ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG của THUỐC PHENOBARBITAL lên CHỨC NĂNG NHẬN THỨC TRÊN BỆNH NHÂN TRƯỞNG THÀNH mắc ĐỘNG KINH cơn lớn

LỜI CẢM ƠN
Luận văn thạc sĩ với đề tài “Đánh giá ảnh hưởng của thuốc
phenobarbital lên chức năng nhận thức trên bệnh nhân trưởng thành mắc
động kinh cơn lớn” là kết quả của quá trình cố gắng không ngừng của bản
thân và được sự giúp đỡ, động viên, khích lệ của các thầy, bạn bè đồng
nghiệp và người thân.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Văn
Hướng, người đã trực tiếp tận tình hướng dẫn cũng như cung cấp tài liệu
thông tin khoa học cần thiết cho luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS. Lê Văn Thính, PGS.TS. Nguyễn
Văn Liệu, cùng toàn thể anh, chị trong khoa Thần kinh Bệnh viên Bạch Mai
đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình nghiên cứu hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám đốc bệnh viện Tâm thần tỉnh
Thanh Hóa đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận án.
Tôi xin vô cùng biết ơn Cha, Mẹ, người thân và các bạn đồng nghiệp đã
cùng chia sẽ khó khăn, nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công ơn ấy.
Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2018

Lê Thế Phi


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Thế Phi, học viên cao học khóa 25, chuyên ngành Thần Kinh,
Trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

2.

của TS. Nguyễn Văn Hướng
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3.

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Tác giả

Lê Thế Phi


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
%

: Tỉ lệ phần trăm

DSM-IV

: Sách thống kê và Chần đoán rối loạn tâm thần cua
Hiệp hội Tâm thần học Mỹ sửa đổi lần thứ 4.

ICD 10

: Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10
(International clissification of disease – X)

ILAE

: Liên hội Quốc tế Chống Động kinh
(International League Against Epilepsy)

MCI

: Suy giảm nhận thức nhẹ

MMSE

: Đánh giá trạng thái tâm trí tối thiểu
(Mini Mental State Examination)

N

: Số trường hợp


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Động kinh là bệnh lý thần kinh phổ biến, có tỉ lệ mắc bệnh cao, chiếm

một phần tư trong các bệnh lý thần kinh. Theo thống kê của tổ chức Y tế thế
giới, tỉ lệ động kinh chiếm 0,5- 1% dân số , trong khi ở Việt Nam, tỉ lệ này là
0,45% - 0,54% [1],[2]
Bệnh động kinh xuất phát từ tổn thương ở não, gây hậu quả là cơn
động kinh và có thể gây tổn thương chức năng nhận thức [3],[4]. Các rối loạn
nhận thức là hội chứng ở vỏ não gồm trí nhớ, tư duy, định hướng, sự hiểu
biết, tính toán, khả năng học tập, ngôn ngữ và sự phán đoán [5],[6],[7]. Các
rối loạn nhận thức tùy theo mức độ trầm trọng của bệnh và người bệnh có thể
bị phụ thuộc vào người thân một phần hay toàn bộ do đó ảnh hưởng lớn đến
chất lượng sống của bệnh nhân[4],[8]. Nghiên cứu rối loạn nhận thức trên thế
giới cho thấy có liên quan đến các bệnh như Alzheimer, sa sút trí tuệ do mạch
máu và các loại sa sút trí tuệ khác
Những năm gần đây đã có một số nghiên cứu về rối loạn nhân thức
trên bệnh nhân động kinh đã được công bố cả trong và ngoài nước[ 9],[10],
[11],[12] cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ rối loạn nhận thức giữa các
nhóm thuốc kháng động kinh khác nhau. Nghiên cứu của Hart và cộng sự
(1998) [13]đã mô tả mối liên quan về sinh bệnh học giữa sa sút trí tuệ và
động kinh. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hướng (2012)[14] cho thấy suy
giảm nhận thức trên bệnh nhân động kinh có sự khác biệt tùy theo thể
động kinh, tần suất cơn động kinh, tuổi khởi phát, thời gian mắc bệnh, và
việc có sử dụng phenobarbital hay không. Nghiên cứu của Hồ Anh Thủy
(2011)[11] cho thấy suy giảm nhận thức giảm rõ rệt ở nhóm bệnh nhân sử
dụng phenobarbital. Ở Việt Nam hiện nay, động kinh toàn thể cơn lớn
chiếm tỷ lệ cao, gặp ở mọi lứa tuổi, gây tâm lý lo lắng và sợ hãi lên người


7

bệnh và gia đình, cơn còn có thể gây mất ý thức, nguy hiểm đến tính mạng
bệnh nhân.

Các thuốc hiện nay đang được sử dụng gồm hai nhóm là thuốc kháng
động kinh cổ điển có ưu điểm giá rẻ, hoạt phổ rộng nhưng nhiều tác dụng
không mong muốn và thuốc kháng động kinh thế hệ mới có hoạt phổ không
rộng, ít tác dụng không mong muốn nhưng giá thành cao. Trong đó có
phenobarbital là thuốc kháng động kinh cổ điển giá thành rẻ, sử dụng phổ
biến theo Chương trình Mục tiêu Quốc gia. Thuốc gây nhiều tác dụng không
mong muốn: Chậm chạp, an thần, ảnh hưởng đến nhận thức. Ở Việt Nam
hiện chưa nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này.
Do đó để tìm hiểu về rối loạn nhận thức và sự ảnh hưởng của thuốc
phenobarbital lên chức năng nhận thức trên bệnh nhân trưởng thành mắc
động kinh cơn lớn và để có thể cung cấp các thông tin giúp các bệnh nhân và
thầy thuốc chọn các giải pháp điều trị phù hợp và qua đó cải thiện chất lượng
cuộc sống cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá ảnh hưởng
của thuốc phenobarbital lên chức năng nhận thức trên bệnh nhân trưởng
thành mắc động kinh cơn lớn” với các mục tiêu sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm về biến đổi nhận thức trên bệnh nhân trưởng
thành mắc động kinh cơn lớn.

2.

Nhận xét ảnh hưởng của thuốc phenobacbital lên chức năng nhận thức
ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 CÁC KHÁI NIỆM TRONG NGHIÊN CỨU ĐỘNG KINH
1.1.1 Cơn động kinh (Theo ILAE 2005)[15]
“Là sự xuất hiện của các dấu hiệu và/ hoặc các triệu chứng do hoạt
động bất thường, quá mức hoặc đồng bộ của tế bào thần kinh trong não”
1.1.2 Động kinh: (Theo ILAE 2014) [16]
Là bệnh lý của não bộ được định nghĩa bởi bất kỳ một trong các điều
kiện sau
1. Ít nhất hai cơn động kinh không do yếu tố gây nên (hoặc phản xạ) xảy
ra cách nhau ít nhất 24h
2. Một cơn động kinh không do yếu tố gây nên (hoặc phản xạ) và một
khả năng tái phát các cơn sau nữa tương tự như nguy cơ tái phát chung (ít
nhất 60%) sau hai cơn không có yếu tố gây nên, xảy ra trong 10 năm tới.
3. Chẩn đoán hội chứng động kinh
Bệnh động kinh được coi là khỏi ở những cá nhân có hội chứng động
kinh phụ thuộc vào tuổi nhưng hiện tại đã qua tuổi áp dụng hoặc những người
còn duy trì không có cơn trong 10 năm qua và không còn uống thuốc trong 5
năm qua.
1.2 PHÂN LOẠI ĐỘNG KINH
1.2.1 Phân loại quốc tế về động kinh theo cơn (1981) [17]
1.2.1.1 Cơn động kinh toàn bộ
- Cơn vắng ý thức: điển hình và không điển hình
- Cơn lớn còn gọi là cơn tăng trương lực – co giật
- Cơn rung giật cơ
- Cơn co giật
- Cơn mất trương lực
- Cơn tăng trương lực


9

1.2.1.1 Cơn động kinh cục bộ
- Các cơn động kinh cục bộ đơn thuần với những dấu hiệu vận động,
cảm giác thân thể hoặc giác quan, thực vật, tâm trí
- Các cơn động kinh cục bộ phức hợp: Khởi đầu là cơn cục bộ đơn
thuần, tiếp theo là những rối loạn về ý thức và/ hoặc các biểu hiện tự động.
Rối loạn ý thức ngay lúc bắt đầu có cơn có hoặc không có động tác tự động
kèm theo
- Các cơn động kinh cục bộ toàn bộ hóa thứ phát: các cơn động kinh
cục bộ đơn thần tiến triển thành các cơn động kinh cục bộ phức hợp sau đó
toàn bộ hóa thứ phát. Các cơn cục bộ đơn thuần tiến triển toàn bộ hóa thứ
phát và các cơn cục bộ phức hợp tiến triển thành cơn toàn bộ.
1.2.1.3 Cơn không phân loại
-

Là các cơn không biểu hiện như trên hoặc kết hợp từ hai loại cơn trở lên.
1.2.2 Phân loại động kinh theo hội chứng (1989)[17]
1.2.2.1 Động kinh và các hội chứng động kinh cục bộ
- Động kinh cục bộ nguyên phát liên quan đến tuổi
+ Động kinh lành tính ở trẻ nhỏ có biểu hiện kịch phát ở vùng đỉnh
+ Động kinh nguyên phát khi đọc.
- Động kinh cục bộ triệu chứng
+ Hội chứng Kojewnikow hay động kinh cục bộ liên tục.
+ Các loại động kinh ở thùy: Thùy thái dương, thùy trán, thùy chẩm,
thùy đỉnh.
- Động kinh cục bộ căn nguyên ẩn
+ Khi các căn nguyên còn chưa tìm ra
1.2.2.2 Động kinh và các hội chứng động kinh toàn bộ
- Động kinh nguyên phát liên quan đến tuổi (từ tuổi nhỏ đến lớn
+ Cơn co giật sơ sinh lành tính có tính chất gia đình

10

+ Cơn co giật sơ sinh lành tính
+ Động kinh rung giật cơ lành tính ở trẻ nhỏ
+ Động kinh cơn vắng ở trẻ nhỏ
+ Động kinh cơn vắng ở tuổi thiếu niên
+ Động kinh rung giật cơ ở tuổi thanh niên.
+ Động kinh cơn lớn khi tỉnh giấc
+ Động kinh xuất hiện trong một số hoàn cảnh đặc biệt.
+ Các loại động kinh khác có thể được xếp vào động kinh toàn bộ,
nguyên phát nhưng không nằm trong phần phân loại hội chứng này.
- Động kinh căn nguyên ẩn hay động kinh triệu chứng đặc biệt
+ Các cơn co thắt tuổi thơ (hội chứng West)
+ Hội chứng Lennox- Gastaut.
+ Động kinh cới các cơn rung giật cơ đứng không vững
+ động kinh với các cơn vắng ý thức có giật cơ.
- Động kinh triệu chứng
+ Động kinh không có căn nguyên đặc hiệu: bệnh não giật cơ sơm, bệnh
não tuổi thơ sớm với các đợt dập tắt (hội chứng Ohtahara) và các cơn khác.
+ Các hội chứng đặc hiệu: Các căn nguyên chuyển hóa và thoái hóa.
1.2.2.3 Động kinh không xác định được đặc điểm cục bộ hay toàn bộ
+ Phối hợp với các cơn động kinh toàn bộ và cục bộ, đặc biệt là các cơn
sơ sinh, động kinh rung giật cơ nặng nề, động kinh kèm thất ngôn mắc phải
(hội chứng Landau- Kleffner).
+ Không có đặc điểm điển hình là cục bộ hay toàn bộ.
1.2.2.4 Các hội chứng đặc biệt
+ Các cơn động kinh xảy ra không thương xuyên, liên quan đến một số
tình trạng gây động kinh thoáng qua (co giật do sốt cao, cơn động kinh xảy ra
khi có yếu tố nhiễm độc hoặc chuyển hóa).

+ Các cơn động kinh đơn độc, trạng thái động kinh đơn độc.


11

1.2.3 Bảng phân loại động kinh 1992 (ICD 10-1992) [18]
G.40. Động kinh
G.40.0: động kinh cục bộ vô căn.
G.40.1: động kinh cục bộ triệu chứng với cơn cục bộ đơn thuần.
G.40.2: động kinh cục bộ triệu chứng với cơn cục bộ phức hợp.
G.40.3: động kinh toàn thể vô căn
G.40.4: Động kinh toàn thể khác
G.40.5: những hội chứng động kinh đặc biệt.
G.40.6: những cơn lớn không xác định
G.40.7: những cơn nhỏ không xác định
G.40.8: động kinh khác.
G.40.9: động kinh không xác định.
G.41: trạng thái động kinh.
1.3 CHẨN ĐOÁN ĐỘNG KINH
1.3.1 Chẩn đoán cơn động kinh
Dựa theo thăm khám lâm sàng và điện não đồ (Lâm sàng là chủ yếu) và
theo định nghĩa ILAE 2005.[15]
1.3.2 Chẩn đoán động kinh:
Chẩn đoán động kinh sau khi thăm khám lâm sàng và điện não đồ, theo
định nghĩa ILAE 2014[16]
1.3.3 Xác định thể động kinh: [17]
Thông qua hai bảng phân loại: Bảng phân loại theo cơn (1981) và bảng
phân loại theo hội chứng (1989).

12

1.4 ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN NHẬN THỨC
1.4.1 Khái niệm về nhận thức
Nhận thức bao gồm tiếp nhận, hiểu thông tin và xử lý thông tin[19]. Từ
quá trình đó, con người thu nhận kiến thức, và vận dụng chúng để phục vụ
cho cuộc sống hàng ngày như sinh hoạt, học tập, lao động. Nhận thức bao
gồm các lĩnh vực trí nhớ, tri giác, tư duy, định hướng, chú ý, các chức năng
hoạt động cao cấp khác của con người [20],[14]
Trong cuộc sống hàng ngày, tùy theo mục đích các hoạt động chức
năng mà con người vận dụng các lĩnh vực khác nhau của nhận thức để xử lý
thông tin hợp lý từ đó có hoạt động phù hợp. Các chức năng của nhận thức
được đảm nhận bởi các vùng khác nhau của bộ não, do đó cấu tạo giải phẫu
của não có liên quan chặt chẽ tới rối loạn nhận thức nói chung và các lĩnh vực
khác nhau của nhận thức nói riêng.[21]
1.4.2 Cơ sở sinh lý của hoạt động nhận thức
Cấu tạo vỏ não được chia làm nhiều vùng khác nhau, mỗi vùng đảm
nhiệm những chức năng khác nhau như vùng cảm giác, vùng vận động và
vùng liên hợp. Vùng liên hợp có chức năng tập hợp và phân tích các thông
tin từ các vùng khác đưa đến, do đó trên não có rất nhiều vùng liên hợp như
vùng xác định vị trí cơ thể, vùng chữ viết, vùng nhận thức tổng quát, vùng
ngôn ngữ, tư duy. Các giác quan của con người có nhiệm vụ tiếp nhận các
kích thích từ bên ngoài dưới dạng các xung thần kinh và được truyền đến
não bộ. Thông tin thu được được tích hợp và xử lý nâng dần từ cảm giác
giác quan lên mức độ ngày càng cao hơn [22],[14], từ đó hình thành nhận
thức của con người.
Quá trình tiếp nhận các kích thích từ bên ngoài, dẫn truyền vào não bộ và
được tích hợp, xử lý trong não thông qua các dây thần kinh và các synap thần

13

kinh. Các tế bào thần kinh truyền thông tin tại các synap thần kinh bằng các chất
dẫn truyền thần kinh. Một số chất dẫn truyền thần kinh đóng vai trò quan trọng
trong chức năng nhận thức có hệ acetylcholine, dopamine và còn một số chất khác
nữa như adrenalin, serotonin, các peptid và các prostaglandin.
1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN CÁC CHỨC NĂNG
NHẬN THỨC TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH
1.5.1 Mối liên quan về sinh bệnh học giữa rối loạn nhân
thức và động kinh
Nhằm mục đích hạn chế các rối loạn nhận thức trên bệnh nhân động
kinh, đã có rất nhiều các nghiên cứu giải thích mối liên quan về sinh bệnh học
giữa rối loạn nhận thức và động kinh. Hầu hết các tác giả đều giải thích sự rối
loạn nhận thức là hậu quả của lên cơn động kinh, các cơn động kinh xảy ra
sau nhiều năm sẽ có biểu hiện giảm dần về các chức năng nhận thức của não
như trí nhớ, ăn uống, vệ sinh các nhân. Theo Hỉelmstaedter C và cộng sự
(2001) “sa sút trí tuệ“ trên bệnh nhân động kinh gồm các nguyên nhân: Tổn
thương não do sử dụng thuốc kháng động kinh quá nhiều, nguyên nhân bẩm
sinh hoặc do tuổi già, bị tổn hại về tình thần, giảm thề tích vỏ não, đầu bị va
đập mạnh khi lên cơn gây tổn thương não... bệnh trở nên khó điều trị trong
trường hợp khiếm khuyết bẩm sinh hoặc ở người cao tuổi [6]. Binnie CD coi
các cơn có ảnh hưởng trực tiếp: trí tuệ suy giảm dần do các cơn động kinh xảy
ra cuối cùng chúng sẽ gây tổn thương nặng dần và dẫn đến sa sút trí tuệ [23].
Trong khi Beghi M và cộng sự lại cho rằng số ít các trường hợp suy giảm “là
biểu hiện sự không hoàn thiện về trí não mà chứng động kinh là một biểu hiện
khác[24]. Một số nghiên cứu khác cho thấy rối loạn nhận thức còn do ảnh
hưởng của một số bệnh lý ở não, chấn thương đầu do va chạm khi lên cơn, tần
suất cơn và thuốc điều trị bệnh động kinh [25],[26],[27]

14

Từ thế kỷ XIX đã có nhiều phát hiện về liên quan giữa cấu trúc giải phẫu
của não với hoạt động nhận thức. Các nghiên cứu của Broca và Wernicke
nhận thấy cấu trúc não ở thùy thái dương có liên quan rõ ràng đến chức năng
ngôn ngữ của con người [28]. Nếu vùng này bị tổn thương sẽ gây nên suy
giảm khả năng diễn đạt ngôn ngữ, và những cơn động kinh liên quan đến
vùng này sẽ gây rối loạn hoạt động diễn đạt ngôn ngữ. Ngoài ra còn có nhiều
các nghiên cứu cho thấy trí nhớ, ngôn ngữ và khả năng diễn đạt lời nói và phi
lời nói cũng có liên quan đến bệnh động kinh.[29],[30],[21].
1.5.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn nhận thức trên bệnh nhân động kinh là
người trưởng thành
1.5.2.1 Đặc điểm lâm sàng về rối loạn trí nhớ
a. Khái niệm trí nhớ
- Khái niệm: Trí nhớ là khả năng lưu trữ thông tin về môi trường bên
ngoài tác động lên cơ thể cũng như các phản ứng xảy ra trong cơ thể và tái
hiện lại các thông tin được lưu giữ hoặc những kinh nghiệm cũ và sử dụng lại
chúng trong lĩnh vực ý thức hoặc tập tính[31]. Trí nhớ gồm ba quả trình: Ghi
nhận, lưu trữ và tái hiện thông tin.
+ Ghi nhận thông tin: Là quá trình tiếp nhận, củng cố các biểu tượng
trong quá trình cảm giác và tri giác, thông qua các xung động thần kinh các
thông tin này tác động lên những nhóm tế bào thần kinh nhất định ở não để
tạo nên các dấu vết trên vỏ não.
+ Lưu trữ thông tin: Là quá trình hình thành các đường liên hệ tạm thời
cho phép duy trì dấu vết những kích thích đã tác động vào não bộ. Ngay khi
vừa tiếp nhận các kích thích, các tế bào thần kinh sẽ tiếp xúc với tế bào thần
kinh nhận ban đầu, do đó nhiều đường liên hệ tạm thời giữa các vùng khác
nhau của vỏ não được hình thành. Kích thích càng mạnh, càng được nhắc lại

15

nhiều lần thì thông tin càng được lan rộng ra nhiều nhóm tế bào thần kinh và
quá trình bảo tồn càng bền vững.
+ Tái hiện thông tin: Là quá trình hồi phục lại những đường liên hệ tạm
thời đã được bảo tồn trong những cấu trúc của bộ não.
b. Các khái niệm trong phân loại trí nhớ [31]
- Trí nhớ tức thì (immediate memory; ultra-term memory): Là sự nhắc
lại, nhận biết lại hoặc hồi tưởng lại các thông tin, tư liệu vừa được tiếp nhận
khoảng 30 giây trước đó.
- Trí nhớ gần (recent memory): liên quan đến các sự kiện xảy ra trong vài
giờ, vài ngày trước đó.
- Trí nhớ quá khứ gần (recent past memory): nhớ về các sự kiện xảy ra
vài tháng, vài năm trước đó.
- Tri nhớ xa (remote memory): nhớ về các sự kiện từ rất xa, lúc còn
thơ ấu...
Ngoài ra còn phân chia ra các dạng trí nhớ khác
- Trí nhớ ngắn hạn (short - term memory): còn gọi là trí nhớ sơ cấp, ban
đầu loại này thường có dung lượng hạn chế và nhanh chóng bị mất đi nếu
không được nhắc lại.
- Trí nhớ dài hạn (long - term memory): các chất liệu được lưu giữ đã được
mã hoá chủ yếu từ ngữ nghĩa. Không có giới hạn về dung lượng và các dữ
liệu được lưu giữ lâu bền hơn. Trí nhớ dài hạn bao gồm cả trí nhớ gần và trí
nhớ xa.
- Trí nhớ ngữ nghĩa (sematic memory): nhớ các kiến thức về thực tế, về
thế giới quan, nhớ các nguyên tắc, sử dụng các quan niệm, từ ngữ...
- Trí nhớ kỹ năng (implicit memory): trí nhớ đối với các kỹ năng tự động
ví dụ: nói đúng ngữ pháp, kỹ năng lái xe...
- Trí nhớ công việc (Working memory): là trí nhớ sơ bộ trong đó người ta

16

muốn nhấn mạnh đến vai trò quá trinh lưu trữ ngắn hạn các thông tin đề xử lý,
đối phó với các nhiệm vụ hiện hành.
- Phân loại theo thời gian: trí nhớ tức thì, trí nhớ gần, trí nhớ xa, trí nhớ
hiện hành, trí nhớ ngắn hạn, trí nhớ dài hạn.
- Phân loại theo loại thông tin: Trí nhớ lời nói, trí nhớ hình ảnh, trí nhớ số.
c. Cấu trúc giải phẫu liên quan đến trí nhớ [32]
- Hệ thống dưới đồi – não trung gian: Các nghiên cứu của Dodril và
Blake [33], [34]về rối loạn trí nhớ trên bệnh nhân động kinh cho thấy rối loạn
trí nhớ có liên quan đến tổn thương phần sau của hypothalamus va các cấu
trúc gần đường giữa của não, vùng xung quanh não thất III, chất xám quanh
kênh, phần trên thân não, thể vú.
- Hệ thống hải mã (thùy thái dương):
Nghiên cứu của Budson cho thấy tổn thương vỏ não mới thùy thái dương
và các tổn thương vùng vòng cung và amydal của sừng among không gây nên
rối loạn trí nhớ.[35]. Để gây triệu chứng “quên”, tổn thương thần kinh phải
lan rộng ra phía sau chân hải mã và hồi hải mã, “quên” lan tỏa và kéo dài chỉ
xuất hiện khi tổn thương cả hai bên hệ thống hải mã [6], [36]. Nghiên cứu của
Lee và cộng sự trên nhóm bệnh nhân động kinh cắt bỏ thùy thái dương cho
thấy có rối loạn trí nhớ trầm trọng ở những bệnh nhân cắt bỏ thùy thái dương
hai bên, tuy nhiên ở những nhóm bệnh nhân cắt bỏ thùy thái dương một bên
rối loạn trí nhớ vẫn biểu hiện rõ ở một số lĩnh vực[37].
- Thùy trán: Nghiên cứu của Exner và cộng sự trên các bệnh nhân động
kinh thùy trán (2002) cho thấy thùy trán hiếm khi gây ra các rối loạn trí nhớ
kéo dài, nhưng có thể xảy ra hiện tượng suy giảm trí nhớ rõ rệt về các trải
nghiệm hiện thời cộng với quên ngược chiều một cách rời rạc không hệ thống
ở giai đoạn mới sau khi phẫu thuật.

17

- Thể trai: Nghiên cứu của Helmstaedter và cộng sự cho thấy thể trai có
thể bị cắt hai bên mà không gây rối loạn trí nhớ[6]


18

d. Đặc điểm lâm sàng rối loạn trí nhớ trên bệnh nhân động kinh.
Trong số các thể động kinh thì rối loạn trí nhớ gặp ở 89% các bệnh nhân
kháng thuốc, 24% đến 38% ở động kinh thùy thái dương. [38],[25]
Một số loại rối loạn trí nhớ thường gặp trong động kinh là rối loạn trí
nhớ thị giác không gian, trí nhớ logic tập trung cả ba loại trí nhớ tức thời, trí
nhớ ngắn hạn, trí nhớ dài hạn[38]. Suy giảm trí nhớ cho thấy có tổn thương
thực thể ở não trong bệnh động kinh. Những cơn động kinh khởi phát ở bán
cầu ưu thế thường gây khiếm khuyết trí nhớ về lời nói dấn đến sự giảm khả
năng học tập. Những cơn động kinh khởi phát bán cầu không ưu thế làm bệnh
nhân thường bị khiếm khuyết về trí nhớ hình ảnh. Động kinh toàn thể cơn lớn
khi tuổi khởi phát trước trẻ đi học và cơn khó kiểm soát thì gây giảm hầu hết
các loại trí nhớ, chính vì thế thường làm bệnh nhân không thể đi học
được[12].
1.5.2.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn ngôn ngữ
Rối loạn ngôn ngữ xuất hiện ở 10-15% trong giai đoạn sớm của bệnh
nhân Alzheimer. Trong nghiên cứu của Dodril có 12% bệnh nhân động kinh
trong nhóm nghiên cứu có rối loạn ngôn ngữ, trong đó có 55% động kinh thái
dương, 32,5% động kinh thùy trán[39].
Rối loạn ngôn ngữ nhẹ biểu hiện ở việc bệnh nhân khó tìm từ để nhận ra
hoặc mô tả một vật hoặc một công việc mà nói quanh co trong khi phát âm
vẫn rõ ràng chính xác và đúng ngữ pháp, thường gặp ở động kinh thùy

trán[40],[5]. Rối loạn ngôn ngữ nặng biểu hiện nói sai ngữ pháp, tạo nhiều từ
mới, tìm từ không chính xác và chậm chạp, mất tính lưu loát trong ngôn ngữ,
nhại lời…thường gặp ở động kinh thùy thái dương [6].
Rối loạn ngôn ngữ hay gặp khi cơn khởi phát từ thời thơ ấu và thường
gặp ở động kinh trẻ em nhiều hơn động kinh người lớn [41].


19

Rối loạn ngôn ngữ trong bệnh động kinh còn tùy thuộc vào vùng khởi
phát cơn động kinh, nếu ổ động kinh khởi phát ở thùy thái dương thường gặp
rối loạn về tư duy khó khăn trong thành lập câu nói hoàn chỉnh có nội dung
phức tạp, khó diễn đạt câu và nói viết thường sai cú pháp, khi vùng khởi phát
là thùy trán thì thường rối loạn ngôn ngữ hay gặp là khó tìm từ vựng, nghèo
nàn mất tính lưu loát, khó phát âm [39]
1.5.2.3 Đặc điểm lâm sàng rối loạn tri giác
Rối loạn tri giác thường gặp ở mức độ nhẹ và trung bình, biểu hiện bằng
mất khả năng nhận biết về môi trương mới lạ, khó khăn khi sử dụng các đồ
vật và dụng cụ trong gia đình mặc dù cảm giác vẫn bình thường, gặp khoảng
10-14% trong động kinh cơn lớn khởi phát dưới 6 tuổi[39].
1.5.2.4 Đặc điểm suy giảm sự chú ý và điều hành.
Rối loạn chú ý là một lĩnh vực thường gặp trong rối loạn nhận thức.
Bệnh nhân bị rối loạn chú ý khi có biểu hiện khó tập trung, dễ bị phân tán bởi
các kích thích bên ngoài dẫn đến làm rối loạn hoạt động ghi nhớ và nhận
thức[31]. Bệnh nhân do đó thường có suy giảm các khả năng thực hiện nhiệm
vụ, như khả năng tổ chức, lên kế hoạch và theo dõi các hành vi giải quyết vấn
đề. Các chức năng này chủ yếu thông qua hệ thống não trước.
Rối loạn chức năng điều hành thường gặp trong động kinh kháng thuốc
và động kinh thùy thái dương.[33]
1.5.2.5 Đặc điểm lâm sàng mất thực dụng động tác.

Mất thực dụng động tác là hiện tượng bệnh nhân không có khả năng thực
hiện được những hoạt động có mục đích theo yêu cầu bằng lời nói hay bắt
chước trọng khi đó không có tổn thương hệ thống vận động hay cảm giác.
Bệnh nhân thường có biểu hiện trang phục xộc xệch, nhàu bẩn, không
thích hợp với bối cảnh xung quanh. Bệnh nhân thấy khó khăn khi thực hiện
các công việc phức tạp, các công việc theo tác mới, lúng túng khi trang trí sắp


20

đặt các đồ đặc trong nhà hay ngoài vườn, sử dụng sai các trang thiết bị vẫn
thường dùng trong nhà, thực hiện sai các quy trình công việc thông thường
như nấu cơm, mua sắm và không thể lái xe. Nhiều bệnh nhân gặp khó khăn
trong việc chăm sóc cá nhân như tắm rửa, mặc quần áo, đi giầy dép… Chiếm
tỉ lệ 35,7% trong nghiên cứu của Helmstaedter C [36] đến 42% trong nghiên
cứu của Aldenkamp [4]
1.5.2.6 Đặc điểm lâm sàng rối loạn định hướng
Định hướng là khả năng xác định về mặt không gian, thời gian, môi
trường xung quanh và bản thân. Rối loạn định hướng thể hiện ở
- Rối loạn định hướng về thời gian: khi hỏi bệnh nhân thời gian trong
ngày, ngày trong tháng, mùa nào, năm nào bệnh nhân sẽ mất tính chính xác.
- Rối loạn định hướng không gian: Khi hỏi bệnh nhân đang ở đâu, tầng
bao nhiêu của tòa nhà, ở quận nào, ở tỉnh nào, nước nao… Bệnh nhân sẽ mất
khả năng nhận biết vị trí không gian hiện tại của mình.
+ Rối loạn định hướng xung quanh: Khi hỏi bệnh nhân nhận biết những
người xung quanh và người thân.
+ Rối loạn định hướng bản thân: Bệnh nhân sẽ bị rối loạn khi hỏi thông
tin liên quan trực tiếp đến bản thân như tên, tuổi, nguồn gốc, lịch sử bản thân.
Các nghiên cứu cho thấy rối loạn định hướng chiếm 12% đến 19% chủ
yếu ở đối tượng động kinh kháng thuốc, động kinh thùy trán- thái dương,

động kinh điều trị lâu dài bởi nhóm thuốc kháng động kinh thuộc nhóm
Phenolbacbital [10],[42],[12] trong đó hay gặp nhất là rối loạn định hướng
không gian và thời gian. Định hướng bản thân gặp trong bệnh nhân động
kinh nặng.


21

1.5.2.7 Suy giảm nhận thức nhẹ
a. Khái niệm[43],[44]
Suy giảm nhận thức nhẹ là trạng thái trung gian từ lão hóa não bình
thường sang sa sút trí tuệ. Suy giảm nhận thức nhẹ thường khó phát hiện trên
lâm sàng, người ta chỉ phát hiện khi có biểu hiện nào đó gây ra sự khác lạ như
chóng quên.
b. Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Dựa trên tiêu chuẩn của Petersen và cộng sự [45]
+ Bệnh nhân than phiền về rối loạn trí nhớ và được một người thân
thừa nhận.
+ Giảm khả năng nhớ khách quan so với tuổi và trình độ học vấn (được
khẳng định bằng các trắc nghiệm tâm lý).
+ Trạng thái nhận thức chung được duy trì
+ Hoạt động hàng ngày không bị ảnh hưởng
+ Không sa sút trí tuệ
1.5.2.8 Sa sút trí tuệ trên bệnh nhân động kinh là người trưởng thành
a. Định nghĩa sa sút trí tuệ [18], [46]
Sa sút trí tuệ là một bệnh cảnh lâm sàng, bao gồm một tập hợp các triệu
chứng và có thể được định nghĩa là: một sự suy giảm toàn bộ về trí nhớ và trí
tuệ, khả năng các nhân và cảm xúc mà không mất ý thức, các triệu chứng đủ
để gây trở ngại đến các hoạt động xã hội và/ hoặc nghề nghiệp.
b. Đặc điểm lâm sàng.[47]

Biểu hiện của sa sút trí tuệ gồm nhiều triệu chứng khác nhau nhưng nổi
bật và đứng đầu nhất là giảm trí nhớ. Các triệu chứng tiến triển từ từ nặng
dần, cuối cùng bệnh nhân mất hết mọi khả năng sinh hoạt độc lập, trở nên lệ
thuộc hoàn toàn vào người khác và thường tử vong do nhiễm khuẩn.


22

Trong lâm sàng dựa vào mức độ nặng nhẹ và thời gian tiến triển người ta
phân thành ba mức độ gồm sa sút trí tuệ giai đoạn sớm, sa sút trí tuệ giai đoạn
trung gian và sa sút trí tuệ giai đoạn nặng.
c. Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo Sách Thống kê Chẩn đoán các
bệnh tâm thần của Hội Tâm thần học Mỹ (DSM-IV)[46]
- Suy giảm trí nhớ (mất khả năng nhận các thông tin mới và mất khả
năng nhớ lại các thông tin vừa mới học xong)
- Có ít nhất một trong các rối loạn nhận thức sau đây:
+ Rối loạn ngôn ngữ (không diễn đạt được, không hiểu được)
+ Rối loạn cử động hữu ý (không thực hiện được các cử động có được
do huấn luyện, mặc dù không bị liệt
+ Mất nhận biết (mất khả năng nhận biết đồ vật mặc dù chức năng giác
quan vẫn bình thường)
+ Rối loạn chức năng thực hiện các kế hoạch, nhiệm vụ (ví dụ lập kế
hoạch, tổ chức, phân chia giai đoạn, trừu tượng hóa)
- Các suy giảm nhận thức gây cản trở lớn cho sinh hoạt thường ngày và
giao tiếp xã hội và tình trạng này ngày càng nặng dần.
- Các suy giảm nhận thức xảy đến trong bối cảnh bệnh nhân không bị
mê sảng.
- Không có sự hiện diện của các bệnh khác vốn có thể gây rối loạn nhận
thức (ví dụ: tâm thần phân liệt, trầm cảm).
1.6 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH

1.6.1 Các thuốc kháng động kinh cổ điển
1.6.1.1. Phenobarbital
Phenobarbital là thuốc kháng động kinh cổ điển cỏ bản chất là một Acid
barbiturate (2,4,6 trioxohexahydropyrimidin) được tạo thành từ acid malonic
và ure


23

Vì là acid mạnh, dễ bị phân ly nên acid barbituric chưa khuếch tán được
qua màng sinh học và chưa có tác dụng. Khi thay H ở C 5 bằng các gốc R1 và
R2 được các barbiturate (là acid yếu, ít phân ly) có tác dụng ức chế thần kinh
trung ương.
Khi một H ở C5 được thay thế bằng một gốc phenyl sẽ được
phenobarbital có tác dụng chống co giật.
Tác dụng dược lý trên hệ thần kinh: Barbitaturate ức chế thần kinh trung
ương. Tùy vào liều dùng, cách dùng, tùy trạng thái người bệnh và tùy loại
barbiturate mà được tác dụng an thần, gây ngủ hoặc gây mê. Barbiturat tạo ra
giấc ngủ gần giống giấc ngủ sinh lý, làm cho giấc ngủ đến nhanh, giảm lượng
toàn thể của giấc ngủ nghịch thường (pha ngủ nhanh, điện não đồ có song
nhanh, ngủ rất say nhưng có hiện tượng vận động nhãn cầu nhanh nên pha
này còn được gọi là pha ngủ có vận động nhãn cầu nhanh), giảm tỉ lệ của giấc
ngủ nghịch thường so với giấc ngủ sinh lý. Với liều gây mê, barbiturate ức
chế tủy sống, làm giảm phản xạ đa synap và có thể làm giảm áp lực dịch não
tủy khi dùng liều cao. Barbiturat (ví dụ phenobarbital) còn chống được co
giật, chống động kinh. Phenobarbital hạn chế cơn động kinh lan tỏa và làm
tăng ngưỡng động kinh. Barbiturat đối lập với cơn co giật do strychnine,
picrotoxin, cardiazol, độc tố uốn ván…
Cơ chế tác dụng: Giữa hành não và củ não sinh tư có hệ lưới của não
giữa gồm phần trước (phần đi lên) hoạt hóa và phần sau (phần đi xuống) có

24

tính ức chế. Barbiturat tác động bằng cách ức chế chức năng của hệ lưới mà
vai trò là dẫn dắt, chọn lọc những thông tin từ ngoại biên vào vỏ não. Thuốc
có thể ngăn cản xung tác thần kinh qua các trục hệ lưới – vỏ não, ngoại biên –
đồi não- vỏ não, hệ lưới – các ngựa, vỏ não – đồi não…
Barbiturat tác dụng gián tiếp thông qua GABA, làm tăng thời lượng mở
kênh Cl-. Với liều cao, barbiturate tác dụng trực tiếp trên kênh Cl -, giúp mở
kênh, Cl- ào ạt tiến vào trong tế bào thần kinh, gây ưu cực hóa. Picrotoxin đối
lập với barbiturate ở kênh Cl-, ức chế vận chuyển Cl-, gây co giật.
Barbiturat có khả năng tăng cường hoặc bắt chước tác dụng ức chế synap
của GABA, tuy nhiên tính chọn lọc kém các benzodiazepine.
Thuốc có tác dụng đối với tất cả các thể lâm sàng của động kinh trừ các
cơn vắng ý thức của động kinh cơn nhỏ. Phenobarbital nâng cao ngưỡng kích
thích và ngăn ngừa sự lan tỏa của hoạt động điện gây co giật. Người ta chưa
rõ cơ chế chính xác nhưng khả năng kháng động kinh của thuốc có thể liên
quan đến tác động điều hòa vai trò ức chế của acid gamma-amino-butyric
(GABA) hoặc làm giảm tác động sau khớp thần kinh của các chất dẫn truyền
thần kinh có tính kích thích như glutamate.
Sau khi uống, tốc độ hấp thụ của phenobarbital chậm. Tính sinh khả
dụng là 80-90%. Khoảng 1-18 giờ sau khi uống, thuốc đạt đinht cao trong
huyết tương (trung bình trong vòng 4 giờ). 50% thuốc gắn với protein. Thời
gian bán hủy ở người lớn là 46-136 giờ, ở trẻ em 5-10 tuổi là 21-78 giờ, ở trẻ
sơ sinh và đẻ non là 59-182 giờ. Trạng thái cân bằng ổn định vào khoảng 1521 ngày sau khi bắt đầu dùng thuốc. Thuốc qua được sữa mẹ và rau thai 3070% thuốc được chuyển hóa ở gan rồi được đào thải theo nước tiểu và 24%
được loại dưới dạng hoạt chất.


25

Thuốc được trình bày dưới dạng viên nén 10mg - 50mg - 100mg; ống
tiêm 40mg-200mg (tiêm bắp hoặc dưới da); dung dịch uống 20/5ml; viên đạn
(tọa dược).
Liều trung bình cho người lớn là 2-30mg/kg/ngày; cho trẻ em là 34mg/kg/ngày; thuốc tiêm cho người lớn là 200-400mg/ngày. Nồng độ huyết
tương cần đạt là 15-30mg/l (64-130µmol/l). Liều độc trên 35 mg/l.
Phenobarbital được chỉ định đối với tất cả cá thể lâm sàng của động kinh
chủ yếu là cơn lớn và các cơn cục bộ trừ cơn vắng của động kinh cơn nhỏ. Có
thể dùng đề phòng cơn co giật do sốt cao tái phát ở trẻ em nhưng nói chung
không nên cho trẻ em dưới 2 tuổi.
Tác dụng thứ phát: Liên quan rất lớn đến liều lượng thuốc ngủ, ngủ
nhiều ban ngày (69%) lúc bắt đầu điều trị nhưng sau vài tuần sẽ giảm dần.
Mặt khác có thể ảnh hưởng đến tác phong, khí sắc và tri giác. Ở trẻ em có kh i
không ngủ mà lại thấy tăng kích thích (40%); Ở người già có khi xẩy ra lú lẫn
hoặc kích động. Cũng có thể xảy ra chóng mặt, rung giật nhãn cầu, loạng
choạng. Ngoài ra có thể gặp đau loạn dưỡng, thấp khớp bán cấp hoặc mạn
tính do gardenal, bệnh Dupuytren, nề mặt, hội chứng vai- bàn tay. Ở thiếu
niên có thể sinh trứng cá. Cũng có khi bị mẩn dị ứng, cơn porphyrin – niệu
cấp. Có thể thấy rối loạn men nhưng ít khi có biểu hiện lâm sàng. Có thể xẩy
ra tai biến đặc ứng: Ban huyết kiểu sởi (3%), ban tiến sang hội chứng
Stevens-Johnson hoặc viêm da tróc mảnh hoặc có triệu chứng viêm gan và
giảm tủy xương. Ở phụ nữ cho con bú, thuốc vào sữa mẹ làm cho trẻ ngủ
nhiều. nguy cơ gây quái thai là 6%.
Khi quá liều cấp sẽ thấy u ám, ngủ gà, trạng thái lú lẫn mê mộng rối hôn
mê kèm suy thở. Phải điều trị cấp cứu, hô hấp viện trợ, gây lợi niệu, kiềm hóa
nước tiểu.