạng đe dọa sinh mạng thai, sức
khỏe thai và tơng lai phát triển tinh thần, vận động của đứa
trẻ sau này [3]. Vì vậy phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ gây
suy thai và những trờng hợp suy thai để có thái độ xử trí
thích hợp là một nhiệm vụ quan trọng của ngời thầy thuốc
sản khoa để cho ra đời một đứa trẻ khỏe mạnh, thông minh.
Có hai loại suy thai: Suy thai trờng diễn và suy thai cấp
tính trong chuyển dạ. Suy thai trờng diễn là tình trạng thiếu
oxy, dinh dỡng cho thai xảy ra trong thời kỳ thai nghén, thờng
không đột ngột, thờng gặp trong thai nghén có nguy cơ cao.
Tử vong do suy thai trờng diễn thờng xảy ra khi chuyển dạ,
xuất hiện một tình trạng suy thai cấp tính trên nền một suy
thai trờng diễn. Suy thai cấp tính là hậu quả của sự rối loạn
trao đổi khí giữa mẹ và con trong lúc chuyển dạ làm cho
thai bị thiếu oxy.
Suy thai đe dọa trực tiếp sinh mạng thai. Suy thai cấp
tính là nguyên nhân của 1/3 số ca tử vong chu sinh [3]. ở Mỹ
có khoảng 700 trẻ (17,3/100.000) chết do suy thai cấp trong
tử cung [45]. Trong khi đó ở Bệnh viện phụ sản Trung ơng là
1% (Phạm Thanh Mai-1998) [19].
Hiện nay cơ chế gây suy thai và các nguyên nhân gây
suy thai đã đợc làm rõ. Cùng với sự ra đời của các phơng tiện

thăm dò hiện đại nh Monitoring sản khoa, siêu âm, vi định lợng pH máu thai, kỹ thuật soi ốiđã giúp thày thuốc sản khoa


2
phát hiện và chẩn đoán sớm suy thai để có thái độ xử trí
kịp thời.
Việc điều trị suy thai là sự kết hợp giữa nội khoa và
sản khoa. Tùy theo tình trạng thai và ngời mẹ mà thầy thuốc
có chỉ định thích hợp. Chỉ định mổ lấy thai do nguyên
nhân suy thai có xu hớng tăng lên do có những tiến bộ của kỹ
thuật gây mê hồi sức. Tuy nhiên theo Phạm Văn Oánh [21]
trong số 236 trờng hợp mổ lấy thai vì suy thai tại Bệnh viện
phụ sản trung ơng năm 2000 thì có 61 trờng hợp (26%) có
chỉ định cha hợp lý.
Trong lâm sàng việc đánh giá tình trạng trẻ đẻ ra bằng
chỉ số Apgar, giúp xác định mức độ suy thai, nhng trong
thực tế nhiều trờng hợp đợc chẩn đoán suy thai nhng khi đẻ
ra trẻ lại có chỉ số Apgar không tơng xứng với chẩn đoán suy
thai hoặc trẻ hoàn toàn khỏe mạnh.
Nh thế, việc chẩn đoán và xử trí suy thai là những vấn
đề cần quan tâm và chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu một
số yếu tố liên quan và những biện pháp xử trí suy thai với ý tởng góp phần phát hiện và chẩn đoán sớm suy thai để có
thái độ xử trí thích hợp, hạn chế hậu quả của suy thai.
Mục tiêu của đề tài:
1. Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ gây suy thai.
2. Mô tả những biện pháp xử trí suy thai.


3

Chơng 1

TổNG QUAN
1.1. Khái niệm về suy thai

Suy thai không phải là một bệnh mà là một quá trình
bệnh lý, một hội chứng lâm sàng xảy ra trong quá trình thai
nghén hoặc trong lúc chuyển dạ do nhiều nguyên nhân khác
nhau mà hậu quả cuối cùng là sự thiếu oxy trong máu và
trong tổ chức của thai gây nên các biến loạn về chuyển hóa
và sự tích tụ quá nhiều CO2 trong cơ thể thai nhi [13].
Suy thai xảy ra trong khi có thai thờng không đột ngột
gọi là suy thai mãn, thờng có liên quan rất nhiều tới vấn đề
dinh dỡng của thai. Trái lại suy thai xảy ra trong quá trình
chuyển dạ thờng là cấp tính. Các trờng hợp suy thai mãn có
thể nhanh chóng trở thành suy thai cấp tính trong chuyển
dạ.


4
Suy thai trong chuyển dạ chiếm tỷ lệ không cao. Theo
số liệu thống kê về sinh đẻ của Mỹ năm 1991, tỷ lệ suy thai
là 42,9/1000 trẻ [44]. Theo thống kê của Phạm Thanh Mai tỷ lệ trẻ
đẻ ra ngạt vào khoa sơ sinh tại BVPSTƯ năm 1998 là 1% [19].

Tuy chiếm tỷ lệ không cao, nhng suy thai là nguyên
nhân quan trọng dẫn đến tử vong chu sinh. Tại Mỹ năm 1993
có khoảng 700 trẻ chết do suy thai, chiếm tỷ lệ 17,3/100 000
số trẻ đẻ ra sống [45]. Tại việt nam cha có thống kê về số liệu
này.

Suy thai còn dẫn đến bại não và chậm phát triển trí tuệ
ở trẻ em, 8 -15% trờng hợp bại não ở trẻ em do suy thai trong
chuyển dạ gây nên [56]. Ngoài ra, suy thai còn làm tăng tỷ lệ
mắc bệnh ở trẻ sơ sinh, đòi hỏi những chăm sóc hồi sức tốn
kém về sức lực và kinh tế.

1.2 Sinh lý bệnh

1.2.1. Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn TC rau
Bánh rau là một tổ chức đóng vai trò sống còn trong việc
cung cấp các chất từ bên ngoài cho thai.
Bánh rau đóng vai trò nh phổi (hô hấp), thận (bài tiết),
ruột (dinh dỡng), da (trao đổi nhiệt) và nh một hàng rào
ngăn cản một số chất nhất định nguy hiểm cho thai.
Dòng máu qua bánh rau đợc cung cấp chính bởi những
động mạch xoắn từ động mạch TC.
Những động mạch xoắn phải đi qua lớp cơ TC dày mới tới


5
đợc các nhung mao và đổ vào hồ huyết. Vì thế bất cứ yếu
tố nào làm ảnh hởng đến lu lợng tuần hoàn máu mẹ cũng
làm ảnh hởng đến dòng máu qua các động mạch xoắn, làm
thay đổi lu lợng tuần hoàn ở hồ huyết.
Bình thờng áp lực trung bình của máu đến hồ huyết là
25 mmHg, trong khi ở động mạch xoắn là 75 - 80 mmHg. áp
lực máu ở giữa các gai rau là 10 mmHg. áp lực trong tĩnh
mạch dẫn máu đi khỏi hồ huyết là 3-8 mmHg [3].
Hầu hết các tác giả đều nhất trí rằng xấp xỉ 80% lợng
máu tới TC dùng để cung cấp cho tuần hoàn rau thai và

khoảng 15% cho cơ TC phía ngoài bánh rau. áp dụng lâm
sàng, tuần hoàn rau thai có thể đạt mức tối đa khi cho ngời
mẹ nghỉ ngơi ở t thế nằm nghiêng.
Suy thai cấp tính là hậu quả của trao đổi khí giữa mẹ
và con trong lúc chuyển dạ đẻ, làm cho thai bị thiếu oxy. Sự
trao đổi này phụ thuộc phần lớn vào tuần hoàn ở hồ huyết
và gai rau. Khi cung cấp oxy cho thai bị giảm đi thai sẽ khởi
động các cơ chế chuyển hóa và huyết động để thai nhi
thích nghi và tồn tại.


6

Hình 1.1. Sơ đồ áp xuất từng phần của oxy, CO2 ở
động mạch tử cung, động mạch rốn và tĩnh mạch rốn

1.2.2. Các yếu tố làm thay đổi lu lợng tuần hoàn ở hồ
huyết
Trong lúc chuyển dạ nhiều yếu tố có thể làm giảm lu lợng hồ huyết. Sự ảnh hởng lên thai không chỉ phụ thuộc vào
mức độ giảm lu lợng mà còn phụ thuộc vào lu lợng hồ huyết
trớc đó. Nếu nh lu lợng đã giảm trong thời kỳ có thai thì thai
rất dễ dàng bị thiếu oxy trong lúc chuyển dạ.
1.2.2.1. Cơn co TC
Cơn co tử cung làm máu đến hồ huyết giảm đáng kể,
đôi khi bị ngừng trệ hoàn toàn. Những động mạch xoắn đi


7
qua cơ TC bị chèn ép khi có cơn co TC và khi áp lực trong cơ
TC vợt quá áp lực của động mạch xoắn. Nếu dự trữ TC- rau

bình thờng, những cơn co này không làm ảnh hởng một
cách có ý nghĩa đến tổng dòng máu trong khoảng giữa các
gai rau. Tuy vậy, lợng dự trữ này sẽ không đủ trong trờng hợp
cơn co TC cờng tính nguyên phát hoặc gây ra do thuốc nh
oxytocin. Những bệnh nhân RBN có thể tăng trơng lực cơ
TC và giảm dòng máu đến rau thai gây ra thiếu oxy cho thai
[38][39].
Theo Greiss: lu lợng máu đến tử cung tỷ lệ ngợc với cờng
độ cơn co tử cung. Khi có cơn co TC làm tăng áp lực trong
buồng TC dẫn đến gián đoạn tuần hoàn tĩnh mạch, làm máu
bị dồn ứ lại trong hồ huyết. Khi áp lực ở cơ TC đạt 30 đến 50
mmHg thì tuần hoàn động mạch bị ngừng lại. Thông thờng
tuần hoàn TC rau bị ngừng trong cơn co TC từ 10 giây đến
20 giây và thai chịu đựng tốt.
- Trong trờng hợp bệnh lý nh các rối loạn cơn co TC (quá
mau, quá mạnh) sẽ làm giảm lu lợng ở hồ huyết [5]. Nếu dòng
tuần hoàn TC rau bị giảm đi trong quá trình thai nghén ở
một số trờng hợp nh tăng huyết áp, lu lợng hồ huyết đã giảm
sẵn nên ngay cả khi có cơn co TC bình thờng cũng gây
thiếu oxy cho thai.
1.2.2.2. T thế của mẹ
Những thay đổi t thế của mẹ có thể làm giảm dòng
máu tới TC, ít nhất bởi hai cơ chế: khi nằm ngửa, cơn co TC
sửa lại t thế quay phải của TC, có thể làm cho TC chèn ép lên


8
ĐM chủ và ĐM chậu gốc phải làm cho lu lợng hồ huyết giảm đi
(hiệu ứng Poseiro), ngoài ra nó còn chèn ép tĩnh mạch chủ dới
làm cho dòng máu về tim giảm đi. Hiện tợng này có thể giảm

lu lợng tim, giảm huyết áp của mẹ và làm giảm dòng máu tới
TC [42]. Abitbol và cộng sự đã cho thấy rằng những thai phụ
ở t thế nằm ngửa, tỷ lệ nhịp chậm muộn trong chuyển dạ
tăng lên và có liên quan đến giảm áp lực ĐM đùi và giảm pH
máu da đầu thai. Tất cả thay đổi này trở về bình thờng khi
bệnh nhân trở về t thế nằm nghiêng [29].

1.2.2.3. Diện tích trao đổi của bánh rau:
Bất cứ yếu tố nào làm giảm diện tích trao đổi của
bánh rau cũng làm tăng nguy cơ thiếu oxy cho thai, trong đó
điển hình là RBN. Những ngời bị RBN gặp trong rối loạn
tăng huyết áp hoặc thai già tháng thì TC của họ có nhiều ổ
nhồi huyết và gây ra suy tuần hoàn TC- rau [35].
1.2.2.4. Chảy máu ở mẹ :
Trên động vật thí nghiệm ngời ta thấy [3]:
+ Chảy nhanh 15% thể tích máu sẽ làm giảm áp lực mạch
10% và lu lợng hồ huyết giảm 20%.
+ Chảy 30% thể tích máu làm giảm 65% lu lợng ở hồ
huyết.
1.2.2.5. Tăng huyết áp của mẹ.


9
Hội chứng tăng huyết áp của mẹ có thể dẫn đến
giảm dòng máu đến các gai rau, do vừa co mạch cấp tính
vừa do xơ mạch mãn tính dẫn đến những thay đổi cung
cấp máu của động mạch TC [50].
1.2.2.6. Mẹ làm việc, hoạt động thể lực quá sức.
Hoạt động thể lực làm giảm lu lợng máu ở các tạng và
hồ huyết vì đã tăng cờng một phần thể tích máu đến

cơ, da [13].
1.2.2.7. Thay đổi khí trong máu:
Mẹ bị thiếu oxy sẽ dẫn đến co thắt động mạch TC
làm giảm máu đến hồ huyết.
1.2.2.8. Bất thờng về dây rốn:
Sa dây rốn, dây rốn thắt nút, dây rốn quấn cổ
chặt đều là những nguyên nhân dẫn đến giảm dòng
máu đến hồ huyết [3].


10

1.2.3. Tuần hoàn ở gai rau (phía thai).
Dòng máu đi qua bánh rau ớc tính là 500 ml/phút. Lu lợng
máu ở dây rau là vào khoảng 180 đến 200 ml/phút/Kg trọng lợng thai. Lu lợng máu qua dây rau chiếm khoảng 40% cung lợng
tim thai ở cuối thời kỳ thai nghén.
1.2.4. Các yếu tố ảnh hởng đến tuần hoàn ở gai rau.
Thay đổi sinh lý: tăng 1 mmHg áp lực động mạch trung
bình kéo theo tăng lu lợng ở dây rau là 6ml/phút/Kg thân
trọng thai. Tăng nhịp tim 11 lần/phút làm tăng lu lợng
1ml/phút/Kg thân trọng thai.
Thay đổi khí trong máu: thiếu oxy nhẹ gây ra co mạch
toàn thân, tăng huyết áp động mạch, tăng lu lợng máu qua
dây rau. Mặc dù nhịp TT bị chậm vừa, vẫn thấy tăng lu lợng,
nhng khi thiếu oxy nặng kéo theo nhịp tim thai rất chậm và
giảm lu lợng máu ở dây rau.
ảnh hởng của một số thuốc: dây rau không có thần kinh
chi phối, các thuốc có ảnh hởng đến lu lợng máu ở dây rau là
thông qua tác dụng toàn thân của thuốc (làm thay đổi
huyết áp, nhịp tim).

1.3. Sự thích ứng của thai với tình trạng thiếu oxy

1.3.1. Thích ứng chuyển hóa
Khi oxy giảm đến một mức nào đó sẽ gây ra những
biến đổi trong chuyển hóa của thai. Quá trình chuyển hóa
của thai trong điều kiện yếm khí dẫn đến hiện tợng phân
giải đờng từ chu trình ái khí sang chu trình yếm khí, với


11
việc sử dụng tối đa những chất gluxit dự trữ ở thai và sự
chuyển hóa không hoàn toàn những chất Gluxit sẽ dẫn đến
tích tụ acid lactic. Tăng thải CO2 kèm theo tăng chất lactic sẽ
dẫn đến giảm độ pH của máu. Tất cả những trờng hợp quan
trọng thờng biểu hiện:
- Giảm độ pH máu thai do tăng nồng độ CO2, tình trạng
toan hóa khiến hệ hô hấp còn có thể hồi phục đợc.
- Tình trạng nặng hơn có sự gia tăng lactate đi kèm
tăng nồng độ CO2 (toan phối hợp).
- Nặng hơn nữa là tình trạng toan chuyển hóa. Tất cả
những sự thay đổi pH đều có nguy cơ tổn thơng tế bào
[15].
1.3.2. Thích ứng của tim mạch
Tim có những biến đổi để cố gắng bảo đảm cung cấp
máu cho một số cơ quan u tiên. Nhịp tim chậm lại (trái với ngời lớn), thời gian tâm trơng dài ra, máu về thất trái nhiều
hơn. Tuy nhiên cũng có trờng hợp nhịp TT nhanh lên, có hiện
tợng phân bố lại tuần hoàn, toan hóa làm co động mạch phổi
và ống động mạch. Các thay đổi này làm cho máu đợc tập
trung đến nôi dỡng những cơ quan quan trọng nh vỏ não,
tim, thợng thận, còn lu lợng máu đến phổi, thận, ruột, cơ, da

giảm đi.
1.3.3. Các hậu quả khác
Hậu quả thiếu oxy, khi suy thai có thể kéo dài đến sau
đẻ, thậm chí còn nặng lên nếu không nhanh chóng hồi sức


12
sơ sinh.
Thận đợc tới máu ít làm giảm bài tiết nớc tiểu.
Tại ruột: thiếu máu nuôi dỡng làm tăng nhu động ruột,
làm giãn cơ thắt hậu môn và đẩy phân su vào buồng ối.
Thiếu máu mạc treo ruột là một trong các yếu tố gây viêm
ruột hoại tử sau đẻ.
Đôi khi có thơng tổn chức năng gan gây vàng da sớm với
tăng cao Biliubin gián tiếp và có thể gây rối loạn các yếu tố
đông máu.
Nuôi dỡng da kém đi làm cho da bị bong.
1.4. Nguyên nhân gây suy thai

Có nhiều nguyên nhân gây ra suy thai, có thể chia ra
làm 3 nhóm.


13
1.4.1. Cơn co TC bất thờng
Cơn co TC cờng tính có thể là nguyên phát, có thể là
thứ phát do bất tơng xứng thai nhi khung chậu (hay gặp),
có thể do dùng thuốc oxytoxin không đúng.
Cơn co TC cờng tính có thể là:
- Tăng tần số cơn co (cơn co mau).

- Tăng cờng độ cơn co (cơn co mạnh).
- Tăng cả tần số và cờng độ (cơn co mau và mạnh).
- Tăng trơng lực cơ bản.
Cơn co TC cờng tính làm giảm lu lợng tuần hoàn ở hồ
huyết, kéo dài thời gian ứ trệ máu trong hồ huyết dẫn đến
thiếu oxy và ứ đọng CO2 ở thai.
1.4.2. Chuyển dạ kéo dài bất thờng
ở một số trờng hợp, cơn co TC bình thờng, không có bất
tơng xứng thai- khung chậu nhng CTC mở rất chậm, thậm chí
không mở, thông thờng hay gặp ở ngôi chỏm kiểu thế sau,
đầu cúi không tốt. Nếu cứ để tình trạng này, bệnh nhân sẽ
mệt mỏi, lo lắng, cơn co TC sẽ bị rối loạn và gây suy thai.
1.4.3. Các nguyên nhân khác
1.4.3.1. Nguyên nhân của mẹ
- Cung cấp máu cho hồ huyết không đủ.
+ Mãn tính: tiền sản giật, thai già tháng, bệnh huyết áp
cao sẵn có các bệnh này thờng làm cho thai suy dinh dỡng,
dễ có nguy cơ suy thai cấp tính trong chuyển dạ.
+

Cấp tính: các tình trạng choáng sản khoa, nhất là

choáng do mất máu (rau tiền đạo, rau bong non).
+ Tụt huyết áp do nằm ngửa, dùng thuốc hạ huyết áp quá
liều, choáng do các phơng pháp giảm đau (gây tê ngoài


14
màng cứng có thể gây tụt huyết áp do liệt mạch).
-

Độ bão hòa oxy của máu mẹ không đủ: mẹ bị thiếu

máu, bệnh tim nặng, bệnh phổi (hen phế quản).
1.4.3.2. Nguyên nhân của phần phụ
Bánh rau: diện tích trao đổi bị giảm (rau bong non, u
mạch màng đệm).
Dây rau: sa dây rau (trớc ngôi, bên ngôi), dây rau thắt
nút, dây rau quấn cổ chặt, bất thờng về giải phẫu dây rau.
1.4.3.3. Nguyên nhân của thai.
Một số trờng hợp thai đã bị yếu sẵn, luôn bị đe dọa suy
thai cấp tính trong chuyển dạ. Đó là: thai non tháng, thai già
tháng, thai suy dinh dỡng, thai đôi, thai bị thiếu máu, nhiễm
trùng.
1.5. Các phơng pháp phát hiện suy thai

1.5.1. Nớc ối lẫn phân su.
Dựa vào nguyên lý nếu có suy thai thì thai sẽ thải
phân su vào trong buồng ối làm thay đổi màu sắc nớc ối,
nếu nớc ối xanh nghĩa là có suy thai. Ngời ta thờng đánh giá
nớc ối vào giai đoạn đầu của chuyển dạ qua soi ối hoặc lúc
ối vỡ. Màu sắc nớc ối cần phải đợc đánh giá trong suốt quá
trình chuyển dạ. Nớc ối lẫn phân su là chứng tỏ suy thai
trong quá khứ hay hiện tại. Nớc ối đặc phân su là một dấu
hiệu của suy thai mới xảy ra và trên thực tế thờng liên quan
có ý nghĩa thống kê với tình trạng Apgar dới 8.
Theo Thoulon JM [75], nguy cơ suy thai cấp tăng lên khi
nớc ối lẫn phân su và sự thay đổi nhịp tim thai khi nớc ối lẫn
phân su có giá trị tiên lợng hơn so vối nớc ối trong.

15
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng không có sự
phụ thuộc đáng kể giữa tình trạng nớc ối với tình trạng suy
thai. Theo Katz [46], một thai có nhịp TT bình thờng có nớc ối
xanh cũng có sự tiến triển giống nh thai có nớc ối trong. Ngợc
lại, những thai có nớc ối lẫn phân su kèm theo những dấu
hiệu suy thai trên Monitoring cũng có tiến triển giống nh
những thai có nhịp TT bất thờng mà có nớc ối trong.
Theo Đặng Thanh Vân [28] chỉ số nớc ối giảm (<40mm)
là chỉ báo suy thai trong TC.
Lê Thị Thúy [25] thiểu ối có liên quan với tình trạng suy
thai trong TC hoặc tình trạng suy thai cấp tính trong chuyển
dạ. Chỉ số nớc ối < 50mm: có 18,18% nớc ối xanh bẩn và
24,03% ối đặc sánh phân su.
Chỉ với triệu chứng nớc ối lẫn phân su không đủ để
chẩn đoán suy thai. Có tác giả chỉ thấy 1/3 số trờng hợp thai
bị toan hóa là có nớc ối lẫn phân su và chỉ có 20% số trờng
hợp nớc ối lẫn phân su là có toan hóa ở thai [3].
Sự nguy hiểm của nớc ối lẫn phân su là thai hít phải nớc
ối bẩn ngay từ khi còn trong TC hoặc khi cất tiếng khóc đầu
tiên, dẫn đến tình trạng suy hô hấp hoặc nhiễm trùng ở trẻ
sơ sinh [46].
1.5.2. Biến đổi nhịp tim thai
Bình thờng tần số tim thai dao động trong phạm vi 120
lần/phút đến 160lần/phút. Ngoài cơn co TC tiếng TT rõ.
Nếu có suy thai có thể thấy: nhịp TT nhanh (trên 160
lần/phút), nhịp TT chậm (dới 120 lần/phút), nhịp TT không

16
đều, tiếng TT yếu đi, mờ, xa xăm.
1.5.3. Triệu chứng trên Monitoring
Năm 1958, Edward Hon đã báo cáo về cách ghi nhịp
TT liên tục bằng máy qua thành bụng của mẹ và bắt đầu giải
thích nguyên nhân của nhịp chậm và xác định nó là biểu
hiện của suy thai [43].
Hiện nay máy Monitor sản khoa đợc sử dụng rộng rãi,
là một phơng tiện đầu tiên đợc sử dụng để thăm dò thai
trong TC, trong chuyển dạ, dễ thực hiện mà không ảnh hởng
đến tình trạng của sản phụ và thai.
Tại Bệnh viện phụ sản Trung ơng máy Monitor sản
khoa đợc sử dụng theo dõi nhịp TT liên tục cho những sản
phụ có các bệnh lý ảnh hởng đến thai (tăng huyết áp, TSG,
đái đờng, Basedow, nhiễm khuẩn). Những sản phụ có tiền
sử sản khoa nặng nề (sảy thai liên tiếp, thai lu, thai chết
trong chuyển dạ, điều trị vô sinh..). Những nghi ngờ thai suy
trong TC hoặc thai kém phát triển (nớc ối lẫn phân su, nớc ối
giảm, thai quá ngày sinh.. ).
Tại Mỹ, nhiều tác giả đã thống kê và thấy tỷ lệ sản phụ
đợc áp dụng phơng pháp theo dõi nhịp TT liên tục trong
chuyển dạ ngày càng tăng lên. Năm 1980 là 44,6%, năm 1988
là 62,2% [30] và năm 1991 là 75,5% [44]. Tại Pháp tỷ lệ này
cũng rất cao, theo thống kê của Breart năm 1989 là 99% [34].
1.5.3.1. Phân tích nhịp TT cơ bản
Nhịp TT cơ bản bình thờng
-

Nhịp TT cơ bản bình thờng là giới hạn thay đổi của

17
TT trong suốt quá trình theo dõi, đờng TT cơ bản là một đờng ảo đi qua điểm giữa các dao động TT.
- Bình thờng giới hạn của nhịp TT cơ bản là 120 lần/phút
đến 160 lần/phút ở thai đủ tháng. Thai càng non tháng thì
nhịp TT cơ bản càng lớn bởi vì trong quá trình mang thai,
hệ thần kinh giao cảm sẽ hoàn thiện dần trong 3 tháng giữa
và dần dần trở nên lấn át hệ phó giao cảm.

Hình 1.2. Nhịp tim thai bình thờng
Trên một thai phụ bình thờng nhịp TT cơ bản không vợt
quá giới hạn trên, kể cả trờng hợp có cơn co TC tác động.
Nhiều tác giả đã kết luận rằng Monitoring có giá trị chẩn
đoán rất chính xác những thai khoẻ khi nhịp TT bình thờng.
Theo Schiffrin, nếu nhịp TT cơ bản và độ dao động bình
thờng thì 99% số trẻ đẻ ra không suy thai [63]. Theo Bracero
thì tỷ lệ này là 98% [32] và của Trần Danh Cờng là 93,2%
[7].


18
Nhịp TT cơ bản nhanh
Khi đờng ghi nhịp TT nằm trên giới hạn > 160 lần/phút
thì đợc gọi là nhịp TT cơ bản nhanh. Nhịp TT cơ bản nhanh
đợc chia làm hai loại: [10] [35][42][55].
Nhịp TT cơ bản nhanh vừa: 161 180 lần/phút.
Nhịp TT cơ bản rất nhanh: > 180 lần/phút.
Nguyên nhân gây ra nhịp TT cơ bản nhanh vừa gồm có:
Thai thiếu oxy, mẹ sốt, các thuốc tác dụng lên hệ phó giao
cảm (Atropin), mẹ bị cờng giáp, thai thiếu máu, thai bị

nhiễm trùng, loạn nhịp TT nhanh
Các tác giả đều cho rằng nhịp TT cơ bản nhanh vừa, nhất
là khi độ dao động TT vẫn bình thờng thì không có liên quan
với tình trạng suy thai [35] [42] [68].
Nguyên nhân thờng gây ra nhịp TT cơ bản nhanh vừa
là mẹ bị sốt, nếu nguyên nhân sốt không phải do nhiễm
khuẩn hoặc nhiễm khuẩn ở ngoài TC thì nhịp TT cơ bản sẽ
trở về bình thờng khi tình trạng sốt của mẹ đợc giải quyết
[68][69].
Nhịp TT cơ bản rất nhanh cũng do nguyên nhân tơng
tự nh trên nhng thờng ở mức độ nặng hơn. Trong trờng hợp
mẹ bị sốt mà có nhịp TT cơ bản rất nhanh thì luôn phải
kiểm tra tình trạng nhiễm khuẩn ối và nhiễm trùng sơ sinh
hay không [68].
Nhịp TT cơ bản rất nhanh thờng kết hợp với độ dao động
giảm thậm chí ở những thai bình thờng do hoạt động của
hệ giao cảm tăng tơng đối so với hệ phó giao cảm. Đặc
điểm này gây khó khăn trong việc chẩn đoán nhịp TT cơ
bản nhanh do nguyên nhân suy thai hay do nguyên nhân


19
khác [35].
Theo Hon [36], nếu nhịp phẳng kết hợp với nhịp TT cơ
bản nhanh từ 180 199 lần/phút thì tơng ứng với Apgar trừ 4
điểm, còn nếu kết hợp với nhịp TT cơ bản rất nhanh > 200
lần /phút thì tơng ứng với Apgar trừ 5 điểm.
Trong những trờng hợp Nhịp TT cơ bản > 200 lần/phút
cần loại trừ nguyên nhân do suy thai hay do rối loạn TT bẩm
sinh. Nhịp TT cơ bản nhanh thờng xuất phát từ mức nhịp TT

cơ bản thấp hơn và tăng dần, trong khi rối loạn nhịp TT bẩm
sinh thì nhịp TT cơ bản lúc nào cũng tăng nh vậy. Ghi điện
tâm đồ TT có thể giúp ích cho chẩn đoán phân biệt hai loại
này [35].
Nhịp TT cơ bản chậm
Có hai loại nhịp TT cơ bản chậm:
Nhịp TT chậm vừa từ 100 đến 119 CK/phút.
Nhịp TT chậm nặng dới 100 CK/phút, có giá trị tiên lợng
thai suy.
Nhịp TT cơ bản chậm vừa thờng gặp trong giai đoạn hai
của cuộc chuyển dạ và có 2% thai có nhịp TT cơ bản chậm
vừa kéo dài trung bình khoảng 50 phút. Cơ chế gây ra
nhịp TT cơ bản chậm vừa ở giai đoạn này là do đáp ứng của
hệ phó giao cảm đối với sự chèn ép liên tục của đầu thai nhi
[60]. Trong giai đoạn này, nếu nhịp TT cơ bản chậm không
dới 80-90 nhịp/phút và độ dao động vẫn bình thờng thì
không có giá trị tiên lợng suy thai [35].


20
Theo Krebs HB [47], 30% trờng hợp có nhịp TT cơ bản
chậm 90-119 nhịp/phút có nhiễm toan (pH động mạch rốn <
7,20). Nguy cơ nhiễm toan tăng lên 40% nếu nhịp TT dới 90
lần/phút.
Nhịp

TT

cơ

bản

thấp

hơn,

trong

khoảng

50-80

nhịp/phút, đặc biệt khi kết hợp với độ dao động loại 0, có
thể là hậu quả của ngạt nặng do thai không còn khả năng
để duy trì nhịp TT cơ bản ổn định và nó thờng xảy ra sau
một số dạng nhịp TT bất thờng trớc đó (nhịp chậm muộn và
độ dao động loại O) [61]. Ngoài ra, nó có thể là biểu hiện
của rối loạn nhịp tim, thờng là do Block tim bẩm sinh [38].
Một số nguyên nhân hiếm gặp của nhịp TT cơ bản
chậm là giảm nhiệt độ của mẹ, thuốc chẹn beta, suy toàn
bộ tuyến yên của thai [42].
1.5.3.2. Phân tích độ dao động của TT
Dao động TT là sự thay đổi của TT qua từng giây phản
ánh sự đáp ứng, điều hòa của hệ thống thần kinh tim và hệ
thống thần kinh thực vật của thai đối với sự thay đổi của
môi trờng [57]. Bình thờng nhịp TT dao động từ 10 đến 25
nhịp/phút.
Các tác giả đều chia độ dao động TT làm hai loại lớn là
dao động ngắn và dao động dài. Tuy nhiên trên thực tế khi
phân tích nhịp TT các tác giả đều không phân biệt giữa

dao động ngắn và dao động dài mà chỉ phân tích dao
động nhịp TT nói chung [32][27][60][62]. Có sự khác nhau
trong phân loại độ dao động nhịp TT giữa các tác giả. Theo
Phan Trờng Duyệt [10], Rozenberg [62], độ dao động nhịp


21
TT đợc chia làm 4 loại:
- Độ dao động loại 0: khi độ dao động < 5nhịp/phút
(Nhịp phẳng).
- Độ dao động loại 1: dao động > 5 nhịp và <10
nhịp/phút.
- Độ dao động loại 2: dao động >10 nhịp và < 25
nhịp/phút.
- Độ dao động loại 3: dao động > 25 nhịp/phút (Nhịp
nhảy).
Dao động loại 2 là loại dao động gặp trong các thai bình
thờng. Hai loại dao động 1 và 0 có giá trị tiên lợng suy thai [10].
Dao động loại 3 thờng liên quan đến các kích thích và vận
động của thai.
Các tác giả Mỹ thì lại coi độ dao động 0 (mất độ dao
động) trong khoảng < 2 nhịp/phút và độ dao động loại 1
(giảm độ dao động) là < 5 nhịp/phút. Dao động bình thờng
từ 5-25 nhịp/phút [55].
Độ dao động bình thờng rất có giá trị trong việc đánh giá
thai khỏe. Giá trị tiên đoán âm tính của độ dao động rất cao
từ 95-99% [34]. Theo Parer, nếu độ dao động bình thờng kể
cả có sự hiện diện của Dip II hoặc giảm nhịp kéo dài cũng
không có giá trị cao trong chẩn đoán suy thai [57]. William
[70] trong một nghiên cứu đã kết luận rằng, nếu độ dao động

bình thờng thì 97% trờng hợp có pH máu động mạch rốn 7,
kể cả khi có xuất hiện Dip II hoặc giảm nhịp kéo dài.
Bất cứ nguyên nhân nào gây ức chế hoạt động của hệ
TKTƯ đều có thể gây giảm hoặc mất độ dao động nhịp TT


22
[42]: thai thiếu oxy, các thuốc ức chế TKTƯ (Morphin,
Barbiturate, Diazepam), thai ngủ, thai quá non tháng, dị dạng
bẩm sinh, bất thờng hệ thống thần kinh sẵn có từ trớc.
Nhịp phẳng chỉ xuất hiện khi thai bị suy rất nặng, đôi
khi còn gặp lúc thai ở trạng thái ngủ. Trong trờng hợp thai ngủ,
nếu kích thích thai (sờ nắn, thăm âm đạo, cơn co TC)
thì nhịp phẳng sẽ mất đi nhờng chỗ cho các loại dao động
khác.

Hình 1.3. Nhịp phẳng
Theo Cohen WR [38], dây thần kinh phế vị có ảnh hởng
đầu tiên đến dao động TT. Tình trạng thiếu oxy có thể ảnh
hởng trực tiếp lên trung tâm thần kinh, nơi điều khiển
những hoạt động của dây thần kinh phế vị. Nhịp phẳng là
một dấu hiệu gợi ý của tổn thơng thần kinh trung ơng.
Tuy vậy, giảm hoặc mất độ dao động nhịp TT không