Hội chứng thận hư dược lâm sàng đh dược Hà Nội 2019

ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

Sử dụng thuốc trong điều trị hội
chứng thận hư
Vũ Đình Hòa
Bộ môn Dược lâm sàng


Mục tiêu học tập
1. Trình bày được chiến lược điều trị chung trong hội
chứng thận hư.
2. Trình bày được phương pháp tiếp cận và phác đồ
trong điều trị hội chứng thận hư ở trẻ em
3. Trình bày được các chiến lược điều trị trong các
bệnh lý cầu thận liên quan đến hội chứng thận hư
ở người lớn.


Tài liệu tham khảo
1. Pharmacotherapy 9th, Chương 50
2. Bài giảng bệnh học Nội khoa, tập 1
3. KDIGO Clinical Practice Guideline for
Glomerulonephritis-2012
4. Phác đồ điều trị bệnh viện nhi đồng 2, hội chứng
thận hư ở trẻ em, 2013
5. Phác đồ điều trị nhi khoa 2013, bệnh viện nhi đồng 1
6. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thận
tiết niệu – Bộ Y tế 2015


TIẾP CẬN CHUNG TRONG ĐIỀU TRỊ

HỘI CHỨNG THẬN HƯ


Tình huống lâm sàng 1
Bệnh nhân nam giới 55 tuổi, nhập viện do tình trạng phù, mệt
mỏi. Lúc nhập viện, huyết áp bệnh nhân đo được là 160/100
mmHg. Xét nghiệm nước tiểu thấy protein niệu 5g/24 giờ. Đánh
giá chức năng lọc cầu thận thấy bình thường. Xét nghiệm sinh hóa
cho thấy albumin huyết tương 20g/L, cholesterol tăng cao (12
mmol/L). Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng thận hư.
1. Những dấu hiệu nào phản ánh tình trạng bệnh lý của
bệnh nhân?
2. Bệnh nhân có cần lưu ý các biện pháp không dùng thuốc
không?
3. Các thuốc cân nhắc trong điều trị cho bệnh nhân là gì?


Chiến lược điều trị chung
Các biện pháp không dùng thuốc
Các biện pháp dùng thuốc
• Điều trị đặc hiệu: việc quyết định điều trị đa số
căn cứ vào các bằng chứng y học
• Điều trị triệu chứng: Nhằm xử trí các triệu chứng
của bệnh lý cầu thận và giảm tối đa các tổn
thương tiếp theo
• Điều trị hỗ trợ: Điều trị phản ứng có hại của các
thuốc điều trị đặc hiệu và điều trị triệu chứng.


Chiến lược điều trị chung

Các biện pháp không dùng thuốc
Các biện pháp điều chỉnh lối sống là rất cần thiết nhất là với
các bệnh nhân có HCTH, cụ thể:
• Hạn chế ăn mặn: natri 1,5 – 2 g/ngày
• Hạn chế ăn protein 0.8 – 1g/kg/ngày
• Tăng chế độ ăn tinh bột để sử dụng tối đa lượng protein
này
• Giảm chế độ ăn lipid xuống dưới 200mg cholesterol, tổng
lượng chất béo nên dưới 30% năng lượng toàn phần.
• Ngừng hút thuốc (vì làm tăng tốc độ tiến triển thành bệnh
thận giai đoạn cuối)

Câu hỏi: Giải thích các lý do tại sao nên hạn chế ăn nhiều
muối, protein và cholesterol?


Chiến lược điều trị chung
Các biện pháp dùng thuốc:
• Điều trị đặc hiệu: Sử dụng glucocorticoid và các
phác đồ ức chế miễn dịch.
• Điều trị triệu chứng: Sử dụng thuốc trong điều
trị THA, protein niệu, tăng lipid máu, phù do
thận hư, tăng đông máu, nguy cơ nhiễm khuẩn
• Điều trị hỗ trợ: Khắc phục các tác dụng không
mong muốn của corticoid, các thuốc dùng kèm
khác trong phác đồ điều trị.


Điều trị đặc hiệu
Điều trị đặc hiệu (ĐTĐH) bằng corticoid và các

chất ức chế miễn dịch
Tại sao các phác đồ sử dụng corticoid và
các chất ức chế miễn dịch là cần thiết
trong hầu hết các bệnh lý cầu thận (gồm
hội chứng thận hư)?


Điều trị đặc hiệu
Điều trị đặc hiệu (ĐTĐH) bằng corticoid và các
chất ức chế miễn dịch
• Trong hầu hết trường hợp bệnh lý cầu thận nói chung, việc áp
dụng điều trị bằng corticoid và các chất ức chế miễn dịch là
cần thiết. Việc lựa chọn PĐ ĐTĐH như thế nào đối với từng
thể bệnh phụ thuộc vào các bằng chứng y học trên lâm sàng.
• Đáp ứng của từng thể bệnh với phác đồ ĐTĐH rất khác nhau.
Có những thể bệnh có thể khỏi. Có những thể bệnh thì việc
điều trị chỉ tạm làm thoái triển và chậm tiến triển đến bệnh
thận giai đoạn cuối (=> thời gian điều trị và lộ trình liệu trình
điều trị là rất khác nhau).
• Việc điều trị các thể bệnh lý cầu thận mạn tính thường nhắm
đến mục tiêu “kiểm soát” thay vì “chữa khỏi” => có thể phải
áp dụng lần lượt các phác đồ có độc tính tăng dần.


Điều trị triệu chứng
Điều trị Tăng huyết áp:
• Mục tiêu nhằm làm giảm các biến chứng trên tim mạch
và trên thận.
• Đích huyết áp: Còn nhiều bất đồng (Guideline tới của KDIGO)

KDIGO gợi ý đích 130/80 có thể là đích điều trị phù hợp

• ACEI và ARB là lựa chọn đầu tay. (=>Tại sao?)
KDIGO for GN 2012; pharmacotherapy 9th, JNC 8


Điều trị triệu chứng
Điều trị protein niệu:
Tại sao phải giảm protein niệu?
• Giảm protein niệu là dấu hiệu rất quan trọng vì nó
phản ánh:
 Việc cải thiện của bệnh lý chính (tổn thương cầu thận)
 Hạ huyết áp cầu thận
 Giảm tổn thương tế bào có chân của biểu mô màng đáy.

• Proteinin niệu < 0,5g/24h => ngăn chặn phần lớn các
tổn thương chức năng thận trong BLCT.
• Protein niệu là yếu tố gây độc cho ống thận.
• Trong HCTH, giảm protein niệu làm tăng protein
huyết tương (nhất là albumin) => cải thiện nhiều
triệu chứng có liên quan và chất lượng cuộc sống
KDIGO for GN 2012


Điều trị triệu chứng
Điều trị protein niệu:
• Thuốc được lựa chọn hàng đầu là ACEI và ARB, có thể
làm giảm protein niệu đến 40 – 50% (nhất là chế độ ăn
hạn chế muối và protein được tuân thủ tốt!)
• ACEI và ARB có thể phối hợp để tăng tác dụng hạ

protein niệu (So sánh với guideline điều trị THA,
ESH/ESC 2013)
• Lưu ý ACEI và ARB làm giảm GFR => tăng 10-20%
creatinin huyết tương. Không cần dừng thuốc!
• Đích protein niệu khuyến cáo lại phụ thuộc vào từng
thể bệnh.
KDIGO for GN 2012


Điều trị triệu chứng
Điều trị phù:
• Bên cạnh chế độ ăn hạn chế muối, thường cần phải sử
thuốc lợi tiểu để điều trị phù trong HCTH.

 Thường dùng lợi tiểu quai đường uống với liều khá cao
(VD: furosemid 160 – 480 mg cho phù nhẹ).
 Với HCTH nặng, niêm mạc ruột có thể bị phù => nên dùng
lợi tiểu đường tiêm.
 Trong trường hợp kháng với thuốc lợi tiểu: phối hợp lợi
tiểu quai và lợi tiểu thiazid để tăng hiệu quả.

• Với trường hợp giảm thể tích tuần hoàn (ít gặp nếu
kiểm soát tốt lượng dịch thải ra), có thể truyền albumin
(nhất là khi albumin ht <15g/L, khuyến cáo BYT: <25g/L)
hoặc truyền huyết tương, dung dịch keo…
KDIGO for GN 2012; pharmacotherapy 9th


Điều trị triệu chứng
Điều trị tăng lipid máu:

• Tăng lipid máu trong bệnh lý cầu thận cần được coi là
yếu tố nguy cơ cao cho các bệnh tim mạch. (Xem lại bài
RLLPM)
• Áp dụng chế độ ăn giảm mỡ ít có hiệu quả
• Sử dụng các statin cải thiện kết quả lipid máu của bệnh
nhân. Hiệu quả trên biến cố tim mạch ở bệnh nhân có
HCTH vẫn chưa được làm rõ.
• Cần thận trọng với tác dụng gây tiêu cơ/đau cơ khi phối
hợp với các dẫn xuất ức chế calcineurin (CNI) như
cyclosporin, tacrolimus… là nhóm thuốc ƯCMD quan
trọng trong điều trị.
KDIGO for GN 2012


Điều trị triệu chứng
Tăng đông máu gây nguy cơ huyết khối:
• Tăng nguy cơ đông máu do rối loạn chuyển hóa protein
(thường xảy ra khi albumin <25g/L):
 Giảm antithrombin III do tăng thải qua nước tiểu,
 Tăng yếu tố V và VIII, tăng fibrinogen.

• Các yếu tố nguy cơ khác: phù, không vận động, béo phì,
phẫu thuật…
=> Nguy cơ huyết khối động mạch, huyết khối tĩnh mạch
sâu và tĩnh mạch thận.


Điều trị triệu chứng
Tăng đông máu
• Điều trị dự phòng huyết khối với heparin liều

thấp 5000 UI x 2 lần một ngày trong trường hợp
nguy cơ cao.
• Dùng liều chống huyết khối các thuốc heparin
trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hay warfarin
trong trường hợp có huyết khối động mạch hay
tĩnh mạch, thuyên tắc phổi.
• Chống chỉ định: rối loạn đông máu, tiền sử xuất
huyết dạ dày, tổn thương xuất huyết não…


Điều trị hỗ trợ
Các thuốc ức chế miễn dịch có nhiều ADR, nhất là khi dùng
phác đồ liều cao kéo dài:
Nguy cơ nhiễm trùng: các yếu tố như phù, hạn chế vận
động… kết hợp với tình trạng giảm miễn dịch sẽ làm tăng
cao nguy cơ nhiễm trùng.
• Cần giám sát chặt chẽ để phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm
trùng.
• Có thể cân nhắc dùng vaccin.
• Trong trường hợp nguy cơ cao, có thể cân nhắc dùng các
kháng sinh, kháng nấm để hạn chế nguy cơ nhiễm
trùng.


Điều trị hỗ trợ
Các thuốc ức chế miễn dịch có nhiều ADR, nhất là khi dùng
phác đồ liều cao kéo dài:
Điều trị corticoid làm tăng nguy cơ:
Loét dạ dày tá tràng=> dùng thuốc ức chế tiết acid.
Loãng xương => dùng biphosphonat (trừ trường hợp suy thận)

Độc tính cao trên hệ sinh sản:
Nếu có điều kiện cân nhắc lưu giữ bảo quản trứng hoặc tinh trùng
trước khi điều trị với cyclophosphamid hay chlorambucin.


Theo dõi điều trị
Theo dõi protein niệu: Các đích có thể khác nhau tùy thể
bệnh tuy nhiên quan điểm chung là

Quan điểm chung:
Tình trạng
Thoái triển hoàn toàn

Protein niệu
<0.3g/24 giờ
(Hoặc uPCR < 0.3 g/g)

Thoái triển một phần

> 0.3 nhưng < 3.5 g/24 giờ

Không đáp ứng

>3.5g/24 giờ

uPCR = tỉ lệ proetein niệu/creatinin
KDIGO for GN 2012,

Theo dõi điều trị
Theo dõi chức năng lọc cầu thận (xem xét các XN creatinin
huyết tương, Clcr, eGFR):
Theo dõi chức năng thận dựa vào eGFR
Nhớ lại: Đánh giá chức năng thận qua eGFR như thế
nào?
(Xem lại bài giảng Bệnh thận mạn)
Nên lưu ý xu hướng giảm của chức năng lọc cầu
thận. Trong một số thể bệnh xu hướng giảm có thể
rất nhanh (VD: viêm cầu thận do lupus)
KDIGO for GN 2012,


ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
TRẺ EM


Tình huống lâm sàng 2
Bệnh nhi K, nam giới, 4 tuổi nhập viện vì tình trạng phù, mệt mỏi,
chán ăn. Xét nghiệm nước tiểu không thấy tế bào máu trong nước
tiểu. Chỉ số uPCR của bệnh nhi là 4g/g. Xét nghiệm máu thấy
albumin huyết tương 19 g/L, cholesterol 9 mmol/L, creatinin
huyết tương 30 mmol/L (bình thường 25-60 mmol/L). Bác sĩ chẩn
đoán bệnh nhân bị hội chứng thận hư nguyên phát.
Những dấu hiệu nào phản ánh tình trạng bệnh lý của bệnh
nhân?
Bệnh nhân có nên làm sinh thiết mô bệnh học để chẩn
đoán thể bệnh trước khi điều trị không?

Tiếp cận chung trong điều trị HCTH TE
Dưới 1 tuổi: Triệu chứng của bệnh lý cầu thận nhất là HCTH có
liên quan đến các yếu tố di truyền hay đột biến. Các tổn thương
do đó phức tạp và đòi hỏi phải có chiến lược tiếp cận điều trị
khác (tự xem: …) (1)
Người lớn: Thể bệnh phong phú (viêm cầu thận màng, viêm cầu
thận lupus, viêm cầu thận IgA, viêm cầu thận ổ mảnh…). Chỉ một
số ít bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý là do bệnh cầu thận tổn
thương tối thiểu.
=> Thường cần phải có chẩn đoán mô bệnh học để xác đinh thể
bệnh của bệnh nhân từ đó có chiến lược điều trị phù hợp (2)

(1): Pharmacotherapy
(2): KDIGO for GN 2012


Tiếp cận chung trong điều trị HCTH TE
Với trẻ em (1):
Từ 1 – 4 tuổi: Khoảng 90% các trường hợp hội chứng thận hư có
tổn thương tối thiểu (minimal changed disease, MCD). 10% là xơ
hóa cầu thận ổ mảnh (FSGS)
Từ 4 – sau 10 tuổi: Tỉ lệ thể bệnh tổn thương tối thiểu giảm
xuống còn khoảng 50%
Ở người lớn: Tỉ lệ này chỉ còn khoảng 20%.
Đáp ứng với corticoid (2)
MCD: 93 % bệnh nhân nhi đáp ứng với điều trị corticoid.
Các bệnh khác như xơ hóa cầu thận ổ mảnh (FSGS), viêm cầu
thận màng tăng sinh… 25-50% bệnh nhi đáp ứng với điều trị
corticoid.
Tiếp cận điều trị khác với người lớn như thế nào?

(1): Pharmacotherapy
(2): International
Study of Kidney Disease in
Children (ISKDC)