THOÁT VỊ NGHẸT

THOÁT VỊ NGHẸT
thầy H.Hà giảng :
ko có TV đùi bs, còn TVB bs thì có
TVD rất hiếm ở VN
vùng bẹn và vùng bùi cách nhau bởi d/c Bẹn => phân biệt TVB và TVD là trên hay dưới dc
bẹn; TVĐ thường bé,khó thấy phải bảo bn rặn
biến chứng chủ yếu thoát vị là nghẹt: đột ngột, dữ dội, liên tục.
điều trị TVB
nguyên tắc là phẫu thuật,riêng với trẻ em thì hiện nay đa số sẽ mổ sau 3 tháng tuổi
nghẹt => mổ hết
I. ĐẠI CƯƠNG
• Thoát vị nghẹt là một biễn chứng nặng và thường gặp tất cả các loại thoát vị (thoát vị bẹn
nghẹt, thoát vị đùi, thoát vị bịt, thoát vị đường trắng), trong đó chủ yếu là thoát vị bẹn nghẹt
•
•

và thoát vị đùi
Cần chẩn đoán sớm và xử trí ngay, nếu để muộn sau 6 – 12h thì tạng sẽ bị hoại tử và dẫn đến
tình trạng viêm phúc mạc, tắc ruột và những rối loạn tuần hoàn
Dịch tễ học
o Giới tính
 Thoát vị bẹn nghẹt gặp ở giới nam nhiều hơn nữ, một phần do tỷ lệ thoát vị

o Tuổi



bẹn ở nam nhiều hơn ở nữ
Thoát vị đùi ở nữ nhiều hơn ở nam
Thường gặp ở người đứng tuổi và người già vì thành bụng yếu, nhưng cũng có
thể gặp ở thanh niên và trẻ em

Ở trẻ em vì các gân cơ còn mềm, vòng cổ túi không chắc chắn nên các tạng dẽ
chui qua lỗ bẹn – thường chỉ bị thắt nhẹ, khi bị nghẹt dễ biểu hiện trên lâm

sàng hơn
o Điều kiện thuận lợi
 Thoát vị bẹn nghẹt thường xảy ra sau một động tác gắng sức (đẩy xe lên dốc,
ho mạnh,…) làm tăng áp lực ổ bụng đột ngột – cho nên hay gặp ở những


người lao động chân tay, những người hay phải đi lại
Vị trí:
– Bất kể vị trí nào cũng có thể bị nghẹt
– Thoát vị đùi dễ bị nhất vì cổ túi là một vòng xơ nhỏ và chắc
– Thoát vị bẹn nghẹt thường ở hố bẹn giữa, nơi yếu nhất của vùng bẹn



hoặc ở hố bẹn
Tiền sử thoát vị: có bệnh này từ trước, có một vài lần bị nghẹt nhưng sau đó



trở lại bình thường
Khối lượng thoát vị: khối thoát vị bé dễ bị nghẹt hơn khối thoát vị lớn vì cổ túi
bé, vòng xơ lỗ thoát vị chắc

II. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
1. Giải phẫu học vùng bẹn đùi
• Thoát vị bẹn – đùi: gặp nhiều và cùng có những đặc điểm chung, cùng nằm ở khu vực
•

trước dưới của thành bụng trước bên, ranh giới giữa bụng và đùi
Ống bẹn và ống đùi


o Đều là thành phần của lỗ cơ lược (phía trên là cơ chéo trong và cơ ngang bụng,

•

phái ngoài là cơ thắt lưng chậu)
o Dây chằng bẹn chia ra làm 2 phần:
 Phần trên là vùng bẹn có thừng tinh chạy qua
 Phần dưới là vùng đùi có bó mạch đùi chạy qua
Thoát vị bẹn đùi thực chất là thoát vị lỗ cơ lược, trong đó tùy theo túi thoát vị chui ra bên
trên hoặc xuống dưới dây chằng bẹn

2. Các loại thoát vị
• Thoát vị bẹn chếch ngoài(gián tiếp)
o Khi tạng chui qua hố bẹn ngoài, ở ngoài động mạch thượng vị theo hướng chếch từ

•

•

ngoài vào trong
o Túi thoát vị nằm trong bao xơ của thừng tinh và theo thừng tinh tiến dần xuống bìu
o Loại thoát vị này thường bị nghẹt
Thoát vị bẹn trực tiếp (trực tiếp)
o Hố bẹn giữa là điểm yếu của thành bụng
o Phía ngoài là động mạch thượng vị, phía trong là động mạch rốn

o Tạng chui qua hố bẹn giữa nằm ngay dưới da
o Thường khối thoát vị nhỏ, ít khi bị nghẹt
Thoát vị bẹn chếch trong
o Tạng chui qua hố bẹn trong, phía trước là động mạch rốn
o Loại này ít gặp và cũng ít khi bị nghẹt do thành bụng vùng này dày và chắc

3. Đặc điểm của thoát vị đùi
• Túi thoát vị đùi đi từ ngoài vào gai chậu mu ở trước, dây chằng Cooper ở sau và đi dưới cung
•

•
•

đùi để vào ống đùi
Lỗ thoát vị đùi – chính là vòng đùi: một dải vòng xơ nhỏ rất chắc do
o trước : dc bẹn (tài liệu ghi Cung đùi)
o sau :dây chằng Cooper(dc lược), ngành trên xương mu, cơ lược
o trong :dây chằng Gimbert(dc khuyết)
o ngoài : tĩnh mạch đùi
dễ bị nghẹt hơn thoát vị bẹn
Thoát vị đùi có thể kèm theo với thoát bị bẹn trực tiếp, cùng xuất phát từ tam giác Scarpa, chỉ
khác nhau là túi thoát vị nằm trên hay dưới cung đùi

4. Đặc diểm túi thoát vị
• Túi thoát vị được hình thành khi tạng chui qua lỗ thoát vị
o Lỗ thoát vị có vai trò chủ yếu trong nguyên nhân gây nghẹt
o Lỗ thát vị do các cơ, gân, dây chằng của thành bụng trước tạo nên
o Lỗ thoát vị bé, chắc và dễ gây nghẹt hơn lỗ thoát vị to, rộng
• Tổn thương
o Da, các lớp nông ở trên có thể to nhỏ nhưng rất căng

o Màu sắc thay đồi tùy theo thương tổn của các thành phần trong túi (đỏ, đỏ sẫm, tím
đen)
o Thành túi có khi mỏng, có khi dày lên do viêm
o Trong túi thương có dịch (ít hoặc nhiều) – cổ túi thắt nghẹt gây ứ trện lưu thông gây
tiết dịch
 Nếu được xử trí sớm thì dịch có màu vàng chanh
 Nếu muộn thì có màu hồng




Khi ruột hoại tử thì trở thành màu đen, thối

5. Tạng thoát vị
• Là thành phần chứa trong bao thoát vị: hầu hết là ruột non
• Thương tổn là do ngưng trệ tuần hoàn
o Lúc đầu là máu tính mạch không về được rồi máu động mạch không đến được
o Phụ thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay muộn, lỗ thoát vị bé hay to
 Nếu bệnh nhân đến sớm, ruột phía trên chỗ nghẹt chưa thay đổi
 Nếu đến muộn, ruột chướng do ứ nước và hơi
 Muộn nữa có thể hoại tử, vỡ
o Nặng nhất là ở cổ túi
o Tổn thương có thể không phải hoàn toàn cả một quai ruột mà chỉ một phần của thành
•

ruột, nhưng có thể đưa đến hoại tử
Diến biến quai ruột nghẹt:
o Ứ máu và phù nề, ruột có màu hồng tím, thành dày – mất vẻ trắng bóng, thành mỏng,
màu xám – quai ruột bị hoại tử từng điểm/ từng đám gây viêm mạc treo bụng toàn thể
hay tạo thành một ổ nhiễm trùng lan rộng ở vùng thoát vị

o Sau khi cắt cổ túi, đắp huyết thanh nóng, phong bế xylocain vào mạc treo – màu sắc
trở lại như trước, co bóp bình thường

III. THOÁT VỊ ĐÙI NGHẸT
1. Đại cương:
•

Thoát vị đùi là thoát vị lỗ cơ lược, xảy ra do tạng ở trong ổ bụng chui qua ống đùi, xuất hiện
dưới cung đùi, trong tam giác Scapar(tam giác đùi)

•

Thoát vị nghẹt là biến chứng nặng của thoát vị đùi, trong đó các tạng trong ổ bụng tụt xuống
bị bóp nghẹt tại cổ túi thoát vị, không di chuyển lên cũng như xuống được

•

Thoát vị đùi dễ bị nghẹt nhất vì ống đùi thường hẹp, cổ túi là một vòng xơ nhỏ và chắc do
dây chằng Gimbernat (thành trong), Cooper (thành sau) và cung đùi (thành ngoài) tạo nên

•

Dịch tễ:
o Tuổi: mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở người đứng tuổi và người già vì thành bụng
yếu
o Hay gặp ở nữ, thường ở người béo bệu và chửa đẻ nhiều.

•

Cần chẩn đoán thật sớm và xử trí ngay vì nếu để muộn (6-12h) tạng thoát vị sẽ bị hoại tử ->

viêm phúc mạc, hoại tử ruột và những rối loạn toàn thân.

2. Lâm sàng
•

Triệu chứng khác nhau tùy vào bệnh nhân đến sớm hay muộn

•

Chẩn đoán thoát vị đùi nghẹt thường khó khăn vì túi thoát vị ko to và đau ít, các dấu hiệu cơ
năng và toàn thân ko rõ ràng nên cần phải thăm khám tỉ mỉ.

•
2.1.

Khai thác tiền sử có thể có hoặc ko
Bệnh nhân đến sớm.


•

Cơ năng:
o Đau:


Ít khi có biểu hiện rõ rệt, ngay cả khi nghẹt hoặc bị tắc ruột



Xuất hiện đột ngột sau khi bệnh nhân làm động tác mạnh.



Đau nhẹ, tức ở gốc đùi, tăng khi duỗi chân.



Ngay cả khi bị nghẹt hay tắc ruột, bn vẫn có cảm giác khó chịu ở vùng bụng hơn
là vùng đùi



Có cơn đau bụng đi kèm nếu bắt đầu có dh nghẹt ruột.

o Nôn và buồn nôn: +/•

Toàn thân: nét mặt nhăn nó, nhưng thể trạng chưa thay đổi

•

Thực thể:
o Thăm khám tỉ mỉ cẩn thận vì nhiều khi thoát bị bé, sâu dễ bị bỏ qua
o Khám vùng đau có thể thấy


Thấy một khối phồng kích thước to nhỏ tùy trường hợp nằm dưới nếp bẹn, hay

chạy dài xuống đùi (phần trên tam giác Scarpa)


Sờ
–

Có cảm giác căng chắc ấn rất đau, nhất là phía cổ túi

–

Đẩy ko lên, nắn ko nghe thấy tiếng óc ách, ko thay đổi thể tích khi ho
rặn.



Gõ đục

o Bụng mềm ko chướng, chưa có dấu hiệu gì đặc biệt
2.2.

•

Bệnh nhân đến muộn:
Tuỳ trường hợp mà diễn biến có thể nhanh hay chậm nhưng thường sau 6-12 giờ nếu ko xử

•

trí gì thì các triệu chứng thay đổi rõ rệt.
Ngoài các triệu chứng như phần trên, còn có thêm triệu chứng của biến chứng: Tắc ruột, hoại

•

•

•

tử, VFM.
Cơ năng:
o Đau bụng từng cơn, dữ dội, xoắn vặn, ngày càng tăng lên
o Nôn nhiều liên tục, chất nôn màu đen
o Bí trung đại tiện.
Toàn thân: Thay đổi rõ rệt
o Dấu hiệu mất nước: Mặt hốc hác, mắt trũng.
o Hội chứng nhiễm trùng: Sốt nhẹ hoặc ko sốt, môi khô,
o Có thể có shock nhiễm trùng nhiễm độc: mạch nhanh nhỏ khó bắt , huyết áp tụt, đái ít
Thực thể:


o Vùng bẹn đùi đau chói nhiều hơn, khối thoát vị phồng căng, chắc ấn rất đau khiến
bệnh nhân không cho sờ vào.
o Khi ruột hoại tử có thể thấy vùng bẹn đùi sưng nề, tấy đỏ
o Dấu hiệu tắc ruột: bụng chướng, gõ vang, dấu hiệu rắn bò,…
o Nếu có hoại tử: viêm phúc mạc
2.3.

Thể không điển hình:
•

Nghẹt có thể xảy ra ở một thoát vị rất nhỏ ở phụ nữ béo bệu

•

Đau ở phía trên, trong tam giác Scarpa

•

Nôn, bí trung đại tiện.

3. Cận lâm sàng
• không có giá trị chẩn đoán, chỉ có giá trị đánh giá, tiên lượng và căn cứ để hồi sức cho thích
hợp
Ở giai đoạn đầu, các xét nghiệm chưa thay đổi, giai đoạn muộn thay đổi rõ rệt
o Công thức máu: Hiện tượng cô đặc máu, hội chứng nhiễm trugf
o Hóa sinh máu: Rối loạn điện giải, ure máu cao
o Siêu âm: khối thoát vị
o X quang bụng ko chuẩn bị: hình ảnh tắc ruột
4. Chẩn đoán
• Chẩn đoán xác đinh: chủ yếu dựa vào lâm sàng
• Chẩn đoán phân biệt:
o Thoát vị bẹn: khối thoát vị nằm trên nếp bẹn.
o Hạch bẹn viêm: Vùng bẹn viêm tấy, hạch to đau chói
o Giãn tĩnh mạch hiển lớn: Sờ thấy rung miu khi bệnh nhân ho và khối khối phồng sẽ
•

mất đi khi nằm.
5. Điều trị
• Nguyên tắc điều trị:
o Khi đã chẩn đoán xác định phải xử trí ngay càng sớm càng tốt (< 6 giờ) nhằm giải
phòng tạng nghẹt, đánh giá và xử trí tổn thương sớm
o Thoát vị đùi nghẹt chỉ có phẫu thuật, không dùng băng để giữ như thoát vị bẹn
o Cắt bỏ thoát vị ở cao:


Vòng đùi ở trong sâu, trong một lớp mỡ, dây cung đùi cản trở cổ thoát vị,
muốn thoát bỏ túi thoát vị phải cắt cung đùi hoặc đi từ phía trên ổ bụng xuống



Do đó có thể dùng đường rạch thấp ở đùi hoặc đường rạch cao ở bẹn

o Phục hồi lại thành bụng: Khâu d/c Cooper dính ở mào lược với các cơ chéo nhỏ, cơ
ngang và cân của cơ chéo lớn.
o Phối hợp phẫu thuật với điều trị nội khoa
•

Kỹ thuật
o Vô cảm




Nếu bệnh nhân đến sớm, chưa có biến chứng, không cần xử lý tạng: gây tê
tủy sống là tốt nhất (nhất là với người già, tránh được các biến chứng), nhưng
nên gây mê nội khí quản ở trẻ em (để trẻ nằm yên)



Bệnh nhân đến muộn, nghẹt có biến chứng: gây mê nội khí quản, giãn cơ
thật tốt

o Rạch da:


Kinh điển: đường rạch thẳng đứng qua cung đùi ngay trên khối phồng thoát vị



Có thể dùng đường rạch da ngay trên nếp bẹn, sẽ thấy cung đùi ở dưới, và cân
cơ chéo lớn ở trên

o Bóc tách túi thoát vị


Túi thoát vị nằm dưới các lớn xơ, cơ, mỡ



Thận trọng từ từ dùng tay bóc tách cho đến cổ túi

o Cắt cung đùi


Cung đùi phía trước cổ thoát vị



Sau khi cắt cung đùi cổ tùi thoát vị sẽ lộ ra, giải phóng tạng bị nghẹt

o Xử lý tạng thoát vị


Mở túi thoát vị để kiểm tra tạng bị thoát vị



Quan sát tình trạng ruột, kéo thêm quai ruột xuống để đánh giá đầy đủ



Xử trí khác nhau tùy thương tổn
–

Nếu ruột chưa bị hoại tử, ruột bị thắt nơi cổ túi và quai ruột phía dưới
vẫn đỏ hồng, bóng, co bóp bình thương, mạch mạc treo đập tốt
+ Không xử lý gì
+ Đẩy lại ruột vào trong ổ bụng
+ Dùng kim xuyên qua và buộc cổ túi lại
+ Cắt túi ở dưới chỗ buộc và dính vào thành bụng

–

Nghi ngờ ruột bị hoại tử:
+ Đắp huyết thanh ấm hoặc phong bế novocain vào gốc mạc treo,
chờ 10 – 15 phút
+ Nếu tổn thương không hồi phục thì cắt nối ruột ngay
+ Hồi phục, ruột hồng trở lại, có nhu dọng thì bảo tồn

–

Quai ruột có vài nốt nghi ngờ hoại tử, chỗ khác bình thường: khâu vùi
những nơi hoại tử đó lại

–

Ruột bị hoại tử:
+ Cắt cổ túi, cặp ngay chỗ thắt nghẹt
+ Cắt bỏ rộng rãi và nối ruột ngay


+ Với bệnh nhân già yếu hoặc tạng thoát vị là đại tràng cần cắt và
đưa 2 đầu ruột ra ngoài, việc nối lại làm ở thì sau
–

Xử lý tạng thoát vị khác
+ Mạc nối lớn nghẹt: cắt bỏ mạc nối lớn
+ Ruột thừa nghẹt: cắt ruột thừa, khâu vùi gốc ruột thừa

o Phục hồi thành bụng – thì quan trong nhất


Khâu dây chẳng Cooper với dc bẹn. Chú ý không chạm vào mạch máu ở cạnh:
động mạch – tĩnh mạch đùi, động mạch thượng vị, động mạch nối động mạch
thượng vị và động mạch bịt



Khâu bịt lỗ đùi (pp cổ điển)



Khâu bịt lỗ đùi lẫn lỗ bẹn(pp Macvey)



đặt lưới : dùng vật liệu tổng hợp



Khâu da và lớp mỡ dưới da

o Chú ý: nếu thoát vị đùi gây tắc ruột hay viêm phúc mạc do hoại tử


Mở bụng rộng rãi theo đường trắng giữa trên và dưới rốn để dễ dàng xử lý tổn
thương và lau rửa ổ bụng


•

Phục hồi thành bụng có thể từ bên trong hoặc rạch thêm đường bên ngoài

Điều trị nội phối hợp
o Điều trị nội tiến hành trước, trong và sau mổ
o Quyết định tiên lượng bệnh


Nếu bệnh nhân đến sớm – cho bệnh nhân nằm yên



Nếu bệnh nhân đến muộn, toàn thân thay đổi rõ – bù nước và điện giải, hút dạ
dày liên tục, kháng sinh toàn thân

•

Theo dõi biến chứng sau mổ
o Nếu khối thoát vị được đẩy lên – theo dõi tại viện đề phòng biến chứng muộn
o Cần theo dõi các biến chứng


Chảy máu



Thủng bàng quang



Khâu vào ruột



Nhiễm trung vết mổ

o Kết quả điều trị phụ thuộc: thời gian can thiệp, gây mê hồi sức, kỹ thuật, kháng sinh
liệu pháp


IV. THOÁT VỊ BẸN NGHẸT
1. Đại cương:
•

Thoát vị bẹn là thoát vị lỗ cơ lược mà túi thoát vị chui ra phía dưới dây chằng bẹn

•

Thoát vị bẹn nghẹt: là 1 biến chứng nặng của thoát vị bẹn, trong đó các tạng trong ổ bụng
thường là ruột non sa tụt xuống túi thoát vị, bị cổ bao thoát vị bóp nghẹt lại, tạng thoát vị
không trở lên ổ bụng

•

Thoát vị bẹn nghẹt 1 biến chứng của nặng và thường gặp của tất cả các loại thoát vị , bao
gồm thoát vị rốn, thoạt vị bịt, thoát vị đường trắng, thoát vị đùi, thoát vị bẹn. Trong đó chủ
yếu là thoát vị bẹn và thoát vị đùi.

•

Cần chẩn đoán và xử trí ngay thoát vị nghẹt, vì nếu sau 6 – 12 giờ tạng thoát vị sẽ hoại tử gây viêm phúc mạc, tắc ruột,…

•

Dịch tễ:
o Giới: nam > nữ, nam hay gặp thoát vị bẹn hơn do lỗ bẹn sâu ở nam rộng hơn nữ
o Tuổi:

•



Người già, người đứng tuổi vì thành bụng yếu



Trẻ em: do các gân cơ còn mềm mại vòng cổ túi không chắc lắm.

Điều kiện thuận lợi:
o Sau 1 động tác gắng sức: đẩy xe, ho mạnh
o Thoát vị bẹn nghẹt thường gặp ở hố bẹn giữa (nơi yếu nhất của thành bụng: tạng trong
ổ bụng thông với bên ngoài qua mạc ngang). Thoát vị bẹn gặp nhiều nhất 70%.
o Tiền sử thoát vị: Bệnh nhân thường có một vài lần bị thoát vị nghẹt nhưng sau đó trở
lại bình thường, có thể tự chẩn đoán cho mình.
o Khối thoát vị bé dễ bị nghẹt hơn khối thoát vị lớn vì cổ túi bé, vòng xơ lỗ thoát vị
chắc, dễ thắt nghẹt các tạng. Ngược lại lỗ thoát vị lớn, cổ túi rộng, vòng xơ cổ túi
nhẽo nên ít bị nghẹt hơn.

2. Lâm sàng
2.1.
Bệnh nhân đến sớm (trước 6 giờ):
•

Cơ năng:
o Đau tại chỗ và khối phồng:


Đột ngột sau khi bệnh nhân làm 1 động tác mạnh.



Đau chói vùng bẹn lan xuống bìu.



Đau liên tục, có thể cơn đau bụng đi kèm nếu bắt đầu có dấu hiệu
nghẹt ruột



Là triệu chứng quan trọng nhất khiến bệnh nhân phải đến viện. Nếu có
dấu hiệu nghẹt ruột thì có triệu chứng đau bụng.


o Nôn: có thể có hoặc không.
o Toàn thân: thường ít thay đổi.
•

Toàn thân: nét mặt nhăn nhó do đau, toàn trạng chưa thay đổi nhiều

•

Thực thể:
o Vùng bẹn bìu.


Nhìn
–

1 khối phồng, tròn, kích thước to nhỏ tuỳ từng trường hợp

–

Gốc khối phồng nằm trên đường Malgaigne (nối gai chậu trước
trên với gai mu – trên nếp lằn bẹn), hoặc chạy dài xuống bìu



Sờ có cảm giác căng chắc, ấn có điểm đau chói tương ứng với cổ bao
thoát vị.



Khối thoát vị căng, đẩy không lên, lắc không thấy tiếng óch ách, không
bóp thu nhỏ lại được, không thay đổi thể tích khi rặn, ho.



Gõ đục

o Chưa có dh tắc ruột: bụng mềm, không chướng, ko có quai ruột nổi, ko có rắn
bò
o Đôi khi có trường hợp chỉ một phần ruột bị kẹt vào lỗ thoát vị và bị bóp nghẹt:
lâm sàng đau dữ dội, nôn nhưng vùng bẹn bìu không thay đổi
2.2.

•
•

Bệnh nhân đến muộn:
Thường sau 6-12h ko được xử lý làm khối thoát vị bị nghẹt -> hoại tử
Các triệu chứng thay đổi rõ rệt, ngoài các triệu chứng trên còn thêm các triệu chứng của tắc
ruột do nghẹt ruột và viêm phúc mạc:

•

Cơ năng:
o Đau bụng từng cơn, ngày càng tăng, lan ra khắp bụng nhưng đau dữ dội tại chỗ thoát
vị
o Buồn nôn, nôn liên tục, chất nôn màu đen
o Bí trung đại tiện

•

Toàn thân:
o Dấu hiệu mất nước: vẻ mặt hốc hác, mắt trũng
o Hội chứng nhiễm trùng: sốt nhẹ/ không sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
o Có thể có shock do nhiễm trùng – nhiễm độc: mạch nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt

•

Thực thể:
o Vùng bẹn bìu căng tức, đau chói làm cho bệnh nhân không cho bác sỹ khám.
o Khi ruột hoại tử có thể thấy vùng bẹn bìu sưng nề, tấy đỏ,…
o Hội chứng tắc ruột: bụng chướng căng lệch, gõ vang, có quai ruột nổi, có dh rắn bò
o Hội chứng viêm phúc mạc: phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc
mạc.


3. Cận lâm sàng – đối với trường hợp đến muộn có biến chứng:
• Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, hiện tượng cô đặc máu.
• Sinh hóa: Rối loạn điện giải, ure máu cao.
• Siêu âm: thấy hình ảnh khối thoát vị, dịch ổ bụng
• X – Quang bụng ko chuẩn bị: hình ảnh mức nước hơi.
4. Chẩn đoán

• Chẩn đoán xác định – dựa chủ yếu vào lâm sàng
• Chẩn đoán phân biệt:
o Bệnh nhân đến sớm:
 Tràn dịch màng tinh hoàn
– 1 hoặc 2 bên bìu to ra, không sờ thấy mào tinh hoàn, không sờ thấy
–

tinh hoàn
Dấu hiệu kẹp màng tinh hoàn Sebileau (-): bình thường lớp da và lớp
màng tinh hoàn có thể kẹp được giữa hai ngón tay. Khi có nước trong
màng tinh hoàn ta không thể làm được dấu hiệu này





– Soi tinh hoàn trong buồng tối thấy dịch trong, màu hồng
Viêm tinh hoàn.
– Bệnh nhân đau tinh hoàn
– Hội chứng nhiễm trùng
– Sờ thấy tinh hoàn sưng to, không sờ thấy quai ruột
Nang thừng tinh
– Nằm song song với thừng tinh, khối nằm trong ống bẹn không thay đồi
–
–














kích thước, không di động khi ho – rặn
Kéo tinh hoàn khối u cảm giác di chuyển cùng hướng
Luồn tay vào lỗ bẹn nông không có cảm giác đạp vào đầu ngón tay khi

bệnh nhân ho
Tinh hoàn lạc chỗ
– Chỉ sờ thấy 1 tinh hoàn hoặc không có tinh hoàn nào, sờ thấy tinh hoàn
trong ống bẹn
– Siêu âm, CT – trường hợp tinh hoàn trong ổ bụng
Giãn tĩnh mạch thừng tinh
– Thường gặp ở bên trái
– Đau nhức dọc thừng tinh lan lên vùng thắt lưng cùng bên
– Sờ nắn vùng khối phông thấy rõ tĩnh mạch giãn như búi giun
– Thừng tinh, lỗ bẹn bình thường
K hạch, lao hạch, viêm hạch
– Vùng bẹn thấy sưng tấy
– Hạch to, đau chói
– Lỗ bẹn, ống bẹn, thừng tinh bình thường
Viêm quai tĩnh mạch hiển.
– Sờ thấy rung mi khi bệnh nhân ho
– Khối phồng biến mất tự nhiên khi bệnh nhân nằm

Tụ máu sau chấn thương
Thoát vị đùi nghẹt:
– Hay gặp ở nữ: túi phồng nằm dưới nếp bẹn.
– Khối phồng xuất hiện ở dưới vung đùi (đương nối giữa gai chậu trước
trên với gai mu)
Khối thoát vị ko nghẹt: bệnh nhân đau vừa, khối thoát vị căng vừa, lỗ thoat vị
rộng


o Bệnh nhân đến muộn: Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là tắc ruột và viêm phúc mạc
cho nên ko được bỏ sót khối thoát vị nhỏ, nằm sâu, nhất là ở những người béo, lớp mỡ
dưới da dày.
5. Điều trị
• Nguyên tắc điều trị:
o Tất cả các loại thoát vị nghẹt khi đã chẩn đoán được là phải điều trị ngay, càng sớm
càng tốt tránh biến chứng nghẹt -> hoại tử ruột.
o Điều trị bảo tồn trước, nếu không bào tồn được mới điều trị phẫu thuật
•

Điều trị bảo tồn
o Phương pháp


Cho nằm yên, dùng thuốc giảm đau, giãn co thăt, chườm ấm



Đẩy nhẹ nếu lên được
–

Để theo dõi

–

Có thể cố định bằng băng hoặc mặc quần chun, mang prothese để tránh
tái phát sớm

–


Sau đó mổ theo kế hoạch

Đẩy không lên được – mổ cấp cứu sớm

o Lưu ý


Khi không đẩy được thì không cố đẩy, do 1 đoạn ruột có thể bị hoại tử vào ổ
bụng hoặc gây ra vỡ ruột



Với trẻ em đến sớm: cho giảm đau, ngâm nước ấm 10 – 15 phút hy vọng khối
thoát vị tự lên

•

Điều trị phẫu thuật
o Nguyên tắc


Mổ sớm, tốt nhất là trong 6 giờ đầu



mổ 2 thì
–

Giải phóng tạng bị nghẹt, đánh giá thương tổn tạng và xử lý các biến
chứng hoặc tổn thương

–

Phục hồi thành bụng theo các phương pháp phù hợp

o Kỹ thuật


Vô cảm
–

Nếu bệnh nhân đến sớm, chưa có biến chứng, không cần xử lý tạng:
gây tê tủy sống là tốt nhất (nhất là với người già, tránh được các biến
chứng), nhưng nên gây mê nội khí quản ở trẻ em (để trẻ nằm yên)


–

Bệnh nhân đến muộn, nghẹt có biến chứng: gây mê nội khí quản, giãn
cơ thật tốt



Rạch da:
–

Thông thường là đường phân giác giữa nếp bẹn và bờ ngoài cơ thẳng
to, bắt đầu từ lỗ bẹn ngoài kéo lên trên 8 – 12 cm, mở theo từng lớp
giải phẫu để đi vào bao thoát vị

–

Trẻ em: rạch theo đường ngang trên lỗ bẹn ngoài, dài 3 – 4cm, bộc lộ
cân cơ như bình thường



Bộc lộ và rách túi thoát vị
–

Thận trọng từ nông vào sâu, tránh làm tổn thương các tạng bên trong

–

Khi đã vào bên trong túi thoát vị, mở rộng túi về phía cổ thoát vị

–

Người phụ nằm giữ quai ruột, phẫu thuật viên cắt đứt cổ túi – tạng sẽ
được giải phóng – giữ không để tạng rơi vào trong ổ bụng



Xử lý tạng thoát vị
–

Quan sát tình trạng ruột, kéo thêm quai ruột xuống để đánh giá đầy đủ

–

đánh giá chủ yếu theo kinh nghiệm (thầy H.Hà)

–

Xử trí khác nhau tùy thương tổn
+ Nếu ruột chưa bị hoại tử, ruột bị thắt nơi cổ túi và quai ruột
phía dưới vẫn đỏ hồng, bóng, co bóp bình thương, mạch mạc
treo đập tốt


Không xử lý gì



Đẩy lại ruột vào trong ổ bụng



Dùng kim xuyên qua và buộc cổ túi lại



Cắt túi ở dưới chỗ buộc và dính vào thành bụng

+ Nghi ngờ ruột bị hoại tử:


Đắp huyết thanh ấm hoặc phong bế novocain vào gốc
mạc treo, chờ 10 – 15 phút



Nếu tổn thương không hồi phục thì cắt nối ruột ngay



Hồi phục, ruột hồng trở lại, có nhu dọng thì bảo tồn

+ Quai ruột có vài nốt nghi ngờ hoại tử, chỗ khác bình thường:
khâu vùi những nơi hoại tử đó lại
+ Ruột bị hoại tử:


Cắt cổ túi, cặp ngay chỗ thắt nghẹt



Cắt bỏ rộng rãi và nối ruột ngay



Với bệnh nhân già yếu hoặc tạng thoát vị là đại tràng
cần cắt và đưa 2 đầu ruột ra ngoài, việc nối lại làm ở thì
sau

+ Xử lý tạng thoát vị khác





Mạc nối lớn nghẹt: cắt bỏ mạc nối lớn



Ruột thừa nghẹt: cắt ruột thừa, khâu vùi gốc ruột thừa



Túi thoát vị là abces phân mủ: rạch rộng, dẫn lưu

Phục hồi thành bụng – thì quan trong nhất
–

Phương pháp Bassin (hay làm)
+ Khâu 2 bình diện nống sâu, thừng tinh nằm giữa bằng chỉ
không tiêu mùi rời(bs Lê Hùng)
+ lớp sâu :khâu gân kết hợp với cung đùi ở sau thừng tinh,lớp
nông là 2 mép cân cơ chéo lớn trước thừng tinh

+ tỷ lệ tái phát 5-6%, khá cao vậy là do việc khâu gân kết hợp-dc
bẹn làm căng.

–

Phương pháp Forgue: khâu 2 lớp nông và sâu, thừng tinh nằm sau bằng
chỉ không tiêu mùi rời

–

Phương pháp Hakstedt: khâu 2 lớp noog sâu, thừng tinh nằm sau bằng
chỉ không tiêu mũi rời

–

Phương pháp Schouldice:
+ Khâu phục hồi theo 3 lớp: mạc ngang, nông, sâu.
+ mạc ngang được cắt rồi khâu vắt đi và khâu lại chồng lên nhau
để tăng độ dày
+ Phương pháp này tỷ lệ tái phát thấp 3%

–

Phương pháp Macvey: cắt rạch ngang gân cơ thẳng bụng để làm giãn,
khâu gân kết hợp với dc Cooper (nay ko dùng nữa)

–

Phương pháp ĐẶT LƯỚI (đại đa số hiện nay)
+ mổ mở : Lichtenstein : ko gây căng vùng bẹn, tái phát rất thấp

0,3-0,4%; là bp tốt nhất hiện nay
+ nội soi OB : mở thành sau phúc mạc

–

Chú ý: ở trẻ em mà còn ống phúc mạc tính thì không cần phục hồi
thành bụng mà khâu kính lỗ bẹn sâu lại



Khâu đóng da

o Nếu thoát vị đùi gây tắc ruột hay viêm phúc mạc do hoại tử




Mở bụng rộng rãi theo đường trắng giữa trên và dưới rốn để dễ dàng xử lý tổn
thương và lau rửa ổ bụng


•

Phục hồi thành bụng có thể từ bên trong hoặc rạch thêm đường bên ngoài

Điều trị nội phối hợp
o Điều trị nội tiến hành trước, trong và sau mổ
o Quyết định tiên lượng bệnh


Nếu bệnh nhân đến sớm – cho bệnh nhân nằm yên



Nếu bệnh nhân đến muộn, toàn thân thay đổi rõ – bù nước và điện giải, hút dạ
dày liên tục, kháng sinh toàn thân

•

Theo dõi biến chứng sau mổ
o Nếu khối thoát vị được đẩy lên – theo dõi tại viện đề phòng biến chứng muộn
o Cần theo dõi các biến chứng


Chảy máu



Thủng bàng quang



Khâu vào ruột



Nhiễm trung vết mổ



tổn thương bó mạch thần kinh

o Kết quả điều trị phụ thuộc: thời gian can thiệp, gây mê hồi sức, kỹ thuật, kháng sinh
liệu pháp