Suy than man

Suy thËn m¹n

ĐẶNG THỊ VIỆT HÀ
Bộ môn Nội tổng hợp Đại học Y Hà nội


Mục tiêu
1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và biến chứng của suy
thận mạn.
2. Chẩn đoán đợc giai đoạn của bệnh thận mạn tính
3. Trình bày đợc điều trị bảo tồn suy thận mạn


Suy thận mạn tính ( Chronic renal failure ) hay bệnh
thận giai đoạn cuối ( End-Stage Renal Disease- ESRD)
đợc coi là mọt vấn đề sức khỏe có tinh toàn cầu

-Mỹ các nhà khoa học ớc tính rằng số ngưi
mắc suy thận mạn tính đòi hỏi phải điều trị lọc
máu hoặc ghép thận sẽ tăng từ 340.000
năm 1999 lên đến 651.000 vào năm 2010.
-


thế nào là bệnh thận mạn tính

Bệnh thận đợc coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau

1.Tổn thơng thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự
thay đổi về cấu trúc hoặc rối loạn chức năng của thận.
có thể làm giảm mức lọc cầu thận hoặc không

đợc thể hiện ở tổn thơng mô bệnh học, biến đổi về
sinh hóa máu, nớc tiểu hoặc hình thái của
thận qua chẩn đoán hình ảnh .

2. Mức lọc cầu thận dới 60ml/phút/1.73m2 liên tục
trên 3 tháng, có thể có tổn thơng cấu trúc thận
đi kèm hoặc không.


thế nào là suy thận mạn tính

2
GFR < 60 mL/min/1.73m
3 tháng
và/ hoặc
Tổn thơng thận trên > 3 tháng

Tổn thơng thận gồm: Protein niệu, Trụ niệu, Biến đổi hình ảnh thận, Biến
loạn ure&creatinin, Dấu hiện sinh thiết


Một số yếu tố gợi ý tính chất mạn tính.

-Thời gian xuất hiện các triệu chứng

Không có dấu hiệu của các nguyên nhân cấp tính khác dẫn đến

tình trạng suy giảm MLCT

-Thận teo nhỏ trên chẩn đoán hình ảnh

-Biến chứng về thần kinh

-Biểu hiện da, niêm mạc vv


Cơ chế sinh bệnh

-Tổn

thơng khởi phát ở cầu thận, hệ mạch thận,

hay ở tổ chức ống kẽ thận > nephron thơng tổn nặng

-Chức năng của thận chỉ đợc đảm nhiệm bởi các nephron
nguyên vẹn còn lại.

-Khối lợng nephron chức năng bị tổn thơng nhiều,
Gây các biến loạn về nớc, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá,
thần kinh điện giải


1. Mức lọc cầu thận giảm

- MLCT đợc đo bằng độ thải sạch Creatinin nội sinh
(Creatinin clearance).

- Bình thờng MLCT :
120ml/ph (MLCT=120ml/ph) hoặc 2ml/giây.

Creatinin máu trung bình là 1mg/dl (0,8- 1,2 mg/dl)
= 88 micromol/lit (70-130 Mmol/l).


2.Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận rối
loạn

3. Cờng cận giáp trạng thứ phát :

-Giảm sản xuất 1,25 dihydroxycholecalciferol của ống thận

-

Giảm canxi và tăng phosphor máu,

-

Giảm khả năng đáp ứng của xơng với parathyroid hormone (PTH)

-Thay đổi quá trình chuyển hóa Vit D và kháng với calcitriol

-Tăng sinh các tế bào của tuyến cận giáp

-Thay đổi quá trình giáng hóa PTH trong suy thận mạn

-Bất thờng trong quá trình điều hòa bài tiết PTH bởi canxi ion hóa


4. Loãng xơng trong suy thận mạn.

-

Loãng xơng trong suy thận mạn chủ yếu là do

chậm quá trình tạo xơng và khiếm khuyết trong quá trình
muối khóang hóa của xơng.

-

Do ảnh hởngbởi nhiều yếu tố khác:

+ Giảm phospho máu

+ Thay đổi quá trình tổng hợp cũng nh trởng thành của collagen

+Vai trò của toan chuyển hóa trong suy thận mạn..


5. Thiếu máu

Thiếu máu là một trong những tiêu chuẩn để đánh giá tính
chất mạn tính .

Các yếu tố gây nên tình trạng thiếu máu :
-Tổng hợp Erythropoietin tại thận giảm .

-Đời sống hồng cầu giảm ở bệnh nhân suy thận mạn
cũng là một yếu tố làm nặng thêm tình trạng thiếu máu.

-Xuất hiện trong máu một số yếu tố ức chế hoạt tính của

Erythropoietin làm nặng thêm thiếu máu.


6. Tăng tiết và tăng hoạt tính renin

Ngoài hâu quả của tăng nồng độ renin và hoát tính của
renin gây tăng huyết áp , quá trình tăng tiết rennin còn dẫn đến:

-

Tăng Angiotensin I và II trong máu tác động trực tiếp lên

cầu thận , gian mạch thận và làm nặng thêm tình trang
tổn thơng nhu mô thận sẵn có.

-Tăng Aldosterone máu gây giữ muối và nớc,
tăng aldosterone còn gây tăng nhanh xơ hóa cầu thận ,
phì đại thất trái...


Giải phẫu bệnh học trong suy thận mạn

Tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh và giai đoạn suy thận
mà tổn thơng mô bệnh học sẽ khác nhau.

2 nhóm nguyên nhân chính gây suy thận mạn ở Việt nam
trong thời điểm hiện tại.


1. Suy thận mạn do viêm thận bể thận mạn

- Có thể một bên, thận bệnh teo nhỏ. Nếu không điều trị tốt sẽ
nhiễm khuẩn cả 2 thận do lây lan ngợc dòng.

Khi bị cả 2 bên gây suy thận thì 2 thận teo nhỏ , không đều nhau.

Mặt thận gồ ghề, lồi lõm ứng với sẹo nhu mô.

Cầu thận chứa đầy chất giống collagen hoặc bị hyalin hoá, ống thận
có nhiều bạch cầu. Chỗ nhu mô sẹo hoá ống thận (ống góp)
thờng chứa chất dạng keo đồng nhất.

-Tổ chức kẽ xơ hoá, có nhiều tế bào lympho, tơng bào.

-Trờng hợp thận ứ mủ, thận to hơn bình thờng, nhu mô
có khi còn rất mỏng và bị huỷ hoại, thận không còn chức năng.


2. Suy thận mạn do bệnh cầu thận mạn tính

-Khoảng 10 - 20% trờng hợp thận không teo nhỏ, có khi hơi to
hơn bình thờng mặc dù bệnh đã kéo dài nhiều năm
và chết vì suy thận.

- Đa số các trờng hợp thận bị teo nhỏ đều cả 2 bên,
ở giai đoạn cuối thận cân nặng khoảng 40 50 g
vỏ thận hẹp, màu xám hoặc có nốt đỏ trắng xen nhau
(trờng hợp có tăng huyết áp nặng).

Bệnh nhân có tiền sử hội chứng thận h, vỏ thận thờng

có các chấm màu vàng, đài thận bình thờng




biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn

1.
2.
3.
4.
5.

Phù
Thiếu máu
Tăng huyết áp
Suy tim
Xuất huyết

6. Ngứa
-Là biểu hiện ngoài ra thờng gặp, do lắng đọng calci trong da.
Đây là triệu chứng gợi ý của cận giáp trạng thứ phát.
7. Chuột rút
-Thờng xuất hiện ban đêm có thể là do giảm natri và calci máu
8.Viêm thần kinh ngoại vi
-Tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm (dới 40m/giây), bệnh nhân có cảm giác
rát bỏng ở chân, kiến bò, các triệu chứng này là khó điều trị kể cả lọc
máu ngoài thận
9. Hôn mê
-Hôn mê do urê máu cao.

Bệnh nhân có thể có co giật, rối loạn tâm thần ở giai đoạn tiền hôn mê.


Biểu hiện cận lâm sàng của suy thận mạn

1.

Mức lọc cầu thận giảm

-Mức lọc cầu thận giảm một cách từ từ theo thời gian , khi mức lọc càng
giảm nhiều suy thận càng nặng.

2. Nitơ phi protein máu cao

-Urê, Creatinin, Acid uric máu tăng, urê máu thờng phụ thuộc
chế độ ăn và quá trình giáng hoá của cơ thể
(nhiễm khuẩn, xuất huyết, mất nớc, thờng tăng nhanh)

3. Kali máu tăng

-Khi suy thận nặng có kèm theo toan máu hoặc không, hoặc đợt cấp của
suy thận mạn tính thờng làm cho khả năng đào thải Kali kém dẫn tới
Kali máu tăng, đây là một cấp cứu nội khoa cần phải sử trí nhanh và kịp thời.

4. PH máu giảm


5. Rối loạn canxi và phospho máu

-Khi calci máu tăng, phospho máu giảm cờng cận giáp trạng thứ phát.

-PTH máu tăng

6. Bất thờng về thể tích và thành phần nớc tiểu

Thể tích nớc tiểu:

Có giai đoạn nớc tiểu nhiều 2 3 lit/ngày.

-

Nhất là do viêm thận bể thận mạn.
Đái nhiều về đêm là dấu hiệu của suy thận mạn.
Suy thận mạn nặng, nớc tiểu vẫn đợc 500 800ml/24h.
Có đái ít, vô niệu là có đợt cấp, hoặc là suy thận mạn giai đoạn cuối.

Protein niệu: ở suy thận mạn giai đoạn 3 -4 bao giờ cũng có nhng không cao.

Nếu là viêm thận bể thận thì chỉ trên dới 1g/24h.

-

Nếu là viêm cầu thận mạn thì protein niệu thờng là 2 3 g/24h.


Hồng cầu niệu: Nếu có đái máu phải nghĩ đến sỏi thận tiết niệu.

-

Trong viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong nớc tiểu,

nhng khi đã có suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thì ít gặp đái máu.

Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu:

-

Có trong trờng hợp suy thận do viêm thận bể thận mạn.

Có thể gặp đái ra mủ .

-

Trụ niệu: Có trụ hạt hoặc trụ trong tuy nhiên không phải bao

giờ cũng thấy trụ niệu ở bệnh nhân suy thận mạn do bệnh lý cầu thận.

-

Urê và crêatinin niệu giảm: Càng suy thận nặng urê và crêatinin

niệu càng thấp


Chẩn đoán
Đợc phát hiện qua khám định kỳ để theo dõi bệnh lý thận tiết niệu
mạn tính, hay khi tìm kiếm nguyên nhân thiếu máu, tăng huyết áp
hoặc đến cơ sở y tế vì các biến chứng của suy thận mạn.

1.

Chẩn đoán xác định:

-Phải khẳng định đợc mức lọc cầu thận giảm hoặc qua chỉ số creatinin
và các yếu tố phản ánh tính chất mạn tính của bệnh.

-.

Chẩn đoán có suy thận:

dựa vào sự suy giảm mức lọc cầu thận

Creatinin máu > 110 Micromol/l là giảm MLCT trên thực hành lâm sàng
Cần lu ý rằng khi mức lọc cầu thận giảm dới 50% creatinin huyết thanh
mới bắt đầu tăng cao hơn giá trị bình thờng.

-.

Chẩn đoán tính chất mạn tính: dựa vào một số biểu hiện sau:

Lâm sàng: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu hoặc có liên quan
tới thận tiết niệu, da và niêm mạc nhợt, có thể có xuất huyết dới da,
tăng huyết áp...


Chẩn đoán xác định:

-Phải khẳng định đợc mức lọc cầu thận giảm hoặc qua chỉ số creatinin
và các yếu tố phản ánh tính chất mạn tính của bệnh.

1.Chẩn đoán có suy thận:

dựa vào sự suy giảm mức lọc cầu thận <60ml/phút

Creatinin máu > 110 Micromol/l là giảm MLCT trên thực hành lâm sàng
Cần lu ý rằng khi mức lọc cầu thận giảm dới 50% creatinin huyết thanh
mới bắt đầu tăng cao hơn giá trị bình thờng.

2. Chẩn đoán tính chất mạn tính:
- Lâm sàng: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu hoặc có liên quan
tới thận tiết niệu, da và niêm mạc nhợt, có thể có xuất huyết dới da,
tăng huyết áp...
- Một số marker của tình trạng mạn tính: PTH, beta 2-M...loãng xơng..


-Xét nghiệm:

Số lợng hồng cầu giảm, suy thận càng tăng
thiếu máu càng nặng, thiếu máu bình sắc, đôi khi triệu
chứng thiếu máu bị lu mờ ( bệnh thận đa nang)

Siêu âm tùy theo nguyên nhân gây STM)

Giảm kích thớc thận :
-Trong viêm cầu thận mạn
-Nhu mô thận mỏng, giãn đài bể thận trong ứ nớc thận do sỏi.

Một số trờng hợp khác thấy kích thớc thận không
giảm mà ngợc lại tăng lên ( thận đa nang, bột thận,
thận ứ nớc, đái tháo đờng và tắc tĩnh mạch...)

2. Chẩn đoán phân biệt

2.1.Cần phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn:

-Đợt cấp của suy thận mạn tính:

+Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính , có thể có suy thận mạn,
tuy nhiên vì một lý do cấp tính náo đó nh: mất nớc,
nhiễm trùng, dùng các thuốc độc cho thận sẽ làm cho suy thận năng lên .

Dấu hiệu gợi ý cần cần dựa vào:

+Mức độ thiếu máu không tơng xứng với mức độ suy thận.

+Mặc dù suy thận nặng nhng trên siêu âm kích thớc thận
không teo nhỏ, không mất hoàn toàn gianh giới tủy và vỏ thận,
nhu mô thận không xơ hóa nhiều thể hiện bằng mức độ cản âm
( trong trờng hợp nguyên nhân suy thận mạn do viêm cầu thận.)