25 02 bệnh án giao ban 2019

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN
KHOA BỆNH NHIỆT ĐỚI

BÁO CÁO GIAO BAN
Ngày 25-02-2019
Bs: Hoa – Tỏa
Điều dưỡng: Hồng – Lê – Thương B
SV: Luật – Thảo – Dương – Lan Anh


TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN
Bn

Vào

Ra

Cũ

CV
CK

Hiện có

BH

HIV

Nặng

PK

BỆNH NHÂN CHUYỂN VIỆN – CHUYỂN KHOA

1.

BN CHUYỂN VIỆN

Họ và tên: BẠCH VĂN KHÁNH
Địa chỉ: Nghi Ân – TP Vinh – Nghệ An
Vào viện: 19/02/2019

Tuổi 32
Nghề nghiệp: Nông dân

Chuyển viện: 25/02/2019

Chẩn đoán: Suy gan cấp + viêm gan B mạn + loét dạ dày tá tràng HP(+)
Chuyển viện:

2. BN CHUYỂN KHOA
Họ và tên: NGUYỄN THỊ NHÀN
Địa chỉ: Quỳnh Lương – Quỳnh Lưu – Nghệ An
Vào viện: 12/02/2019

Tuổi 64
Nghề nghiệp: Nông dân

Chuyển khoa: 25/02/2019

Chẩn đoán: Đau thần kinh tọa + Thoát vị đĩa đệm + Nhiễm khuẩn huyết ổn định
Chuyển khoa:


BỆNH NHÂN VÀO VIỆN
1. Họ và tên: TRẦN TRƯỜNG NAM

Tuổi 44

Địa chỉ: Trung Đô – TP Vinh – Nghệ an

Phòng: E05

Vào viện: 25/02/2019

Tiền sử: Xơ gan 02 năm, điều trị thuốc nam nhiều đợt, lạm dụng rượu nhiều năm
Bệnh sử: Cách nhập viện 01 tuần bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi nhiều, ăn uống kém, chướng bụng tăng dần kèm theo da vàng mắt vàng, đi ngoài phân táo lỏng thất thường, tiểu nước tiểu sẫm màu, ở nhà điều
trị( không rõ thuốc) không đỡ => Vào viện
Khám vào khoa: Bệnh nhân tỉnh, mệt. HC nhiễm trùng (+). HC thiếu máu (-).
HC suy tế bào gan (+). TH bàng hệ (+).
Bụng mềm, chướng vừa. Gan to 5cm DBS ấn mềm, không đau.

HC

HST

Chẩn đoán: Xơ3.98
gan cố trướng - viêm ruột122
– lạm dụng rượu

ALB

BC

TC

INR

29.17

216

1.23

GOT

GPT

Pro Ca

CRE

Na/K/Cl


BỆNH NHÂN VÀO VIỆN
2. Họ và tên: NGUYỄN XUÂN THỤC
Địa chỉ: Quỳnh Đôi- Quỳnh Lưu – Nghệ an

Tuổi 62

Phòng: E14

Vào viện: 25/02/2019

Tiền sử: Xơ gan, lạm dụng rượu nhiều năm, u nấm phổi, ĐTĐ typ II
Bệnh sử: Cách nhập viện 03 ngày bệnh nhân xuất hiện nôn ra máu đỏ tươi lượng ít, người mệt mỏi, ăn uống kém, ho khạc đờm lẫn máu. Đêm trước ngày vào viện, bệnh nhân nôn máu
lượng nhiều ~ 200 ml máu đỏ tươi lẫn máu cục. Đại tiện phân đen, tiểu vàng=> Vào viện
Khám vào khoa: Bệnh nhân tỉnh, mệt. Không sốt, mạch 75ck/p, HA = 130/70 mmHg.
HC thiếu máu (+). Củng mạc mắt ánh vàng, sao mạch (+)
Bụng mềm, không chướng, THBH (+). Tim nhịp đều, rõ. Phổi ran ẩm rải rác 2 bên.

HC

HST

BC

TC

GLU

CRE

Chẩn đoán: Xuất huyết tiêu hóa TD do giãn vỡ TM thực quản- xơ gan – lạm dụng rượu – u nấm phổi TD lao – ĐTĐ typ II

4.68

106

3.04

102

8.04

78

ALB

Bil TP/TT

GOT

GPT

GGT

Na/K/Cl

36

39/19.4

100

110

466

135/3.8/101.6

INR
1.07


BỆNH NHÂN VÀO VIỆN
3. Họ và tên: TRƯƠNG VĂN NGỌC

Tuổi 56

Địa chỉ: Đồng Văn – Tân Kỳ – Nghệ an

Phòng: E05

Vào viện: 25/02/2019

Tiền sử: Xơ gan lạm dụng rượu cách 9 năm
Bệnh sử: Cách nhập viện 07 ngày BN xuất hiện mệt mỏi nhiều, ăn uống kém, run tay chân, sốt nhẹ từng cơn ( ko rõ nhiệt độ) kèm ho khan. Ngày nay BN xuất hiện đi ngoài phân đen, sốt
cao rét run, khó thở, nước tiểu vàng trong=> Vào viện
Khám vào khoa: BN tỉnh, mệt. Tự thở đều. Thể trạng suy kiệt. Nhiệt độ 38,9 độ C, M 100 nhịp/p.
HA = 120/70 mmHg. DH nhiễm trùng (+). Da xanh, sạm; củng mạc mắt ánh vàng.
Bụng mềm, không chướng; gan, lách không sờ thấy.
Tim nhịp đều, rõ. Phổi 2 bên rale ẩm, nổ. DH màng não (-).

Test KST
sốt rét: ( -)
HC

Xq

ngực thẳng: hình tim không
đều ½ dưới phổi
(T)
HST
BC to. Đám mờ khôngTC
GLU

CRE

Chẩn đoán: TD NKH – viêm phổi chưa loại trừ lao – Xơ gan lạm dụng rượu – xuất huyết tiêu hóa

2.17

TD ĐTĐ II

ALB

66

5.73

432

Bil TP/TT

GOT

GPT

GGT

INR
1.02

Na/K/Cl

Đường máu mm
13.2


BỆNH NHÂN VÀO VIỆN
4. Họ và tên: CHU QUANG HÀ
Địa chỉ: Trù Sơn – Đô Lương – Nghệ An

Tuổi 53

Phòng: C204

Vào viện: 22/02/2019

Tiền sử: Khỏe mạnh
Bệnh sử: Cách nhập viện 07 ngày BN xuất hiện mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, sốt về chiều (ko rõ nhiệt độ), chảy máu chân răng tự cầm, đau bụng, tức ngực. Khám bv huyện chẩn đoán
giảm 2 dòng tế bào máu  chuyển khoa huyết học lâm sàng chẩn đoán giảm tiểu cầu CRNN – Td rối loạn đông máu – sốt TD nhiễm khuẩn huyết điều trị 4 ngày. Ngày nay, BN sốt 39 ºC,
rét run, đau đầu, test Dengue (+)  chuyển khoa BNĐ
Khám vào khoa: BN tỉnh, mệt. Nhiệt độ 39,2ºC. HA = 120/70 mmHg.
Da xanh, niêm mạc nhợt. DH nhiễm trùng (+)
Bụng mềm; gan to DBS 2cm, ấn tức.
Tim nhịp đều, rõ. Phổi ran ẩm, ran nổ rải rác 2 bên. DH màng não (-)

Test Dengue virus IgM/IgG: ( +)

HC

HST

BC

TC

Ure

CRE

INR

4.19

133

3.58

53

6.3

92

0.78

GOT

GPT

Na/K/Cl

143

97

134/3.7/99

Chẩn đoán: sốt kéo dài CRNN – Viêm gan # Ricketsia, lao phổi, sốt rét