Bai giang SDT tren BN suy gan suy than k70 đh dược Hà Nội

SỬ DỤNG THUỐC
TRÊN BỆNH NHÂN SUY GIẢM
CHỨC NĂNG GAN, THẬN
Bộ môn Dược lâm sàng – ĐH Dược Hà Nội


MỤC TIÊU HỌC TẬP
BN suy
gan

BN suy
thận

Sự thay đổi các
thông số dược
động học

Sự thay đổi các
thông số dược
động học

Quan điểm
kê đơn và chú ý
khi dùng thuốc

Phương pháp
hiệu chỉnh liều
2


TÀI LIỆU HỌC TẬP

1. Bộ Y tế (2011), Dược lâm sàng – Sách dùng đào tạo
dược sĩ đại học, Nhà xuất bản Y học.

2. Bài giảng của giảng viên

3


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Drug and the liver, Pharmaceutical Press 2008

2. Drug prescribing in renal failure, American college
of physician 2007

3. Renal pharmacotherapy: Dosage adjustment of
medications eliminated by kidneys, Springer 2013

4


VÌ SAO PHẢI QUAN TÂM ĐẾN
VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN
SUY GIẢM CHỨC NĂNG GAN, THẬN?

5


GAN và THẬN là hai cơ quan chính
chuyển hóa và thải trừ thuốc

Cltoàn phần = Cl thận + Cl gan + Clcơ quan khác
≈ Clthận + Clgan

Suy giảm chức năng gan, thận
làm thay đổi Cl toàn phần
6


Hệ quả của việc thay đổi Cl toàn phần
- Thay đổi mức độ “tiếp xúc” với thuốc: Cp và AUC

F×D
AUC =
Cl

Khi Cl giảm, liều thuốc (D) không
đổi, AUC sẽ tăng, nguy cơ tích lũy và
độc tính

- Thay đổi thời gian bán thải T1/2

t1 / 2

0,693 xVd
=
Cl

Khi Cl giảm, t1/2 của thuốc sẽ bị kéo
dài.

- Thời gian thuốc thải trừ hết: 7 T1/2
7
- Thời gian thuốc đạt cân bằng: 5 T1/2


Khi dùng thuốc cho BN suy thận,
Cltoàn phần của thuốc sẽ thay đổi
như thế nào???

Khi dùng thuốc cho BN suy gan,
Cltoàn phần của thuốc sẽ thay đổi
như thế nào???
1/1/2019

8


Mức độ thay đổi khác nhau
phụ thuộc vào con đường thanh thải của thuốc
t1/2
T1/2

Doxycyclin

1/1/2019

Sự thay đổi theo CLcr

9

Cltoàn phần ≈ Clthận + Clgan

Cần xác định tương quan giữa Clgan và Clthận
- Nếu Cl thận >>> Cl gan: Cl toàn phần ≈ Cl thận
Lưu ý trên bệnh nhân suy thận
- Nếu Cl thận <<< Cl gan: Cl toàn phần ≈ Cl gan
Lưu ý trên bệnh nhân suy gan


Cltoàn phần ≈ Clthận + Clgan

Cần xác định tương quan giữa Clgan và Clthận
- Nếu thuốc chuyển hóa, thải trừ qua cả thận và gan
Lưu ý tỉ lệ thuốc thải trừ qua mỗi cơ quan
Quan tâm đến Fe (tỉ lệ thuốc thải qua thận
ở dạng còn hoạt tính)


NHẮC LẠI
Khi mô tả về thông tin dược động học của thuốc:
-Thuốc được thanh thải khỏi cơ thể như thế nào: bao
nhiêu % qua gan, bao nhiêu% qua thận ở dạng còn
hoạt tính
-Với phần thuốc chuyển hóa qua gan, chất chuyển hóa
tiếp tục được thải trừ như thế nào: bao nhiêu % qua
thận, bao nhiêu phần trăm qua mật

12

Ví dụ:
Thông tin về thanh thải của một thuốc được mô tả như sau:

Khi sử dụng thuốc này trên
BN suy giảm chức năng
thận: quan tâm đến 33%
phần thải trừ qua thận ở
dạng còn hoạt tính

Khi sử dụng thuốc này trên
BN suy giảm chức năng
gan: quan tâm đến 66%
chuyển hóa qua gan, sau
đó thải qua thận và gan, mật


Ví dụ: Chuyên luận về Piroxicam trong Dược thư Quốc gia
“Piroxicam được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa. Nồng độ
đỉnh trong huyết tương xuất hiện từ 3 - 5 giờ sau khi uống
thuốc.
Thuốc gắn rất mạnh với protein huyết tương (khoảng 99%).
Thể tích phân bố xấp xỉ 120 ml/kg. Nồng độ thuốc trong
huyết tương và trong hoạt dịch xấp xỉ bằng nhau khi ở trạng
thái thuốc ổn định. Dưới 5% thuốc thải trừ theo nước tiểu ở
dạng không thay đổi. Chuyển hóa chủ yếu của thuốc là
hydroxyl - hóa vòng pyridin, tiếp theo là liên hợp với acid
glucuronic, sau đó chất liên hợp này được thải theo nước
tiểu”.

14


Ví dụ: Chuyên luận về Omeprazol trong Dược thư Quốc gia
“Omeprazol được hấp thu hoàn toàn ở ruột non sau khi uống từ 3 đến
6 giờ. Khả dụng sinh học khoảng 60%. Thuốc gắn nhiều vào protein
huyết tương (khoảng 95%) và được phân bố ở các mô, đặc biệt là ở tế
bào viền của dạ dày. Khả dụng sinh học của liều uống một lần đầu
tiên là khoảng 35. Nửa đời thải trừ ngắn (khoảng 40 phút).
Omeprazol hầu như được chuyển hóa hoàn toàn tại gan, đào thải
nhanh chóng, chủ yếu qua nước tiểu (80%), phần còn lại theo phân.
Dược động học của thuốc không bị thay đổi có ý nghĩa ở người cao
tuổi hay người bệnh bị suy chức năng thận. Ở người bị suy chức
năng gan, thì khả dụng sinh học của thuốc tăng và độ thanh thải
thuốc giảm.”
Tránh nhầm lẫn

15


Tỷ lệ thải trừ qua thận ở dạng còn nguyên hoạt tính đối với
một số kháng sinh
Kháng sinh
Aminosid
Amikacin
Gentamicin
Tobramycin
Macrolid
Azithromycin
Clarithromycin

Quinolon
Ciprofloxacin
Moxifloxacin
Norfloxacin
Ofloxacin
Glycopeptid
Vancomycin

% thải trừ qua thận ở dạng
còn nguyên hoạt tính
95%
95%
95%
6-12%
15%
50-70%
19%
30%
68-80%
90-100%
16

Infect Dis Clin N Am 18 (2004) 551–579


Tỷ lệ thải trừ qua thận ở dạng còn nguyên hoạt tính
đối với một số kháng sinh
Kháng sinh
Cephalosporin
Cefaclor

Cefazolin
Cefepim
Cefotaxim
Ceftazidim
Ceftriaxon
Cefuroxim
Cefoperazon
Sulbactam
Carbapenem
Imipenem
Meropenem

% thải trừ qua thận ở dạng
còn nguyên hoạt tính
70%
75-95%
85%
60%
60-85%
30-65%
90%
20%
50-80%
20-70%
65%
17

Infect Dis Clin N Am 18 (2004) 551–579

Khác nhau giữa GAN và THẬN
trong quá trình chuyển hóa, thải trừ

GAN: Chuyển hóa
1/1/2019

THẬN: Thải trừ
18


Khác nhau giữa GAN và THẬN
trong quá trình chuyển hóa, thải trừ

Thông số PK
ảnh hưởng phức tạp hơn

Thông số PK
dễ dự đoán hơn

Lưu ý khi kê đơn và
sử dụng thuốc

Phương pháp chỉnh liều
19


SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN SUY GAN

20

CÁC BỆNH LÝ GAN THƯỜNG GẶP

-Viêm gan virus
- Xơ gan
-Tắc mật

21


TÁC ĐỘNG CỦA CÁC BỆNH LÝ VỀ GAN
Thay đổi lưu lượng máu qua gan
Giảm chức năng tế bào gan:
- Giảm khả năng chuyển hoá
- Rối loạn khả năng bài tiết mật
- Giảm khả năng tạo protein

22


CÁC THÔNG SỐ PHẢN ÁNH MỨC ĐỘ NẶNG
TRONG BỆNH LÝ GAN
Các kết quả xét nghiệm sinh hóa máu
- AST,ALT
- Bilirubin
- Albumin
- Nồng độ protein

Thang điểm Child Pugh
Thang điểm MELD

23


THANG ĐIỂM CHILD PUGH

24


THANG ĐIỂM CHILD PUGH

Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding
oesophageal varices. Br J Surg. 1973;60:646-9.

25