BỆNH ÁN DA LIỄU FULL

BỆNH ÁN DA LIỄU

I. Hành chính:
1. Họ và tên BN: ĐINH DUY KHÁNH
2. Nghề nghiệp: Sinh viên
3. Địa chỉ: Ninh Giang – Hoa Lư – Ninh Bình
4. Khi cần thiết liên lạc: Bố là Đinh Vũ Quang
Địa chỉ: Ninh Giang – Hoa Lư – Ninh Bình
ĐT: 0918.038186
5. Ngày vào viện: 27/5/2013.


II. Chuyên môn:
1. LDVV: Dát đỏ, vảy phấn.
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân bị bệnh hơn một năm nay, khởi đầu xuất hiện một số thương tổn ở đầu, thân mình là những dát đỏ trên
có vảy trắng dễ bong, kích thước 0,5 – 1cm, ranh giới rõ với da lành, tập trung chủ yếu ở vùng tỳ đè như khuỷu tay, mặt
trước cẳng chân. bệnh nhân đã đi khám tại phòng khám bệnh viện da liễu TW được chẩn đoán vảy nến thể giọt và điều trị
thuốc theo đơn (không rõ thuốc), thấy thương tổn tiến triển tốt. Bệnh nhân đã bị tái phát nhiều đợt, mỗi khi tái phát thì
thương tổn lan rộng ra.
Đợt này, cách vào viện gần 2 tháng bệnh nhân thấy xuất hiện thương tổn tương tự như mô tả ở trên nhưng kích
thước to hơn 2-5 cm. Bệnh nhân tự uống thuốc bắc, lúc đầu uống được nửa tháng thấy bệnh tiến triển tốt, sau uống khoảng
1 tháng thấy xuất hiện đỏ da toàn thân, trên có vảy trắng dễ bong, ngứa nhiều vào viện da liễu TW.
3. Tiền sử:
- Tiền sử gia đình: Không ai có bệnh giống BN.
- Tiền sử bản thân: + Vảy nến hơn một năm.
+ Chưa phát hiện các bệnh khác.


4. Khám:
4.1. Thương tổn cơ bản:

- Dát đỏ chiếm gần hết cơ thể , còn ít da lành, ranh giới rõ, trên có nhiều vẩy phấn trắng dễ bong.
- Da đầu có nhiều vảy dày dễ bong.
- Da lòng bàn tay, bàn chân vảy dày, dễ bong.
- Móng: + Móng ngả màu vàng
+ Gốc móng dễ mủn
+ Bề mặt móng có các chấm lỗ rỗ
- Không đau khớp.
- Không rụng tóc.


4. Khám:
4.2 Bộ phận:
- Tim mạch:
+ Tim đều, tần số 73 chu kỳ / phút
+ T1,T2 rõ, không nghe thấy tiếng thổi
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối
+ Thở đều, tần số 17 chu kỳ / phút
+ RRFN rõ, không nghe thấy ran
- Tiêu hoá:
+ Bụng mềm, không trướng
+ Gan, lách không sờ thấy
- Khớp:
+ Không sưng đau, không biến dạng
+ Không hạn chế vận động
- Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt.

5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 24 tuổi, vào viện vì dát đỏ toàn thân, vảy trắng dễ bong. Bệnh diễn biến gần 2 tháng nay, qua thăm khám và
hỏi bệnh thấy:
- Tiền sử vảy nến hơn 1 năm
- HC nhiễm trùng (-)
- HC thiếu máu (-)
- Dát đỏ toàn thân, trên có vảy phấn trắng dễ bong
- Da đầu nhiều vảy trắng dày, dễ bong
- Lòng bàn tay, bàn chân bong nhiều vảy trắng, dày
- Móng vàng, mủn, rỗ
- Không đau khớp
- Không rụng tóc
6. Chẩn đoán sơ bộ: Đỏ da toàn thân do vảy nến
7. Chẩn đoán phân biệt: Không chẩn phải chẩn đoán phân biệt


8. Xét nghiệm: Xét nghiệm phục vụ cho điều trị:
+ Công thức máu
+ Hoá sinh máu
+ Viêm gan B
+ HIV


- Xét nghiệm đã có:

+ Sinh hoá máu
Ure: 3,6mmol/l

Cre: 99Mmol/l

Glu: 5,3mmol/l
Pro TP: 73g/l

Alb: 42g/l

Bil TP: 14,6Mmol/l

Bil GT: 11,3Mmol/l

Cholesterol: 5,8mmol/l tăng
Triglycerid: 2,03mmol/l tăng
+ Công thức máu:
HC 4,3 T/l

Hg 128g/l

BC 8,9 G/l

BCTT 75%

TC 269 G/l
+ HbsAg (-)
+ HIV (-)

Hct 45,3 %

9. Chẩn đoán xác định: Đỏ da toàn thân do vảy nến
10. Điều trị:
10.1 Nguyên tắc điều trị:
- Toàn thân:
+ Dùng ức chế miễn dịch
+ Dùng kháng histamin
+ Thuốc làm giảm cholesterol máu
+ Tăng khả năng miễn dịch
+ Bổ gan
- Tại chỗ:
+ Dùng thuốc bạt sừng, bong vảy
+ Làm ẩm da
10.2 Điều trị cụ thể:
- Methotrexate 2,5mg x 4 viên uống chia sáng, chiều/ tuần
- Telfast 180mg x 1 viên, uống tối
- Vitamin C 0,5g x 2 viên, uống sáng, chiều
- Red liver 200mg x 2 viên, uống sáng chiều


10.2. Điều trị cụ thể:
- Methotrexate 2,5mg x 4 viên uống sáng, chiều/ tuần
- Telfast 180mg x 1 viên uống tối
- Atorvastatin 10mg x 1 viên uống sang
- Red liver H 200mg x 2 viên uống sáng, chiều
- Vitamin C 500mg x 2 viên uống sáng chiều
- Acid salicylic 5% x 1typ bôi sáng
- Uniderm 15g x 1 typ bôi tối
- Xamiol bôi da đầu, 2typ/ tuần

- Vaselin bôi da khô