Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật khối u buồng trứng tại bệnh viện phụ sản thái bình năm 2017

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U buồng trứng (UBT) là một trong những khối u thường gặp ở hệ sinh
dục nữ, có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ em tới người lớn nhưng hay gặp ở
phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, triệu chứng nghèo nàn và biến chứng thường
xảy ra đột ngột như xoắn nang, vỡ nang, có thể gây ra những hậu quả
nghiêm trọng. Đặc biệt ung thư là nguyên nhân gây tử vong chính ở phụ nữ
trong lứa tuổi sinh đẻ. UBT lành tính chiếm tỉ lệ 90% các khối UBT khi phát
hiện nên điều trị càng sớm càng tốt để tránh biến chứng và tránh bỏ sót ung
thư buồng trứng [31].
Việc chẩn đoán UBT hiện nay không phải là khó, nhưng thái độ xử trí
trước từng trường hợp cũng là vấn đề được các nhà phụ khoa quan tâm, xử trí
chủ yếu là can thiệp ngoại khoa mổ mở hoặc mổ nội soi. Can thiệp ngoại khoa
bao gồm: bóc u, cắt bỏ khối u, cắt phần phụ hay cắt tử cung, tùy theo tính chất
u nhằm mục đích bảo tồn chức năng sinh sản của người phụ nữ cũng như điều
hòa các hormon sinh dục nữ, nhưng không bỏ sót những tổn thương ác tính để
đảm bảo tính mạng cho người bệnh.
Bệnh viện Phụ sản Thái Bình là bệnh viện chuyên khoa hạng II tuyến
tỉnh. Trước đây, điều trị khối UBT lành tính chủ yếu là mổ mở, trong nhiều
năm trở lại đây việc chẩn đoán điều trị khối UBT tại BVPSTB đã có nhiều
tiến bộ. Thái độ xử trí cũng có những thay đổi đáng kể, mổ nội soi trong
điều trị khối UBT lành tính dần thay thế cho mổ mở. Tuy nhiên cho tới nay,
tại BVPSTB các nghiên cứu đánh giá đầy đủ và toàn diện về chẩn đoán, điều
trị cũng như phân tích các yếu tố liên quan đến chẩn đoán, xử trí, tiên lượng
về khối UBT còn hạn chế. Nhằm đánh giá, rút kinh nghiệm và nâng cao chất
lượng điều trị vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:


2

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu
thuật khối u buồng trứng tại Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình năm 2017”
với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khối u buồng trứng được
phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình trong năm 2017.
2. Nhận xét kết quả phẫu thuật khối u buồng trứng nói trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, sinh lý, mô học của buồng trứng
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng
1.1.1.1. Vị trí, hình thể, kích thước và liên quan.
Buồng trứng hình hạt đậu, có hai mặt trong và ngoài, hai đầu trên và
dưới, màu trắng hồng, kích thước mỗi buồng trứng trưởng thành là 3,5 x 2 x
1cm thay đổi theo lứa tuổi, buồng trứng nằm áp vào thành bên chậu hông bé,
trong hố buồng trứng thuộc cánh sau dây chằng rộng, dưới eo 10cm. Khi phẫu
thuật có thể tiếp cận buồng trứng từ điểm giữa đường vạch nối gai chậu trước
trên với khớp vệ.
* Vị trí, hình thể, kích thước buồng trứng

Hình 1.1. Buồng trứng và các cấu trúc liên quan [14]


4

* Các phương tiện cố định buồng trứng:
- Mạc treo buồng trứng: Là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào cánh

sau dây chằng rộng, buồng trứng không hoàn toàn bị phúc mạc bao phủ
như các tạng khác. Phúc mạc dính vào buồng trứng theo một đường chạy
dọc bờ trước gọi là đường Fara. Nên ít nhất có khoảng 1/3 buồng trứng
không có phúc mạc phủ lên, do đó nên khi phóng noãn, noãn được vòi tử
cung dẫn vào buồng tử cung.
- Dây chằng tử cung - buồng trứng: Là một thừng tròn nối sừng tử cung
vào đầu dưới buồng trứng cùng bên.
- Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: Là di tích của dây chằng hoành
lúc còn phôi thai. Trong 2 lá của dây chằng có động mạch và tĩnh mạch buồng
trứng nên có thể coi dây chằng này là cuống dính của buồng trứng, có tác
dụng dính buồng trứng vào thành chậu hông ở đầu trên và đầu dưới.
- Dây chằng vòi buồng trứng: Là một dây chằng từ loa tới đầu trên của
buồng trứng, có một tua loa dính vào dây chằng gọi là riềm Richard hoặc gọi
là tua buồng trứng.
Như vậy tuy có 4 dây chằng nhưng thực sự buồng trứng chỉ được dính
ở bờ trước bởi dây chằng rộng (mạc treo).
Liên quan:
* Mặt ngoài: Liên quan với thành bên chậu hông bé, ở đây có hố buồng trứng
(hố này ở giữa chạc của động mạch, các động mạch đội phúc mạc lên thành nếp).
Giới hạn của hố:
- Ở trên là động mạch chậu ngoài.
- Ở sau là động mạch chậu trong.
- Ở dưới là một nhánh của động mạch chậu trong.
- Ở trước là nơi mà dây chằng rộng bám vào thành bên chậu hông, có
thần kinh bịt chạy ở đáy hố nên gây đau khi viêm buồng trứng.


5

* Mặt trong: Liên quan giữa buồng trứng với các đoạn ruột.

- Bên trái: Liên quan với đại tràng trái và đại tràng xích ma.
- Bên phải: Liên quan với khối manh tràng.
1.1.1.2. Mạch máu và thần kinh buồng trứng.
* Động mạch: Buồng trứng được cấp máu bởi hai nguồn động mạch.
- Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ bụng [18], ở ngang
mức các động mạch thận [19]. Sau khi bắt chéo động mạch chậu ngoài động
mạch buồng trứng chia làm 3 nhánh ở đầu trên buồng trứng gồm:
+ Nhánh vòi ngoài.
+ Nhánh buồng trứng ngoài.
+ Nhánh nối.
- Động mạch tử cung: Tách ra các nhánh tận tiếp nối các nhánh của động
mạch buồng trứng tạo thành cung mạch máu nuôi dưỡng buồng trứng [6].
- Tại rốn buồng trứng: Động mạch buồng trứng chia ra mười nhánh tiến
sâu vào vùng tủy [47].
- Tại vùng chuyển tiếp: Các động mạch và tiểu động mạch tạo thành
một đám rối, từ đó tạo ra các mạch thẳng nhỏ hơn tiến vào vỏ buồng trứng, ở
lớp vỏ trong của nang noãn có một mạng lưới mao mạch dày đặc.
* Tĩnh mạch [6], [14], [19].
- Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.
- Tĩnh mạch buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái.
- Tĩnh mạch buồng trứng chạy kèm theo động mạch, các tĩnh mạch lớn
dần và xoắn ở vùng tủy, các tĩnh mạch ở vùng rốn buồng trứng tạo thành đám
rối trước khi đổ vào tĩnh mạch buồng trứng. Ở phụ nữ mãn kinh mạch máu ở
vùng tủy rất phong phú và tạo thành búi, do sự thoái hóa của nhu mô buồng
trứng. Vì vậy có thể chẩn đoán nhầm là u máu.


6

* Bạch mạch [14].

Các mạch bạch huyết ở buồng trứng đổ vào các hạch cạnh động mạch chậu
ở ngang mức các mạch thận và tuân theo quy luật chung là đường dẫn lưu bạch
huyết của một cơ quan đi kèm theo đường dẫn lưu tĩnh mạch của cơ quan đó.
Mạch bạch huyết của buồng trứng chủ yếu xuất phát từ lớp vỏ ngoài
của nang noãn (ở lớp hạt không có bạch mạch), chúng chạy qua mô đệm của
buồng trứng đổ vào các mạch lớn hơn, tạo ra các đám rối bạch mạch (ở rốn
buồng trứng), sau đó đổ vào các hạch động mạch chủ bụng.
* Thần kinh , [6], [18].
Thần kinh của buồng trứng tách ở đám rối liên mạc treo và đám rối thận.
1.1.2. Sinh lý buồng trứng
Buồng trứng là một tuyến sinh dục nữ có hai chức năng quan trọng:
+ Chức năng ngoại tiết sinh ra noãn.
+ Chức năng nội tiết chế tiết hormon dưới sự chỉ huy trực tiếp của các
hormon hướng sinh dục do tuyến yên bài tiết.
Hoạt động chức năng sinh dục, sinh sản chịu sự điều khiển của trục nội
tiết vùng dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng. Rối loạn hoạt động của trục nội
tiết này không chỉ gây ảnh hưởng tới hoạt động chức năng mà cả sự phát triển
về hình thái, cấu tạo của cơ quan sinh dục nữ.
Chính vì buồng trứng luôn có những thay đổi rất rõ rệt về mặt hình thái
cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ, cho nên những thay
đổi rõ có thể dẫn tới những rối loạn không hồi phục, phát triển thành bệnh lý,
đặc biệt sự hình thành các khối u.
1.1.3. Cấu tạo mô học của buồng trứng
Về mô học buồng trứng chia làm hai phần: Vùng vỏ và vùng tủy.
- Vùng vỏ: Ngoài cùng được phủ bởi một lớp biểu mô đơn. Ở phụ nữ
còn trẻ lớp này là biểu mô vuông đơn, về sau lớp biểu mô này có dạng dẹt, có


7

nhân to. Dưới biểu mô là mô kẽ, có các tế bào hình thoi, chính những tế bào
này biệt hóa thành tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ. Tế bào vỏ của buồng trứng
đảm nhiệm chức năng tiết ra các hormon steroid. Vùi trong biểu mô kẽ của
phần vỏ buồng trứng là những nang noãn. Trong nang noãn có noãn bào khi
thai gái được 20 tuần mỗi buồng trứng có hàng triệu nang nguyên thủy nhưng
không phát triển. Sau khi sinh những nang này vẫn hoạt động tới khi dậy thì.
Ở tuổi vị thành niên hệ Limbic chín muồi kích thích tuyến yên chế tiết FSH,
LH. Những hormon này tác động trực tiếp lên buồng trứng làm một số các
nang nguyên thủy phát triển, trong đó có một nang phát triển nhất được gọi là
nang trội hay nang trưởng thành khi phát triển tối đa nang này chứa nhiều dịch
làm cho kích thước tăng tới 23 - 24mm và lúc này được gọi là nang noãn chín
hay nang Degraff. Khi nang noãn chín, noãn được giải phóng, phần còn lại của
nang noãn tại buồng trứng dần biến thành hoàng thể vào cuối vòng kinh, khi
hoàng thể teo đi để lại sẹo trắng hoặc hơi vàng. Từ khi dậy thì mỗi buồng trứng
có khoảng 300.000 – 400.000 nang noãn , [6], [27].
- Vùng tủy: Cấu tạo bởi mô liên kết, chưa có nhiều sợi tạo keo, sợi chun
và ít tế bào sợi hơn vùng vỏ, ngoài ra còn có các sợi cơ trơn, những động
mạch xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương buồng trứng.
1.1.4. Chức năng của buồng trứng
Buồng trứng là một tuyến có hai chức năng ngoại tiết và nội tiết.
- Chức năng ngoại tiết: Vào tuổi dậy thì buồng trứng có khoảng 300.000
- 400.000 nang noãn, số lượng nang noãn này giảm dần theo thời gian, bởi vì
hàng tháng có nhiều nang cùng phát triển nhưng chỉ có một nang vượt trội gây
phóng noãn, còn những nang phát triển dở dang sẽ thoái triển và teo đi.
- Chức năng nội tiết: Chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hòa
bởi trục dưới đồi – tuyến yên thông qua các yếu tố GnRH, FSH, LH. Buồng
trứng tạo ra các hormon sinh dục chính estrogen và progesteron, androgen các


8

hormon này có nhân steroid nên được gọi là hormon steroid sinh dục. Vỏ
nang trong tiết ra estrogen các tế bào hạt của hoàng thể tiết ra progesteron, các
tế bào rốn của buồng trứng tiết ra androgen. Hai hormon estrogen và
progesteron chi phối sự hình thành các đặc điểm giới tính ở phụ nữ cũng như
quá trình phát triển của niêm mạc tử cung. Khi có sự tụt giảm đột ngột của hai
hormon này sẽ xảy ra hiện tượng kinh nguyệt , [6], [27].
1.2. Các khối UBT
Phân loại theo mô bệnh học, các khối UBT bao gồm u lành và ác tính,
giữa lành và ác tính là loại u giáp biên hay còn gọi là loại u có độ ác tính thấp.
Ung thư buồng trứng chiếm tỉ lệ 20% - 25% trong tổng số các loại khối UBT
[13], [28], [30]. U lành tính của buồng trứng có hai dạng u nang và u đặc.
Theo một số tác giả (Simard L.C 1975, Frederick K 1994), u tế bào
mầm là do đơn tính sinh của tế bào mầm tạo ra, các tế bào sinh dục chỉ có 23
nhiễm sắc thể vẫn có thể sinh ra các bộ phận và tổ chức trong cơ thể, trong đó
đại đa số là lành tính gồm có: u quái thành thục và hay gặp nhất là u nang bì
(95% là u nang bì lành tính) có một tỉ lệ nhỏ là ác tính (1% - 3% theo Smith
J.P 1973, Robert R.S 1982, Philip B Clement 2000) bao gồm: u tế bào mầm
nguyên thủy, u xoang nội bì, ung thư bào thai, ung thư nguyên bào nuôi tiên
phát ở buồng trứng, u quái chưa thành thục.
- Các nang biểu mô buồng trứng là hậu quả của quá trình dị sản - tăng sản
của biểu mô khoang cơ thể, loại biểu mô này có chung nguồn gốc là ống Muller
[37]. Loại nang này bao gồm nang nước, nang nhầy, nang dạng nội mạc.
- Loại khối u lành tính bao gồm: U Brenner, tế bào mầm (u bì), khối u
mô đệm sinh dục là những khối u có thể có nguồn gốc từ trung mô. Tuyến
sinh dục là nơi có khả năng phát triển thành cơ cấu tuyến sinh dục của nam và
của nữ tạo thành các khối u nam hóa và nữ hóa [2].


9

1.2.1. Các u nang cơ năng
- Là hậu quả của các tổn thương chức năng buồng trứng, u thường lớn
nhanh nhưng mất sớm, chỉ tồn tại vài chu kỳ kinh và thường có vỏ mỏng, kích
thước thường không vượt quá 10cm thường gây rối loạn kinh nguyệt.
- Nang bọc noãn: Do nang DeGraff vỡ muộn tiếp tục giải phóng estrogen,
hoàng thể không được thành lập, dịch nang thường có màu vàng chanh.
- Nang hoàng tuyến: Thường gặp trong bệnh nguyên bào nuôi là do
lượng β-hCG quá cao, làm các nang noãn quá phát và dính liền với nhau, tạo
thành một khối. U thường có cả ở hai bên buồng trứng, kích thước to, nhiều
thùy, vỏ mỏng và trong chứa nhiều lutein [4].
- Nang hoàng thể: Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kì thai
nghén, nhất là trong chửa đa thai hoặc nhiễm độc thai nghén. Nang có chứa
nhiều estrogen và progesteron .
1.2.2. Các khối u thực thể
Có nhiều cách phân loại các khối UBT, nhưng cách phân theo nguồn
gốc mô học của Philip J.Disaia [57] được nhiều tác giả chấp nhận. U của tế
bào biểu mô buồng trứng chiếm 60% các trường hợp UBT, trong ung thư
buồng trứng thì u biểu mô chiếm 90%.
Các khối u thực thể bao gồm:
- U thanh dịch: dịch u thường trong.
- U nang nhầy: dịch u là dịch nhầy.
- U dạng nội mạc tử cung: chứa dịch màu chocolate.
- U nang bì buồng trứng
- U Brenner.
- U tế bào sáng


10

* U thanh dịch lành tính
- Đại thể:
+ U có thể to hoặc nhỏ, trên 50% số u có đường kính > 15cm.
+ U có thể có nhiều thùy, nhiều múi.
+ Vỏ u mỏng, mềm, trong, nhẵn, bóng.
+ Dịch u trong suốt, hoặc màu vàng nhạt, hoặc màu nâu nếu có chảy máu.
- Là loại u nang hay gặp nhất và tỉ lệ khác nhau tùy theo tác giả, theo
nghiên cứu của tác giả Đinh Thế Mỹ là 25% [30]. Còn tỉ lệ này của tác giả
Nguyễn Quốc Tuấn là 38% [37]. U ở hai bên thường gặp khoảng 20% các
trường hợp [59]. U nang nước chiếm tỉ lệ cao nhất trong các khối UBT, chiếm từ
32 - 48% thường có nhú ở bên trong và phát triển sùi ra ngoài vỏ nang [33].
* U nang nhầy lành tính.
- Đại thể:
+ U nang nhầy là một trong những loại u to nhất, kích thước từ 15cm 30cm, có nhiều thùy chứa dịch nhầy.
+ Mặt ngoài u: nhẵn, trong, bóng, hơi phớt xanh, có nhiều nang phồng
lên trên mặt u.
+ Khi bổ u mặt cắt u có chất nhầy, sánh, màu vàng hoặc nâu đỏ, chảy
máu vách u mỏng nhẵn, u có nhiều khoang ngăn cách nhau bởi những vách
dày mỏng không đều, có những chỗ giống như một u đặc nhưng vẫn chế chất
nhầy. Khi có những túi nhỏ chi chít, u xếp như bọt bể.
- Loại này chiếm từ 15 - 20% tổng các loại u nang buồng trứng lành
tính. Dạng u nang nhầy thường có kích thước lớn, với một hoặc nhiều thùy,
gặp ở hai bên là 5% chỉ có 1% u nang nhầy là ác tính.
Tuy nhiên khi khối u vỡ vào trong ổ phúc mạc gây nên một bệnh cảnh
đặc biệt gọi là bệnh nhầy phúc mạc [31].


11

* U dạng nội mạc tử cung lành tính.

- Đại thể:
+ U thường là một khoang chứa dịch màu nâu loãng hoặc màu
chocolate có kèm theo các ổ nhỏ, lạc nội mạc tử cung hoặc các nang lạc nội
mạc tử cung trong đó u phát triển. Là loại nang có vỏ mỏng, thường rất dính
và tổn thương phúc mạc kèm theo. Tỉ lệ ung thư của loại nang này vào
khoảng 10% trong các ung thư buồng trứng [59].
* U nang bì buồng trứng.
Theo tác giả Đinh Thế Mỹ, u nang bì buồng trứng chiếm tỉ lệ 22,16%
trong các khối UBT [31]. Theo tác giả Nguyễn Quốc Tuấn [37] và Vaudoyer
[63] u nang bì chiếm tỉ lệ 30%. Tỉ lệ u nang bì ở hai bên buồng trứng là khác
nhau trong các nghiên cứu từ 15 - 25% [59], [62]. Tỉ lệ ung thư trong loại này
chiếm từ 1,6 - 1,8% .
* U biểu mô tế bào sáng lành tính.
- Đại thể:
+ U xơ tuyến tế bào sàng lành tính hoặc ác tính, hoặc giáp biên không
có hình ảnh đại thể đặc hiệu, đôi khi do các tuyến giãn nên diện cắt ngang
thường xốp. U thường chỉ có một bên, trong các trường hợp phát triển từ ổ lạc
nội mạc tử cung, dịch nang có màu chocolate.
* U tế bào chuyển tiếp lành tính
- Đại thể:
+ U thường nhỏ hơn nữa đa số trường hợp có đường kính < 2cm, 1/3 số
trường hợp chỉ phát hiện được bằng vi thể, 10% có đường kính > 10cm, 7 8% số u ở hai bên buồng trứng.
+ U thường có gianh giới rõ, cứng, bề mặt mịn hoặc hơi nhăn nhúm,
mặt cắt u giống hệt một u xơ đặc màu trắng hoặc màu vàng nhạt, có thể thấy
các nang nhỏ bằng mắt thường hoặc kính lúp và các ổ vôi hóa.


12

Trong thực tế lâm sàng, khối UBT lành tính vẫn bị nhầm với các bệnh

khác như ứ mủ vòi tử cung, chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang, lạc
nội mạc tử cung, u xơ tử cung có cuống dưới thanh mạc, đặc biệt là khối u ác
tính của buồng trứng [7],[13], [28], [44].
1.2.3. Các u thể đặc
Là các u có nguồn gốc từ tế bào mầm, từ dây mầm sinh dục, các khối u di
căn phần lớn đều thuộc thể đặc, các biểu hiện chảy máu hoặc hoại tử ở những u
này cùng với dịch cổ trướng là những dấu hiệu gợi ý u ác tính , [39].
1.3. Các biến chứng của UBT
1.3.1. Xoắn nang
Đây là biến chứng hay gặp nhất, xoắn u nang ở buồng trứng phải cao
gấp 1,5 lần u nang ở buồng trứng trái [12]. Biến chứng này có thể xuất hiện ở
bất kỳ loại u nào nhưng thường xảy ra ở những u không dính, kích thước
không quá lớn, khoảng từ 8 - 10cm và có cuống dài [30]. Loại u hay bị xoắn
hoàn toàn là u bì. Theo Perterson tỷ lệ xoắn cuống là 16% [56].
Biển hiện lâm sàng của xoắn u nang buồng trứng là tình trạng đau
bụng cấp kèm theo buồn nôn và nôn, toàn thân ít khi bị ảnh hưởng, ít có
trường hợp choáng.
Thăm âm đạo có thể thấy khối cạnh tử cung rất đau, ít di động, kết hợp
với các triệu chứng cận lâm sàng, siêu âm phụ khoa có giá trị chẩn đoán cao
và đây là một cấp cứu phụ khoa [45].
1.3.2. Vỡ nang
Thường là hậu quả của xoắn u nang buồng trứng cũng có khi do chấn
thương, đôi khi vỡ tự nhiên, nhất là đối với các u ác tính, khi tổ chức biểu mô
phát triển ra ngoài tổ chức liên kết.


13

Biểu hiện bệnh là đau bụng đột ngột, dữ dội, toàn thân có thể có
choáng, có phản ứng thành bụng, túi cùng Douglas đau khi thăm âm đạo hoặc

trực tràng, đây là một chỉ định mổ cấp cứu [7].
1.3.3. Nhiễm khuẩn [30]
Hầu hết gặp ở nang bì, có thể gây bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính và có
thể nhầm với ứ mủ vòi tử cung.
Biển hiện bệnh nhân sốt, rét run, xét nghiệm công thức bạch cầu
tăng, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính, khám thấy u ở cạnh hay sau
tử cung rất đau. Nếu không được điều trị kịp thời khối u sẽ tiếp tục phát
triển và vỡ vào ổ phúc mạc hoặc các tạng khác, đặc biệt là biến chứng rò
vào đại tràng xích ma.
1.3.4. Gây vô sinh, sẩy thai, đẻ non
Khối UBT có thể gây sẩy thai, đẻ non, ngôi thai bất thường, khi chuyển
dạ có thể trở thành u tiền đạo gây đẻ khó. Theo nghiên cứu của Phạm Đình
Dũng về ảnh hưởng của khối UBT và thai nghén: tỉ lệ u tiền đạo 1,98%, sẩy
thai, đẻ non 6,93% [8]. Tuy nhiên theo nghiên cứu của John thì 37% khối
UBT và thai nghén có thể tồn tại song song mà không gây biến chứng gì,
cũng theo John khối u ác tính gây sẩy thai cao chiếm 30% [52]. Vì các ảnh
hưởng của u nang buồng trứng với thai nghén, có thể chỉ định mổ cắt nang tùy
theo tính chất, đặc điểm, bản chất của u và tuổi thai. Tuy nhiên nếu có biến
chứng xoắn, vỡ thì phải mổ ngay ở bất kỳ tuổi thai nào , [52].
1.4. Chẩn đoán
Chẩn đoán UBT bằng khám lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là siêu
âm phụ khoa thì việc chẩn đoán UBT không khó. Nhưng điều quan trọng là
phải phân biệt được u nang buồng trứng cơ năng với u nang buồng trứng thực
thể, nhất là với ung thư buồng trứng để có hướng điều trị thích hợp.


14

1.4.1. Các triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1. Cơ năng

- Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, phần nhiều được phát hiện tình cờ
khi đi khám phụ khoa, khám vô sinh hoặc siêu âm.
- UBT lớn: bệnh nhân có cảm giác nặng, tức bụng dưới, đôi khi có rối
loạn đại – tiểu tiện khi khối u nang buồng trứng chèn ép bàng quang, trực
tràng, bệnh nhân có thể tự sờ thấy u.
- Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp.
- Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ.
1.4.1.2. Khám thực thể
+ Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định:
- Vị trí u và số lượng u.
- Kích thước u.
- Độ di động của u.
- Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề.
- Mật độ u: tùy loại u.
- Ấn đau hay không đau.
- Có dịch cổ trướng.
+ Dấu hiệu nghĩ tới u lành tính: bề mặt nhẵn, di động tốt, không có dịch
cổ trướng.
+ Dấu hiệu nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề lổn nhổn, di động kém,
dính vào các tạng xung quanh, mật độ chắc, có dịch cổ trướng , , [28].


15

1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1. Siêu âm
Ngày nay siêu âm được sử dụng rộng rãi và đóng vai trò quan trọng
trong chẩn đoán u nang buồng trứng. Đây là phương pháp chẩn đoán nhanh,
chính xác, đặc biệt là một kỹ thuật không xâm lấn, không có hại và không gây
đau. Theo A Sim Kujak, siêu âm có giá trị để đánh giá các khối UBT, tỉ lệ

chẩn đoán chính xác là 91% - 97% [53]. Siêu âm có thể qua đường bụng,
đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai, siêu âm biết vị trí, số lượng, kích thước và
bản chất khối u, khi nghi ngờ ác tính hoặc những trường hợp UBT xoắn có
thể siêu âm doppler mạch máu UBT.
Khi siêu âm Doppler màu xuất hiện mạch máu trong u với độ trở kháng
thấp thường là dấu hiệu gợi ý của u ác tính [58], theo Kyak chỉ số trở kháng RI <
0,4 là dấu hiệu ác tính.
Theo Cohen S.B và cộng sự, siêu âm Doppler màu là phương tiện trợ giúp
và gợi ý chẩn đoán các trường hợp xoắn phần phụ do sự thay đổi tình trạng cấp
máu cho buồng trứng trong các cuống mạch nuôi dưỡng [48].
Tuy nhiên, Rose G.P ghi nhận 3 trường hợp xoắn phần phụ nhưng nguồn
cung cấp máu cho buồng trứng (cả động mạch và tĩnh mạch) trên siêu âm
Doppler màu không đổi [58].
Như vậy siêu âm Doppler màu là một xét nghiệm tương đối đặc hiệu đánh
giá tình trạng lưu thông máu trong buồng trứng gián tiếp giúp chẩn đoán các
trường hợp xoắn phần phụ. Nhưng do các mức độ tổn thương mạch máu khác
nhau nên việc còn tồn tại dòng máu động mạch ở giai đoạn sớm của bệnh và ở
giai đoạn xoắn xảy ra không hoàn toàn, vì vậy sự hiện diện của dòng máu trên
Doppler màu cũng không loại trừ chẩn đoán.


16

+ Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất.
+ Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất.
+ Nang bì: dịch không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, 35%
có ở cả hai bên buồng trứng.
+ Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm không
đồng nhất.
+ U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và nhú trong hay

ngoài u có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler, có thể có cổ
trướng [9], [61].
Đã có nhiều tác giả sử dụng siêu âm để đánh giá tính chất của khối
UBT, từ đó giúp cho định hướng khả năng lành tính hay ác tính của u khi
chẩn đoán lâm sàng. Năm 1991 Sasson và cộng sự đã tạo ra một hệ thống tính
điểm dựa trên các thăm dò hình ảnh trên siêu âm tương đối đơn giản nhưng
đầy đủ và dễ thực hiện với mục đích chẩn đoán ban đầu về tính chất lành tính
hay ác tính của u. Bảng tính điểm được xây dựng trên cơ sở hình thái của u,
số điểm được cho tùy theo mức độ nguy cơ của hình ảnh khối u trên siêu âm.
Bảng 1.1. Hệ thống tính điểm trên siêu âm các khối UBT theo Sasson [23]
Điểm

Mặt trong vỏ u

Độ dày vỏ u

1

Nhẵn

Dày ≤ 3mm

2

Không đều ≤ 3mm

Dày > 3mm

3

Không đều > 3mm

4

Không xác định
được phần lớn là đặc

Không xác định được,
phần lớn là đặc

5
Cộng các yếu tố trong bảng điểm lại nếu:
Khối u ≤ 9 điểm nghĩ tới UBT lành.

Vách

Tính chất âm

trong u
Không có

vang u

vách
Dày ≤3mm
Dày >3mm

Không âm vang
Thưa âm vang
Âm vang thưa, ở

giữa có đậm âm
Âm vang hổn
hợp
Đậm âm


17

Khối u > 9 điểm nghĩ tới UBT ác tính.
1.4.2.2. Hình ảnh X - quang, CT - Scanner, cộng hưởng từ.
* Chụp bụng không chuẩn bị: Hiện nay ít áp dụng nếu có hình ảnh vôi
hóa, hay hình răng trên phim X – quang chụp bụng không chuẩn bị nghĩ tới u
nang bì [30].
* Chụp tử cung và vòi tử cung:
Chụp tử cung và vòi tử cung không còn được sử dụng để chẩn đoán khối
UBT vì có sự phát triển mạnh của siêu âm. Đôi khi có chỉ định vì kiểm tra vô sinh.
* Chụp CT - Scanner: Khi nghi ngờ ung thư buồng trứng đã xâm nhiễm
cho phép thấy một cách toàn diện ổ phúc mạc và nghiên cứu được u, hạch
cạnh sống, hạch cạnh động mạch chủ hoặc hạch vùng khung chậu.
Các hình ảnh thường gặp:
- U tế bào mầm: Trên CT - Scanner là một khối đặc hay một phần dịch,
tỉ trọng 10 - 20HU. Tiêm cản quang u đặc tăng tỉ trọng, bờ rõ. Trong u đặc có
thể có những vùng ngấm ít thuốc, hay vùng hoại tử không ngấm thuốc làm
cho cấu trúc khối loang lỗ.
- U mô đệm dây sinh dục: Trên CT - Scanner là một khối nhiều múi,
ngoài phần đặc còn thấy vùng dịch và vùng hoại tử, hình thoái hóa và vôi hóa.
- UBT ác tính: CT - Scanner thành dầy, mỏng không đều, hay có vôi
hóa, dịch trong u có tỷ trong > 15HU.
* Cộng hưởng từ (MRI): Là phương pháp hiện đại cho hình ảnh tốt hơn
chụp CT - Scanner, bằng phương pháp này có thể phân biệt được tổn thương tùy

theo mức độ của cộng hưởng từ trường hạt nhân [30]. Trong trường hợp nghi
ngờ ung thư và tìm khối di căn trong ổ phúc mạc, gan, thận…


18

1.4.2.3. Xét nghiệm CA-125, AFP, HE4
* CA-125 ( Cancer antigen):
+ CA-125 là chất đánh dấu khối u, góp phần trong chẩn đoán ung thư
buồng trứng.
+ Giá trị bình thường của CA-125 là dưới 35UI/ml (99% ở người khỏe
mạnh), 80% ung thư buồng trứng giai đoạn III và IV có nồng độ CA-125 tăng
cao, tuy vậy CA-125 cũng có thể tăng trong một số ung thư khác như ung thư
cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, ung thư tụy, ung thư dạ dày.
+ CA-125 còn có vai trò trong theo dõi tái phát ung thư buồng trứng,
thông thường sau phẫu thuật CA-125 trở về bình thường sau 3 tháng [11],[28].
* HE4 (Human Epididymis Protein 4): Là kháng nguyên mào tinh
người do Kirchoff và cộng sự phát hiện vào năm 1991, tuy nhiên chức năng
chưa được biết rõ.
Năm 1999, Schummer chứng minh HE4 tăng cao trong ung thư buồng trứng.
Năm 2007, Moore và cộng sự chứng minh HE4 là dấu hiệu sinh học bướu
hiệu quả nhất trong ung thư buồng trứng giai đoạn sớm.
HE4 sản sinh nhiều trong ung thư buồng trứng dạng tiết dịch thanh, dạng
nội mạc tử cung, dạng tế bào sáng.
HE4 độc lập với CA-125, tốt hơn so với CA-125 nhưng sự kết hợp cho
nhiều thông tin hơn so với dùng đơn lẻ.
HE4 một mình có độ nhạy 78%, độ đặc hiệu là 95%.
Năm 2008, FDA chấp thuận để theo dõi điều trị ung thư.
*Kháng nguyên ung thư bào thai alphafoetoprotein (AFP)
AFP là một glycoprotein có trọng lượng phân tử khoảng 70.000 dalton, được

Abelev và cộng sự phát hiện vào năm 1963 ở trong máu chuột bị ung thư gan
ngoài ra AFP còn có trong huyết thanh bào thai của nhiều động vật có vú (khỉ,
mèo, chuột nhắt…) ở trong huyết thanh bào thai người AFP xuất hiện từ tuần lễ


19

thứ 10 - 20, sau đó đậm độ giảm dần và biến mất vài ngày sau sinh. Ngày nay
với sự phát triển của Y học, kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (RIA) đã giúp phát hiện
AFP với nồng độ thấp ở những bệnh nhân ung thư dòng tế bào mầm buồng trứng
và u túi noãn hoàng.
1.4.2.4. Chọc dò Douglas làm tế bào học
Hiện nay ít làm vì nguy cơ vỡ u phát tán tế bào trong ổ bụng.
Chọc dò Douglas lấy dịch ổ bụng làm tế bào học có thể tìm thấy tế bào
bất thường khi nhuộm soi [30], 90% ung thư buồng trứng giai đoạn muộn có
tế bào ung thư dương tính.
1.4.2.5. Nội soi ổ bụng.
Xác định bản chất khối u: U nang cơ năng hay thực thể, lành tính hay
nghi ngờ ác tính, , [9], , [28].
Trong một số trường hợp nội soi ổ bụng được sử dụng như một phương
pháp có xâm lấn hoặc đơn độc hoặc phối hợp có khả năng xác định bản chất
của u với độ chính xác cao.
Khối u ác tính: Bề mặt u sần sùi, gồ ghề, có nhú, nhiều mạch máu tăng
sinh và có dịch trong ổ bụng.
U nang lành tính: Bề mặt nhẵn, trơn láng, không có nốt sần sùi,
không có dịch ổ bụng. Trước hình thái lành tính cần phân biệt nang cơ năng
và nang thực thể.
1.5. Các phương pháp điều trị
1.5.1. Chọc hút dưới siêu âm
Sau khi tiền mê, dưới sự hướng dẫn của đầu dò âm đạo, tiến hành chọc

hút nang qua âm đạo.
Chỉ định: Phương pháp này chỉ định cho các nang cơ năng hoặc nang
tồn dư có thành mỏng, một thùy, không có nhú, sùi trong hay ngoài nang,
nang thanh dịch, ở những phụ nữ trẻ dưới 40 tuổi.


20

1.5.2. Phẫu thuật mở bụng
Năm 1809 Ephraim MacDowelll, một bác sỹ người Hoa Kỳ đã tiến
hành phẫu thuật lấy một khối UBT cho Jane Told Crawford và bệnh nhân đã
sống được 30 năm sau mổ. Phẫu thuật này đã được các nhà ngoại khoa nói
chung và phụ khoa nói riêng nhất trí tôn vinh như một trong những mốc đầu
tiên trong lịch sử điều trị khối UBT bằng phẫu thuật. Ngày nay, phẫu thuật
mở bụng chỉ định tùy theo từng trường hợp cụ thể như: Tuổi bệnh nhân, nhu
cầu sinh con, kích thước u, tính chất u mà có thể áp dụng cắt u, cắt cả buồng
trứng, cắt phần phụ hoặc chỉ bóc tách nang đơn thuần. Đặc biệt, phẫu thuật
mở bụng thường chỉ định trong trường hợp có chống chỉ định nội soi hoặc
ung thư buồng trứng.
1.5.3. Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị u nang buồng trứng lành tính được
Semm nên ra lần đầu tiên năm 1966, đến năm 1974 đã có báo cáo đầu tiên về
PTNS cắt u nang buồng trứng ở phụ nữ có thai.
Tại Việt Nam, PTNS được Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ (TP.HCM) áp
dụng từ năm 1993, BVPSTƯ từ năm 1996 và BVPSTB là năm 2001.
1.5.3.1. Chỉ định và chống chỉ định [43], [63]
 Chỉ định:
- U nang buồng trứng lành tính có kích thước ≤ 10cm, với u nang buồng
trứng lành tính kích thước > 10cm hiện nay vẫn có chỉ định PTNS, tùy thuộc
vào trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện của từng cơ sở phẫu thuật.

- Phải là các u nang thực thể ở buồng trứng.
 Chống chỉ định:
- Chống chỉ định của gây mê:
+ Mắc các bệnh: Tim, gan, phổi, thận cấp tính.


21

- Chống chỉ định của phẫu thuật:
+ Lao phúc mạc.
+ Vết mổ cũ ổ bụng dính.
+ Ung thư.
1.5.3.2. Một số kỹ thuật trong PTNS u nang buồng trứng:
 Phương pháp bóc u nang trong ổ bụng:
Kỹ thuật này được Bruhat và cộng sự mô tả năm 1989, gọi là kỹ thuật
bóc vỏ buồng trứng để lại phần nhu mô lành buồng trứng, gồm hai kỹ thuật:
- Với nang nhỏ: Để nguyên nang và bóc nang.
- Với nang lớn: Chọc hút nang trước khi bóc, phần buồng trứng lành
còn lại được rửa và cầm máu kỹ.
 Phương pháp bóc u nang qua thành bụng:
Phương pháp này là rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng pirce kéo
u ra ngoài thành bụng, dưới sự kiểm soát của nội soi và tiến hành bóc u ở
ngoài thành bụng. Cầm máu, khâu phục hồi phần buồng trứng lành rồi đưa trả
lại vào ổ bụng[23], [33], [34], .
 Cắt buồng trứng và cắt phần phụ [35].
Kỹ thuật được Semm mô tả năm 1979, phần phụ được kéo căng ra
trước và xuống dưới, cầm máu và cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng, tiếp
đó đốt và cắt dây chằng tử cung - buồng trứng rồi đến mạc treo vòi trứng, nếu
bệnh nhân không còn nguyện vọng đẻ.
1.5.3.3. Một số tai biến có thể xảy ra trong PTNS u nang buồng trứng [16], [25]:

 Các tai biến của bơm hơi ổ bụng:
- Tắc mạch khí.
- Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng.


22

 Tai biến của chọc kim hơi ổ bụng:
- Chọc phải các mạch máu lớn.
- Chọc vào ruột non, đại tràng, bàng quang.
- Chọc vào mạc nối lớn.
 Tai biến do chọc Trocar (Thường ít gặp nhưng lại là tai biên nặng nề)
- Vết thương mạch máu lớn.
- Thủng tạng rỗng như: Ruột, bàng quang.
 Tai biến khi PTNS.
- Vết thương ruột.
- Chảy máu trong mổ.
- Tổn thương đường tiết niệu bao gồm: Bàng quang và niệu quản gặp
trong khối u dính hoặc khối u trong dây chằng rộng nhưng vẫn cố gắng mổ
nội soi.
1.6. Một số công trình nghiên cứu phẫu thuật u nang buồng trứng.
- Năm 1999 Park Ki Huyn và cộng sự đã nghiên cứu 468 trường hợp
UBT được điều trị bằng PTNS tại Hàn Quốc từ năm 1995 đến năm 1998 với
kích thước u < 8cm, tác giả thấy tỷ lệ bóc u là 50%, tỷ lệ biến chứng là
4,49%, tỷ lệ ác tính là 0% [55].
- Năm 2002 Hesham A.F. Salem đã nghiên cứu 15 trường hợp UBT được
điều trị bằng PTNS tại Ai Cập với kích thước u > 10cm, tác giả thấy tỷ lệ
thành công là 100%, tỷ lệ biến chứng là 0%, tỷ lệ ác tính là 0% [51].
- Năm 2007 G.H. Eltabbakh và cộng sự đã nghiên cứu 33 trường hợp
UBT được điều trị bằng PTNS tại Hoa Kỳ từ năm 1999 đến năm 2006 với

kích thước u từ 10cm đến 22cm, tác giả thấy tỷ lệ thành công là 93,9%, tỷ lệ
biến chứng là 0%, tỷ lệ ác tính là 0% [49].


23

- Năm 2003 Đỗ Thị Ngọc Lan đã nghiên cứu 148 bệnh nhân có UBT lành
tính được điều trị bằng PTNS tại BVPSTƯ từ năm 2001 đến 2002 với kích
thước u dưới 10cm, thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 100%, tỷ lệ bảo tồn
là 86,5%, tỷ lệ biến chứng là 4,7%, không có biến chứng nặng trong và sau mổ,
chỉ có 7 trường hợp có biến chứng nhỏ sau mổ là sốt và mỏi vai [25].
- Năm 2007 Trần Quang Tuấn đã nghiên cứu 245 trường hợp UBT ở trẻ
em vị thành niên dưới 19 tuổi được điều trị phẫu thuật tại tại BVPSTƯ từ
1/1/2004 đến 31/12/2006 với chẩn đoán xác định là UBT nguyên phát, tác giả
nhận thấy UBT ở trẻ em và vị thành niên khác với UBT ở phụ nữ trong độ
tuổi sinh đẻ về một số đặc điểm dịch tễ, bệnh học, chẩn đoán, điều trị, cũng
như tiên lượng. Việc phát hiện chẩn đoán và điều trị sớm UBT cho lứa tuổi này
có ý nghĩa rất quan trọng không những làm giảm các biến chứng nguy hiểm mà
còn có nhiều khả năng bảo tồn phần buồng trứng lành, đảm bảo khả năng sinh
sản. UBT thực thể ở trẻ em và vị thành niên có 15,5% ác tính. U tế bào mầm là
60,4%, trong đó ác tính là 16,9%, u tế bào biểu mô là 37,1%, trong đó ác tính
11%. Tất cả UBT thực thể đều được phẫu thuật, tỷ lệ bóc u là 69,8% [38].
- Năm 2007 Phạm Văn Mẫn đã nghiên cứu chẩn đoán, điều trị UBT thực
thể lành tính tại BVPSTƯ trong 2 năm 1996 và 2006. Nghiên cứu cho thấy tỷ
lệ UBT thực thể lành tính của năm 1996 là 75,5% và năm 2006 là 85,3% (so
với tổng số khối UBT vào điều trị) [29].
- Năm 2012 Nguyễn Văn Ngọc nghiên cứu 250 ca UBT thực thể ở phụ
nữ dưới 20 tuổi được điều trị bằng phẫu thuật tại BVPSTƯ từ năm 2009 đến
2011, tác giả thấy u có biến chứng 11,2% chủ yếu là biến chứng xoắn, PTNS
ngày càng tăng chiếm tỷ lệ 80%, tai biến phẫu thuật ít, số ngày nằm viện

giảm, tỷ lệ bóc u là 70% [32].
Hắc Ngọc Hùng (2016) nghiên cứu trong 2 năm 2010 và 2015 tại bệnh
viện phụ sản Thanh Hóa cho thấy: Khối UBT chủ yếu phát hiện khi khám phụ


24

khoa kết hợp với siêu âm, PTNS chiếm ưu thế, bóc UBT qua nội soi cho bệnh
nhân lứu tuổi sinh đẻ tăng và giải phẫu bệnh u nang nhầy là chủ yếu. [22]
- Năm 2017 Phạm Huy Hiền Hào nghiên cứu 41 trường hợp UBT được
chẩn đoán đại thể trong phẫu thuật là u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng.
Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có con chiếm tỉ lệ 58,54%, đau bụng kinh
chiếm tỉ lệ 58%, kích thước u trên siêu âm < 60mm chiếm 61%, CA125>
35u/l là 83,78%, dính nặng 75,61%, PTNS là chủ yếu 92,68% , bóc nang là
70,73%, cắt u là 29.27%.[15].


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có chẩn đoán là khối UBT
được phẫu thuật tại BVPSTB trong thời gian từ 01/01/2017 đến 31/12/2017
thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân có chẩn đoán khối UBT được PTNS hoặc PTMM, PTNS
chuyển PTMM.
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có khối UBT phối hợp với u xơ tử cung, sa sinh dục.
- Khối UBT trên bệnh nhân có thai.
- Bệnh nhân được phẫu thuật khối UBT nơi khác chuyển đến BVPSTB.
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu mô tả.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu được xác định theo phương pháp thuận tiện không xác suất theo
thời gian từ tháng 01/01/2017 đến tháng 31/12/2017.
Chúng tôi thu thập được 348 bệnh án đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong
nghiên cứu đề ra
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi: < 20 tuổi, 20 - 29 tuổi, 30 - 39 tuổi, 40
- 49 tuổi, ≥ 50 tuổi.