BG corticoid DLS đh dược Hà Nội 2019

SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID
TRONG ĐIỀU TRỊ
Bộ môn Dược lâm sàng - Đại học Dược Hà Nội

Tháng 3 - 2019
1


MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Vận dụng được các nguyên tắc cơ bản về sử dụng
glucocorticoid (GC) trong thực hành lâm sàng.
2. Áp dụng được các biện pháp phù hợp nhằm giám sát

và quản lý các tác dụng không mong muốn (TDKMM)
điển hình của GC trong thực hành lâm sàng.

2


TÀI LIỆU HỌC TẬP
1. Bộ Y tế (2011), Dược lâm sàng, NXB Y học
2. Handout bài giảng “Sử dụng glucocorticoid trong điều trị”

TÀI LIỆU THAM KHẢO


NỘI DUNG
1. Nguyên tắc cơ bản về sử dụng GC
+ Cân nhắc lợi ích - nguy cơ trước khi bắt đầu điều trị GC
+ Khi có chỉ định dùng GC
- Lựa chọn loại GC

- Lựa chọn liều dùng, đường dùng
- Lựa chọn thời điểm dùng và nhịp đưa thuốc
- Ngừng GC

2. Giám sát và quản lý TDKMM điển hình của GC
+ Nguyên tắc và các biện pháp chung trong giám sát và
quản lý TDKMM
+ Các biện pháp phù hợp nhằm quản lý TDKMM ức chế
trục HPA, loét dạ dày và loãng xương khi sử dụng GC
4


NỘI DUNG
1. Nguyên tắc cơ bản về sử dụng GC
2. Giám sát và quản lý TDKMM điển hình của GC

5


NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC
• Cân nhắc lợi ích – nguy cơ trước khi quyết định bắt đầu

điều trị bằng glucocorticoid

Tác dụng
của GC

TDKMM
của GC

6


NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC
Các ứng dụng lâm sàng phổ biến của GC toàn thân
Hô hấp và dị ứng

Tiêu hóa

Da liễu

Huyết học

Nội tiết

Khớp/Miễn dịch

Tiêu hóa

Nhãn khoa
7


Các ứng dụng lâm sàng phổ biến của GC toàn thân
Dị ứng và hô
hấp

Da liễu
Nội tiết
Tiêu hóa

Cơn hen cấp từ trung bình đến nặng
Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
Viêm mũi dị ứng
Viêm da dị ứng
Mề đay/ phù mạch
Sốc phản vệ
Dị ứng thuốc và thực phẩm
Polyp mũi
Viêm phổi quá mẫn
Viêm phổi tăng bạch cầu eosin cấp và mạn tính
Bệnh phổi kẽ

Bệnh bọng nước tự miễn Pemphigus vulgaris
Viêm da tiếp xúc cấp, nặng
Suy thượng thận
Tăng sản thượng thận bẩm sinh
Viêm loét đại tràng
Bệnh Crohn
Viêm gan tự miễn
8


Các ứng dụng lâm sàng phổ biến của GC toàn thân
Huyết học

Khớp/Miễn dịch

Nhãn khoa
Khác

Ung thư hạch bạch huyết/ Bệnh bạch cầu
Thiếu máu tan máu
Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát
Viêm khớp dạng thấp
Lupus ban đỏ hệ thống
Đau da cơ do thấp khớp
Viêm đa cơ/ viêm da cơ
Viêm nút quanh động mạch
Viêm màng bồ đào
Viêm giác mạc - kết mạc
Đa xơ cứng
Cấy ghép cơ quan
Hội chứng thận hư
Viêm gan mạn tính thời kì hoạt động
Phù não

Dora liu, 2013, A practical guide to the monitoring and management of the complications of
systemic corticosteroid therapy
9


Tác dụng
trên
chuyển
hóa
TD trên
xương

Td chống

viêm, UCMD

Glucocorticoid

TD trên
mắt
TD trên
tăng
trưởng

TD trên
da

TD trên
nội tiết

TD trên
tạo máu

TD trên
tim mạch

TD trên
tiêu hóa

TD trên
tâm thần
10

NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC
Trong trường hợp có chỉ định dùng GC

1. Chọn loại GC
2. Chọn liều và đường dùng

3. Chọn thời điểm dùng, nhịp đưa thuốc
4. Ngừng GC

11


NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC
Trong trường hợp có chỉ định dùng GC

1. Chọn loại GC
+ Đối với GC dùng đường toàn thân
Chọn loại GC có thời gian tác dụng ngắn hoặc trung
bình (nếu có thể)

12


NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC
So sánh hoạt lực của GC dùng đường toàn thân
Mức
Liều CV
sinh lý
(mg)
(mg)

Tên quốc tế

t 1/2
(h)

TGTD
(h)

Chống
viêm

Giữ
Na+

Hydrocortison

1,5

8 - 12

1

1

20

80

Cortison

0,5

8 - 12

0.8

0,8

25

100

Prednison

1,0

12 - 36

4

0,8

5

20

Prednisolon

2,5

12 - 36

4

0,8

5

20

Methylprednisolon

2.5

12 - 36

5

0.5

4

16

Triamcinolon

3,5

12 - 36

5

0

4

16

Dexamethason

3,5

36 - 72

25

0

0,75

3

Betamethason

5,0

36 - 72

25

0

0,75

3
13


NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC
Trong trường hợp có chỉ định dùng GC
1. Chọn loại GC
+ Đối với GC bôi ngoài da
Phụ thuộc vào tình trạng bệnh, vùng da bị bệnh
- Corticoid rất mạnh lựa chọn cho tình trạng viêm nặng (vẩy
nến, viêm da dị ứng, viêm da tiếp xúc nặng).
- Corticoid từ trung bình đến mạnh lựa chọn cho tình trạng
viêm nhẹ và vừa.
- Corticoid từ yếu đến trung bình có thể cân nhắc khi phải
điều trị vùng da rộng.
- Mắt và vùng sinh dục nên được điều trị với corticoid yếu
trong thời gian ngắn.
14

UpToDate 2018, General principles of dermatologic therapy and topical corticosteroid use


NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC
Trong trường hợp có chỉ định dùng GC
1. Chọn loại GC

+ Đối với GC bôi ngoài da
Lưu ý chọn loại GC cho trẻ em
- Corticoid nhóm 4 – nhóm 7 sử dụng trong thời gian ngắn thường
an toàn.
- Corticoid mạnh và rất mạnh không nên sử dụng ở trẻ dưới 12

tuổi (trừ tình trạng viêm nặng có thể sử dụng trong thời gian ngắn
hơn 2 tuần, lưu ý chỉ sử dụng 1 lần/ngày).
- Không sử dụng corticoid mạnh ở vùng da mặt, da bị trầy xước
hoặc vùng da mỏng có tính thấm tốt.

15

UpToDate 2018, General principles of dermatologic therapy and topical corticosteroid use


NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC
Phân loại mức độ mạnh của GC bôi ngoài da (theo hệ thống phân loại của Mỹ)
Phân nhóm

Nhóm 1:
Rất mạnh

Corticosteroid

Clobetasol propionat
Fluocinonid
Betamethason dipropionat
Clobetasol propionat

Nhóm 2: Mạnh
Fluocinonid

Nhóm 3:
Mạnh

Nhóm 4:
Trung bình

Betamethason Valerat
Triamcinolone acetonid
Betamethason dipropionat
Fluocinolone acetonid
Hydrocortison valerat

Dạng bào chế

Hàm lượng
(%)

Mỡ
Kem (cream)
Gel
Kem (cream)
Mỡ
Kem (cream)
Mỡ
Gel
Dung dịch
Mỡ

Mỡ
Kem (cream)
Xịt (Spray)
Mỡ
Mỡ
Kem (cream)

0.05
0.05
0.05
0.1
0.05
0.025
0.05
0.05
0.05
0.1
0.5
0.5
0.05
0.025
0.2
0.1


NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC
Một số GC bôi ngoài da trên thị trường

17

NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC
Trong trường hợp có chỉ định dùng GC

2. Chọn liều và đường dùng
+ Ưu tiên đường dùng tại chỗ (nếu có thể)

+ Chọn liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất (nếu có
thể)

18


NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC
Chọn liều dùng:
Lưu ý hướng dẫn về các mức liều, liều tương đương
của GC
Ví dụ: Liều dùng GC trong điều trị viêm khớp dạng thấp
Sử dụng trong liệu pháp cầu nối trong VKDT
+ Sử dụng corticoid đường uống, Thông thường với liều tương đương ≤
7,5mg prednisolon/ngày. Sử dụng liều thấp nhất kiểm soát được triệu
chứng.
+ Thời gian sử dụng có thể kéo dài đối với bệnh nhân khó kiểm soát bệnh
-Sử dụng trong xử trí đợt cấp viêm khớp dạng thấp
+ Có thể dùng đường uống, tiêm, hoặc tiêm tại khớp
+ Liều cao, ngắn ngày để kiểm soát triệu chứng sau đó giảm ngay xuống
mức liều thấp nhất có hiệu quả
19

J. Dipiro (2017), Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 10th

NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC
So sánh hoạt lực của GC dùng đường toàn thân
Mức
Liều CV
sinh lý
(mg)
(mg)

Tên quốc tế

t 1/2
(h)

TGTD
(h)

Chống
viêm

Giữ
Na+

Hydrocortison

1,5

8 - 12

1

1

20

80

Cortison

0,5

8 - 12

0.8

0,8

25

100

Prednison

1,0

12 - 36

4

0,8

5

20

Prednisolon

2,5

12 - 36

4

0,8

5

20

Methylprednisolon

2.5

12 - 36

5

0.5

4

16

Triamcinolon

3,5

12 - 36

5

0

4

16

Dexamethason

3,5

36 - 72

25

0

0,75

3

Betamethason

5,0

36 - 72

25

0

0,75

3
20


NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC
Liều dùng của GC đường toàn thân
• Liều thay thế 20mg HC
• Liều điều trị: tính tương đương prednisolon

- Liều duy trì (liều thấp): 5-15mg /ngày
- Liều trung bình: khoảng 0,5mg /kg/ngày
- Liều cao: 1-3mg /kg/ngày
- Liều rất cao: 15-30mg /kg/ngày
AHFS, Drug information 2018

21

NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC
Ví dụ:
Sử
dụng
GC
trong
điều trị
hen

Chẩn đoán
Kiểm soát triệu chứng và các YTNC

Kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ
Sự ưa thích của bệnh nhân

Triệu chứng
Đợt bùng phát
Tác dụng phụ
Sự hài lòng của BN
Chức năng phổi

Thuốc điều trị hen
Các biện pháp không dùng thuốc
Điều trị các YTNC thay đổi được

BẬC 5

BẬC 4

THUỐC
KIỂM SOÁT
ƯU TIÊN

BẬC 1

BẬC 2

ICS liều thấp
Các thuốc
kiểm soát khác
THUỐC GiẢM
TRIỆU CHỨNG

Cân nhắc ICS
liều thấp

Kháng thụ thể leukotrien (LTRA)
Theophylin liều thấp*

Đồng vận beta 2 tác dụng ngắn (SABA) khi cần

GINA 2015, Box 3-5 (2/8) (upper part)

BẬC 3

ICS liều
thấp+LABA
ICS liều TB/cao
ICS liều thấp+LTRA

(or + theoph*)

ICS liều
TB/cao
+LABA

Điều trị
cộng thêm
e.g.
tiotropium
anti-IgE
Anti-IL5

Thêm tiotropium Thêm OCS
ICS liều cao
liều thấp
+ LTRA
(hoặc + theoph*)

SABA khi cần hoặc
ICS liều thấp/formoterol**

22


NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC
Liều tương đương của ICS ở trẻ em
Tổng liều hàng ngày (mcg)
Thấp
Trung bình

Corticosteroid hít

Cao

0–4

>5

0–4

>5

0–4

>5

Beclometason
(Flouroethan)

NA

80–160

NA

160-320

NA

>320

Budesonid (DPI)

NA

180 – 400

NA

>400-800

NA

>800

250-500

500

>5001000

1000

>1000

2000

Flunisolid (Hydroflouroalkan)

NA

160

NA

320

NA

≥640

Fluticason (Flouroethan)

176

88 – 176

>176 352

>176 - 352

> 352

Fluticason (DPI)

NA

100 – 200

NA

>200 – 400

NA

>400

Triamcinolon acetonid
(dichlorodifluoromethan)

NA

300 – 600

NA

> 600 – 900

NA

> 900

Budesonid suspension
(khí dung)

> 352


NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC

Liều tương đương của GC dạng hít (ICS)
ở người lớn và trẻ em > 12 tuổi
Tổng liều hàng ngày (mcg)
Corticosteroid hít

Thấp

Trung bình

Cao

Beclometason (Flouroethan)

80 – 240

>240–480

>480

Budesonid (DPI)

180 – 600

>600 - 1200

>1200

320

>320–640

>640

Fluticason (Flouroethan)

88 – 264

>264 – 440

>440

Fluticason (DPI)

100–300

>300 – 500

>500

200

400

>400

300 – 750

>750 – 1500

>1500

Flunisolid (Hydroflouroalkan)

Mometason (DPI)
Triamcinolon acetonid
(dichlorodifluoromethan)

AHFS, Drug information 2018

24


NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC
Một số chế phẩm chứa ICS tại Việt Nam

Budesonid (DPI)

Budesonid (DPI)

25

Budesonid (khí dung)

Fluticason (MDI)