Suy dinh dưỡng

SUY DINH DƯỠNG
Định nghĩa:
Suy dinh dưỡng là tình trạng trẻ chậm hoặc ngừng phát triển do thiếu protein năng
lượng và các vi chất dinh dưỡng.
Bệnh hay gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau, ảnh hưởng đến
sự phát triển của trẻ.
Trẻ SDD hay mắc các bệnh nhiễm khuẩn, diễn biến bệnh thường nặng và dẫn đến tử
vong.
Câu hỏi 1: Phân loại SDD. Nhận xét ưu nhược điểm của mỗi cách phân loại?
 Phân loại theo WHO 1981:
 Sử dụng chỉ tiêu cân nặng theo tuổi, dựa vào: độ lệch chuẩn (SD) so với
quần thể tham khảo NCHS (National Center of Health Statistics) để phân loại SDD:
 SDD độ 1: cân nặng dưới -2SD đến -3SD, tương đương với cân nặng còn
70-80% so với cân nặng của trẻ bình thường.
 SDD độ 2: cân nặng dưới -3SD đến -4SD, tương đương với cân nặng còn
60-70% so với cân nặng của trẻ bình thường.
 SDD độ 3: cân nặng dưới -4SD, tương đương với cân nặng còn dưới 60%
 Ưu điểm:
 Đơn giản
 Đánh giá nhanh mức độ SDD
 Áp dụng được rộng rãi trong cộng đồng
 Nhược điểm:
 Không phân biệt được SDD cấp tính hay mạn tính
 Không nêu đủ các thể SDD nặng
 Phân loại theo Waterloo 1976:
 Sử dụng 2 chỉ tiêu:
 Cân nặng theo chiều cao
 Chiều cao theo tuổi
Cân nặng theo chiều cao (80% hay -2SD)
Chiều cao theo tuổi
(90% hay -2SD)

≥80%
<80%
≥90%
Bình thường
Gầy mòn
<90%
Còi cọc
Gầy mòn – còi cọc
 Trong đó:
 Gầy mòn (wasting): biểu hiện tình trạng SDD cấp
 Còi cọc (Sturning): biểu hiện tình trạng SDD trong quá khứ
 Gầy mòn – còi cọc: biểu hiện tình trạng SDD mạn tính
 Ưu điểm:


 Phân loại được SDD cấp tính, mạn tính và trong quá khứ
 Bổ sung cho WHO trong chẩn đoán ở cộng đồng
 Nhược điểm:
 Không đánh giá được mức độ suy dinh dưỡng
 Không phân loại được các thể SDD nặng
 Phân loại theo Wellcome 1970:
 Sử dụng chỉ tiêu cân nặng theo tuổi, kết hợp triệu chứng phù để phân loại thể
SDD nặng
Tỷ lệ % cân nặng theo
tuổi
60-80%
<60%

Phù
Có

Kwashiokor
Marasmus –
Kwashiokor

Không
SDD độ 1, 2
Marasmus

 Ưu điểm:
 Thuận lợi cho NVYT
 Phân loại nhanh các thể SDD nặng
 Nhược điểm:
 Chưa phân loại được SDD nhẹ và vừa
 Chưa phân loại được SDD cấp và mạn
 Ít được áp dụng ở cộng đồng
Câu hỏi 2: Nguyên nhân, biện pháp phòng ngừa SDD ở trẻ em?
 Nguyên nhân SDD:
 Thiếu kiến thức nuôi dưỡng:
 Trẻ không được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu:
 Sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ dưới1 tuổi, trẻ được nuôi bằng sữa mẹ
ít có nguy cơ bị SDD
 Mẹ không có sữa hoặc thiếu sữa, nuôi con bằng sữa bò hoặc nước cháo
đường, trẻ dễ bị SDD do:
 Sữa pha đặc quá, trẻ bị táo bón hoặc ỉa chảy, kém hấp thu, hoặc sữa pha
loãng quá thiếu năng lượng và các vi chất
 Ăn bổ sung quá sớm hoặc quá muộn:
 Sớm <6 tháng: tuyến nước bọt chưa phát triển, thiếu enzyme, đặc biệt là
amylase nên trẻ bị tiêu chảy, không hấp thu được, thiếu chất dinh dưỡng
 Muộn >6tháng: sữa mẹ không còn đảm bảo đủ nhu cầu nữa, trẻ bị thiếu
năng lượng và vi chất

 Thức ăn bổ sung không đảm bảo chất lượng (chủ yếu là bột, mắm, mỳ
chính): không đủ các thành phần dinh dưỡng (G, L, P, vit…) và chế biến không hợp lý
 Cai sữa sớm trong khi thức ăn bổ sung không đảm bảo


 Chế độ ăn kiêng khem không đúng, nhất là khi trẻ bị tiêu chảy, nhiễm
khuẩn, mẹ kiêng cho trẻ bú, kiêng ăn cá, trứng…
 Nhiễm khuẩn:
 SDD thường gặp ở trẻ sau mắc bệnh nhiễm khuẩn như viêm phổi, tiêu chảy,
lao, sởi,…
 Khi NK, trẻ có nhu cầu năng lượng tăng 2-3 lần so với bình thường, tuy
nhiên lại chán ăn, nôn trớ làm cho năng lượng cung cấp không đầy đủ, trẻ thiếu năng
lượng và SDD
 Suy dinh dưỡng làm trẻ thiếu hụt miễn dịch, làm tăng tính cảm thụ với
nhiễm khuẩn. Ngược lại, nhiễm khuẩn làm cho SDD nặng hơn. Nhiễm khuẩn và SDD
tạo thành một vòng xoắn bệnh lý.
 Thiếu ăn: ở những gia đình nghèo, kinh tế khó khăn, thức ăn thiếu cả về chất
và lượng
 Các yếu tố nguy cơ:
 Trẻ đẻ non, thấp cân (<2500g): dự trữ bào thai ít, sau đẻ phát triển nhanh, hệ
thống tiêu hoá chưa phát triển hoàn thiện, trẻ kém hấp thu, không đủ nhu cầu protein
năng lượng.
 Suy dinh dưỡng bào thai, đa thai
 Dị tật bẩm sinh:
 Sứt môi hở hàm ếch: bú mút kém, không hiệu quả
 Tim bẩm sinh, suy tim: viêm phổi nhiễm khuẩn, khó thở, không bú được
 Dị tật đường tiêu hoá: hẹp phì đại môn vị, phình đại tràng bẩm sinh: kém
hấp thu, nôn trớ
 Tập quán nuôi dưỡng kém khoa học, trẻ không được bú mẹ
 Gia đình đông con, kinh tế khó khăn, thiếu ăn, thiếu điều kiện chăm sóc

 Vệ sinh môi trường, VSATTP kém
 Hệ thống y tế chưa đầy đủ
 Phân biệt đối xử nam nữ
 Các biện pháp phòng chống SDD: phòng SDD phải bắt đầu ngay từ trong bụng
mẹ và trong những năm đầu đời.
 Chăm sóc trẻ ngay từ trong bụng mẹ:
 Từ khi mang thai đến lúc đẻ, bà mẹ phải tăng được 10-12kg, trong đó:
 Quý 1: tăng 1kg
 Quý 2: tăng 5kg
 Quý 3: tăng 6kg
 Khám thai đầy đủ, ít nhất 3 tháng 1 lần
 Đảm bảo chế độ dinh dưỡng, thức ăn bổ sung
 Chế độ lao động hợp lý
 Bổ sung vitamin và muối khoáng: vit A, D, E, K, sắt, calci…


 Tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch
 Phòng nhiễm khuẩn và không sử dụng thuốc khi không có ý kiến của bs
 Nuôi con bằng sữa mẹ và cho ăn bổ sung đúng cách:
 Cho trẻ bú sớm, trong vòng 30’ sau sinh để trẻ được bú sữa non
 Cho bú theo nhu cầu của trẻ, cả ngày và đêm, không hạn chế số lần
 Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, bú mẹ đến 18-24tháng. Không
cai sữa cho trẻ vào mùa hè hay lúc đang ốm
 Cho trẻ bú đúng cách và biết cách đánh giá một bữa bú
 Mẹ ăn uống đầy đủ chất, không kiêng khem
 Cho trẻ ăn bổ sung từ tháng thứ 6, ăn bổ sung hợp lý theo ô vuông thức ăn,
theo nguyên tắc ăn bổ sung từ lỏng đến đặc, từ ít đến nhiều
 Tiêm chủng:
 Thực hiện tiêm chủng đúng lịch, điều trị sớm các bệnh nhiễm khuẩn
Tuổi

Trong thời gian mẹ mang thai

Loại vaccine
Tiêm chủng uốn ván cho mẹ (2 mũi
vào 3 tháng cuối nếu mẹ chưa tiêm
chủng hoặc 1 mũi nếu mẹ đã tiêm từ
trước)
Mới đẻ
BCG
2 tháng
Tam liên 1, bại liệt 1
3 tháng
Tam liên 2, bại liệt 2
4 tháng
Tam liên 3, bại liệt 3
9-11 tháng
Sởi
13-24 tháng
Tam liên 4, bại liệt 4
 Ngoài ra còn có các loại vaccine VGB, VNNB B, HI
 Theo dõi cân nặng của trẻ:
 Mục đích: phát hiện sớm SDD
 Trẻ <1tuổi: cân 1 tháng/lần
 Trẻ 2-5 tuổi: cân 3 tháng/lần
 Nếu thấy cân không tăng hoặc giảm xuống là báo hiệu SDD
 Thực hiện sinh đẻ có kế hoạch:
 Không đẻ sớm quá vì mẹ chưa đủ điều kiện nuôi dạy con
 Không đẻ nhiều, không đẻ dày, mỗi gia đình chỉ nên có từ 1 đến 2 con để
nuôi dạy con cho tốt
 Giáo dục sức khỏe: giáo dục cho các bà mẹ biết cách nuôi dưỡng và chăm

sóc trẻ
Câu hỏi 3: LS-CLS của SDD ở trẻ em?
 Lâm sàng:
 SDD nhẹ:


 Cân nặng còn 70-80% so với cân nặng của trẻ bình thường (-2SD đến
-3SD)
 Lớp mỡ dưới da bụng mỏng
 Trẻ vẫn thèm ăn, chưa có RLTH
 SDD vừa:
 Cân nặng còn 60-70% so với cân nặng của trẻ bình thường (-3SD đến
-4SD)
 Mất lớp mỡ dưới da bụng, mông, chi
 Trẻ biếng ăn, RLTH từng đợt
 SDD nặng:
 Thể Marasmus: teo đét
 Cân nặng còn dưới 60% so với cân nặng của trẻ bình thường (<-4SD)
 Mất toàn bộ lớp mỡ dưới da bụng, mông, chi, má. Trẻ gầy đét, da bọc
xương, có bộ mặt như cụ già
 Cơ nhão, ảnh hưởng đến vận động của trẻ
 Da khô
 Tinh thần kinh: trẻ mệt mỏi, ít phản ứng với ngoại cảnh, hay quấy khóc,
không chịu chơi
 Ăn kém, biếng ăn, RLTH thường xuyên: ỉa lỏng, phân sống
 Gan không to hoặc hơi to
 Thường kèm theo thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, tóc thưa dễ rụng,
móng tay mềm, dễ gãy
 Thể Kwashiokor: phù
 Cân nặng còn 60-80% so với cân nặng của trẻ bình thường (-2SD đến

-4SD)





Trẻ phù từ chân đến mặt, phù toàn thân (phù trắng, mềm, ấn lõm)
Cơ nhão, đôi khi bị che lấp do phù nên không rõ
Lớp mỡ dưới da mất ít, không chắc
Da khô, trên da có các mảng sắc tố ở đùi, bẹn, tay (chấm đỏ, đau, tụ lại

thành những mảng nâu sẫm, sau bong da để lại lớp da non, rỉ nước, dễ bị nhiễm
khuẩn)
 Tinh thần kinh: trẻ mệt mỏi, ít phản ứng với ngoại cảnh, hay quấy khóc,
không chịu chơi
 Ăn kém, biếng ăn, RLTH thường xuyên: nôn trớ, ỉa lỏng, phân sống nhầy
mỡ (teo niêm mạc ruột, tuỵ giảm men tiêu hoá)
 Gan to do thoái hoá mỡ
 Thường kèm theo thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, tóc thưa dễ rụng,
móng tay mềm, dễ gãy


 Thiếu vitamin và vi lượng: mắt khô, giảm thị lực, mù; răng mất bóng,
sẫm màu, dễ sâu, còi xương
 Dễ suy tim do thiếu protein, thiếu máu, thiếu vit B1, thiếu K
 Dễ nhiễm khuẩn: viêm đường HH cấp, viêm tai giữa, nhiễm khuẩn trên
da…
 Thể phối hợp:
 Cân nặng còn dưới 60% (-4SD)
 Phù và gầy đét

 Ăn kém, hay rối loạn tiêu hoá
 Có triệu chứng của cả 2 thể trên
 Cận lâm sàng:
 CTM: thiếu máu: Hb giảm, Hct giảm
 Sinh hoá máu:
 Protein:
 Giảm ít hoặc bình thường ở trẻ bị Marasmus
 Giảm nhiều trong thể Kwashiorkor
 Albumin giảm rõ ở thể phù
 Chỉ số Whitehead: aa không cần thiết/aa cần thiết tăng cao ở trẻ bị
Kwashiorkor (bt: 0,8-2)
 ĐGĐ: K thường giảm
 Nước tiểu:
 Số lượng nước tiểu ít, vàng, có thể có ít albumin
 Tỷ lệ ure/creatinin giảm
 Chỉ số Hydroxyprolin niệu giảm (bt: 2-5)
 Phân:
 Soi tươi cặn dư phân: thấy các chất chưa tiêu hoá như tinh bột, sợi cơ, hạt
mỡ trung tính, biểu hiện hội chứng kém hấp thu
 Dịch tiêu hoá:
 Độ toan toàn phần giảm
 Độ toan tự do giảm
 Enzyme pepsin, lipase, trypsin ở dịch vị tá tràng, dịch ruột giảm
 Xquang: có dấu hiệu loãng xương, điểm cốt hoá xuất hiện muộn
 Miễn dịch:
 IgG, γ globulin bình thường hoặc giảm
 Lympho T giảm rõ rệt
 IgA tiết giảm
Câu hỏi 4: điều trị SDD?
 SDD nhẹ và vừa: điều trị tại nhà

 Điều chỉnh khẩu phần ăn cân đối theo ô vuông thức ăn
 Nếu trẻ không ăn được phải kiên trì cho ăn nhiều bữa trong ngày


 Nếu trẻ đang bú mẹ phải tiếp tục cho bú, kéo dài 18-24 tháng, không cai sữa
khi trẻ bị SDD. Nếu trẻ đã cai sữa nên cho ăn thêm sữa bò hoặc sữa đậu nành
 Khi trẻ bị ỉa chảy kèm theo, cho trẻ uống ORS ngay từ lần tiêu chảy đầu tiên,
vẫn bú mẹ, ăn uống bình thường, ăn nhiều bữa trong ngày hơn
 Phát hiện kịp thời các nhiễm khuẩn để điều trị kịp thời như viêm đường hô hấp
cấp, viêm tai giữa, lỵ…
 Theo dõi cân nặng hàng tuần, hàng tháng trên biểu đồ tăng trưởng
 SDD nặng:
 Bồi phụ nước và điện giải:
 Trẻ SDD nặng hay bị nôn trớ, ỉa chảy, dễ bị rối loạn nước điện giải
 Mất nước nhẹ hoặc TB: uống ORS:
 4h đầu: 50-100ml/kg
 Sau 4h đánh giá lại tình trạng BN:
(a) Nếu diễn biến tốt lên thì cho bú sữa mẹ hoặc sữa pha loãng ½
(b) Nếu tình trạng không thay đổi, tiếp tục cho uống ORS với số lượng
như trên
(c) Nếu tình trạng xấu đi, truyền TM dung dịch Ringer lactate:






70ml/kg/3h cho đến khi hết mất nước
 Chế độ ăn:
 Nguyên tắc:

Ăn từ lỏng đến đặc
Tăng dần về lượng calo-protêin
Chia làm nhiều bữa
Thức ăn tốt nhất là sữa mẹ. nếu mẹ có sữa thì liên tục cho trẻ bú, ăn làm nhiều

bữa trong ngày sẽ làm giảm nguy cơ hạ đường huyết và hạ nhiệt độ
 Nếu mẹ không có sữa, thức ăn thay thế tốt nhất là sữa pha thêm dầu và đường,
cung cấp năng lượng cao
 Nếu trẻ không ăn được, đặt sonde dạ dày hoặc truyền tĩnh mạch
 Trẻ có TCKD, cho ăn đường miệng bằng sữa pha loãng, số lượng ít, tăng dần,
sữa không có lactose hoặc giảm lactose
 Từ tuần thứ 3, cho trẻ ăn thêm những thức ăn bình thường của trẻ cùng tuổi, thay
thế dần rồi chuyển sang chế độ ăn bình thường.
 Bồi phụ vitamin và muối khoáng:
 Vitamin A:
 Trẻ dưới 1tuổi: uống
 Ngày thứ nhất: 100.000UI
 Ngày thứ 2: 100.000UI
 Sau 2 tuần: 100.000UI
 Trẻ trên 1 tuổi: liều gấp đôi
 Nếu trẻ nôn, ỉa chảy: tiêm vita, liều tiêm bằng nửa liều uống















Muối khoáng: KCl 1g/1ngày x 2 tuần
Chống thiếu máu:
Acid folic 5mg/ngày
Viên sắt 50-100mg/ngày
Nếu thiếu máu nặng: truyền máu 10-15ml/kg, tốt nhất là truyền khối HC
Chống nhiễm khuẩn: sử dụng KS thích hợp, theo KSĐ
Chống hạ đường huyết:
Nhẹ: uống sữa, nước đường
Co giật, hôn mê: tiêm TM glucose 20-30%
Chống hạ nhiệt độ: ủ ấm, mẹ ngủ gần con
Chăm sóc da: vệ sinh da, bôi dầu cá, xanh methylene vào chỗ loét 1-2 lần/ngày