GÃY XƯƠNG HỞ

GÃY XƯƠNG HỞ
I. ĐẠI CƯƠNG


Gãy xương hở là loại gãy xương mà ổ gãy thông với môi trường bên ngoài qua vết thương phần
mềm.



Về nguyên tắc, gãy xương kèm theo VTPM trên cùng đoạn chi gãy được coi như gãy xương hở.



Gãy xương hở là cấp cứu chấn thương thường gặp nhất.



Dịch tễ
o Đứng hàng đầu trong cấp cứu chấn thương (40 – 50% tổng số gãy xương)
o Có thể gặp ở mọi tuổi, giới- nhưng nhiều nhất là nam giới trong độ tuổi lao động.
o Gãy xương hở thứ tự gặp: cẳng chân, cẳng tay, bàn ngón tay, bàn ngón chân, đùi.



Nguyên nhân và cơ chế
o Cơ chế chấn thương trực tiếp – từ ngoài vào


Thường gặp nhất, chiếm khoảng 90% các trường hợp



Gây gãy xương hở nặng (bao gồm cả tổn thương xương và phần mềm).



Nguyên nhân
–

Thời chiến do hỏa khí.

–

Thời bình do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt

o Cơ chế chấn thương gián tiếp – từ trong ra


Ít gặp hơn



Thường do gãy xương chéo vát, đầu xương chọc ra ngoài, tổn thương phần mềm
nhẹ hơn.

II. GIẢI PHẪU BỆNH


Tổn thương da:
o Cơ chế chấn thương gián tiếp thường có vết thương rách da nhỏ, gọn sạch.
o Cơ chế chấn thương trực tiếp thường gây tổn thương da nặng, phức tạp, có thể kèm theo

bong lóc da (kiểu lột bít tất)



Tổn thương cơ:
o Tổn thương cơ thường nặng và rộng hơn tổn thương da nên dễ hay bỏ sót và chẩn đoán
nhầm là độ I
o Cơ có thể đụng dập, đứt cơ hoặc mất cơ rộng làm lộ xương



Mạch máu, thần kinh:
o Bó mạch thần kinh bị chèn ép.


o Co thắt mạch máu.
o Đụng dập mạch máu, thần kinh.
o Đứt rời/ mất đoạn mạch máu, thần kinh.


Tổn thương xương:
o Cơ chế chấn thương trực tiếp: gãy xương thường phức tạp.
o Cơ chế chấn thươn gián tiếp: gãy xương đơn giản, gãy xương chéo xoắn.

III.SINH LÝ BỆNH


Tất cả các vết thương đều có sự hiện diện của vi khuẩn, nhưng có gây nên nhiễm trùng vết
thương hay không phụ thuộc vào:
o Thể trạng của người bệnh: người già yếu, sức đề kháng kém (phụ nữ sau đẻ) hoặc bị bệnh

mạn tính dễ bị nhiễm trùng vết thương
o Độ nặng của tổn thương.
o Môi trường tai nạn: môi trường tai nạn ô nhiễm, sự ô nhiễm tại vết thương
o Thời gian tai nạn: nếu được xử trí trong 6 giờ thì góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng
o Sự can thiệp của nhân viên y tế.



Diễn biến của nhiễm trùng vết thương:
o Giai đoạn đầu:


6 giờ đầu sau chấn thương



Nếu gãy hở nhẹ, thể trạng tốt, can thiệp kịp thời thì khả năng nhiễm trùng bị hạn
chế

o Giai đoạn tiềm tàng:


Từ 6 - 12 h sau chấn thương



Vết thương không được xử lý, vi khuẩn phát triển từ tổ chức dập nát, hoại tử, xâm
lấn vào các tổ chức sống gây phản ứng viêm

o Giai đoạn nhiễm khuẩn:





12 h sau chấn thương



Từ nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương, có thể lan rộng và gây nhiễm khuẩn máu

Liền xương phụ thuộc vào liền vết thương phần mềm.
o Liền vết thương rất quan trọng vì


Nó che phủ, bảo vệ xương tốt, loại trừ được nhiễm khuẩn



Tạo điều kiện cho xử lý vết thương cho giai đoạn sau nếu cần


o Liền vết thương phần mềm tốt khi vết thương không có dị vật, phần mềm được nuôi
dưỡng tốt, vết thương không bị chèn ép và không bị nhiễm khuẩn.
o Liền xương tốt khi vết thương phần mềm không nhiễm trùng, xương được bất động vững
và không bị mất đoạn xương.


Shock chấn thương
o Do mất máu:



Gãy xương cẳng chân, cánh tay: 500- 1000 ml máu.



Gãy xương đùi: 1000- 1500ml máu,



Gãy xương chậu: > 2000 ml máu.

o Do đau.
IV. PHÂN LOẠI
1. Theo cơ chế chấn thương:


Gãy xương hở do cơ chế chấn thương trực tiếp.



Gãy xương hở do cơ chế chấn thương gián tiếp.

2. Theo thời gian (Friedrich):


Gãy xương hở đến sớm (trước 6h).



Gãy xương hở đến muộn (6-12h).



Gãy xương hở nhiễm khuẩn (sau 12h).

3. Theo tổn thương phần mềm của Gustilo và Anderson:


GXH độ 1: VTPM< 1cm, gọn sạch.



GXH độ 2: VTPM từ 1- 10 cm, gọn sạch.



Gãy xương hở độ 3: Tổn thương phần mềm nặng > 10cm.
o GXH độ 3A: VTPM nặng nhưng sau khi cắt lọc phần mềm vẫn còn đủ để che xương một
cách thích hợp.
o GXH độ 3B: VTPM nặng, sau khi cắt lọc lộ xương.
o GHX độ 3C: Gãy xương hở kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh chính của chi thể.

4. Phân độ gãy xương hở của Tscherne và Gotzen được sử dụng phổ biến ở châu Âu.
Độ I



Gãy xương hở với tổn thương thủng nhỏ mà không đụng dập da



Nhiễm khuẩn không đáng kể



Low-energy fracture pattern


Độ II

Độ III



Vết thương mở với da nhỏ và contusions mô mềm



Ô nhiễm vừa phải




Variable fracture patterns
Gãy xương hở với nhiễm khuẩn nặng



Tổn thương phần mềm rộng

Tổn thương động mạch hoặc thần kinh
Độ IV
 Gãy xương hở với đứt rời hoàn toàn hoặc không hoàn toàn
5. Phân độ tổn thương phần mềm của AO- ASIF


V.

CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định


Gãy xương lộ đầu xương gãy ra ngoài qua VTPM.



Gãy xương kèm theo VTPM. Tại vị trí VTPM có dịch tủy xương chảy ra.



Gãy xương kèm theo VTPM. Sau khi cắt lọc VTPM thấy thông với ổ gãy.



Gãy xương hở đến muộn, VTPM chảy mủ, lộ xương viêm.

2. Chẩn đoán phân độ


Chẩn đoán gãy xương hở không khó nhưng cần nhận định đúng mức độ tổn thương phần mềm.



Chú ý phát hiện các tổn thương phối hợp với gãy xương hở: tổn thương sọ não, cột sống, lồng
ngực, bụng…

VI. ĐIỀU TRỊ
1. Xử trí cấp cứu




Băng vết thương
o Sát trùng, băng ép vết thương để cầm máu
o Hạn chế tối đa việc mở băng tại phòng khám để tránh bội nhiễm



Phòng và chống sốc.
o Đảm bảo khối lượng tuần hoàn bằng dịch và máu tùy theo mạch, huyết áp, số lượng hồng
cầu
o Không nên chờ đến khi shock mới hồi sức, cần hồi sức ngay khi huyết áp < 100 mmHg,
mạch > 100 lần/ phút



Bất động chi gãy:
o Bằng các loại nẹp, trên và dưới ổ gãy 1 khớp
o Không được kéo đầu xương thụt vào trong để tránh đưa vi khuẩn vào sâu bên trong



Dùng thuốc:
o Kháng sinh toàn thân
o Chống uốn ván (SAT 1500 UI)
o Giảm đau (morphin 0.01g hoặc Feldene 20 mg)
o Giãn cơ, chống phù nề…



Vận chuyển người bệnh an toàn đến cơ sở điều trị thực thụ.

Ưu tiên cấp cứu trong gãy xương
1. Hô hấp
2. Chảy máu
3. Xương
Chú ý:
–
–

Garo: hạn chế
Rửa vết thương: chỉ thực hiện khi có điều kiện gây mê – tránh shock

2. Nguyên tắc điều trị


MỞ RỘNG VẾT THƯƠNG.



CẮT LỌC, LÀM SẠCH.



CỐ ĐỊNH XƯƠNG.



XỬ LÝ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU, THẦN KINH NẾU CÓ.



KHÂU CHE XƯƠNG, KHÂU DA THƯA HOẶC ĐỂ DA HỞ.

3. Điều trị cụ thể




Tại phòng mổ, sau khi bệnh nhân được vô cảm:
o Rửa sạch vết thương bằng xà phòng và nước sạch.
o Loại bỏ những dị vật nông.
o Cạo lông vùng chi thể bị gãy.



Xử lý gãy xương hở theo 2 thì:
Thì bẩn


Thì sạch (thay dụng cụ)

Cắt mép vết thương 2- 5



mm


Cắt lọc tổ chức cân cơ
dập nát



Mở rộng vết thương.
–
–

Rạch rộng vết thương theo trục chi, hình Z
Đầu chi càng sưng nề càng phải rạch rộng, cân

–

rạch rộng hơn dưới da
Đường rạch rộng da thường bằng đường kính

–

đoạn chi

Tránh cắt ngang nếp gấp, chú ý vùng da ngay trên

Loại bỏ các dị vật ở
nông.



Làm sạch đầu xương gãy.



Rửa sạch bằng oxy già,

xương (mặt trước trong xương chày)


Cắt lọc tổ chức cân cơ dập nát đến chỗ lành (còn
chắc, chảy máu, co lại khi kích thích)

huyết thanh mặn, betadin


Rửa sạch VTPM, đầu xương gãy bằng oxy già, huyết
thanh mặn, betadin.



Xử lý xương
–

Làm sạch đầu xương, lấy bỏ xương vụn (không

–

lấy mảnh xương còn dính với gân cơ)
Cố định xương: bột, kéo tạ, cố định ngoài, kết
hợp xương bên trong.



Xử lý tổn thương mạch máu (càng sớm càng tốt),
thần kinh (tốt nhất sau 3 tuần – 45 ngày)



Phục hồi phần mềm
–
–



Dẫn lưu rộng rãi.
Khâu che xương, để da hở

Cố định xương
o Bất động bột:


Chỉ định: gãy hở xương nhẹ, vết thương phần mềm không phức tạp.



Kỹ thuật
–

Cắt lọc vết thương phần mềm, làm sạch đầu xương gãy

–

Đặt lại xương về trục giải phẫu, phủ cơ che xương

–

Giữ thẳng trục và bó bột rạch dọc


–

Bất động 2 khớp lân cận



Ưu điểm: đơn giản, rẻ tiền, áp dụng được cho mọi tuyến.



Nhược điểm: khó chăm sóc VTPM, bất động xương gãy không vững.

o Kéo tạ liên tục




Chỉ định:
–

Gãy xương hở tổn thương phần mềm nặng

–

Gãy xương hở di lệch chồng nhiều

–

Gãy xương hở có rối loạn dinh dưỡng.

Thường xuyên kim kéo tạ cho chi dưới.
–

Gãy đùi: xuyên qua lồi cầu đùi, kéo liên tục trên khung Braun

–

Gãy cẳng chân: kéo qua xương gót



Trọng lượng: 1/8 – 1//6 trọng lượng cơ thể



Ưu điểm:



–

Dễ theo dõi và chăm sóc vết thương phần mềm

–

Duy trì được trục giải phẫu của xương

–

Điều trị rối loạn dinh dưỡng.

Nhược:
–

Phải nằm tại chỗ nên dễ có biến chứng do nằm lâu

–

Nhiễm trùng chân đinh

–

Giãn dây chằng và bao khớp nếu kéo qua khớp.

o Khung cố định ngoài:




Chỉ định:
–

Gãy xương hở nặng

–

Gãy xương hở nhiễm trùng

–

Gãy xương hở có mất đoạn xương.

Các loại khung cố định ngoài:
–

Khung cố định ngoài 1 khối, khung cố định ngoài có khớp nối.

–

Hiện tại ở VN thường sử dụng khung cố định ngoài kiểu FESSA, cố định
ngoài khung vòng, cố định ngoài cọc ép ren ngược chiều, cố định ngoài
Ilizarov



Ưu điểm:
–

Nắn chỉnh được diện gãy




–

Cố định xương vững theo trục giải phẫu

–

Thuận lợi để chăm sóc vết thương phần mềm

Nhược điểm:
–

Khung lộ ở bên ngoài gây bất tiện trong sinh hoạt

–

Nhiễm trùng chân đinh.

o Kết hợp xương bên trong: Đinh nội tủy, vít, nẹp vít…


Chỉ định:

–

Gãy xương hở độ 1 và 2, đến sớm, thể trạng tốt, phẫu thuật viên có kinh
nghiệm

–



Gãy xương hở độ IIIa ở các nước tiên tiến



Chống chỉ định: môi trường tai nạn bẩn, điều kiện trang thiết bị không cho phép



Ưu điểm: xương được che phủ, tỷ lệ liền xương khá



Nhược điểm: dễ nhiễm khuẩn

Chăm sóc sau mổ
o Đặt chi thể ở tư thế nghỉ ngơi.
o Gác cao chi thể.
o Chườm lanh nếu có chỉ định.
o Dùng thuốc: kháng sinh toàn thân, giảm đau, chống phù nề, giãn cơ, vitamin C…
o Điều chỉnh các rối loạn chức năng nếu có: rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan, rối
loạn chức năng gan, thận…

o Điều trị bệnh lý nền cho người bệnh: ĐTĐ, THA, suy thận mạn…

VII.

BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG
BIẾN CHỨNG




DI CHỨNG

Biến chứng ngay



Viêm xương.

–
–

Sốc chấn thương
Tổn thương mạch máu, thần kinh



Chậm liền xương/ không liền xương.



Can lệch (chi ngắn > 2cm, gập góc trên

–
–

(IIIc)
Tắc mạch mỡ.
Chèn ép khoang.

Biến chứng sớm
–

Nhiễm khuẩn.

10*)


Mất chức năng chi thể.



Teo cơ, cứng khớp (do bất động lâu)


–
–

Rối loạn dinh dưỡng.
Huyết khối tĩnh mạch sâu.