Bệnh án bệnh nhân phạm hưởng

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

BỆNH ÁN NỘI KHOA

Họ và tên bệnh nhân : PHẠM HƯỞNG Nam – 83 tuổi
Nghề nghiệp : Công nhân len sợi về hưu
Địa chỉ : Khu tập thể Len nhuộm- Hà Đông- Hà Nội
 Địa chỉ người nhà cần báo tin: Phạm Mạnh Hùng
Cùng địa chỉ.ĐT: 0912813090

Ngày vào viện : 9h 28/8/2013
Ngày làm bệnh án : 10h 25/9/2013


II. LÝ DO VÀO VIỆN

Yếu vận động ½ người Phải.


III. BỆNH SỬ
Cách ngày vào viện khoảng 6 tháng sau khi đi vệ sinh đột nhiên bệnh nhân thấy: nhức đầu, 
chóng mặt, hoa mắt, đi lại không vững, được người nhà đưa đến Bệnh Viện 103 cấp cứu điều
trị trong tình trạng yếu ½ người phải , ý thức lơ mơ, gọi hỏi vẫn biết nhưng đáp ứng chậm,
miệng méo nói khó, đại tiểu tiện không tự chủ sau 2 tháng điều trị với chẩn đoán liệt trung
ương ½ người phải do nhồi máu bán cầu não trái/ tăng huyết áp (huyết áp lúc cấp cứu
220/110mmHg) bệnh tạm ổn định


III. BỆNH SỬ
Còn biểu hiên yếu ½ người phải không tư đi lại được, chi thể bên phải vận động khó khăn,
nói khó, phát âm không rõ, đại tiểu tiện tự chủ. Được đưa đến khoa nội Bệnh viện Tuệ Tĩnh

điều trị phục hồi chức năng nhiều đợt từ tháng 5/2013 đến nay với phác đồ thuốc: hạ huyết
áp, vận động phục hồi chức năng, thuốc đông y ( Thiên ma câu đằng gia giảm)


III. BỆNH SỬ
HIỆN TẠI:

- Ý thức tỉnh táo tiếp xúc tốt, đêm bệnh nhân ngủ được ít, ăn uống được nhưng không cảm
giác ngon miệng,
- Đại tiện phân táo khoảng 2-3 ngày đi 1 lần
- Tiểu tiên 3-4 lần trong đêm nước tiểu trong, số lượng ít
- Yếu ½ người phải, nói khó, không tự đi lại được
- Huyết áp thường xuyên giao động, 130/90mmHg đến 160/90 mmHg,
- Ho khan nhiều về đêm


IV. TIỀN SỬ

1. Bản thân: 

- Bị tăng huyết áp  hơn 10 năm uống thuốc không thường
xuyên. Tai biến lần 1 lúc bệnh nhân 70 tuổi không để lại di chứng
- Không hút thuốc, uống rượu ít
- Không có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt cổ.
- không có tiền sử động kinh.
- Vật chất : Tạm đủ
- Bệnh nhân sống 1 mình con cái ít quan tâm

2. Gia đình: Không ai mắc bệnh tương tự

A. KHÁM YHHĐ
1. Toàn thân:

- Thể trạng trung bình
- Da hồng ,niêm mạc hồng.
- Không phù, không có dấu xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không lớn, lông, tóc, móng bình thường.
- Hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Không có trình trạng loét da.
+ Dấu hiệu sinh tồn:
- Mạch : 86l/phút
- Nhiệt độ : 37o C.
- Huyết áp : 150/100 mmHg.
- Nhịp thở: 18 ck/phút


2. Các cơ quan
Phản xạ:

+ Phản xạ gân xương cơ nhị đầu, tam đầu, tứ đầu đùi bên P tăng hơn chi bên T
+ Phản xạ da bụng, da bìu đều 2 bên trái phải.
+ Phản xạ bệnh lý bó tháp: Banbinski (+), Hoffman (+) bên P
- Rối loạn dinh dưỡng cơ tròn: chưa phát hiện bất thường, bệnh nhân đại tiểu tiện tự chủ,
không có loét nơi tỳ đè.


2. Các cơ quan
 Khám thần kinh:

- Ý thức:Glasgow: 15 điểm
- Vận động:
+ Cơ lực: Nghiệm pháp Bare chi trên và chi dưới bên P (+)
Nghiệm pháp Migazzini bên P (+)
+ Trương lực cơ: Hai bên đều nhau.  độ ve vẩy chi : bên phải giảm hơn bên trái,
+ Sức cơ: Chi bên phải mất
- Cảm giác nông: + Cảm giác xúc giác, cảm giác P giảm hơn bên T
- Cảm giác sâu: còn nhưng đáp ứng chậm


Bare chi trên


Mingazini chi dưới


2. Các cơ quan
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não:

+ Các dây I( Khứu giác), II ( Thị giác) , III( vận nhãn chung ),IV ( ròng rọc: nhìn chéo xuống
dưới) , VI ( vận nhãn ngoài:đưa mắt nhìn ra ngoài ), Dây V, VIII, IX, X, XI, XII không phát
hiện bất thường + Khám dây VII: Nhân trung thăng không lệch T, Dấu hiệu Charles – Bell
(-), Phản xạ giác mạc, phải bình thường. Cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi không khám được
Bệnh nhân ăn uống ít rơi vãi, miệng khô. Lưỡi lệch phải, nói khó, nói ngọng, màn hầu chưa
khám được
- Dấu hiệu màng não (-)


2. Các cơ quan
b. Khám hô hấp

- Lồng ngực đều 2 bên, không gù vẹo, không biến dạng – Rung thanh đều 2 bên – Nghe rì rào
phế nang 2 bên êm dịu. không âm bệnh lý.
c. Khám tuần hoàn 
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái – Nhịp tim 86ck/p, đều – T1 , T2 rõ
, chưa phát hiện có tiếng bệnh lý
d.  Khám tiêu hóa
- Bụng mềm , di động theo nhịp thở. – Không có cổ trướng, không tuần hoàn bàng hệ. – Gan
lách không sờ thấy. – Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)


2. Các cơ quan
e.  Khám thận – tiết niệu
- Hai hố thận không căng gồ. Không có cầu bàng quang
– Chạm thận , bập bềnh thận, rung thận  (-).
– Ấn các điểm niệu quản trên và giữa 2 bên không đau.
f. Tai- mũi- họng:
-Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

g. Răng- hàm- mặt:
Răng: Rụng nhiều theo tuổi già
Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý


3. CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu:

WBC: 6.4x 109 L
RBC: 4,95x1012/ L
PLT: 327 x 109/ l

N: 57,2%
L: 36,5%

-Sinh hóa máu:
SGOT :33 U/l
SGPT :30 U/l
A.URIC :393 µmmol/l
Glucoges: 5,4 µmmol/l
ure 7,2mmol/l
Cholesterol: 4,2 mmol/l
Triglycerit 2,3 mmol/l
-Nước tiểu; Bình thường
_ CT Scaner hoặc MIR: không có


IV. TÓM TẮT
Bệnh nhân nam 83 tuổi vào viện với lý do yếu ½ người bên phải qua thăm khám phát hiện

những triệu chứng hội chứng sau:
- Hội chứng liệt nửa người trung ương bên P
+Bare chi trên P (+), Bare chi dưới P(+); Hoffman bên P(+), Banbinski bên P (+), Mingazini
(+)
- Hội chứng liệt dây VII trung ương bên P(+)
Bệnh nhân ăn uống ít rơi vãi, miệng khô. Lưỡi lệch phải, nói khó, nói ngọng, màn hầu chưa
khám được, cảm giác tê bì vùng má Phải


IV. TÓM TẮT
Hội chứng màng não (-)
- Không rối loạn cơ tròn, dinh dưỡng.

- Không sốt, không ho. không nôn, không đau đầu.
- Hội chứng Tăng huyết áp:
+ Bệnh nhân nhức đầu, hoa mắt chóng mặt, ù tai, mắt nhin mờ, tiểu đêm nhiều lần
+ Huyết áp 150/100 mmHg


V. CHẨN ĐOÁN
•
•

5. Chẩn đoán sơ bộ : Liệt ½ người bên phải sau TBMMN/ tăng huyết áp
6. Chẩn đoán phân biệt
+ Chảy máu não + U não + Áp xe não + Khối máu tụ do chấn thương sọ não

•

7. Chẩn đoán xác định: Liệt nửa người bên phải kèm liệt mặt TW phải do DCTBMMN, giai
đoạn chuyển cứng/ Tăng huyết áp.
- Định khu: Tổn thương bán cầu đại não bên Trái


VI.Dùng
ĐIỀU
TRỊ
thuốc:
•

•

- Coversyl 5mg x 01 viên uống sáng

- Nootropyl 10ml     * 2 ống  ( Tiêm tĩnh mạch chậm)
- Panangin x02 viên uống chia 2 lần sáng/ chiều
- Vitamin 3B x 2viên chia 2 lần sáng, chiều, sau khi ăn.
- An thần: Rotunda 30mg x 02 viên. uống lúc 21 h
Không dùng thuốc:
- Chế độ ăn giảm muối < 3g muối/ ngày
- Tăng cường rau xanh, hoa quả
Theo dõi huyết áp thường xuyên.
- Kết hợp vật lý trị liệu và phục hồi chức năng, tránh teo cơ, cứng khớp.
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, thay đổi tư thế hàng giờ tránh loét vùng tỳ đè.
- Giáo dục bệnh nhân kiên trì điều trị và kết hợp điều trị.


VI. TIÊN LƯỢNG & PHÒNG BỆNH
•
•
•

Tiên lượng và phòng bệnh:
Tiên lượng:
- Tiên lượng gần: không hồi phục hoàn toàn, cần thời gian dài.
- Tiên lượng xa: bệnh dễ đưa tới cứng khớp nếu không điều trị tích cực. Loét điểm tì đè,
Phòng bệnh:
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng. Tránh gió lạnh.
- Kiên trì tập luyện
- Tránh biến chứng.


B. KHÁM THEO YHCT
1. Vọng chẩn:

- Tỉnh táo,mắt sáng, tiếp xúc tốt, sắc mặt đỏ, gò má đỏ, da niêm mạc hồng,
- Bán thân bất toai, không đi lại được, cử động bên phải khó khăn
- Hình lưỡi thon, lệch phải ( rìa lưỡi bên phải hơi bệu), lưỡi run, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi ít vàng
nhớt.
- Thể trạng trung bình

2. Văn chẩn:

- Tiếng nói: Nói khó, nói ngọng không rõ ràng, ho khan ho nhiều về đêm.
- Không ợ hơi, ợ chua, không nôn, nấc cụt.
- Hơi thở không hôi.


Hình ảnh lưỡi bệnh nhân


B. KHÁM THEO YHCT
3. Vấn chẩn:

 Bệnh khởi phát với triệu chứng nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, đi lại không vững ( cảm giác
có cơn nóng bừng mặt).
- Toàn thân đau mỏi, ngực sườn đầy tức.
- Bệnh có cảm giác sợ nóng, thích mát, thích ăn đồ mát.
- Không sốt, cảm giác khô đắng miệng, ăn được nhưng không ngon.

 Đại tiện phân vàng, táo hai đến 3 ngày/1lần, tiểu tiện vàng, tiểu khó, đi nhiều lần trong đêm

( 3-4 lần) số lượng nước tiểu ít
- Thỉnh thoảng có hồi hộp, ngủ ít, khó vào giấc ngủ. Tự nhiều mồ hôi vùng lòng bàn tay, bàn

chân.


B. KHÁM THEO YHCT
4. Thiết chẩn:
* Xúc chẩn:người ấm, chân tay ấm. Nhiều mồ hôi lòng bàn tay chân.
* Phúc chẩn:
- Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không có chưng hà tích tụ.
* Mạch chẩn:
- Mạch : Huyền tế


B. KHÁM THEO YHCT
Tóm tắt biện luận chẩn đoán:
 Bệnh nhân nam, 83tuổi vào viện với lý do yếu ½ người bên phải, bệnh diễn biến 6 tháng
nay; qua Tứ chẩn thấy các chứng hậu sau:

Can thận âm hư: Triều nhiệt, gò má đỏ, ngũ tâm phiền nhiệt; ù tai; Mặt nóng mắt hoa,

Lưỡi

đỏ rêu vàng, tiểu vàng, đại tiện táo. Mạch huyền tế .

 Âm hư dương xung: Mặt đỏ, mắt đỏ, có cơn bốc hỏa, hay cáu giận, ngực sườn đầy tức. Đau
đầu, hoa mắt,chóng mặt. Mạch huyền.

 Tâm huyết hư: Miệng khô đắng, ngủ ít hay mơ, có lúc hồi hộp sợ hãi.