BÀI GIẢNG PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA

PHƯƠNG PHÁP LÀM
BỆNH ÁN


BỆNH ÁN LÀ GÌ ??
Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của bệnh nhân qua đó thầy
thuốc có thể hiểu được về hoàn cảnh gia đình, tình hình tư
tưởng, bệnh tật, quá trình phòng bệnh, chữa bệnh, sự diễn
biến bệnh tình của bệnh nhân. Bệnh án gồm hai phần chính
sau:
1. Phần hành chánh
2. Phần chuyên môn


Mục đích











Phục vụ cho chẩn đoán: phân biệt, nguyên nhân, quyết định
điều trị.
Theo dõi diễn biến của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng.
Theo dõi quá trình điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm
bổ sung điều chỉnh về phương pháp điều trị và phòng bệnh.

Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn
luyện
Ðánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm, khả năng
của cán bộ.
Theo dõi về hành chính và pháp lý.


Nguyên tắc chung


Tất cả hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem. Mỗi
bệnh viện có thể có những quy định riêng nhưng đều phải tuân
theo những nguyên tắc chung


BỆNH ÁN NỘI KHOA


. Nguyên tắc chung











Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ bệnh nhân phải được ghi chép chính
xác, hoàn chỉnh (họ tên bệnh nhân, địa chỉ, khoa điều trị).
Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chăm sóc thuốc men do
chính mình thực hiện. Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và
điều trị của bác sĩ khi đã được ghi vào hồ sơ bệnh nhân.
Tất cá các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi bệnh
nhân hàng ngày, mô tả tình trạng bệnh nhân càng cụ thể càng tốt.
Không ghi những câu văn chung chung (bình thường, không có gì
phàn nàn...). Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển cửa
bệnh nhân sáng, chiều trong ngày.
Bệnh nhân nặng, bệnh nhân sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt
liên tục suốt 24 giờ.
Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết.
Bệnh nhân từ chối sự chăm sóc cần ghi rõ lý do từ chối. Bệnh nhân
mổ hay làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của bệnh nhân
hoặc thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ.


Bệnh án nội khoa
I. PHẦN HÀNH CHÁNH
-

-

-

Họ và tên bệnh nhân
Tuổi
Giới
Nghề nghiệp (nếu về hưu thì phải ghi nhận rõ nghề

đã làm trước khi về hưu)
Địa chỉ (theo thứ tự: Thôn – Xã – Huyện – Tỉnh)
Người thân khi cần liên lạc (ghi rõ họ tên và địa chỉ,
SĐT)
Ngày vào viện: giờ, ngày


II. Phần hỏi bệnh: quá trình diển biến bệnh
Lý do vào viện:
- Là biểu hiện khó chịu nhất bắt buộc bệnh nhân phải
đi khám bệnh (thường không quá 3 triệu chứng, các
triệu chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy
hoặc gạch nối, không được ghi dấu cộng giữa các
triệu chứng)
1.
Bệnh sử:
- Là quá trình diễn biến bệnh từ khi xuất hiện triệu
chứng đầu tiên cho đến khi người bệnh đến khám
1.


BỆNH SỬ
-

-

Nêu diễn biến tuần tự các triệu chứng và ảnh hưởng qua lại
của các triệu chứng, mô tả theo thứ tự thời gian. Biểu hiện
đầu tiên là gì ? Các triệu chứng kế tiếp ? ?
Các triệu chứng cần mô tả:

* Xuất hiện tự nhiên hay có kích thích ?
* Thời điểm và vị trí xuất hiện
* Mức độ ?
* Tính chất ?
* Ảnh hưởng đến sinh hoạt hay các triệu chứng khác ?
* Tăng lên hay giảm tự nhiên hay có tác động ( thuốc, hay biện
pháp khác ?)


BỆNH SỬ
Nếu bệnh nhân có khám và điều trị nơi khác:
* Khám ở đâu ? Chẩn đoán ? Điều trị ? Bao lâu ? Kết
quả điều trị ? Triệu chứng nào còn ? Triệu chứng nào
mất ?
* Lý do gì bệnh nhân lại đến với chúng ta để khám ?
LƯU Ý:
Nếu bệnh nhân bị từ lâu, tái đi lại nhiều lần, ra vào viện
nhiều lần, lần này đến với bệnh cảnh tương tự thì
những lần trước mô tả ở phần tiền sử)
-


3. Hiện tại:
-

-

-

Mô tả các triệu chứng cơ năng chủ quan của bệnh

nhân khi trả lời câu hỏi của người khám
Các triệu chứng ở phần bệnh sử: triệu chứng nào còn ?
Triệu chứng nào mất ? Có thay đổi tính chất các triệu
chứng đó không ?
Mô tả các triệu chứng, dấu hiệu khác mới xuất hiện.


4. TIỀN SỬ
Bản thân:
- Các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, lây… đã mắc trước đó
có liên quan đến bệnh hiện tại
- Hoặc các bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khỏe
hoặc chất lượng cuộc sống bản thân
- Nếu bị bệnh mạn tính: cần mô tả các biểu hiện của
đợt trước giống và khác gì so với lần này ?
2. Gia đình: có ai mắc bệnh giống bệnh nhân ? Hoặc có
ai có bệnh đặc biệt có tính chất gia đình hay di
truyền ? (nếu có thì phải mô tả là ai (cha, mẹ, anh,
chị, họ hàng bậc mấy ? Tính chất biểu hiện ?)
3. Dịch tể: chung quanh có ai mắc bệnh giống BN
không ? Vùng địa lý có bệnh gì đặc biệt ?
1.


III. PHẦN KHÁM BỆNH
Ngày giờ thăm khám ?
I. Khám toàn trạng: 8 phần chính mô tả tuần tự:
1. Tình trạng tinh thần
2. Thể trạng
3. Da và tổ chức dưới da

4. Niêm mạc
5. Lông, tóc móng
6. Hạch
7. Tuyến giáp
8. Nhiệt độ, mạch, HA


II. KHÁM BỘ PHẬN
NGUYÊN TẮC:
Phải tuân theo nguyên tắc:
NHÌN – SỜ - GÕ – NGHE
Thứ tự mô tả: Cơ quan bị bệnh → tuần hoàn → hô hấp
→ nội tiết → tiêu hóa → thận, tiết niệu → cơ, xương
khớp → thần kinh → các chuyên khoa khác
Cần cân nhắc các triệu chứng cần và không cần đưa
vào bệnh án
Mục đích của bệnh án: rõ ràng, đầy đủ, súc tích, không
lan man, dài dòng và rườm rà


1.
KHÁM
TUẦN
HOÀN
1.1. Tim:
- Nhìn:
* Hình thể lồng ngực: cân đối ? Gồ hay lõm ?
* Vị trí mỏm tim đập ? Diện đập có to không ? Có dấu hiệu mỏm tim đập dưới
mũi ức không ?
Sờ:

* Xác định lại vị trí mỏm tim đập
* Có rung miêu ? Vị trí ? Mức độ ?
Gõ:
* xác định diện đục của tim ? (có to lên hay không ?)
Nghe:
* Tiếng tim: rõ, mờ ?
* Nhịp tim: đều ? Ngoại tân thu tần số mấy ? Loạn nhịp ?
* Tiếng T1: mờ, rõ, đanh ?
* Tiếng T2: mờ, rõ, mạnh, tách đôi ?
* Các tiếng T3, T4, clắc mở van ?
* các tiếng bất thường: thổi tâm thu (phân độ 1/6 – 6/6), rung tâm trương, thổi
tâm trương, thổi liện tục…. Cần mô tả: vị trí ? Nghe rõ ở ổ van nào ? Hướng
lan ? Mức độ ?)


1. KHÁM TUẦN HOÀN
1.2. Khám mạch: Nguyên tắc bắt mạch 2 bên để so sánh
- Chi trên: mạch quay, mạch khuỷu
- Chi dưới: mạch mu chân, chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn
- Mạch cảnh: nghe tiếng thổi ĐM cảnh, bắt mạch cảnh
- Nghe: tìm tiếng thổi do hẹp ĐM thận, ĐM chủ, ĐM cảnh, và các ĐM lớn
khác
- Đo HA chi trên 2 bên, nếu có thể đo HA 2 chi dưới để so sánh
- Đo HA tư thế nằm, ngồi và đứng để tìm hạ HA tư thế
1.3. Khám các dấu hiệu bệnh tim mạch ở các cơ quan khác:
- Tím môi, đầu chi ?
- Phù toàn thân ?
- Gan to: bờ tù, mềm, ấn tức ?
- Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ ?
- Ứ máu phổi ? (rale ẩm rải rác)

2. KHÁM HÔ HẤP
2.1 Khám hô hấp trên:
- Dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy mũi
nước ?
- Khám họng ?
- Soi mũi, thanh quản ?
2.2. Khám phổi:
- Nhìn:
* Bệnh nhân có khó thở không ? Co kéo ? Thì nào ?
* Lồng ngực: cân đối ? Căng phồng / xẹp ?
* Di động của lồng ngực ?
* Phù áo khoác ? Tuần hoàn bàng hệ ?


2. KHÁM HÔ HẤP
Sờ: rung thanh ?
* có đều ? Có vùng nào giảm, mất hay tăng ? Mô tả ranh giới ?
Gõ:
* Gõ vang ? Vùng ? Giới hạn ?
* Gõ đục ?
Nghe:
* Rì rào phế nang ?
* Rale: ngáy, rít, nổ, ẩm (to, nhỏ hạt) ?
* TiẾng thổi: ống ? Hang ?
Cần mô tả vị trí, mức độ các tiếng rale
2.3. Khám tìm các dấu hiệu khác:
Tím môi, đầu chi
Vị trí mỏm tim

Móng tay ?
Các biểu hiện hội chứng trung thất ?
-


3. KHÁM TIÊU HÓA
3.1. Nôn:
3.2. Phân
3.3. Khám khoang miệng:
3.4. Khám bụng:
- Đau ?
- Cổ trướng ?
- Gan to ?
- Lách to ?
- Các khối u ổ bụng ?
3.5. Khám hậu môn và trực tràng ?
3.6. Các dấu hiệu khác:
- Da và củng mạc ? (vàng ?)
- Phù toàn thân kèm cổ trướng ?
- Sao mạch ?


4. KHÁM THẬN- TIẾT NIỆU
4.1. NưỚc tiểu:
- Số lượng (24h) ?
- Màu sắc ?
- Trạng thái ?
- Đái buốt ? Rắt ?
- Đái máu ? Máu tươi ? Máu cục ? Sợi máu ?
Đái máu đầu, cuối hay toàn bãi ?

4.2. Khám tiết niệu:
- Dấu chạm thận ?
- Dấu bập bềnh thận ?
- Các điểm đau niệu quản ?


4. KHÁM THẬN- TIẾT NIỆU
4.3. Khám cơ quan sinh dục:
- Hình thể ?
- Có nhiễm khuẩn ?
4.4. Khám phát hiện các triệu chứng khác:
- Phù: trắng ? Mềm ? Ấn lõm ? Phù toàn kèm cổ trướng ?
- Huyết áp ?
- Tình trạng thiếu máu mạn tính ?
- Hội chứng nhiễm trùng ?


5. KHÁM CƠ XƯƠNG KHỚP
5.1. Xương khớp:
- Đau khớp nào ? Sưng, nóng, đỏ, đau ? Đau nhiều buổi sáng
hay tối ?, Đau tăng khi vận động ?
- Hạn chế vận động ? Hạn chế vận động chủ động hay thụ
động ? Đo góc vận động để lượng giá mức độ hạn chế.
- Biến dạng khớp ?
- Cứng khớp buổi sáng ?
- Tràn dịch khớp ?
- U cục bất thường ? Hạt tophi ? Hạt dưới da ?
- Dấu teo cơ kèm theo ?
5.2. Các triệu chứng khác: biểu hiện toàn thân của bệnh hệ thống

6. KHÁM THẦN KINH
- Tỉnh ? Glasgow ?
- Hội chứng màng não ?
- Các dấu hiệu thần kinh khu trú:
* Đồng tử ?
* Rối loạn vận động ? Liệt ? Vị trí liệt ?
* Rối loạn cảm giác ? Nông ? Sâu ? Vị trí ?
* Liệt dây thần kinh sọ ?
Trương lực cơ ?
Phản xạ gân xương ?
Phản xạ cơ tròn ?
Các phản xạ bệnh lý: babinsky ? Hopman ?


7. KHÁM CÁC CHUYÊN KHOA KHÁC
(Nếu cần thiết)
Khám tai mũi họng
-

Khám Răng hàm mặt
Khám mắt


IV. PHẦN TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam ? Nữ ? Tuổi, nghề nghiệp (nếu có liên quan
đến bệnh), có tiền sử (nếu có liên quan)
2.
Bệnh diễn biến bao lâu ?
3.

Lý do vào viện ?
4.
Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng thấy có các hội chứng và
triệu chứng ?
(Cần sắp xếp thành các nhóm theo thứ tự:
- Hội chứng, triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đoán
- Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đoán và
chẩn đoán loại trừ
- Các triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đoạn, tiên lượng
⇒ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
1.