BỆNH ÁN GIAO BAN - nhóm: NHI TIm mạch - Nhóm sinh viên : Y4e

BỆNH ÁN GIAO BAN
NHÓM NHI TIM MẠCH
LỚP Y4E , Y4/4


I. PHẦN HÀNH CHÍNH

•
•
•
•
•
•

Họ và tên:
Giới tính: Nam
Tuổi:

43 ngày

Địa chỉ:

Phố 5, phường Thủy Phù, tp Huế

Ngày vào viện:14h00ph ngày 9/09/2015
Ngày làm bệnh án:9h00 ngày 15/9/2015


II. BỆNH SỬ

•

•

1/Lý do vào viện: Ho + khó thở
2/Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 2 ngày với ho có đàm, không sốt, nghẹt mũi, có tiếng

thở khò khè, khó thở có gắng sức, trẻ mệt nhiều, nên mẹ đưa đi khám và nhập viện.


•

Ghi nhận lúc vào viện:

+ Trẻ tỉnh
+ Nghẹt mũi nhiều
+ Da niêm mạc hồng

Mạch:

150 l/phút
Nhiệt đô: 38oC
Nhịp thở: 66 lần/phút
Cân nặng: 4 kg

+ Tim đều, nghe thổi tâm thu 3/6 trước tim, lan tỏa
+ Thở đều, gắng sức rõ, phổi thông khí rõ, nghe ran ẩm rải rác, âm mũi vang
Chẩn đoán lúc vào viện:
Chỉ định xét nghiệm:

Viêm phổi/ Tim bẩm sinh

CTM,CRP, X-Quang phổi thẳng, siêu âm tim

Được xử trí:
Ceftriaxone tiêm tĩnh mạch 400 mg
Paracetamol (250 mg/gói) uống ¼ gói khi sốt >38,5oC cách 6h
Sterimar: xịt mũi + lấy nhầy mũi : 5 lần/ngày
Vitamin K tiêm tĩnh mạch 4mg


Ngày

Diễn biến

Xử trí

10/9

Trẻ , không sốt, bú tốt. Da môi hồng, tim đều, TTT 3/6

Phối hợp thêm amikacine.

trước tim, thở đều, gắng sức nhẹ, TST 60 l/p, phổi

Cắt vitamin K1.

thông khí rõ, nghe rale ẩm rải rác phổi P> T
X Quang phổi: thâm nhiễm rốn phổi, mờ thùy trên
phổi phải.

11/9-15/9

Trẻ tỉnh, không sốt, bú tốt, tim đều rõ, phổi thông khí

Thêm Ventolin x ½ tép +NaCl 0,9% x 2 ml

rõ, nghe ít rale ẩm, bụng mềm.

khí dung ( 8h, 16h, 20h).


III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
-Trẻ sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3.2kg.
-Bú sữa mẹ hoàn toàn.

-Phát hiện bệnh tim bẩm sinh vào ngày thứ 20.
- Không có tím, cơn tím.
-Chưa có viêm phổi từ lúc sinh đến lần này vào viện.
-Vã mồ hôi nhiều.
2. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý tim mạch và các bệnh di truyền khác. 3 tháng
đầu thai kì mẹ không bị sốt, cảm cúm, không dùng thuốc gì.


IV. THĂM KHÁM
1. Toàn thân:
Trẻ tỉnh táo
o
Nhiệt độ 37,2 C. TST 57 lần/phút
Da niêm mạc hồng hào.
Vã mồ hôi nhiều

Không phù, không xuất huyết, không ban đỏ

2. Cơ quan:

•

Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở
- Tĩnh mạch cổ không nổi
- Mạch quay trùng với nhịp tim.
- Mỏm tim đập ở gian sườn 4 cách 2cm ngoài đường trung đòn trái.
- Không rung miu
- Tần số 111 lần/phút , đều rõ.
- T1 bình thường, T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi
- Tiếng thổi tâm thu 3/6 toàn tâm thu ở gian sườn 3-4 cạnh ức trái


IV. THĂM KHÁM

Hô hấp:
- Không ho, khó thở
- Không thở rít, không thở khò khè

- Không rút lõm lồng ngực, không có dấu gắng sức
- Phổi thông khí rõ, vùng đỉnh phổi phải thông khí giảm.

- Không nghe âm bệnh lí.
Tiêu hóa:
- Không nôn.
- Bụng mềm.

- Gan không lớn, mấp mé bờ sườn.
Tiết niệu:
Chưa phát hiện bất thường.
Thần kinh:

Chưa phát hiện bất thường.


V. Cận Lâm Sàng

1.Công thức máu ( Ngày 9/9)
Giá trị

Bình thường

RBC

3,62

3.5 – 5.5

HGB

11,4

10 – 17

HCT

32,6

30 – 50

RDW-CV

16,9 + ↗

11 – 16

PDW

7,5

9-17

PLT

322

150 - 500

WBC

7,78

4 - 10

NEU%

14,8 ↘

37 – 72

NEU #

1,15 ↘

1,5 - 7

LYM%

66,7 ↗

20 - 50

LYM #

5,19 ↗

1 – 3,7

MONO%

14,5 ↗

0 - 14

MONO #

1,13 ↗

0 – 0,7


2. Sinh hóa máu (Ngày 9/9)
Giá trị

Bình thường

3. Siêu âm tim (9/9):
CRP (mg/dl)
0-8
Thông
liên thất phần màng0,4kích thước lỗ thông 5mm,
shunt trái-phải. Gradient
LV/RV: 65mmHg.
Thất trái chưa dãn, thất phải không dãn.
it=1/4, PAPs = 25mmHg
Không có dịch màng tim. Quai ĐMC sang trái.
Chức năng tim bảo tồn.



VI. TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhi nam 43 ngày tuổi vào viện vì ho và khó thở. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em
rút ra được các hội chứng, dấu chứng sau:

DẤU CHỨNG BỆNH TIM:

 Bệnh nhi có bênh tim:
- Không có tím da niêm mạc
-Nghe có tiếng TTT 3/6 ở vùng trước tim.
 Bệnh nhi mắc tim bẩm sinh
-Phát hiện tiếng thổi vào ngày thứ 20.
-Trẻ không có chậm phát triển thể chất (trẻ tăng 0,8kg trong 43 ngày)


- Không hạn chế hoạt động
- Đây là lần viêm phổi đầu tiên của trẻ ( trẻ 43 ngày tuổi)
- Có vã mồ hôi nhiều.
- Không tím da niêm mạc.
- Có tiếng thổi 3/6, toàn tâm thu, gian sườn 3-4 cạnh ức trái.
 Bệnh Nhi không tím
- Tiền sử không có tím và cơn tím.
- Hiện tại không thấy tím da môi.
- Lâm sàng không có tình trạng thiếu máu. ( da môi hồng)
 Bệnh nhi máu lên phổi nhiều
-Trẻ vào viện lần đầu vì viêm phổi có thở nhanh


-

Có vã mồ hôi nhiều.
Không biến dạng lồng ngực.
Mỏm tim đập cường độ bình thường.
Tần số tim bình thường (f= 111l/p)
Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 5 trên đường trung đòn trái
Tĩnh mạch cổ không nổi.
Gan không lớn.

Tiếng T2 mạnh ở ổ van ĐMP


 Khả năng trẻ mắc bênh tim bẩm sinh có luồng thông trái-phải, không tím:
-Trẻ thuộc nhóm bệnh tim bẩm sinh

-Không tím
-Máu lên phổi nhiều
 Bệnh Nhi chưa có biến chứng:
-Trẻ có tăng áp lực động mạch phổi nhẹ (PAPs = 25mmHg)
-Chưa suy tim( chưa có các biểu hiện của suy tim,chức năng tim bình thường)
-Trẻ chưa có biến chứng suy dinh dưỡng
-Chưa có rối loạn nhịp (nhịp đều, f=111l/p)
-Không có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.


Siêu âm tim (9/9):

•

Thông liên thất phần màng kích thước lỗ thông 5mm, shunt trái-phải. Gradient LV/RV:
65mmHg.

•
•
•

Thất trái chưa dãn, thất phải không dãn.
it=1/4, PAPs = 25mmHg
Chức năng tim bảo tồn.

HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH:

-Ho, khó thở, có gắng sức 2 ngày trước khi vào viện.
-Nghe phổi giảm thông khí ở vùng đỉnh phổi phải.
-Có rale ẩm rải rác 2 phế trường.
-X Quang phổi : thâm nhiễm rốn phổi, mờ thùy trên phổi phải.


WBC

7,78

4 - 10

NEU%

14,8 ↘

37 – 72

NEU #

1,15 ↘

1,5 - 7

LYM%

66,7 ↗

20 - 50

LYM #

5,19 ↗

1 – 3,7

MONO%

14,5 ↗

0 - 14

MONO #

1,13 ↗

0 – 0,7

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

-

Bệnh chính: tim bẩm sinh không tím, máu lên phổi nhiều bị thông liên thất chưa có biến chứng.
Bệnh kèm: Viêm phổi


V. Biện luận, chẩn đoán:

- Ở bệnh nhi có bệnh tim bẩm sinh thông liên thất đã rõ trên lâm sàng và cận lâm sàng. Thông liên thất ở bệnh nhân có tăng áp phổi
mức độ nhẹ( PAPs= 25mmHg) chưa có biến chứng.
- Bệnh nhi vào viện vì tình trạng ho và khó thở nhiều, có hội chứng đông đặc phổi không điển hình nên em hướng đến chẩn đoán trẻ bị
viêm phổi.
Trẻ có các biểu hiện:
+ Nghẹt mũi nhiều, thở khò khè, sốt nhẹ
+ Ran ẩm lan tỏa
+ Công thức bạch cầu có bạch cầu bình thường, số lượng và tỉ lệ Neu giảm, số lượng và tỉ lệ của Lympho và Mono tăng
+ CRP trong giới hạn bình thường nên có thể khả năng gây viêm phổi là do virus.
+ Mặt khác ở bênh nhi có bệnh tim có máu lên phổi nhiều cũng là 1 yếu tố làm dễ cho đợt viêm phổi lần này.
Nên chúng em hướng đến nguyên nhân của đợt viêm phổi lần này của trẻ là do virus


Chẩn đoán xác định:

•

Bệnh chính: Bệnh tim bẩm sinh không tím máu lên phổi nhiều bị thông liên thất,
chưa có biến chứng

•

Bệnh kèm: Viêm phổi.


1/Xác định hình thái lâm sàng viêm phổi ở bệnh nhi chưa rõ?
2/ Ở bệnh nhi bị thông liên thất, nên tiên lượng bệnh nhi như thế nào? Dựa vào đâu
để đánh giá bệnh nhi tiến triển nhanh hay chậm, mức độ nặng của bệnh nhi?
3/ Hình ảnh mờ ở thùy trên phổi phải trên X quang là gì?