RÒ HẬU MÔN

RÒ HẬU MÔN
I. ĐẠI CƯƠNG
• Rò hậu môn là những nung mủ cấp tính hoặc mãn tính có nguồn gốc từ nhiễm trùng của một
trong các tuyến Hermann – Desposses, các ống tuyến này đổ vào đáy các hốc hậu môn ở đường
•

lược
Đường rò bao giờ(??) cũng đi xuyên qua các cở thắt ở vị trí cao – thấp khác nhau

•
•
•

Abces và rò hậu môn là 2 quá trình của một bệnh
Điều trị rò hậu môn chỉ có 1 phương phap duy nhất là phẫu thuật
Điều trị kháng sinh không nhưng không có tác dụng mà còn có thể có hại, làm bệnh tiến triển âm

•

thầm, tạo ra ngóc ngách
Các biến chứng sau mổ nhiều khi rất khó sửa chữa, do đó phẫu thuật viên cần hiểu rõ cấu trúc
giải phẫu để có chiến thuật điều trị đúng đắn

II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1. Cơ chế bệnh sinh
• Ổ nhiễm trùng ở ống hậu môn theo ống tuyến tạo ra các ổ abces nguyên thủy ở khoang giữa cơ
•

thắt ngoài và cơ thắt trong
Từ ổ abces nguyên thủy, mủ có thể lan tỏa theo các hướng khác nhau của dải cơ dọc dài phức

hợp, qua cơ thắt ngoài để tạo ra các ổ abces ở các khoang quanh hậu môn trực tràng
• Các ổ abces này có thể vỡ ra ngoài da để tạo thành lỗ rò thứ phát – có 1 hay nhiều lỗ
• Lỗ rò nguyên phát (hay lỗ trong) – chỉ có 1 lỗ
o 75% nằm ở cực sau của ống hậu môn
o 23% nằm ử cực trước của ống hậu môn
o 2% nằm ở thành 2 bên
2. Vi khuẩn học
• Vi khuẩn trong các ổ abces luôn là các chủng vi khuẩn Gram (-) của đường ruột: E.Coli, Proteus,
•
•

…
Khi abces vỡ ra thành đường rò thì có các chủng vi khuẩn ở ngoài da: liên cầu, tụ cầu
Trước kia, rò hậu môn do trực khuẩn lao, nhưng ngày nay chiếm tỷ lệ rất ít

III.PHÂN LOẠI – dựa theo vị trí, đường đi của đường rò liên quan đến hệ thống cơ thắt và khoang
xung quanh hậu môn


1. Abces cạnh hậu môn
• Abces giữa cơ thắt: nằm trong khoảng giữa cơ thắt ngoài và cơ thắt trong
• Abces rìa hậu môn: nằm trong khoang cạnh hậu môn, ngay dưới da
• Abces hố ngồi trực tràng: nằm ở 1 bên hố ngồi trực tràng, hoặc 2 ổ ở 2 bên thông với nhau ở
•

phía sau (abces hình móng ngựa)
Abces trực tràng chậu hông: ít gặp và thường do các thủ thuật thăm dò mủ gây nên

2. Các đường rò chính

•

rò xuyên
o Rò xuyên qua cơ thắt phần thấp
 Gặp nhiều nhất (61%)
 Đường đi qua nửa dưới của cơ thắt ngoài
o Rò xuyên qua cơ thắt phần cao
 Chiếm 19%
 Đường rò đi qua bó sâu của cơ thắt ngoài
• Rõ giữa cơ thắt(intra-mural): đường rò nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài
• rõ trên cơ thắt
3. Các trường hợp đặc biệt
• Ngoài các đường rò chính còn có các túi thông vào các đường rò => túi cùng: túi hình móng
•
•

ngực, túi cùng giữa các cơ thắt, túi cùng trên cơ nâng, túi cùng chậu hông
Rò đôi: 2 or 3 lỗ rò nguyên phát (hiếm gặp)
Rò hình chữ Y:
o Là loại rò có 1 lỗ nguyên phát và 2 lỗ rõ cùng phía
o Lúc đầu đường dò duy nhất, sau đó chia thành 2 đường khi xuyên qua cơ thắt ngoài

IV. TRIỆU CHỨNG
1. Giai đoạn abces
• Cơ năng
o Đau ở vùng hậu môn
 Đau nhức nhối, liên tục
 Lan tới bộ phận sinh dục
o Kèm theo mót rặn, đái khó, bí tiểu
• Toàn thân: hội chứng nhiễm trùng thường nhẹ

• Thực thể


o Nhìn
 Có khối
– Phồng lên, đỏ, căng bóng và làm mất nếp nhăn của da ở rìa hậu môn
– Có thể vỡ ra, chảy mủ, dịch hôi ra ngoài
– Vị trí:
+ Khối abces nằm ngay sát rìa hậu môn thì đường rò thường thấp
+ Abces nằng càng xa rìa hậu môn, đường rò càng cao
 Lỗ hậu môn thường mở và có thể có mủ chảy ra
o Sờ nắn vào khối abces thường có cảm giác căng, bệnh nhân đau
o Thăm hậu môn trực tràng
 Xác định được lỗ trong dưới dạng một hạt nhỏ nằm ở gốc hậu môn, lồi lên hoặc

•

một điểm lõm xuống
 Đau chói khi ấn ngón tay vào
 Khối căng, đẩy lồi vào lòng trực tràng – abces giữa cơ thắt
Soi hậu môn trực tràng
o Ít làm vị bệnh nhân đau
o Khi soi có thể phát hiện được lỗ nguyên phát ở hốc hậu môn viêm, chảy mủ

2. Giai đoạn rò
• Bệnh nhân thường đến viện vì 1 lỗ rò chảy dịch, mủ từng đợt ở cạnh hậu môn
o Sau chích ổ abces cạnh hậu môn
o Hoặc ổ abces cạnh hậu môn từ vỡ
o Hoặc rò hậu môn đã mổ nhiều lần nhưng không khỏi
• Thăm khám

o Nhìn:
 Một lỗ rò đang chảy dịch, mủ nằm ở vùng da lành hoặc trên sẹo môt cũ ở cạnh


hậu môn
Có thể có 1 hoặc nhiều lỗ ngoài




1 đường xơ cứng dưới da hướng về phía hậu môn
Khi đường rò cao, chỉ thấy một khối xư chứng ở hố ngồi trực tràng

o Sờ:
•

Tìm lỗ rò
o Định luật Goodsall (tỷ lệ sai 20%): kẻ 1 đường ngang qua giữa lỗ hậu môn
 Nếu lỗ ngoài nằm phía trên thì đường rò trực tiếp vào lỗ nguyên phát ở hốc hậu


môn tương ứng
Nếu lỗ ngoài nằm phái dưới thì đường rò vòng ra sau để vào lỗ nguyên phát ở hốc

hậu môn phía sau gần đường giữa ~ vị trí 6h
o Thăm hậu môn trực tràng
 Nếu lỗ nguyên phát to có thể sờ thấy
 Nếu lỗ nhỏ dưới dạng một hạt cứng hặc 1 điểm hơi lõm xuống và hơi cứng
thường rất khó nhận biết
o Soi hậu môn: có thể nhìn thấy lỗ nguyên phát (một nhú lồi lên hoặc một hốc hậu môn bị

viêm)
o Bơm hơi từ lỗ ngoài thấy hơi xì ra ở các hốc hậu môn là dấu hiệu chắc chắn nhất
o Bơm xanh methylen từ lỗ ngoài thấy xanh methylen chảy ra từ hốc hậu môn, ngoài tác
dụng tìm lỗ rò còn xác định đường rò và túi cùng khi mổ


•

Chẩn đoán hình ảnh
o Chụp cản quang đường rò với lipiodol – phát hiện đường rò phức tạp (rò hình móng
ngựa, rò có nhiều ngóc ngách)
o Siêu âm qua soi hậu môn:
 Đánh giá được mối liên quan của đường rò với hệ thống cơ thắt
 Ít có khả năng phát hiện được lỗ trong
o Chụp MRI
 Đánh giá được đường rò và lỗ nguyên phát
 Ít tác dụng vì phức tạp và đắt tiền

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Các nung mủ ở cạnh hậu môn
• Bệnh Verneuil
o Viêm mủ các tuyến nang lông ở da xung quanh hậu môn do tụ cầu
o Có rất nhiều lỗ rò, các lỗ này thông với nhau bởi các đường hầm dưới da và tạo thành
•

•
•

mảng cứng quanh hậu môn
Nang lông

o 1 ổ nằm ở sau hậu môn, trước xương cụt
o Trong nang thường có một hoặc nhiều sợi lông mọc ra
o Nang lông thường bị abces hoặc viêm mãn tính chảy mủ hôi
Nang tuyến bã nhiễm trùng
Rò từ các cơ quan khác: abces tiền liệt tuyến, viêm xương chậu

2. Nguồn gốc phía trên hậu môn
• Rò do bệnh Crohn trực tràng – hiếm gặp
• Rò ung thư trực tràng: chẩn đoán dựa vào soi trực tràng và sinh thiết
• Rò trực tràng – âm đạo sau đẻ
3. Nguồn gốc ống hậu môn
• Nứt kẽ hậu môn nhiễm trùng
• Viêm các tuyến dưới cùng đường lược: lỗ trong nằm dưới đương lược
VI. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc chung
• Tìm và xử trí lỗ nguyên phát và đường rò
• Đảm bảo chức năng tự chủ về đại tiện của bệnh nhân
2. Điều trị abces
• Mổ dẫn lưu càng sớm càng tốt
• Ổ abces nằm dưới da rìa hậu môn
o Gây tê tại chỗ để rạch dẫn lưu
o Đường rạch song song với nếp da rìa hậu mon
• Ổ abces nằm ở sâu
o Gây tê vùng hoặc gây mê toàn thân
o Đường mổ đủ rộng và đúng
 Đường rạch chéo sau bên đồi với abces hố ngồi trực tràng
 Rạch 2 bên đối xứng với abces móng ngựa
 Rạch dẫn lưu vào lòng trực tràng đối với abces giữa cơ thắt

•

Lỗ rò và đường rò
o Nếu lỗ nguyên phát dễ tìm – xử tri đường rò tùy theo đó là rò cao hay thấp
o Nếu lỗ nguyên phát khó tìm – dẫn lưu ổ abces, đường rò sẽ được xử lý ở thì mổ sau

3. Điều trị rò
• Rò qua cơ thắt phần thấp: mổ 1 thì
o xẻ dọc đường dò + cắt cơ thắt trong và phần thấp của cơ thắt ngoài
• Rò qua cơ thắt phần cao: 2 thì
o Thì 1: biến rò cao thành rò thấp
 Mở đường đò tới bình diện cơ thắt ngoài
 Hạ thấp đường rò bằng cách cắt phần cao cơ thắt ngoài or thắt dần nhiều sợi
chỉ/cao su
o Thì 2
 Mổ lại sau 2 – 3 tháng, khi vết mổ cũ đã có tổ chức liền sẹo tốt
 Xử trí : như dò thấp
– Cắt đường rò trực tiếp qua cơ thắt bằng dao điện
– Cắt từ từ cơ thắt bằng cách thắt dần các sợi chỉ cao su, sau khi đã cắt bỏ da
và niêm mạc nhạy cảm ở hậu môn để tránh làm đau bệnh nhân, cứ 8 ngày
lại thắt chặt thêm sợi dây cao su cho đến khi cơ thắt bị cứa đứt hoàn toàn
•

(đoạn này khác thầy Học: thắt chỉ nằm ở thì 1)
Rò giữa cơ thắt: cắt mở đường rò vào bóng trực tràng bằng dao điện

•

Rò móng ngựa (mổ 3 thì) 4-6thang

o Thì 1
 Dẫn lưu đường rò là chính (tạo 1 lỗ rò mới)
 Làm thông 2 hố ngồi trực tràng bằng 2 sợi chỉ không tiêu hoặc cao su
o Thì 2




o Thì 3



Sau 1 tháng
Rạch mở thông 2 hố ngồi trực tràng
Sau khi đã liền sẹo đường rò 2 bên
Cắt mở đường rò chính qua cơ thắt, xử trí như rò thấp

VII. SĂN SÓC SAU MỔ
• Điều trị kháng sinh sau mổ chống các loại vi khuẩn ái khí và kị khí
• Thay băng và rủa vết mổ bằng dung dịch sát khuẩn ngày 2 lần
• Khám định kì 10 ngày/ lần cho tới khi vết mổ liền hoàn toàn