TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Khái niệm


Tổn thương mạch máu (chấn thương và vết thương) gây tổn thương 1, 2 hoặc cả 3 lớp của thành
mạch gây chảy máu ra ngoài lòng mạch hoặc có khi chỉ làm rối loạn lưu thông dòng chảy trong
lòng mạch



Gặp cả trong thời bình và thời chiến: chi dưới - 55%, chi trên - 35%.



Là một cấp cứu thường gặp, cần được chẩn đoán và điều trị sớm – tốt nhất trong 6h đầu, nếu ko
được chẩn đoán và xử trí sớm sẽ có những hậu quả và di chứng ở chi, cắt cụt chi, có thể tử vong



Có nhiều hình thái lâm sàng (tránh quan niệm VTMM thì phải chảy máu).



Biểu hiện 2 hội chứng chính:
o HC chảy máu tại chỗ vết thương hoặc tụ máu
o HC thiếu máu cấp tính phía ngoại vi



Siêu âm Doppler màu có vai trò lớn trong việc chẩn đoán sớm VTMM.



Kết quả điều trị phụ thuộc trước hết vào thời gian can thiệp, sau đó là sơ cứu ban đầu, cuối cùng
là kĩ thuật. Trước thì đa số thắt mạch, nay đa số khâu phục hồi lưu thông, kết quả tốt nhờ KT mổ,
PTV, phương tiện vận chuyển và sơ cứu tốt, kháng sinh phổ rộng ngay sau sơ cứu

2. Giải phẫu bệnh các loại tổn thương mạch máu


Vết thương đứt rời: toàn bộ chu vi động mạch đứt, cơ lớp áo giữa co lại theo chu vi mạch có tác
dụng cầm máu tạm thời tốt, đồng thời 2 đầu mạch co lại xa nhau, nhiều khi chui sâu vào cơ khó
tìm khi phẫu thuật



Vết thương bên or vết thương xuyên: tổn thương cả 3 lớp áo động mạch nhưng ko đứt hết chu
vi, lớp cơ co lại theo chiều dọc làm vết thương có xu hướng há rộng ,chảy máu nhiều, khó tự
cầm.
o Vết thương bên lớn


1/2 chu vi mạch:



Hay gặp, thường sớm hình thành huyết khối gây tắc mạch tại chỗ hoặc mạch phía
dưới -> coi như vết thương đứt rời về mặt cấp máu



Đặc điểm:
–

Chảy máu nhiều, rất khó cầm khi sơ cứu (hay phải garo) nhất là mạch ở
nông (động mạch cánh tay, đùi chung…)

–

Dễ tìm thấy và kiểm soát trong mổ


o Vết thương bên nhỏ


< 1/3 chu vi



Ít gặp, tiến triển theo 2 hướg nếu ko được phát hiện & xử trí ngay từ đầu



Tạm thời vẫn còn lưu thông dòng máu trong những giờ đầu -> biểu hiện mạch yếu
trên lâm sàng -> sau đó hình thành huyết khối tại chỗ /phía dưới



Dễ bỏ sót gây hoại tử chi, phải coi mạch yếu là dh quan trọng chẩn đoán VTMM
ngay từ đầu



Mạch máu vẫn lưu thông và ko hình thành huyết khối tắc mạch nhg máu tiếp tục
thông với ngoài lòng mạch qua vết thương -> hình thành khối giả phồng động
mạch



Tổn thương lớp nội mạc:
o Chỉ đơn thuần lớp nội mạc bị rách hoặc bong ra
o Thường gặp trong chấn thương kín hoặc do thầy thuốc gây ra nhất là ở giai đoạn này khi
các kỹ thuật thăm dò mạch máu, điện quang can thiệp phát triển.
o Hậu quả là hình thành các cục huyết khối tại chỗ, gây tắc mạch hoặc bong ra trôi xuống
ngoại vi làm tắc mạch xa



Tổn thương dưới lớp áo ngoài:
o Tổn thương cả lớp áo giữa và nội mạc, áo ngoài còn nguyên
o Thường gặp trong chấn thương kín
o Hậu quả là ngoài việc hình thành huyết khối là giả phồng động mạch
o Thể này chẩn đoán sớm khó, thường chỉ phát hiện ở giai đoạn biến chứng hay di chứng



Co thắt mạch:
o Xảy ra do cơ chế TK, cả 3 lớp áo động mạch được bảo tồn.
o Lòng mạch co nhỏ làm giảm tưới máu phía dưới .
o Tổn thương nhất thời, tự hồi phục, chỉ CĐ được = chụp mạch hay mổ thăm dò



Vêt thương xuyên động mạch - tĩnh mạch:
o Tổn thương cả 3 lớp áo động mạch và tĩnh mạch
o Hậu quả là chảy máu ra ngoài nhiều (từ cả



Các tổn thương khác phối hợp


o Tổn thương phần mềm xung quanh: khá nhiều do sang chấn mạnh trực tiếp gây dập
nát phần mềm quanh ổ gãy xương -> phá hủy nhiều hệ thống tuần hoàn phụ
o Các gãy xương hay gây tổn thương động mạch


Chi trên: gãy TLC xương cánh tay



Chi dưới:
–

Gãy 1/3 dưới xương đùi, lồi cầu đùi

–

Trật khớp gối

–

Gãy mâm chay, 1/3 trên xương chày

o Tổn thương tĩnh mạch tùy hành động mạch
o Tổn thương thần kinh đi kèm động mạch: ảnh hưởng đến dấu hiệu rối loạn cảm giác –
cũng là 1 dấu hiệu của HC thiếu máu cấp tính chi
o Tổn thương của cơ quan khác: có khi gây sốc -> làm nặng thêm sự thiếu máu chi do
tổn thương động mạch
II. HÌNH THÁI LÂM SÀNG
1. Vết thương đang chảy máu


Là loại vết thương mà nhiều người quan niệm rất hay gặp và đây mới chính là vết thương mạch
máu, nhưng trên thực tế ko phải hay gặp.



Có 2 hình thái:
o VT chảy máu thành tia:


Do tổn thương mạch nông dưới da (đùi, cảnh, cánh tay,quay) hoặc mỏm cụt



Thường do tổn thương vật nhọn or sắc đâm vào.



Việc CĐ quá rõ: chảy máu thành tia.



Quan trọng là sơ cứu càng sớm, bằng mọi cách.

o VT thấm đẫm máu:


Tổn thương mạch sâu, các mô xung quanh dày, dập nát bịt lại, máu ko thể chảy
thành tia được, nhưng cũng thẫm đẫm ra quần áo.





Cũng có thể do tổn thương TM.



Cũng cần phải chẩn đoán và xử trí càng sớm.

Chẩn đoán VTMM đang chảy máu ko khó, nhất là TH có biểu hiện mất máu cấp (da, M, HA) Ko
nên mất nhiều thời gian phân biệt VT động hay tĩnh mạch. Chủ yếu là sơ cứu, cầm máu tốt

2. VT không còn chảy máu.


o Cơ chế:


Do cục máu đông bít lại



Do các mô xung quanh ngăn lại



Do sơ cứu VTMM đã được cầm lại

o Các hình thái :


Khối máu tụ dưới da lớn nhỏ tùy tổ chức xung quanh vết thương
–

Khối máu tụ dưới da lan tỏa – ít gặp
+ Do tổ chức lk xung quanh lỏng lẻo (vùng bẹn)
+ Khối máu tụ to, tăng lên nhanh
+ Có thể đập và nghe thấy tiếng thổi
+ Nằm trên đường đi mạch máu
+ Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi: chi lạnh, mạch yếu hoặc mất, giảm
cảm giác vận động, vận mạch – độ bão hòa oxy giảm
+ Nếu bệnh nhân đến muộn: khối máu tụ có thể sưng nóng đỏ đau –
dễ nhầm thành ổ abces

–

Khối máu tụ khu trú – thường gặp hơn

+ Khối máu tụ chắc do được tổ chức xung quanh, cân cơ bọc lại gây
chèn ép cả động mạch và tĩnh mạch phía dưới ngoại vi
+ Điển hình khối máu tụ trong cơ dép gây ra hội chứng khoang cẳng
chân


Chi lạnh, tím, mất mạch



Sờ bắp chân thấy căng cứng, chắc



Nắn bệnh nhân thấy đau, đau tăng lên khi vận động thụ
động (đau kiểu chuột rút)




Tê bì, giảm cảm giác và vận động

Vết thương khô
–

Sau khi bị vết thương, lúc đầu chảy máu, sau vết thương tự cầm hoặc do
sơ cứu mà cầm được

–

Nhìn bên ngoài như vết thương phần mềm, tuy nhiên cần thăm khám kĩ –
so sánh 2 bên, tránh bỏ sót tổn thương

–
3. VTMM đã đặt Garo:


Chi phía dưới chỗ garo:


o Tím, lạnh, có thể có nốt phỏng hoại tử
o Mạch yếu hoặc mất mạch.
o Giảm/mất cảm giác vận động


Muốn chẩn đoán được phải tháo Garo tuy nhiên có nhiều nguy hiểm



Điều kiện tháo:
o Garo < 5giờ
o Đủ đk hồi sức
o Tháo tại phòng mổ và sẵn sàng xử trí VTMM, tháo từ từ



Sau khi tháo garo thấy:
o Máu chảy ra ngoài CĐ dễ
o Nếu ko thấy chảy máu ko loại trừ (có thể tắc mạch hay co mạch => thăm dò thêm )



Biến chứng khi tháo garo:
o Tụt đột ngột KLTH
o Giải phóng các sản phẩm chuyển hóa yếm khí suy thận cấp

4. Chấn thương xương – khớp kèm tổn thương mạch máu :


Có thể do đụng giập trực tiếp hay do các đầu xương gãy chọc vào mạch máu



Đứng trước bệnh nhân gãy xương những “vùng nguy hiểm”: gãy trên lồi cầu cánh tay, vỡ mâm
chày …cần xác định HC thiếu máu ngoại vi ngay từ lần khám đầu tiên để quyết định thái độ xử
trí tổn thương mạch máu trước hay đồng thời với tổn thương xương khớp



Lưu ý: tổn thương mạch máu trong gãy xương kín hay hở có thái độ xử trí và tiên lượng khác
nhau

5. Tổn thương mạch máu ngoại vi trong đa chấn thương: sọ não, ngực, bụng


Lúc này các dh cơ năng khó khai thác (hôn mê, sốc, mất máu …) chủ yếu thăm khám tại chỗ
phát hiện máu tụ, mạch ngoại vi , màu sắc, nhiệt độ da soi với chi đối diện, nếu nghi ngờ cần làm
các thăm dò để chẩn đoán



Bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt khác

6. Tổn thương mạch do thầy thuốc:


Xuất hiện sau các thủ thuật chọc động mạch, điện quang can thiệp




Chẩn đoán ko khó với các triệu chứng của vết thương bên động mạch (máu tụ lớn chỗ chọc,
mạch ngoại vi yếu…) hay giả phồng động mạch (khối phồng tại chỗ đập, giãn nở) hay thông
động – tĩnh mạch (thổi liên tục, rung miu…)

7. Tổn thương mạch ở người nghiện chích ma túy: xuấ hiện ngày càng nhiều dưới dạng giả phồng
động mạch nhiễm trùng .Chú ý phân biệt với áp xe hạch BH
III.VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU
1. Hỏi bệnh:


Nguyên nhân, hoàn cảnh xảy ra: thường do dao, vật sắc nhọn đâm, các dị vật bắn vào, đạn bắn



Hầu hết lỗ vào của vết thương nằm trên đường đi của mạch máu lớn

2. Lâm sàng


Cơ năng:
o Bị đâm, chọc bằng vật nhọn trên vị trí đường đi của động mạch
o Chảy máu rất nhiều qua vết thương, có khi chảy máu thành tia
o Tê bì, giảm hay mất cảm giác ngọn chi
o Giảm hoặc mất vận động chủ động ngọn chi



Toàn thân
o Thường ít thay đổi trong ngày đầu
o Trong trường hợp có mất máu nhiều qua vết thương do chưa được cầm máu – có dấu hiệu
da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, hiếm khi có shock
o Nếu đến quá muộn (24 – 48h sau khi bị thương) và chi đã bị hoại tử, có thể có dấu hiệu
nhiễm độc toàn thân, shock



Thực thể - khi thăm khám cần đối chiếu với chi lành
o Tại chỗ vết thương


Vết thương thường nằm trên đường đi của mạch máu lớn (mặt trước – trong
cánh tay, mặt trước trong đùi)



Khám vết thương:
–

Vết thương đang chảy máu nhiều hoặc phun thành tia:

+ Ít gặp do đã được cầm máu khi sơ cứu
+ Điển hình thấy máu đỏ phun thành tia theo nhịp đập của tim, có thể
thấy máu đen chảy giàn dụa do vết thương tĩnh mạch kèm theo


–

Vết thương đã được cầm máu
+ Do sơ cứu hoặc vết thương tự cầm
+ Thấy khối máu tụ dưới da quanh vết thương, điển hình thất khối
máu tụ này đập theo nhịp tim



Lúc đầu có thể thấy máu đỏ tươi chảy mạnh qua lỗ vết thương, nhưng đa số phải
quan sát kĩ lỗ vào lỗ ra của vết thương để xác định có tổn thương động mạch hay
không



Chú ý xác định các tổn thương phối hợp: phần mềm xung quanh, thần kinh,
xương, …

o Chi phía dưới


Da nhợt màu (hơi tím nhẹ nếu kèm tổn thương tĩnh mạch )



Sờ thấy lạnh



Mạch ngoại vi giảm /mất so với bên đối diện



Vận mạch đầu ngón giảm



Rối loạn cảm giác
–

Cảm giác nông giảm dần rồi mất hẳn từ ngọn tới gốc

–

Mấy cảm giác báo hiệu đã chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi
phục một phần chi



Rối loạn vận động -> vận động chủ động giảm dần rồi mất hẳn, từ ngọn tới gốc



Phù nề và đau bắp cơ
–

Bắp cơ sưng nề, điển hình nhất là bắp chân – giống bắp chân căng trong
gãy xương cẳng chân

–

Đau cả về cơ năng và thực thể, bóp vào chi làm đau tăng lên

–

Triệu chứng xuất hiện khi bắt đầu thiếu máu không hồi phục, do thiếu máu
nặng lên gây hoại tử một phần tổ chức cơ, dẫn đến phản ứng viêm xuất
hiện, làm phù nề cơ và tổ chức



Triệu chứng của thiếu máu ko hồi phục hoàn toàn:
–

Nốt phỏng nước

–

Mảng tím đen trên da rồi cả 1 đoạn phía ngọn chi tím đen hoại tử

–

Cứng khớp tử thi

–

Có khi hoại tử nhiễm trùng, chảy nước và hôi thối, gây nhiễm độc toàn
thân nặng



Thông thường các triệu chứng phân bố theo giai đoạn thiếu máu như sau:


Trước 6h
Mất mạch, lạnh
Giảm cảm giác
Giảm vận động

6 – 24h
Phù nề, đau cơ
Mất cảm giác
Mất vận động

Sau 24h
Cứng khớp tử thi
Phỏng nước
Tím đen, hoại tử

3. Cận lâm sàng: chỉ làm khi nghi ngờ, ko mất thời gian vàng


Siêu âm doppler, đặc biệt là doppler màu
o Ưu điểm


Là thăm dò không chấn thương, độ tin cậy cao, có thể làm nhiều lần



Siêu âm có giá trị tốt trong kiểm tra sau mổ

o Nhược điểm:


Không cho biết được tình trạng lòng mạch và thành mạch đoạn dưới tổn thương
nếu như tắc hoàn toàn



Đòi hỏi người siêu âm có kinh nghiệm

o Hình ảnh: thay đổi cường độ dòng chảy, tắc mạch, hẹp mạch, mức độ tổn thương, có thể
định vị được nơi tổn thương và phần nào về tuần hoàn phụ


Chụp động mạch – phương pháp có giá trị nhất
o Chỉ định giới hạn trong các trường hợp


Lâm sàng nghi ngờ VTMM ( mạch yếu nhưng chi còn ấm, vết thương chảy máu
nhưng mạch ngoại vi rõ, gãy xương kèm mạch ngoại vi yếu …)



Máy chụp mạch, thuốc cản quang , KTV sẵn sàng



VT đến muộn với các di chứng phồng hay thông động tĩnh mạch

o Chống chỉ định: khi vết thương gây HC thiếu máu ngoại vi rõ hoặc trong đa chấn
thương
o Chọc kim trực tiếp or luồn từ xa(seldinger), đến vị trí phía trên tổn thương rồi bơm thuốc
cản quang.
o Cho phép thấy toàn bộ tình trạng lòng mạch, vị trí và mức độ tổn thương, tình trạng tuần
hoàn phụ và mạch phía dưới .


Thuốc cản quang tràn ra ngoài lòng mạch.



Hình cắt cụt, hình nham nhở trong lòng mạch.



Động mạch ngấm thuốc đều nhưng co nhỏ (co thắt mạch)



Thuốc sang tĩnh mạch sớm do thông động tĩnh mạch



Hình ảnh túi phồng động mạch


o Nhược điểm:


Là thăm dò có chảy máu, đòi hỏi phương tiện



Khi đã xác định rõ ràng, chụp mạch chỉ mất thêm thời gian trước phẫu thuật – cần
hạn chế



Mổ thăm dò để chẩn đoán xác định
o Chỉ định:


Lâm sàng nghi ngời mà không làm được các thăm dò cận lâm sàng



Khi kèm theo các chỉ định mổ khác: gãy xương, tổn thương thần kinh

o Tổn thương: đụng giập động mạch, co thắt mạch


CT, MRI có bơm thuốc cản quang hay nội soi mạch máu -> ít dùng



Các xét nghiệm khác.
o CTM: đánh giá tình trạng mất máu.
o Đông máu cơ bản – nhóm máu – HIV chuẩn bị cho mổ
o Chức năng gan thận…
o Đánh giá thương tổn phối hợp: XQ xương ...

4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc chung


Phẫu thuật phục hồi lưu thông dòng máu càng sớm càng tốt



Cầm máu tạm thời hoặc vĩnh viễn



Ưu tiên cứu sống bệnh nhân



Bảo tổn cơ năng chi



Xử trí các tổn thương phối hợp

4.2. Sơ cứu vết thương


Cầm máu:
o Cầm máu tạm thời – vết thương đứt dời dễ cầm máu hơn vết thương bên động mạch


Ép tay lên đường đi của mạch máu



Băng ép: dễ làm, cầm máu tốt.
–

Đắp gạc, rồi dùng băng ép băng vòng quanh chi tổn thương đúng kĩ thuật

–

Hiệu quả trong đa số trường hợp, khi thất bại mới được dùng các biện
pháp khác



Băng chèn


–

Dùng 1 vật cứng (băng cuộn, mảnh gỗ,…) đặt trên đường đi đọng mạch ở
đầu đến vết thương

–


Dùng băng cuộc băng chặt lại để ép động mạch lên nền xương cứng

Chèn gạc vô khuẩn vào vết thương và khuâ kín da bên ngoài để cầm máu:
khá hiệu quả, dễ làm, giảm bớt các hạn chế của thắt mạch



Có thể nhét meche vào sâu trong VT để cầm máu (dễ nhiễm khuẩn)



Garo:ngày càng hạn chế tối đa do nhiều biến chứng
–

Chỉ định:
+ Mỏm cụt
+ Chi dập nát không còn khả năng bảo tồn
+ Băng ép ko kết quả
+ Tiên lượng thời gian chuyển đến nơi điều trị thực thụ < 4h
+ Trong khi chờ mổ
+ Các biện pháp cầm máu khác thất bại

–

Nguyên tắc
+ Băng garo phải rộng > 5 cm, đặt sát vết thương nhất

+ Cứ 20-30 phút tháo 1 lần, khi tháo phải từ từ chẹn tay phía trên
ĐM, tháo xong thả tay -> nếu ko còn chảy máu thì chuyển băng
ép, nếu còn chảy máu thì garo tiếp
+ Không tháo garo khi đã đặt quá 5h



Các phương pháp khác:
–

Đặt 1 sonde Foley vào lòng mạch, sau đó bơm bóng.

–

Dùng 1 đoạn ống nhựa làm nòng, nối giữa đầu trên và đầu dưới => đảm
bảo chi được nuôi dưỡng tốt phía dưới.

–

Không nên cầm máu bằng cách dùng pince kẹp mò vì dễ làm tổn thương
thêm mạch máu, TK, tổ chức phần mềm xquanh và tăng nguy cơ nhiễm
trùng

o Cầm máu vĩnh viến – mổ thắt động mạch cầm máu


Tác dụng: nhanh, đơn giản, cầm máu chắc chắn nhưng nhiều hạn chế



Hạn chế:
–

Phải có dụng cụ mổ


–

Đi tìm các đầu động mạch rất khó trong trường hợp đứt rời hoặc người mổ
không chuyên khoa làm kéo dài thêm thời gian thiếu máu

–




Không phục hồi lưu thông có thể gây hoại tử chi và di chứng kèm theo

Chỉ định
–

Mạch máu nhỏ không quá quan trọng

–

Vết thương nhiễm khuẩn

–

Mỏm cụt

–

Chi dập nát không có khả năng bảo tổn



Chống chỉ định: điều kiện chuyên môn kĩ thuật không cho phép



Chú ý thắt đúng kĩ thuật:
–

Phẫu tích bộc lộ 2 đầu động mạch đến tổ chức lành

–

Thắt 2 đầu mạch máu bằng chỉ không tiêu

–

Cắt rời động mạch sau khi đã thắt 2 đầu

Hồi sức và vận chuyển nhanh chóng đến cơ sở chuyên khoa gần nhất
o Nằm đầu thấp, hỗ trợ hô hấp
o Giảm đau
o Bất động tạm thời nếu gãy xương kèm theo
o Truyền dịch, máu đảm bảo huyết áp



Cho thuốc chống đông
o Cần đảm bảo cầm máu chắc chắn trước khi dùng thuốc chống đông
o Chỉ dùng thuốc:


Heparin tiêm tĩnh mạch: 100 – 200 đơn vị/ kg/ 24h



Calciparin (chỉ thay thế khi không có heparin) tiêm dưới da 6 giờ/ lần, tổng liều
như heparin



Chống nhiễm trúng
o Kháng sinh sớm nhất khi có thể, SAT
o Cắt lọc vết thương là biện pháp tốt nhất



Nhanh chóng chuyển đến nơi điều trị thực thụ

4.3. Điều trị thực thụ




Vô cảm: gây mê nội khí quản, có thể gây tê vùng



Bộc lộ mạch máu tổn thương



Xử trí mạch máu
o Khâu phục hồi lưu thông mạch máu: là pp tốt nhất


Nguyên tắc: kín, một chiều, không hẹp



Co thắt mạch máu đơn thuần
–

Bóc lớp áo ngoài động mạch và phong bế xylocain tại chỗ: dùng cho TH
co thắt mạch, nhưng phải đảm bảo ko sót tổn thương nội mạc bên dưới.

–

Kiểm tra bằng mở 1 lỗ hở trên động mạch, dùng ống thông forrgaty vừa để
lấy huyết khối vừa để nong mạch.



Vết thương bên : khâu hoặc vá bằng miếng vá tĩnh mạch tự thân khi tổn thương
nhỏ



Vết thương đứt đôi:
–

Khâu nối 2 đầu trực tiếp sau khi cắt lọc tới tổ chức lành

–

Khi đoạn dập nát ko nhiều, 2 đầu động mạch được giải phóng đủ để miệng
nối ko căng, lưu ý tư thế chùng chi sau mổ (cố định nẹp bột)



Mất đoạn mạch
–

Ghép mạch: khi mất đoạn mạch nhiều không khâu nối trực tiếp được

–

Tốt nhất là dùng đoạn ghép tĩnh mạch tự thân (thường dùng tĩnh mạch
hiển trong đảo chiều) vì khả năng đề kháng nhiễm trùng tốt, ít khi dùng
đoạn ghép nhân tạo ( dacron …)

o Thắt ĐM: là pp cầm máu chắc chắn nhưng nay ít được sử dụng vì những hậu quả của nó
(thiếu máu chi, hoại tử chi, tử vong)




Chỉ định
–

Mạch máu nhỏ, ko quan trọng

–

Vết thương nhiễm khuẩn,mỏm cụt , chi dập nát ko còn khả năng bảo tồn

–

Khả năng chuyên môn và đk ko cho phép

Kỹ thuật :
–

Phẫu tích bộc lộ 2 đầu động mạch đến tổ chức lành

–

Cắt rời động mạch sau khi đã thắt 2 đầu

o Cắt cụt thì đầu:


Cần phải nhận định đúng mức độ của thương tổn, tránh xử trí sai.



Chỉ định cắt cụt :
–

Sốc nặng ko hồi phục dù đã HSTC

–

VT phối hợp nặng: CTSN, ngực bụng…

–

Dấu hiệu thiếu máu ko hồi phục: mất hoàn toàn vận động và cảm giác,
phỏng nước, cứng khớp , cơ nhợt mất trương lực , ko co cơ …

4.4.

–

VT tại chỗ nặng của phần mềm (da, cơ), xương khớp, TK, tĩnh mạch

–

Garo > 5 giờ

Xử trí các tổn thương phối hợp:


Xương gãy:

o Cố định xương trước khi phục hồi lưu thông mạch
o Nên cố định ngoài bằng khung cố định ngoài (đặc biệt trong gãy hở) để tránh có dị vật
(đinh, nẹp vít) tại vết thương
o Thảo luận với PTV chỉnh hình để rút ngắn tối đa thời gian thiếu máu chi



Khâu nối tổn thương tĩnh mạch và thần kinh phối hợp
o Đứt thần kinh: nên nối hoặc ghép luôn, nếu ko thì có thể làm thì 2 để giảm thời gian bộc
lộ mạch trong cấp cứu
o Tổn thương TM lớn (khoeo, đùi, cánh tay, dưới đòn): khâu phục hồi tối đa



Phần mềm
o Cắt lọc tốt tới tổ chức lành: lấy bỏ hết dị vật,máu tụ,mô dập nát, cầm máu tốt
o Che phủ đoạn mạch /đoạn ghép bằng cân cơ sạch
o Nếu thiếu phần mềm: chuyển vạt da, cơ che phủ



Mở cân:
o HC CEK: thường ở cẳng tay, cẳng chân
o Nguyên nhân:


Thiếu máu tổ chức gây phù nề, thoát mạch



Đụng giập phần mềm trực tiếp



Gãy xương mở cân nhằm giảm phù nề, giải phóng chèn ép động và tĩnh mạch .

o Chỉ định mở cân thì đầu trong các trường hợp sau:


BN đến muộn.



Khi mổ thấy phầm mềm phù hoặc khi mổ thấy phù ph/triển



Phối hợp VT tĩnh mạch lớn




Phần mềm tổn thương rộng



Thắt mạch máu mà ko khâu phục hồi lưu thông



Choáng, tụt huyết áp kéo dài



Đối với mạch máu vùng khoeo: mở cân hệ thống

o Chỉ định mở cân thì 2: Sau mổ thấy phù nặng, các bắp cơ đau, căng cứng
o Vùng mở cân: được chọn tùy khoang giải phẫu, có thể dùng đường rạch da cách quãng
nhưng tốt hơn là rạch da liên tục
o Kèm với mở cân: cho gác chân cao và dùng thuốc chống viêm
4.5.

Điều trị sau mổ


Chống đông máu :
o Ít vai trò trong VTMM so với bệnh lí mạch
o Dùng khi có nguy cơ: VTMM đến muộn, huyết khối trong lòng mạch lan tỏa xuống các
mạch nhỏ ngoại vi, bệnh nhân tiên lượng bất động lâu
o Thường dùng heparin trọng lượng phân tử thấp, gối bằng thuốc ngưng tập tiểu cầu



Chống nhiễm trùng
o Kháng sinh ngay từ lúc sơ cứu, trong và sau mổ
o Kỹ thuật mổ tốt:


Thời gian bộc lộ mạch ngắn



Hạn chế tối đa cắt vào hệ thống bạch huyết



Cắt lọc sạch



Dùng đoạn ghép tự thân



Dẫn lưu chỗ mổ thật tốt



Chống phù nề: gác cao chân, dùng thuốc chống viêm chống phù nề



Phục hồi chức năng sau mổ ngay khi điều kiện cho phép

5. Theo dõi sau mổ - các biến chứng sớm


Toàn trạng và các chức năng sống: chú ý bù đủ máu dịch, vì thiếu KLTH là 1 trong các nguyên
nhân gây tắc mạch sớm sau mổ.



Chảy máu:
o Chảy máu sớm sau mổ (24h đầu)


Nguyên nhân:
–

Sai sót kĩ thuật gây bục miệng nối




–

Bỏ sót tổn thương

–

Dùng heparin quá liều

–

Cố định xương ko tốt

Mổ lại sớm giải quyết nguyên nhân

o Chảy máu thứ phát (vài ngày): do NT bục chỗ khâu mổ lại sớm để thắt mạch, làm cầu nối


Thiếu máu
o Do tắc mạch (miệng nối, cầu nối …) 1 phần hay toàn bộ sau mổ mạch yếu hoặc ko có,
chi thiếu máu
o Siêu âm doppler giúp xđ
o Nguyên nhân : KT khâu ko tốt làm hẹp mạch, chưa cắt bỏ hết tổn thương nội mạc trước
khâu huyết khối; tụt huyết áp kéo dài sau mổ …
o Cần mổ lại sớm



Phù chi
o Nguyên nhân:


Thương tổn TM ko phục hồi (thắt) hoặc phục hồi ko tốt (hẹp)



Can thiệp muộn, thời gian thiếu Oxy chi kéo dài



Dập nát phần mềm rộng



HC “tái tưới máu”: do phần chi bên dưới chưa kịp thích ứng với tình trạng tưới
máu động mạch bình thường sau mổ

o Tùy nguyên nhân mà tiến hành mở cân, phục hồi tĩnh mạch….
o Can thiệp muộn -> nguy cơ hoại tử chi và cắt cụt cao


Nhiễm trùng vết thương
o Cần mở rộng vết thương, thay băng và săn sóc tốt
o Nếu để nhiễm trùng kéo dài thì nguy cơ bục miệng nối rất cao



Bục miệng nối động mạch
o Xử trí: thắt mạch và điều trị nhiễm trùng tại chỗ, chống đông
o Nếu chi còn sống xét nối lại mạch thì 2
o Nếu chi không tốt – cắt cụt



Tắc miệng nối
o Thường do ký thuật khâu nối mạch không tốt
o Cần theo dõi tĩnh trạng lưu thông dòng máu hàng ngày (chi hống, ấm, mạch rĩ, vận động
– cảm giác phục hồi dần dần)


o Nếu tắc – mổ lại sứm


Suy thận cấp:
o Gặp trong trường hợp đến muộn, chi thiếu máu nặng nhưng cố khâu nối mạch để bảo tồn
o Hiếm khi gặp trong vết thương động mạch
o Chỉ định cắt cụt chi sớm nếu lâm sàng và cận lâm sàng không cải thiện

6. Di chứng


Tử vong do các nguyên nhân
o Sốc mất máu: tổn thương mạch lớn, ko sơ cứu kịp thời
o Sốc nhiễm độc: do chuyển hóa yếm khí chi thiếu máu kéo dài
o Nhiễm trùng đặc biệt NKH, hoại thư sinh hơi, uốn ván



Phồng động mạch hay phồng miệng nối
o Bệnh nhân đến khám do sờ thấy khối đập, giãn nở
o Chẩn đoán bằng siêu âm doppler, chụp mạch
o Có thể mổ kinh điển cắt phồng hoặc dùng KT endoprothese



Thông động tĩnh mạch
o Thổi liên tục, rung miu tại VT
o Dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch đoạn chi ngoại vi.
o Chẩn đoán bằng siêu âm và chụp mạch .
o Mổ thắt đường rò, vá lỗ thông hay kỹ thuật nút mạch



Thiểu dưỡng chi:
o Biểu hiện thiếu máu gắng sức (đau cách hồi), mạch ngoại vi yếu
o Do hẹp hoặc tắc chỗ phục hồi mạch máu
o Chẩn đoán bằng siêu âm doppler, chụp mạch .

o Chỉ định mổ bắc cầu or ghép mạch

IV. CHẨN THƯƠNG MẠCH MÁU
1. Hỏi bệnh nguyên nhân, hoàn cảnh xảy ra


Trực tiếp (ít gặp): do vật tù chọc hay đập vào vùng có mạch máu đi qua



Gián tiếp: do đầu xương chọc vào hay do giằng xé

2. Lâm sàng


Cơ năng:
o Đụng giập phần mềm hoặc gay xương: đau, giảm vận động, biến dạng chi


o Tê bì, giảm hay mất cảm giác ngọn chi
o Nặng hơn là mất hoàn toàn cảm giác vận động ngọn chi


Toàn thân
o Là các dấu hiệu toàn thân của gãy xương hoặc của các sang chấn khác
o Shock trong bệnh cảnh đa chấn thương, gãy xương nhiều
o Nếu đến quá muộn (24 – 48h sau khi bị thương) và chi đã bị hoại tử, có thể có dấu hiệu
nhiễm độc toàn thân, shock



Thực thể - khi thăm khám cần đối chiếu với chi lành
o Tại chỗ vết thương


Dập cơ - phần mềm, tụ máu trên đường đi của mạch máu lớn (mặt trước – trong
cánh tay, mặt trước trong đùi)



Các dấu hiệu gãy xương
–

Hay gặp trong gãy xương kín

–

Vị trí
+ Chi trên: gãy trên lồi cầu ngoài xương cánh tay
+ Chi dưới:

–



Gãy 1/3 dưới, lồi cầu đùi



Trật khớp gối



Vỡ mâm chày, 1/3 trê xương cẳng chân

Biểu hiện: sưng nề, lệch trục, biến dạng, ấn đau, lạo xạo xương

o Chi phía dưới (giống VTMM)


Da nhợt màu (hơi tím nhẹ nếu kèm tổn thương tĩnh mạch )



Sờ thấy lạnh



Mạch ngoại vi giảm /mất so với bên đối diện



Vận mạch đầu ngón giảm



Rối loạn cảm giác
–

Cảm giác nông giảm dần rồi mất hẳn từ ngọn tới gốc

–

Mấy cảm giác báo hiệu đã chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi
phục một phần chi



Rối loạn vận động -> vận động chủ động giảm dần rồi mất hẳn, từ ngọn tới gốc



Phù nề và đau bắp cơ
–

Bắp cơ sưng nề, điển hình nhất là bắp chân – giống bắp chân căng trong
gãy xương cẳng chân


–

Đau cả về cơ năng và thực thể, bóp vào chi làm đau tăng lên

–

Triệu chứng xuất hiện khi bắt đầu thiếu máu không hồi phục, do thiếu máu
nặng lên gây hoại tử một phần tổ chức cơ, dẫn đến phản ứng viêm xuất
hiện, làm phù nề cơ và tổ chức



Triệu chứng của thiếu máu ko hồi phục hoàn toàn:
–

Nốt phỏng nước

–

Mảng tím đen trên da rồi cả 1 đoạn phía ngọn chi tím đen hoại tử

–

Cứng khớp tử thi

–

Có khi hoại tử nhiễm trùng, chảy nước và hôi thối, gây nhiễm độc toàn
thân nặng



Thông thường các triệu chứng phân bố theo giai đoạn thiếu máu như sau:
Trước 6h
Mất mạch, lạnh
Giảm cảm giác
Giảm vận động

6 – 24h
Phù nề, đau cơ
Mất cảm giác

Mất vận động

Sau 24h
Cứng khớp tử thi
Phỏng nước
Tím đen, hoại tử

3. Cận lâm sàng: chỉ làm khi nghi ngờ, ko mất thời gian vàng (giống VTMM)


Siêu âm doppler, đặc biệt là doppler màu
o Ưu điểm


Là thăm dò không chấn thương, độ tin cậy cao, có thể làm nhiều lần



Siêu âm có giá trị tốt trong kiểm tra sau mổ

o Nhược điểm:


Không cho biết được tình trạng lòng mạch và thành mạch đoạn dưới tổn thương
nếu như tắc hoàn toàn



Đòi hỏi người siêu âm có kinh nghiệm

o Hình ảnh: thay đổi cường đọ dòng chảy, tắc mạch, hẹp mạch, mức độ tổn thương, có thể
định vị được nơi tổn thương và phần nào về tuần hoàn phụ


Chụp động mạch – phương pháp có giá trị nhất
o Chỉ định giới hạn trong các trường hợp


Lâm sàng nghi ngờ VTMM ( mạch yếu nhưng chi còn ấm, vết thương chảy máu
nhưng mạch ngoại vi rõ, gãy xương kèm mạch ngoại vi yếu …)



Máy chụp mạch, thuốc cản quang , KTV sẵn sàng



VT đến muộn với các di chứng phồng hay thông động tĩnh mạch

o Chống chỉ định: khi vết thương gây HC thiếu máu ngoại vi rõ hoặc trong đa chấn thương


o Chọc kim trực tiếp or luồn từ xa(seldinger), đến vị trí phía trên tổn thương rồi bơm thuốc
cản quang.
o Cho phép thấy toàn bộ tình trạng lòng mạch, vị trí và mức độ tổn thương, tình trạng tuần
hoàn phụ và mạch phía dưới .


Thuốc cản quang tràn ra ngoài lòng mạch.



Hình cắt cụt, hình nham nhở trong lòng mạch.



Động mạch ngấm thuốc đều nhưng co nhỏ (co thắt mạch)



Thuốc sang tĩnh mạch sớm do thông động tĩnh mạch



Hình ảnh túi phồng động mạch

o Nhược điểm:


Là thăm dò có chảy máu, đòi hỏi phương tiện



Khi đã xác định rõ ràng, chụp mạch chỉ mất thêm thời gian trước phẫu thuật – cần
hạn chế



Mổ thăm dò để chẩn đoán xác định
o Chỉ định:



Lâm sàng nghi ngời mà không làm được các thăm dò cận lâm sàng



Khi kèm theo các chỉ định mổ khác: gãy xương, tổn thương thần kinh

o Tổn thương: đụng giập động mạch, co thắt mạch


CT, MRI có bơm thuốc cản quang hay nội soi mạch máu -> ít dùng



Các xét nghiệm khác.
o CTM: đánh giá tình trạng mất máu.
o Đông máu cơ bản – nhóm máu – HIV chuẩn bị cho mổ
o Chức năng gan thận…
o Đánh giá thương tổn phối hợp: XQ xương ...

4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc chung (giống VTMM)


Mổ cấp cứu



Ưu tiên cứu sống bệnh nhân



Phẫu thuật phục hồi lưu thông dòng máu càng sớm càng tốt



Bảo tổn cơ năng chi



Xử trí các tổn thương phối hợp

4.2. Sơ cứu vết thương


(ko có phần cầm máu như VTMM)


Cố định xương gãy bằng nẹp



Hồi sức và vận chuyển nhanh chóng đến cơ sở chuyên khoa gần nhất
o Nằm đầu thấp, hỗ trợ hô hấp
o Giảm đau
o Bất động tạm thời nếu gãy xương kèm theo
o Truyền dịch, máu đảm bảo huyết áp



Cho thuốc chống đông
o Không dùng khi có nguy cơ chảy máu
o Chỉ dùng thuốc:


Heparin tiêm tĩnh mạch: 100 – 200 đơn vị/ kg/ 24h



Calciparin (chỉ thay thế khi không có heparin) tiêm dưới da 6 giờ/ lần, tổng liều
như heparin



Chống nhiễm trúng
o Kháng sinh sớm nhất khi có thể, SAT
o Cắt lọc vết thương là biện pháp tốt nhất



4.3.

Nhanh chóng chuyển đến nơi điều trị thực thụ
Điều trị thực thụ (khác VTMM phần xử trí mạch)



Vô cảm: gây mê nội khí quản, có thể gây tê vùng



Cố định xương gãy:
o Thực hiện trước khi nối mạch
o Nguyên tắc: kĩ thuật đơn giản nhất nhưng có hiệu quả nhất
o Có thể cố định xương sau để giảm bớt thời gian thiếu máu chi



Khâu phục hồi lưu thông động mạch (khác VTMM)
o Phẫu tích mạch, cắt bỏ đoạn động mạch bị chấn thương cho tới tổ chức lành (mạch lành
là mạch vẫn bình thường, không đụng dập, không bóc tách)
o Khâu phục hồi lưu thông động mạch, thường là phải ghép mạch bằng tĩnh mạch hiển lớn
đảo chiều
o Khâu nối tổn thương tĩnh mạch và thần kinh phổi hợp: thường là trong thì đầu, nhưng có
thể khâu phục hồi sau nếu không có điều kiện



Cắt cụt chi khi có dấu hiệu thiếu máu ko hồi phục: mất hoàn toàn vận động và cảm giác, phỏng
nước, cứng khớp , cơ nhợt mất trương lực , ko co cơ …




Phần mềm
o Cắt lọc tốt tới tổ chức lành: lấy bỏ hết dị vật,máu tụ,mô dập nát, cầm máu tốt
o Che phủ đoạn mạch /đoạn ghép bằng cân cơ sạch
o Nếu thiếu phần mềm: chuyển vạt da, cơ che phủ



Mở cân (giống VTMM)
o HC CEK: thường ở cẳng tay, cẳng chân
o Nguyên nhân:


Thiếu máu tổ chức gây phù nề, thoát mạch



Đụng giập phần mềm trực tiếp



Gãy xương mở cân nhằm giảm phù nề, giải phóng chèn ép động và tĩnh mạch .

o Chỉ định mở cân thì đầu trong các trường hợp sau:


Bệnh đến muộn.



Khi mổ thấy phầm mềm phù hoặc khi mổ thấy phù ph/triển



Phối hợp VT tĩnh mạch lớn



Phần mềm tổn thương rộng



Thắt mạch máu mà ko khâu phục hồi lưu thông



Choáng, tụt huyết áp kéo dài



Đối với mạch máu vùng khoeo: mở cân hệ thống

o Chỉ định mở cân thì 2: Sau mổ thấy phù nặng, các bắp cơ đau, căng cứng
o Vùng mở cân: được chọn tùy khoang giải phẫu, có thể dùng đường rạch da cách quãng
nhưng tốt hơn là rạch da liên tục
o Kèm với mở cân: cho gác chân cao và dùng thuốc chống viêm
4.4.

Điều trị sau mổ


Chống đông máu :
o Ít vai trò trong VTMM so với bệnh lí mạch
o Dùng khi có nguy cơ: VTMM đến muộn, huyết khối trong lòng mạch lan tỏa xuống các
mạch nhỏ ngoại vi, bệnh nhân tiên lượng bất động lâu
o Thường dùng heparin trọng lượng phân tử thấp, gối bằng thuốc ngưng tập tiểu cầu



Chống nhiễm trùng
o Kháng sinh ngay từ lúc sơ cứu, trong và sau mổ
o Kỹ thuật mổ tốt:




Thời gian bộc lộ mạch ngắn



Hạn chế tối đa cắt vào hệ thống bạch huyết



Cắt lọc sạch



Dùng đoạn ghép tự thân



Dẫn lưu chỗ mổ thật tốt



Chống phù nề: gác cao chân, dùng thuốc chống viêm chống phù nề



Phục hồi chức năng sau mổ ngay khi điều kiện cho phép

5. Theo dõi sau mổ - các biến chứng sớm (giống VTMM)


Toàn trạng và các chức năng sống: chú ý bù đủ máu dịch, vì thiếu KLTH là 1 trong các nguyên
nhân gây tắc mạch sớm sau mổ.



Chảy máu:
o Chảy máu sớm sau mổ (24h đầu)




Nguyên nhân:
–

Sai sót kĩ thuật gây bục miệng nối

–

Bỏ sót tổn thương

–

Dùng heparin quá liều

–

Cố định xương ko tốt

Mổ lại sớm giải quyết nguyên nhân

o Chảy máu thứ phát (vài ngày): do NT bục chỗ khâu mổ lại sớm để thắt mạch, làm cầu nối


Thiếu máu
o Do tắc mạch (miệng nối, cầu nối …) 1 phần hay toàn bộ sau mổ mạch yếu hoặc ko có,
chi thiếu máu
o Siêu âm doppler giúp xđ
o Nguyên nhân : KT khâu ko tốt làm hẹp mạch, chưa cắt bỏ hết tổn thương nội mạc trước
khâu huyết khối; tụt huyết áp kéo dài sau mổ …
o Cần mổ lại sớm



Phù chi
o Nguyên nhân:


Thương tổn TM ko phục hồi (thắt) hoặc phục hồi ko tốt (hẹp)



Can thiệp muộn, thời gian thiếu Oxy chi kéo dài



Dập nát phần mềm rộng




HC “tái tưới máu”: do phần chi bên dưới chưa kịp thích ứng với tình trạng tưới
máu động mạch bình thường sau mổ

o Tùy nguyên nhân mà tiến hành mở cân, phục hồi tĩnh mạch….
o Can thiệp muộn -> nguy cơ hoại tử chi và cắt cụt cao


Nhiễm trùng vết thương
o Cần mở rộng vết thương, thay băng và săn sóc tốt
o Nếu để nhiễm trùng kéo dài thì nguy cơ bục miệng nối rất cao



Bụng miệng nối động mạch
o Xử trí: thắt mạch và điều trị nhiễm trùng tại chỗ, chống đông
o Nếu chi còn sống xét nối lại mạch thì 2
o Nếu chi không tốt – cắt cụt



Tắc miệng nối

o Thường do ký thuật khâu nối mạch không tốt
o Cần theo dõi tĩnh trạng lưu thông dòng máu hàng ngày (chi hống, ấm, mạch rĩ, vận động
– cảm giác phục hồi dần dần)
o Nếu tắc – mổ lại sứm



Suy thận cấp:
o Gặp trong trường hợp đến muộn, chi thiếu máu nặng nhưng cố khâu nối mạch để bảo tồn
o Hiếm khi gặp trong vết thương động mạch
o Chỉ định cắt cụt chi sớm nếu lâm sàng và cận lâm sàng không cải thiện

6. Di chứng (giống VTMM)


Tử vong do các nguyên nhân
o Sốc mất máu: tổn thương mạch lớn, ko sơ cứu kịp thời
o Sốc nhiễm độc: do chuyển hóa yếm khí chi thiếu máu kéo dài
o Nhiễm trùng đặc biệt NKH, hoại thư sinh hơi, uốn ván



Phồng động mạch hay phồng miệng nối
o Bệnh nhân đến khám do sờ thấy khối đập, giãn nở
o Chẩn đoán bằng siêu âm doppler, chụp mạch
o Có thể mổ kinh điển cắt phồng hoặc dùng KT endoprothese



Thông động tĩnh mạch

o Thổi liên tục, rung miu tại VT
o Dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch đoạn chi ngoại vi.


o Chẩn đoán bằng siêu âm và chụp mạch .
o Mổ thắt đường rò, vá lỗ thông hay kỹ thuật nút mạch


Thiểu dưỡng chi:
o Biểu hiện thiếu máu gắng sức (đau cách hồi), mạch ngoại vi yếu
o Do hẹp hoặc tắc chỗ phục hồi mạch máu
o Chẩn đoán bằng siêu âm doppler, chụp mạch .
o Chỉ định mổ bắc cầu or ghép mạch