GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI

GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
I. ĐẠI CƯƠNG


Gãy cổ xương đùi là loaik gãy nằm ở giữa chỏm và khối mấu động
o Gãy dưới chỏm và xuyên cổ: hoàn toàn nằm trong bao khớp
o Gãy cổ - mấu chuyển (nền cổ): một phần nằm trong, một phần nằm ngoài bao khớp



Dịch tễ:
o Xảy ra ở nhiều lứa tuổi từ thiếu niên đến người lao động, người già (thường trên 60
tuổi)
o Là loại gãy rất nặng ở người già, ngày càng phổ biến và chưa có cách giải quyết.
o Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam (3/1)



Nguyên nhân
o Sau chấn thương (sau ngã nghiêng và va vào vùng mấu chuyển)
o Do lãng xương – do có vỏ xương mỏng
o Do điểm yếu ở cổ xương đùi: nằm giữa 2 hệ xương (hệ vòm nằm ở phía ngoài, hệ
quạt nằm ở phía trong, nơi có cug Adam)



Gãy cổ xương đùi làm hỏng các mạch máu nuôi xương -> tiêu cổ xương đùi, ổ gãy không
liền, tiêu chỏm làm chỏm bị méo, bị chết.



Để phòng các biến chứng trên do gãy cổ xương đùi ở người già, cần thay chỏm kim loại.

II. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LỸ BỆNH
1. Giải phẫu
 Cấu tạo của xương đùi
o Bè xương hình vòm ở phía ngoài
o Các bè xương hình quạt:
 Ở phía trong, hướng đi phù hợp với hướng của lực ép
 Đi từ cung adam tỏa lên chỏm xương đùi
 Bình thường khi xương thẳng đứng:
o Cổ hợp với thân một góc 130*
o Mỗi háng chịu ½ trọng lực, khi bước đi chân trụ chịu 2.5 trọng lực và khi chạy thì


chân chạm đất chịu lực tì 5 lần
Cấu trúc bao khớp:
o Bao khớp là một cấu trúc xơ cơ khỏe bao bọc hết chỏm và gần hết cổ
 Phía trước bao khớp bám vào đường liên mấu chuyển
 Phía sau bám vào nửa ngoài xương đùi – nằm ngoài bao khớp
– 1/3 trên là bao xơ
– 2/3 dưới là bao mềm – điểm yếu nhất của bao khớp
o Khi gãy, phần cỏ xương đùi nằm nội khớp không tạo được can ngoại vi, sự liền xương
chỉ còn nhờ vào màng trong xương
o Nước hoạt dịch không tham gia vào quá trình liền xương mà nó làm tiêu máu tụ, ngăn



các tế bào hình thành
Mạch máu nuôi dưỡng chỏm xương đùi – nghèo nàn

o Động mạch dây chằng tròn: rất nhỏ, nuôi ¼ chỏm, một số người lại không có hoặc bị
xơ vữa – tổn thương do lão hóa
o Động mạch mũ: được chia từ động mạch đùi sâu, từ bao khớp tới nuôi chỏm – tổn
thương khi gãy cổ xương đùi
o Động mạch từ thân xương đùi – nền cổ lên nuôi
2. Giải phẫu bệnh
 Dựa vào gãy nội khớp hay ngoại khớp
o Nội khớp có: gãy cổ chính danh và gãy dưới chỏm
o Ngoại khớp có: gãy cổ mấu chuyển và gãy liên mấu chuyển
 Đường gãy – liên quan đến tiên lượng liền xương
o Gãy dưới chỏm – khả năng liền thấp
 Đường gãy ở dưới sụn khớp của chỏm, tiên lượng nặng, dễ tiêu chỏm.
 Điều trị thay chỏm hoặc khớp háng
o Gãy xuyên cổ (gãy cổ chính danh) – khả năng liên thấp
 Đường gãy nằm giữa chỏm và 2 mấu chuyển.
 Điều trị mổ kết hợp xương
o Gãy nền cổ - liền cao do sát nguồn nuôi (khi gãy – tổn thương động mạch mũ và dây
chằng tròn, chỉ còn động mạch từ thần xương đùi – nền cổ nuôi xương)
 Đường gãy đi qua phần nền cổ nối với 2 mấu chuyển
 Điều trị mổ kết hợp xương
 Tiên lượng: tốt nhất nếu điều trị bằng mổ kết hợp xương bởi ổ gãy nằm ngoài
bao khớp nên không bị ảnh hưởng bở áp lực nội khớp, và cấp máu vùng này


cũng tốt hơn
Độ chếch của đường gãy: Dựa vào góc tạo bởi diện gãy với mặ phẳng ngang -> Pawels chia

3 loại
o P1: α < 30o trọng lực còn ép nhiều vào diện gãy -> tiên lượng tốt

o P2: 30o < α < 70o tập hợp lực rơi 1 phần ra ngoài diện gãy -> tiên lượng dè dặt
o P3: α > 70o Đường gãy gần như đứng dọc -> rất khó liền
 Loại gãy: dựa vào sự di lệch của ổ gãy -> Gardent chia 4 loại
o G1: gãy 1 phần cổ, gãy cài nhau, các bè xương phía dưới ổ gãy còn nguyên vẹn
o G2: gãy hoàn toàn cổ, không di lệch
o G3: Di lệch nhiều nhưng diện gãy còn dính vào nhau
o G4: Chỏm ko còn dính vào cổ, chỏm quay tự do
 Theo góc cổ - thân -> trên lâm sàng có 2 loại
o Gãy cổ xương đùi cài nhau: còn gọi là gãy dạng (ít gặp)
 Góc cổ - thân xương đùi mở đến 150o
 Ít di lệch cổ xương đùi, phần dưới toác ra, phần trên cắm sâu vào
 Khả năng liền xương cao sau 6-8 tuần
 10% thành gãy khép
o Gãy cổ xương đùi rời nhau: Còn gọi là gãy khép (gặp chủ yếu)
 Góc cổ - thân xương đùi < 110o
 Phim thẳng tưởng gãy cài nhưng phim nghiêng di lệch hoàn toàn
3. Sinh lý bệnh
 Gãy cổ xương đùi là một gãy xương lớn trong cơ thể, lại hay gặp ở người già – nằm lâu – khó


liền: gây ra nhiều nguy hiểm toàn thân và tại khớp
Nguy hiểm tới tình mạng
o Nhiễm khuẩn tiết niệu
o Nhiễm khuẩn phổi
o Loét do tì đè vùng cùng cụt nhiễm khuẩn




o Suy tim, cao huyết áp, các bệnh mạch máu tăng lên: viêm tắc động – tĩnh mạch

Nguy hiểm tới chức năng chi (tàn phế)
o Tiêu chỏm – càng gãy sát chỏm càng dễ bị hoại tử vì nguồn nuôi xương còn lại là độn
mạch dây chằng tròn rất nhỏ
o Khớp giả - do mạch nuôi kém, loãng xương
o Thoái hóa khớp – cả chỏm xương đùi và cả ổ khớp méo mó, biến dạng
o Can lệch cổ xương đùi – cổ xương đùi gục, góc ổ - thân # 90*  háng khép, chân
ngắn
o Vôi hóa quanh khớp

III.CHẨN ĐOÁN
1. Gãy cổ xương đùi cài nhau (gãy dạng) 30%:
 Lâm sàng:
o Cơ năng
 Triệu chứng nghèo nàn
 Đau vùng háng rất mơ hồ, khó xác định vị trí cụ thể
 Các động tác của khớp háng làm bệnh nhân đau ít nhưng vẫn bình thường
o Toàn thân
 Ít thay đổi
 Chú ý khám bệnh lí phối hợp
o Thực thể
 Nhìn
– Chi không biến dạng
– Phù nề gốc đùi
– Khám kỹ có thể thấy háng dạng nhẹ và hơi xoay ngoài, chân gãy ngắn
hơn chân lành 1 tí
Ấn đau nhẹ vùng tam giác Scarpa.
Khi chân duỗi, đấm vào gót chân, dồn lên thì bệnh nhân kêu đau ở khớp háng.







Cận lâm sàng:
o X – quang rất quan trọng, chụp phim thẳng nghiêng thấy:
 Có 1 vết đậm ở cổ xương đùi vùng cài nhau
 Thay đổi cấu trúc bình thường của bè xương (ở hệ quạt)
o Các xét nghiệm khác đánh giá bệnh lý toàn thân phối hợp
Diến biến của gãy dạng cài nhau không điều trị:
o Sau ngã bệnh nhân đứng dậy đi được mấy bước, sau đó đau chói ở hang và khuỵu

xuống -> chỗ gãy rời ra thành gãy khép
o Bệnh nhân vẫn tự đi lại được, không biết mình bị gãy nên không giữ gìn, sau đó vài
ngày tự nhiên trong 1 động tác vặn xoắn nào đó gãy cài trở thành gãy khép
o Có 1 số rất nhỏ ổ gãy cài rất chặt tự liền (bệnh nhân ko biết bị gãy)
2. Gãy cổ xương đùi rời nhau (gãy khép, gãy cổ chính danh) 70%
 Lâm sàng:
o Cơ năng
 Có thể gặp sau 1 gãy cài không được chẩn đoán và điều trị
 Sau tai nạn, bệnh nhân rất đau vùng háng
 Mất cơ năng của khớp háng hoàn toàn (nằm ngửa không duỗi thẳng gối mà
nhấc gót lên được)
o Toàn thân
 Ít thay đổi


 Chú ý khám phát hiện bệnh lí phối hợp
o Thực thể
 Nhìn

– Không duỗi gối được, không nhấc gót lên được
– Biến dạng chi :
+ Chi ngắn, đùi khép, cẳng bàn chân xoay đổ ngoài nhưng ko đổ
sát mặt giường, vì có bao khớp giữ (khác gãy thân xương đùi)
+ Tam giác Scarpa có thể sưng nề nhưng không có máu tụ bầm
tím do ổ gãy nằm nội khớp (gãy thân xương đùi thì gốc chi
sưng nề to + máu tụ bầm tím lan tỏa)




Sờ
–
–

Ấn vùng tam giác Scarpa đau
Tràn dịch khớp gối muộn

–
–

Gõ nhẹ mấu chuyển lớn -> đau chói vùng bẹn
Gõ dồn gót chân: khi chân duỗi, đấm vào gót chân, dồn lên, bệnh nhân

Gõ

đau ở khớp háng


Đo:

–
–

Chi bên gãy ngắn hơn: độ dài từ gai chậu trước trên đến mắt cá trong
nhỏ hơn bên lành
Mấu chuyển lớn lên cao hơn đường nelaton – rose (gai chậu trước trên
- ụ ngồi).
Diện tích tam giác Bryant bé hơn bên lành



–
Cận lâm sàng:
o X – Quang thường:
 Tư thế
– Phim thẳng: kéo nhẹ chân, xoay trong 20°
– Phim nghiêng: có thể chụp tư thế Lauens với đùi gấp 90° và dạng
 Hình ảnh
– Góc cổ - thân thay đổi (bình thường 130º)
– Vòng cung cổ bịt bị gián đoạn.
– 2 mấu chuyển xương đùi bị che lấp
– Đánh giá đường gãy, sự di lệch phân loại theo Pauwels, garden, chú ý
phần gãy vụn nằm phía sau cổ xương đùi
– Đánh giá mức độ loãng xương, tổn thương (chỏm ,ổ khớp)
o CT - Scanner hoặc MRI
 Đánh giá mức độ loãng xương
 Cho hình tốt hơn về tổn thương xương, phần mềm xung quanh, phát hiện các

tổn thương phối hợp trong khi X – quang không rõ
o Xét nghiệm đánh giá bệnh lí phối hợp: X - Quang phổi, ECG, đường máu

3. Gãy ngoại khớp:
 Bao gồm: Gãy cổ - mấu chuyển và gãy liên mấu chuyển
 Các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng giống gãy cổ chính danh
 Phân biệt bằng: bàn chân đổ sát mặt giường và gốc chi sưng nề to, máu tụ bầm tím lan tỏa
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Mục đích điều trị
 Cứu sống bệnh nhân khỏi các biến chứng toàn thân cả trước và sau phẫu thuật
 Phục hồi chức năng, vận động sớm




Phẫu thuật thay khớp nhân tạo là một phương pháp tốt nhất để điều trị gãy cổ xương đùi đến

muộn, đặc biệt là khi có biến chứng tiêu chỏm, khớp giả, thoái hóa khớp
 Phòng, xử trí, các biến chứng và di chứng
2. Nguyên tắc
 Sơ cứu ban đầu tốt
 Tùy từng loại gãy, đến sớm hay đến muộn, có biến chứng chưa, tình trạng toàn thân mà lựa
chọn phương pháp điều trị phù hợp
3. Sơ cứu
 Bất động chi gãy bằng nẹp
 Giảm đau (feldene, morphine )
 Phát hiện và chống sốc
 Khi bệnh nhân ổn đinh – chuyển nhanh tới cơ sở chuyên khoa
4. Điều trị cụ thể: phụ thuộc vào mức độ di lệch của ổ gãy và lứa tuổi.
4.1.
Gãy không di lệch (gãy dạng, gãy Pawell I, Garden I – II)
 Điều trị bảo tồn:
oNgười trẻ:

 Bột chậu – lưng - chân, hoặc bột Witman đến vú, đi nạng không tỳ trong 3
tháng
 Nhược điểm:
– Liền xương kém
– Di lệch thứ phát
– Hoại tử vô khuẩn
– Khó chịu
oNgười già, thể trạng xấu
 Giảm đau, kháng sinh, chống loãng xương
 Tuần 1,2: vận động, duỗi chân nhẹ nháng, nghỉ tại giường, tránh nhấc gót,



tránh ngồi xổm
 Tuần 3: vận động nhẹ
 Tuần 4: tập đi có tay vị, leo cầu thang
 Cần theo dĩ, chụp X – quang sau mỗi tuần
Điều trị phẫu thuật
oKết hợp xương các sớm càng tốt
 Đóng đinh:
– Nhiều đinh nhỏ xuyên qua da dưới màn huỳnh quang tăng sáng
– Phương pháp: gây tê, soi dưới màn huỳnh quang tăng sáng, đóng đinh


kín qua da với chum đinh nhỏ
Có thể xử dụng thêm các phương pháp khác: nẹp ép DHS, CHS, có thể thêm 1

đinh gài bên trong để khỏi xoay
oNhược điểm: hoại tử vô khuẩn, đinh to dễ toác ổ gãy
4.2.Gãy di lệch ( gãy cổ chính danh, gãy kiểu khép)

 Điều trị bảo tổn
o Phương pháp:
 Vận động sớm Lucas-championiere:
– Chỉ định: bệnh nhân có bệnh lí phối hợp, quá già yếu suy kiệt, không
–
–

chịu được phẫu thuật
Mục đích: cứu sống bệnh nhân là chính
Cho thuốc giảm đau, kháng sinh, thuốc chống loãng xương (Ca +
vitamin D), rồi cho dậy vận động sớm để tránh các biến chứng do nằm


lâu mà ko để ý đến ổ gãy vì không thể liền + nâng cao thể trạng, chăm



sóc tốt biến chứng toàn thân
Nắn bó bột whitman đến vú
– Chỉ định: người trẻ tuổi, khỏe
– Nhược điểm: liền kém, di lệch thứ phát, loét…
– Cách làm:
+ Gây tê ổ gãy Novocain hoặc gây mê
+ Nắn trên bàn chỉnh hình:
 Dùng đai vải kéo đầu trên xương đùi ra ngoài
 Kéo dọc chi rồi xoay trong bàn chân tối đa
 Bó bột Whitmann lên tới vú
+ Để bột 4 – 5 tháng, tập đi sớm
 Kéo liên tục: trong trường hợp chờ mổ, hiện nay ít làm
 Xuyên 1 chùm đinh nhỏ vào cổ xương đùi dưới màn huỳnh quang tăng sáng

Điều trị phẫu thuật – nên mổ càng sớm càng tốt tránh hoại tử vô khuẩn.
o Mổ kết hợp xương
 Chỉ định: Người còn lao động, sống > 5 năm
 Phương pháp:
– Mổ trên bàn chỉnh hình, nắn trước rồi kết hợp xương.
– Đặt lại vị trí gãy cho đúng, kiểm tra dưới màn huỳnh quang tăng sáng
–

hoặc mở cả bao khớp kiểm tra
Các kỹ thuật:
+ Nẹp vít có ép DHS: tốt nhất để đtrị gãy nền cổ
+ Đinh nẹp 1 khối: Clou-Plaque, Lam-Plauque
+ Bắt khoảng 3 vít xốp A.O dưới màn huỳnh quang tăng sáng,
hướng đi chếch lên trên, lỗ vào dưới khối mấu chuyển 2-3 cm
+ Đinh 3 cánh Smith - peterson, đinh 3 cánh có nòng dẫn đường

sven - jonhasen
o Mổ thay chỏm – khớp nhân tạo
 Chỉ định:
– Người già > 60 tuổi, có khả năng sống > 5 năm
– Gãy sát chỏm, tiêu chỏm, khớp giả
– Gãy cổ xương đùi có thoái hóa khớp: thay toàn bộ khớp
– Gãy cổ xương đùi tới muộn (sau 3 tuần)
– Thể trạng kém, tránh mổ lần 2 lấy kim loại
– Có bệnh lý kèm theo: tâm thần, loãng xương, đái tháo đường,




parkinsoon…

Chống chỉ định
– Bệnh nhân trẻ, còn đang độ tuổi lao động
– Có nhiễm khuẩn từ trước
– Có bệnh lý khớp: viêm xương khớp,…
Các loại chỏm:
– Moore, Charley, Muller.
– Đặc biệt hiện có loại khớp nhân tạo tốt như khớp háng lưỡng cực Bi
-polar, tuổi thọ lâu, đáp ứng được nhu cầu thay khớp người trẻ (40 - 50



tuổi)
Nhược điểm:
– Không lao động nặng được, sau 10 năm phải thay lại hoặc thay khớp
–

háng hoàn toàn
Dùng lâu – chỏm bị mòn, lồi vào khung chậu


– Người còn lao động ảnh hưởng do đau hoặc hỏng
o Theo dõi sau mổ:
 Cho chống đông, aspirin.
 Phục hồi chức năng
– Cho dạng đùi chèn gối giữa 2 chân
– Sau 2 ngày cho tập dậy
– Sau 1 tuần cho tập đi với nạng nách
o Ưu điểm: dậy được sớm và tì được ngay giảm biến chứng nằm lâu, không có biến
chưnngs hoại tử vô khuẩn, không liền xương như kết hợp xương
o Biến chứng sau mổ:

 Biến chứng sớm:
– Tử vong
– Gãy xương 3 nơi: mấu chuyển lớn, thân xương đùi ngay đuôi chỏm,



gãy xương đùi xa dưới đuôi chỏm
– Trật khớp: nắn lại, bất động
– Nhiễm khuẩn sau mổ: Sớm kháng sinh, rạch rộng, muộn bỏ chỏm
 Biến chứng muộn:
– Đau: là biến chứng chính
– Lỏng: mòn chỏm , X – Quang có vùng sáng quanh kim loại
– Chỏm lồi vào ổ khớp háng -> phải thay toàn bộ khớp hang
– Cốt hóa bất thường cạnh khớp
Ngoài ra còn có phẫu thuật:
o Nếu khớp giả ở cổ xương đùi -> mổ ghép xương có cuống mạch (judet)
o Can lệch -> Đục xương dưới mấu chuyển để thay đổi vị trí tỳ nén
o Bọc chỏm bằng kim loại
o Làm dính khớp