Copy 11of BỆNH án tâm THẦN

BỆNH ÁN TÂM THẦN


I. HÀNH CHÍNH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Họ và tên: BÙI ĐỨC NGỌC
Sinh năm: 1995
Tuổi: 20
Giới tính: Nam
Dân tộc: Kinh
Tôn giáo: không
Địa chỉ: Thọ Hợp – Quỳ Hợp – Nghệ An
Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:
Mẹ: Cao Thị Thương cùng đ/c
Vào viện ngày: 26/3/2015


II. LÝ DO VÀO VIỆN
• Đau đầu nhiều, nghe có giọng nói lạ trong đầu, sợ hãi.


III. BỆNH SỬ

Bệnh nhân con thứ 3/3 trong gia đình, tiền sử mang thai đủ tháng,
lúc sinh ra bị ngạt bác sĩ phải cấp cứu mới qua khỏi. Quá trình phát
triển tâm thần và vận động bệnh nhân bình thường, bệnh nhân từ
nhỏ đến lớn thỉnh thoảng hay ốm và đau đầu. Bệnh nhân ít nói, ít
tiếp xúc với mọi người (kể cả người thân trong gia đình). Bệnh
nhân bắt đầu đi học năm 7 tuổi. Trong quá trình học bệnh nhân
không có gì nổi bật, học lực trung bình, đi học ít tiếp xúc với bạn bè
và thầy cô. Bệnh nhân học đến lớp 9 thì nghỉ (do không thi đỗ lên
cấp 3). Bệnh nhân được gia đình hướng đi học nghề sửa xe máy
trong 4 tháng. Trong quá trình học bệnh nhân tiếp thu tốt. Sau đó,
được nhận về làm xưởng sữa chữa xe máy ở quê. Bệnh nhân làm
được đó trong vòng 2 năm thì phải nghỉ, do không tập trung được
vào công việc, hay quên các vị trí trên máy móc, không làm được.
Bệnh nhân về nhà làm vườn.


Vào khoảng tháng 6/2014, bệnh nhân bị TNGT, có vết thương vùng đầu,
phải khâu mấy mũi. Bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện
Quỳ Hợp 1 tháng, bệnh ổn định.
Bệnh nhân bắt đầu xuất hiện đau đầu nhiều vào khoảng tháng 9/2014. Đau
đầu nhiều cả ngày lẫn đêm làm bệnh nhân ít ngủ. Sau đó khoảng 1 tuần,
bệnh nhân nghe thấy có tiếng nói của nhiều người trong tai mình, họ nói
bệnh nhân xấu tính, không đi học với đi sửa máy móc mà vê nhà ăn bám
bố mẹ.
Nhiều khi gia đình thấy bệnh nhân hay ngồi ngoài vườn một mình, đôi khi
lẩm bẩm như đang nói chuyện với ai đó, có lúc lại cười tủm tỉm, trời mưa
cũng không vào nhà mà cứ ngồi lì ngoài đó, người khác kéo vào cũng
không chịu vào.
Nhưng có lúc bệnh nhân nhìn người quen mà lại thấy mặt họ biến dạng
tưởng là người xấu về hại mình, nhìn bố mẹ cũng tưởng bố mẹ là người

xấu nên la hét, chạy lung tung như bị rượt đuổi, khiến người nhà phải đi tìm
về. Bố mẹ bảo ăn cơm không chịu ăn do sợ bị hãm hại.
Mẹ bệnh nhân cho là con mình bị ma ám nên đi khắp nơi cúng bái, cầu xin.
Nhưng tình trạng bệnh của của bệnh nhân vẫn không thuyên giảm mà càng
ngày càng tăng. Bệnh nhân đau đầu tăng, và tiếng nói xuất hiện trong tai
bệnh nhân ngày càng nhiều.


•

•

Bệnh nhân được gia đình đưa đi khám tại bệnh viện đa khoa huyện Quỳ
Hợp và được chẩn đoán bị rối loạn tâm thần. Bệnh nhân được chuyển lên
tuyến trên. Ngày 26/3/2015, bệnh nhân vào khoa tâm thần nam bệnh viện
tâm thần Nghệ An để điều trị. Tại đây bệnh nhân được các bác sĩ chẩn
đoán TD F20, được điều trị bằng Haloperidol và Diazepam. Sau khoảng 4
tuần, bệnh nhân thấy những tiếng nói xuất hiện trong đầu giảm đi rõ rêt,
không xuất hiện thường xuyên nữa. Bệnh nhân đỡ đau đầu hơn, không còn
cảm thấy sợ hãi khi đối mặt vời người khác, các hành vi của bệnh nhân
cũng dần dần được cải thiện.
Sau hơn 1 tháng điều trị tại khoa tâm thần nam, bệnh nhân hết đau đầu,
không còn xuất hiện tiếng nói lạ, bệnh nhân giao tiếp bình thường với mẹ
và sinh viên, ăn uống bình thường, ngủ ngon.


IV. TIỀN SỬ
•
•
•

•
•
•

1. Bản thân:
- Lúc đẻ bị ngạt.
- Quá trình phát triển thể chât vàtâm thần bình thường
- Thỉnh thoảng bị đau đầu
2. Gia đình
- Người thân anh em trong gia đình không ai mắc bệnh tương tự.


V. KHÁM BỆNH
(khám bệnh lúc 8h ngày 12/5/2015)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

1. Toàn thân
- Thể trạng trung bình
- Da niêm mạc hồng
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Dấu hiệu sinh tồn: + Nhiều độ: 37
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Mạch: 78 lần/phút
+ Nhịp thở: 20 lần/phút


•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

2. Khám tâm thần
Biểu hiện chung: - Ăn mặc gọn gàng, sạch sẽ
- Tác phong nặng nề
Ý thức: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được
Định hướng lực bình thường
Khí sắc và cảm xúc: trầm
Tập trung và chú ý: NP 100-7 chưa thực hiện
Trí nhớ: - Lập tức: nhớ được

- Gần: bình thường
- Xa: còn nhớ được
Trí năng: - Khả năng phân tích: kém
- Khả năng tổng hợp:
Tư duy: - Hình thức: tư duy chậm chạp
- Nội dung: Hoang tưởng bị hại.
Tri giác: - Ảo tưởng thính giác
- Ảo thanh bình phẩm bảo bệnh nhân xấu tính
Hành vi: dè dặt (do các hoang tưởng, ảo giác chi phối)


•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

3. Khám bộ phận
Tuần hoàn: Mỏm tim đập ở khoang liên sường V đường giữa xương đòn T
Tim nhịp đều, T1, T2 rõ
Hô hấp: Lồng ngực cân đối
Phổi RRPN rõ

không nghe rale
Tiêu hóa: Bụng mềm
Gan, lách không sờ thấy
Thận – tiết niêu – sinh dục:
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Cầu BQ không sờ thấy
Các cơ quan khác không phát hiện gì bất thường


•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

4. Khám thần kinh
12 đôi dây thần kinh bình thường
Dấu màng não (-)
Cảm giác nông bình thường
Cảm giác sâu bình thường
Vận động: - Thuận tay phải
- Trương lực cơ bình thường
- Phản xạ gân xương bình thường

Phản xạ da bụng bình thường
Không rối loạn ăn uống
Không rối loạn cơ tròn


VI. CẬN LÂM SÀNG
•
•
•
•
•

1. Công thức máu:
Ngày 26/3/2014: - BC: 9,33 G/l
- HC: 4,8 T/l
2. Sinh hóa máu: bình thường
3


VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
•

•
•

Bệnh nhân nam 20 tuổi, vào viện ngày 26/3/2015 với lý do đau đầu nhiều,
nghe giọng nói lạ trong tai, sợ hãi. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
thấy các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng paranoid (+)
- Hội chứng suy nhược tâm thần (+)

VIII. CHẨN ĐOÁN
•
•
•

1. Chẩn đoán xác định: tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0)
2. Chẩn đoán bệnh kèm theo: không có
3.


IX. TIÊN LƯỢNG
• 1. Tiên lượng gần: ổn định
• 2. Tiên lượng xa: tái phát


X. ĐIỀU TRỊ
•
•
•
•
•
•
•
•

1. Hướng điều trị:
Liệu pháp tâm lý
Liệu pháp hóa dược

Liệu pháp lao động và thích ứng xã hội
2. Điều trị cụ thể:
- Haloperidol 5mg x 01 ống TB
- Aminazin 25mg
- Diazepam 5mg x 02v uống


XI. DỰ PHÒNG
• Tạo ra một môi trường thuận lợi để bệnh
nhân hòa nhập sớm với cộng đồng
• Điều trị dự phòng
• Uống thuốc đều đặn
• Theo dõi sát bệnh nhân, nếu có dấu hiệu
gì bất thường thì vào viện điều trị