THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY

THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
I. ĐẠI CƯƠNG
• Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng của loét dạ dày tá tràng và là một cấp cứu ngoại
•
•

khoa thường gặp.
Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày thường sớm và dễ vì các triệu chứng thường điển hình, rầm rộ.
Trong những năm gần đây, nhờ hiểu biết sâu về cơ chế bệnh sinh và vai trò của vi khuẩn
Helicobacter pylory, việc điều trị loét dạ dày – tá tràng đạt kết quả cao nên biến chứng của loét

•

dạ dày – tá tràng , trong đó có thủng ổ loét dạ dày – tá tràng đã giảm rõ rệt.
Do những hiểu biết sâu về cơ chế bệnh sinh của bệnh nên phẫu thuật chủ yếu là khâu lỗ thủng dạ
dày và điều trị loét sau mổ đã mang lại kết quả tốt và tránh được các biến chứng sớm và muộn

•

của phẫu thuật cắt dạ dày và cắt thần kinh X
Ngày nay phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng đã được áp dụng ở hầu hết các bệnh

viện tỉnh.
1. Đặc điểm dich tễ học:
• Giới: nam gặp nhiều hơn nữ; nam chiếm khoảng 90%, nữ chiếm khoảng 10%.
• Tuổi:
o Thường từ 35 - 65, phổ biến nhất là 30 - 40, chiếm khoảng 40%
o Trẻ nhất là 16 tuổi, già nhất là 81 tuổi
o Loét ít gặp ở trẻ em nên cũng ít thủng.
2. Các yếu tố thuận lợi:
• Mùa rét bệnh gặp nhiều hơn, nhất là dịp thay đổi thời tiết từ nóng chuyển sang lạnh hoặc từ lạnh

•

chuyển sang nóng.
Thủng ổ loét có thể xảy ra bất cứ thời điểm nào, tủng hay xảy ra ngay sau bữa ăn hoặc sau ăn vài

•

giờ. Thủng càng gần bữa ăn thì ổ bụng càng bẩn và càng nhanh dẫn đến viêm phúc mạc
Các chấn thương tinh thần, sau phẫu thuật lớn, sang chấn về tâm lý, tình cảm có thể là yếu tố

•

thuận lợi gây thủng.
Sử dụng các thuốc giảm đau không steroid, cortison lâu dài để điều trị các bệnh mạn tính cũng là

các yếu tố nguy cơ gây thủng.
3. Giải phẫu bệnh lý
3.1.
Lỗ thủng
• Số lượng: thường chỉ có 1 lỗ, ít khi có ≥ 2 lỗ.
• Vị trí:
• Tá tràng nhiều hơn dạ dày
• Thường ở mặt trước hành tá tàng và bờ cong nhỏ
• Chú ý: các ổ loét ở mặt sau dạ dày – tá tràng có thể không thủng vào ổ bụng mà thủng vào hậu
cung mạc nối hoặc sau phúc mạc => khi thăm dò không thấy lỗ thủng ở mặt trước, phải mở mạc
•

nối dạ dày – đại tràng đi vào hậu cung mạc nối để tìm lỗ thủng ở mặt sau
Tính chất:
o Ổ loét non: bờ mềm mại, đáy nông, tổ chức xung quanh bình thường -> khâu dễ.

o Ổ loét xơ chai: bờ cứng, dày, tổ chức xung quanh phù nề -> khâu dễ bục, khó khăn.

•

Kích thước: lỗ thủng ổ loét dạ dày thường có kích thước lớn hơn tá tràng


o Loét tá tràng: ổ lóet thường nhỏ < 1cm
o Loét dạ dày, bờ cong nhỏ: thường lớn 1-3cm.
3.2.

•

•

Tình trạng ổ bụng:
Tình trạng ổ bụng sach hay bẩn tùy thuộc vào:
o Thời gian: bệnh nhân đến sớm hay đến muộn
o Thủng xa hay gần bữa ăn
o Lỗ thủng to hay nhỏ
o Vị trí lỗ thủng
o Ổ loét có gây hẹp môn vị không
Khi thủng hơi, dịch tiêu hóa và thức ăn sẽ tràn vào ổ bụng: lúc đầu, dịch tràn vào tầng trên mạc
treo đại tràng ngang -> theo rãnh đại tràng xuống vùng chậu hông, túi cùng Douglas -> tràn ra

•

•
•
•

•

khắp ổ bụng
Trong 6h đầu:
o Dịch ổ bụng chưa nhiễm khuẩn có màu trắng đục hay vàng nhạt
o Dịch thường loãng, có khi là dịch nhầy, sánh, thường có lẫn các mảnh thức ăn nát vụn
hoặc mảnh rau chưa tiêu hết.
Sau 1 thời gian ngắn, chừng 12-24h:
o Dịch ổ bụng sẽ nhiễm khuẩn thành mủ
o Có nhiều giả mạc dính vào các tạng, các quai ruột, nhiều nhất ở xung quanh lỗ thủng.
Thủng ổ loét đã gây hẹp môn vị:
o Ổ bụng thường có nhiều nước nâu đen, bẩn, lẫn nhiều thức ăn cũ chưa được tiêu hóa.
o Dịch ổ bụng nhanh chóng bị nhiễm khuẩn và bn nhanh chóng bị VPM
Thủng ổ loét ở mặt sau dạ dày: dịch dạ dày chảy vào hậu cung mạc nối và qua khe Winslow chảy
vào ổ bụng -> mở bụng có thể không thấy dịch.
Thủng có baryte trong ổ bụng:
o Dùng gạc to chèn lỗ thủng để baryte không chảy ra
o Dùng gạc ẩm lau sạch baryte trong ổ bụng
o Chèn gạc, hút dịch dạ dày
o Khâu lỗ thủng, đặt dẫn lưu
o Rửa sạch ổ bụng.

II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. Thể lâm sàng điển hình
1.1.
Lâm sàng
• Tiền sử:
o Loét dạ dày – tá tràng nhiều năm đã được chẩn đoán xác định, điều trị hoặc không điều
trị (90%)
o Có những trường hợp chưa từng được chẩn đoán loét dạ dày – tá tràng: thủng dạ dày là

•

biểu hiện đầu tiên, báo hiệu 1 ổ loét tiến triển âm thầm không có triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng cơ năng.
o Đau bụng : triệu chúng rất có giá trị chuẩn đoán, gặp > 80%
 Thường xuất hiện đột ngột: đang làm việc, sinh hoạt bình thường.
 Vị trí: thường là vùng mũi ức, trên rốn, có thể ở giữa bụng hoặc chếch sang phải
một chút.


–

•

Ổ loét dạ dày:đau trên rốn, chính giữa bụng, hơi lệch sang trái, sau lan

nhanh ra toàn bụng
– Ổ loét hành tá tràng: hạ sườn phải, mạng sườn phải hoặc hố chậu phải
 Tính chất: đau dữ dội, đau như dao đâm -> BN không dám thở mạnh
 Cường độ: đau tăng lên
 Hướng lan: Đau xuyên ra sau lưng, lan lên ngực, lên vai.
 Tư thế chống đau:
– Gập người về phía trước khi đi
– Hai chân ép vào bụng khi nằm
– Không dám nằm, đứng thẳng vì các cơ thẳng bụng căng ra -> đau tăng
o Buồn nôn, nôn: 15% bệnh nhân có nôn
 Giai đoạn sớm không nôn chỉ nôn khi có chảy máu, giai đoạn muộn (liệt ruột)
 Nôn ra dịch nâu đen nếu có hẹp môn vị kèm theo.
 Nôn máu: hiếm, nếu có thì rất nặng, tiên lượng nặng, cần xủ lý kịp thời
o Bí trung đại tiện: ít có giá trị và là dấu hiệu muộn, khi đã có VPM toàn thể làm liệt ruột

Triệu chứng toàn thân:
o Bệnh nhân đến sớm:
 Tình trạng toàn thân chưa thay dổi, nét mặt nhăn nhó, hai tay ôm bụng.
 Mạch, HA ổn định
 Khoảng 30% bn có tình trạng sốc vì đau ( sốc thoáng qua):
 Mặt xanh xám, lo âu, sợ hãi, vã mồ hôi,mũi và đầu chi lạnh, thân nhiệt hạ thấp
dưới 36*C, mạch nhanh nhỏ, khó bắt,
 Sốc chỉ thoáng qua vài ba phút đến 1 giờ.
o Bệnh nhân đến muộn: biểu hiện tình trạng nhiễm trạng nhiễm độc nặng do viêm phúc

•

mạc toàn thể:
 Sốt cao 39- 40*C
 Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn
 Mạch nhanh, huyết áp có thể tụt
 Thiểu niệu/ vô niệu
 Có thể có sốc nhiễm trùng nhiễm độc.
Triệu chứng thực thể:
o Nhìn:
 Hai cơ thẳng to nổi rõ, các vách cân ngang cắt thành từng múi
 Hai bên thành bụng thấy rõ nếp chéo của 2 cơ chéo
 Bụng có thể chướng hơi
 Bệnh nhân thở nông, bụng nằm im không di động theo nhịp thở, hoàn toàn thở
bằng ngực
o Sờ:





Thấy bụng co cứng và đau
Dấu hiệu Co cứng thành bụng thường điển hình:
– Cảm giác như sờ vào khúc gỗ, xuất hiện sớm cùng lúc với cơn đau.
– Nếu bệnh nhân đến sớm, khám nhẹ nhàng có thể tìm được điểm đau trội
nhất bằng chỗ đau khởi đầu.
– Có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán.
Một số ít bệnh nhân triệu chứng này nhẹ, biểu hiện không rõ:
– Bệnh nhân nghiện thuốc phiện


–

Bệnh nhân dùng morphin để giảm đau -> không được tiêm morphin cho
bệnh nhân nghi ngờ thủng dạ dày – tá tràng vì sẽ làm mất đi dấu hiệu quan

trọng này
– Người già yếu
 Bn đến muộn khi đã qua giai đoạn co cứng toàn bộ:
– PƯ TB vùng trên rốn
– Thành bụng nề, ấn ngón tay để lại vết lõm
– Cảm ứng phúc mạc: ấn đau khắp bụng, nhất là thượng vị
– Blumberg (+)
o Gõ: bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, 2 chân co hoặc tư thế nửa nằm nửa ngồi
 Mất vùng đục trước gan: vì với tư thế đó hơi sẽ lách lên cao vào dưới cơ hoành và
trước gan. Chú ý phân biệt với tiếng trong của các quai ruột giãn chèn ép vào nằm


trước gan nhất là khi có VPM
Gõ đục 2 bên mạng sườn và 2 hố chậu: dạ dàu nhiêu dịch, lỗ thủng to -> dịch



chảy từ dạ dày chảy ra khu trú vùng thấp.
Dịch ổ bụng là do dịch của dạ dày chảy vào ổ bụng và do viêm, xuất tiết của



màng bụng
Thăm trực tràng, âm đạo : Túi cùng Douglas phồng và đau chói. Đây là dấu hiệu

của VPM.
o Nghe: mất nhu động ruột nếu có liệt ruột cơ năng
o Thăm trực tràng: tùi cùng Douglas phồng và đau
1.2.
Cận lâm sàng
• Soi trên màn huỳnh quang:
o Cơ hoành di động kém
o Hình ảnh chủ yếu là xuất hiện những bóng sáng trong tư thế đứng thẳng:


•

Bên (P) đường sáng hình liềm nằm giữa mặt lõm cơ hoành ỏ trên và mặt lồi của

gan ở dưới
 Bên (T) thì nằm giữa túi hơi dạ dày và cơ hoành.
X- Quang bụng không chuẩn bị:
o Là phương pháp cơ bản trong thủng dạ dày: đánh giá sớm được hình ảnh gián tiếp của
thủng dạ dày

o Tư thế bệnh nhân: đứng, lấy 1 phần ngực.


Bên (P) đường sáng hình liềm nằm giữa mặt lõm cơ hoành ỏ trên và mặt lồi của



gan ở dưới
Bên (T) thì nằm giữa túi hơi dạ dày và cơ hoành.

o Nếu không thể chụp ở tư thế đứng: chụp ở tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng trái, đặt bóng
ngang:


Chụp ở tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng trái, đặt bóng ngang: hơi nằm giữa gan và



thành bụng/ thành ngực
Tư thế nằm nghiêng: hơi nằm dưới thành bụng


o Hình ảnh: liềm hơi có khi chỉ ở bên (P). có khi cả 2 bên, ít khi chỉ thấy đơn thuần bên (T)
 Kích thước:
• Có khi lớn 2-3 cm hay hơn
• Có khi rất bé, mỏng chỉ vài mm
 Hình ảnh liềm hơi có khoảng 80% trong các trường hợp chụp bụng không chuẩn


bị

Khi thấy có hơi tự do trong ổ bụng -> dấu hiệu chắc chắn của thủng ổ loét dạ dày



tá tràng
Khi không có liềm hơi thì cũng không loại trừ được thủng tạng rỗng.

o Vùng bụng dưới mờ: dịch đọng vùng thấp.
o Quai ruột giãn hơi, thành ruột dày do dịch giữa các quai ruột.
o Dấu hiệu Lauren: Mất sự liên tục của đường sáng 2 bên thành bụng:
•

Siêu âm ổ bụng:
o Là phương pháp thăm do thường quy trong cấp cứu bụng.
o Có thể thấy đường tăng âm với sự phản âm phía sau nằm giữa bờ gan và mặt sau của
thành bụng.
o Còn phát hiện dịch ổ bụng, đặc biệt là ở dưới gan, rãnh đại tràng ngang và túi cùng
Douglas.
o Loại trừ nguyên nhân đau bụng khác: Viêm tuỵ cấp, apxe gan vỡ…

•

Chụp cắt lớp vi tính:
o Có độ nhạy và độ chính xác cao trong việc phát hiện sớm khí tự do trong ổ bụng đặc biệt
là ở vùng lồi và rốn gan, dây chằng tròn, hậu cung mạc nối.
o Việc mở cửa sổ hình ảnh cho phép phân biệt biệt được là khí trong ổ bụng và tổ chức mỡ.
o Xác định được mức độ đọng dịch ở ổ bụng và tình trạng của ruột trong trường hợp VPM
muộn.
o Trường hợp thủng ổ loét mặt sau tá tràng vào khoang sau phúc mạc: có thể thấy ổ dịch

•
•

hoặc ổ áp xe sau phúc mạc trước thận
Chụp lưu thông dạ dày hoặc chụp cắt lớp vi tính có uống thuốc cản quang hòa tan ( như nelebrix)
có thể phát hiện thoát thuốc vào ổ phúc mạc
Các xét nghiệm máu:
o Công thức máu:


Bệnh nhân đến sớm: công thức máu vẫn bình thường.



Bệnh nhân đến muộn: biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng: bạch cầu tăng cao,
chủ yếu BCĐNTT

1.3.

•
•
•

o Tốc độ máu lắng tăng.
Chẩn đoán xác định – thường dễ vì các triệu chứng thường rất rõ:
Bn nam giới tuổi trung niên. Có tiền sử loét dạ dày – tá tràng
Đau đột ngột, dữ dội, đau như dao đâm
Bụng co cứng toàn bộ, cứng như gỗ

• X- Quang có liềm hơi.
2. Các thể lâm sàng không điển hình
2.1.
Thể thủng bít.
• Ngay sau khi thủng, nhất là các trường hợp thủng nhỏ, xa bữa ăn, lỗ thủng được mạc nối lớn,
•

•

•

ruột hoặc túi mật bịt lại.
Lâm sàng:
o Khởi đầu bn cũng có cơn đau bụng đột ngột, dữ dội trên rốn như thể điển hình.
o Sau đó, triệu chứng đau bụng giảm đi rất nhanh, chỉ cảm thấy đau nhẹ vùng trên rốn và
dưới sườn phải
o Không có HCNT
o Khám bụng: PƯ TB nhẹ , khu trú ở vùng trên rốn hoặc dưới sườn phải
Cận lâm sàng
o X- Quang bụng không chuẩn bị: có liềm hơi thì chẩn đoán chắc chắn là có thủng dạ dày –
tá tràng.
o CLVT: có thể thấy ít hơi tự do ở vùng rốn gan.
o Nếu không thấy hơi tự do trong ổ bụng cũng cần cho BN vào viện và theo dõi chặt chẽ.
Xử trí:
o Khi đã chẩn đoán thủng dạ dày bít cần phải mổ cấp cứu để xử lý lỗ thủng vì bệnh có thể
diễn biến thành VPM toàn thể hoặc thành ổ áp xe trong ổ bụng.
o Có nhiều bệnh nhân khỏi mà không có xử trí. Về sau khi bệnh vẫn tiến triển, mổ để điều
trị ổ loét mới thì thấy ổ loét cũ đã thủng lâu => cơ sở của phương pháp điều trị bằng cách

2.2.

•

•

•
2.3.

•
•
•
•

hút liên tục
Thủng ổ loét mặt sau:
TH thủng ổ loét mặt sau bờ cong nhỏ: dịch dạ dày chảy và đọng lại ở hậu cung mạc nối.
o Chẩn đoán khó vì các triệu chứng không điển hình
o Đau và PƯ TB thường khu trú ở trên rốn hoặc lệch sang trái.
o X- Quang bụng không chuẩn bị: thường không phát hiện được hơi trong ổ bụng
o CLVT: có thể phát hiện được dịch và hơi ở hậu cung mạc nối
TH loét mặt sau tá tràng thủng vào khoang sau phúc mạc:
o Đau nửa bụng bên phải
o Rất khó chẩn đoán và thường chẩn đoán muộn khi đã thành ổ áp xe sau phúc mạc
o CLVT: có thể phát hiện có dịch, khí hoặc khối áp xe khoang sau phúc mạc, trước thận.
Khi viêm phúc mà ko tìm thấy nguyên nhân thì cần mở mạc nối nhỏ vào hậu cung mạc nối tìm lỗ
thủng.
Các thể lâm sàng khác:
Thủng là dâu hiệu đầu tiên của ổ loét:
o Tiền sử: BN hoàn toàn không có triệu chứng gì
o Có thể sau khi khâu lỗ thủng BN khỏi hoàn toàn

Thể bán cấp tính:
o các triệu chứng đau và co cứng không điển hình
o diễn biến chậm, từ từ.
Thể tối cấp tính:
o Triệu chứng cơ năng và toàn thân nặng
o Sốc xuất hiện sớm và bệnh nhân chết trong vòng 6 – 12h sau khi thủng
Thể giống như đau ngực:
o Toàn thân: vẻ mặt lo âu, khó thở, tím tái,


•

•

o Đau ở vai + ngực do những ổ loét ở cao
Thể giống như viêm ruột thừa:
o Lỗ thủng nhỏ, dịch dạ dày chảy vào ổ bụng ít và đọng lại ở HCP ( lỗ thủng của tá tràng)
o Lúc đầu bn đau trên rốn, sau đó khu trú ở HCP
o Khám bụng: đau và PƯ TB ở HCP trong khi vùng trên rốn lại không đau hoặc đau ít
o BN có thể sốt nhẹ
o Chẩn đoán thường nhầm với VRT
Thủng kèm theo chảy máu tiêu hóa:
o Triệu chứng thủng dạ dày kèm theo triệu chứng chảy máu đường tiêu hóa cao như nôn
máu, ỉa phân đen
o Toàn thân có dâu hiệu mất máu: niêm mạc nhợt, mạch nhanh, HA hạ.

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Viêm tuỵ cấp.
• Hoàn cảnh xuất hiện sau một bữa ăn thịnh soạn có rượu
• Lâm sàng

o Cơ năng
 Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị,đau xuyên ra sau lưng, đau phải chổng mông
– gập người chứ không nằm im như thủng dạ dày.
 Bệnh nhân kêu la, vật vã
o Toàn trạng: rất nặng, có tình trạng sốc rõ rệt.
o Khám:
 Bụng cơ cứng nhiều, nhưng ko rõ bằng thủng dạ dày, nhiều ở trên rốn, bên (T)
 Điểm sườn lưng bên (T) ấn đau.
 Vùng đục trước gan ko mất,
• Cận lâm sàng
o Xét nghiệm: Amylase máu, nước tiểu tăng cao.
o Siêu âm:
 Chỉ thấy dịch trong ổ bụng, ít khi xác định được tụy do trường hơi
 Chẩn đoán những nguyên nhân như sỏi mật, giun chui ống mật…
o CT - Scaner ổ bụng có tiêm thuốc cản quang: cho chẩn đoán xác định.
2. Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa.
• Không có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng
• Lâm sàng
o Cơ năng:
 Đau âm ỉ quanh rốn rồi khu trú hố chậu phải. Nếu đến muộn, có thể đau toàn bụng


nhưng đau ở HCP nhiều hơn.
Lưu ý: TH thủng ổ loét hành tá tàng dịch từ tầng trên ổ bụng theo rãnh thành đại
tràng chảy xuống và khu trú ở HCP -> HCP đau nhiều hơn, nhưng hỏi lại thì thấy

•

đau ở vùng trên rốn.
o Toàn thân:

 HCNT: sốt 38- 38,5*C
 Mạch nhanh 100-110l/ phút ngay sau khi có dấu hiệu VRT
 Thủng dạ dày đến sớm chưa có VPM: mạch và nhiệt độ bình thường
o Thực thể: phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc rõ
Cận lâm sàng


•

o X - Quang không có liềm hơi.
o Siêu âm: có hình ảnh viêm ruột thừa
Hoàn cảnh đặc biệt: Chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa nhưng mổ ra lại là thủng dạ dày, do
thủng dạ dày làm chảy dịch xuống hố chậu phải gây phản ứng tại đó:
o Tổn thương RT không cắt nghĩa được hiện tượng viêm phúc mạc: RT không thủng chỉ

•

viêm xung huyết, trông ổ bụng không có mủ thối
o Ổ bụng có mẩu thức ăn lẫn trong nước xam xám, hăng hăng.
Xử trí:
o Dù là VRT hay thủng dạ dày – tá tràng đều chỉ định mổ cấp cứu nhưng đường rạch khác

nhau.
o Cắt ruột thừa, đóng vết mổ, mở bụng đường trắng giữa trên rốn tìm và xử trí lỗ thủng.
3. Viêm phúc mạc mật.
• VPM mật do sỏi ống mật chủ:
o Tiền sử: đau, sốt, vàng da, vàng mắt nhiều đợt ( tam chứng Charcot)
o Cơ năng
 Đau dữ dội, liên tục nhất là nửa bụng (P).
 Nếu có sỏi OMC thì bn cũng có thể rất đau, đau lăn lộn nhưng bụng mềm

o Khám:
 Da vàng, củng mạc mắt vàng, nước tiểu sẫm màu
 Ấn đau HSP
 PƯ TB ở HSP
 Túi mật căng to
o Cận lâm sàng
 Bilirubin máu tăng cao. Nước tiểu có sắc tố mật, muối mật.
 Siêu âm:
– Túi mật to
– Thấy sỏi OMC
– Đường mật trong và ngoài gan giãn.
– Giường túi mật và khoang Moisson có dịch
 X - Quang: không có liềm hơi; bóng gan to, bóng túi mật to, quai ruột giãn.
• VPM mật do viêm túi mật hoạt tử:
o Lâm sàng
 Cơ năng: đau hạ sườn (P) -> HCP
 Toàn thân: sốt nóng, sốt rét ± rét run
 Khám:
– Da, niêm mạc không vàng
– Túi mật có thể to
– Co cứng HSP
– PƯ TB, CƯ PM rõ ở HSP, HCP
o Cận lâm sàng
 Siêu âm:
– Thành túi mật dày, dịch trong túi mật đục
– Giường túi mật và khoang Morrisson có nhiều dịch
– Đường mật trong và ngoài gan không giãn
– Có thể có sỏi túi mật hoặc không
 X- Quang không có liềm hơi.
4. Abces gan vỡ vào khoang phúc mạc:

•

Hội chứng nhiễm trùng rõ: sốt cao dao động, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, vã mồ hôi..

•

Gan to, ấn kẽ liên sườn đau , rung Gan (+), PƯ TB hạ sườn phải (+)

•

Có thể có tràn dịch màng phổi (P)

•

Siêu âm:
o Gan to, có 1 or nhiều ổ giảm âm trong nhu mô gan,
o Có thể thấy dịch màng phổi (P)

•

X - Quang:
o Bóng gan to, có thể thấy mức nước hơi trong nhu mô.
o Không có liềm hơi, hình ảnh tràn dịch màng phổi (P).

5. Thủng nội tạng khác.
• Thủng ruột non do thương hàn, thủng do ung thư dạ dày, thủng túi thừa Meckel.
• Thường có tiền sử bệnh lý trước đó.
5.1.

Thủng ruột do thương hàn:
• Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc rxo
• Tin thần lơ mơ, vẻ mặt thờ ơ với ngoại cảnh
• Sốt kéo dài trước đó vài ngày
• Phản ứng huyết thanh Wildal (+)
5.2.
Viêm túi thừa Meckel vỡ:
• Thường ở trẻ dưới 18 tháng
• Tiền sử đi ngoài phân đen
• Đau nhiều vùng cạnh rốn bên (P)
• Dấu hiệu tắc ruột
• X-Quang: mức nước – mức hơi
• Chẩn đoán xác định khi mổ
5.3.
Thủng dạ dày do ung thư dạ dày:
• Bn lớn tuổi
• Có thể không có tiền sử bệnh lý dạ dày, tiến triển âm thầm
• Toàn thân: gầy yếu, sút cân, suy kiệt
• Bn cũng có đầy đủ các triệu chứng của thủng da dày do loét
• Trong mổ: lỗ thủng, tổ chức xung quanh mủn nát, nham nhở, ui sùi thâm nhiễm
• Làm GPB để chẩn đoán xác định
6. Ở phụ nữ cần phân biệt.
•

GEU vỡ:
o Tiền sử chậm kinh, HCG (+)
o Đau đột ngột dữ dội 1 bên hố chậu phải.
o Hội chứng chảy máu trong ổ bụng.
o Thăm âm đạo có máu theo găng, túi cùng Douglas rất đau
o Siêu âm: khối cạnh tử cung âm vang không đồng nhất, dịch máu trong ổ bụng,

• U nang buồng trứng xoắn.
o Đau bên hố chậu có khối u nang: đau âm ỉ hoặc đột ngột, liên tục, ko thành cơn.
o Cảm giác căng tức ở hố chậu, bệnh nhân có thể sờ thấy khối, di động.
o Không có chậm kinh…
o Siêu âm: khối cạnh tử cung.
o X - Quang không có liềm hơi.
7. Tắc ruột:
• Dễ nhầm khi thủng dạ dày đến muộn, có viêm phúc mạc gây liệt ruột cơ năng
• Cần hỏi triệu chứng đầu tiên và diễn biến lâm sàng
• TH điển hình có thể chẩn đoán phân biệt thủng dạ dày và tắc ruột cơ học:
o X-Quang: mức nước – hơi, không có liềm hơi
o Siêu âm: tìm nguyên nhân tắc
8. Xoắn ruột:
• Thường kèm theo tình trạng trụy mạch, shock do đau
• Tình trạng nhiễm trùng – nhiễm độc không rõ
9. Các bệnh nội khoa khác:
9.1.
Nhồi máu cơ tim.
• Tuổi: bn lớn tuổi, có tiền sử THA
• Đau dữ dội vùng thượng vị lan lên vai
• Khó thở dữ dội
• Bụng mềm không có phản ứng thành bụng
9.2.
Viêm phổi thuỳ đáy.
• Có thể có đau bụng kèm theo sốt, dễ chẩn đoán nhầm, nhất là với trẻ em
• Khó thở
• Có thể có dấu hiệu của suy hô hấp
• X – Quang: hình ảnh viêm phổi thùy

IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
• Điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là mổ cấp cứu
• Điều trị phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày – tá tràng bao gồm lau rửa sạch ổ bụng và khâu lỗ thủng
kết hợp với điều trị nội khoa căn nguyên bệnh loét bằng kháng sinh diệt trừ Helycobacter pylory
•

+ thuốc kháng H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton + thuốc bọc niêm mạc dạ dày.
Điều trị phẫu thuật triệt căn không còn được thực hiện một cách thường trong tình trạng cấp cứu

•

mà chỉ được thực hiện trong một số chỉ định cụ thể
Phẫu thuật nội soi khâu thủng dạ dày – tá tràng có nhiều ưu điểm so với mổ mở nên áp dụng

•

trong các cơ sở ngoại khoa đủ điều kiện mổ nội soi.
Phẫu thuật mổ mở được chỉ định trong trường hợp:
o VPM muộn, bụng chướng nhiều, sốc nặng, suy tim, suy hô hấp nặng
o Có tiền sử mổ trên rốn


•

Điều trị không mổ theo phương pháp hút liên tục có tỉ lệ thất bại cao (16- 28%), nhiều biến
chứng (24-50%) và tử vong ( 5- 8%) nên chỉ được thực hiện để chuẩn bị mổ hoặc trong khi

chuyển bn đến tuyến điều trị phẫu thuật
2. Các phương pháp phẫu thuật:

2.1.
Hồi sức trước mổ
• Đặt sondle dạ dày: hút bớt dịch dạ dày, dễ dàng cho phẫu thuật, tránh biến chứng trào ngược
•
•
2.2.

•

•

trong gây mê
Kháng sinh toàn thân dự phòng
Bồi phụ nước và điện giải: đảm bảo tình trạng huyết động, điện giải trước trong và sau mổ
Mổ mở.
Cách thức mổ
o Gây mê NKQ, giãn cơ tốt
o Đường mổ: Trắng giữa trên và dưới rốn.
o Đánh giá tình trạng ổ bụng:
 Có VPM không?
 Ổ bụng sạch hay bẩn
 Hút dịch ổ bụng làm xét nghiệm VK + cấy
o Đánh giá tổn thương:
 Tìm và bộc lộ lỗ thủng rõ ràng
 Đánh giá: kích thước (to/ nhỏ), mật độ (mềm/ cứng), vị trí (dạ dày/ tá tràng – mặt
trước/ mặt sau), tổ chức xung quanh có phù nề không
o Xử trí tổn thương tùy từng trường hợp
o Lau rửa sạch ổ bụng
o Dẫn lưu ổ bụng nếu cần
o Đóng bụng theo các lớp giải phẫu hoặc 1 lớp da hở nếu VPM

Các phương pháp cụ thể
o Khâu lỗ thủng đơn thuần




Chỉ định:
–

Lỗ thủng nhỏ, loét non chưa có biến chứng chảy máu

–

Bệnh nhân già yếu

–

Không có điều kiện gây mê, hồi sức và phẫu thuật viên

Kỹ thuật:
–

Lỗ thủng nhỏ: chỉ cần khâu mũi chữ X hoặc khâu bằng các mũi rời theo
chiều ngang của tá tràng với chỉ tiêu chậm, có thể phủ mạc nối lớn lên để
tăng cường.

–

Lỗ thủng ở lỗ môn vị đã làm hẹp môn vị: phải cắt đáy ổ loét, rồi tạo hình
môn vị trước khi khâu nối vị - tràng.

–

Ổ loét xơ trai: Khoét bỏ, khâu mũi rời theo chiều ngang, tránh hẹp.

–

Ổ loét ở bờ cong nhỏ: cần làm sinh thiết nhanh ngay trong mổ, nếu là ung
thư thì cần mổ lại sớm: cắt dạ dày.


–

Đối với các ổ loét dạ dày thủng, trước khi khâu, cần phải cắt ổ loét để làm
giải phẫu một cách hệ thống để xác định là loét lành tính hay ung thư.



Ưu – nhược điểm
–

Ưu điểm: Đơn giản, dễ làm, cần ít thời gian, ít nguy hiểm.

–

Nhược điểm: Chỉ điều trị biến chứng thủng của ổ loét chứ ko điều trị triệt
để loại bỏ ổ loét -> bệnh nhân có thể đau lại + Mổ lại cắt dạ dày.

Ngày nay hay áp dụng phác đồ - khoảng 80% bệnh nhân khỏi hẳn.
– Khâu lỗ thủng

– Kết hợp điều trị nội
+ Kháng sinh diệt HP (amoxicilin, Clarithromycin)
+ Kháng sinh chống VK kỵ khí Metronidazol
+ Thuốc kháng H2 (Omeprazol 20mg, …)
+ Thuốc bọc niêm mạc: gastropulgite,) ->
o Cắt đoạn dạ dày cấp cứu
 Bao gồm:
– Cắt 2/3 dạ dày
– Cắt hang vị
– Cắt thân thần kinh X
 Chỉ định:
– Ổ loét xơ chai, lỗ thủng lớn ở tá tràng, khó khâu, khâu dễ bục (ổ loét mạn






tính)
– Ổ loét thủng lần thứ 2, đã có nhiều lần chảy máu hoặc có hẹp môn vị.
– Loét trên bệnh nhân K dạ dày.
Điều kiện:
– Tình trạng sức khoẻ toàn thân tốt.
– Bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, chưa có viêm phúc mạc
– Trang thiết bị kỹ thuật tốt, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức
tốt.
Kỹ thuật:
– Cắt cả hoặc để lại ổ loét ở hành tá tràng
– Cắt toàn bộ hang vị, môn vị và một phần thân vị (cắt 2/3 hoặc ¾ dạ dày),
–

hoặc cắt cực trên theo phương pháp Sweet với ổ loét ở tâm vị
Lập lại lưu thông tiêu hóa
+ Kiểu Billorth I ( nối tận –tận) nối phần dạ dày còn lại với mỏm tá
tràng
+ Kiểu Billorth II ( nối tận – bên) đóng kín mỏm tá tràng sau đó nối
phần DD còn lại với quai hỗng tràng đầu tiên qua mạc treo đại

tràng ngang hoặc trước đại tràng ngang.
 Ưu – nhược điểm
– Ưu: vừa giải quyết được nguyên nhân,, vừa giải quyết được biến chứng
– Nhược điểm: Là 1 đại phẫu, đòi hỏi phẫu thuật có kinh nghiệm.
o Khâu lỗ thủng và cắt dây X


Chỉ định:


–

Chỉ dùng cho ổ loét ở tá tràng, ko dùng cho ổ loét dạ dày thủng.

–

Ổ bụng tương đối sạch, chưa có viêm phúc mạc.



Có nhiều kỹ thuật cắt thần kinh X khác nhau:
– Cắt thân thần kinh X

– Cắt thần kinh X chọn lọc
– Cắt thần kinh X siêu chọn lọc



Đã cắt dây X thì phải có phẫu thuật dẫn lưu phối hợp:
–

Khâu lỗ thủng + Cắt dây X + nối vị tràng.

–

Khâu lỗ thủng + Cắt dây X + tạo hình môn vị.

o Phương pháp dẫn lưu lỗ thủng ( PT Newmann):
 Chỉ định:
– Lỗ thủng quá to
– Tổ chức xung quanh lỗ thủng mủn nát, khâu dễ bục
– Tình trạng bệnh nhân yếu
– VPM muộn không cho phép cắt dạ dày cấp cứu
 Là phương pháp dẫn lưu lỗ thủng ra ngoài chủ động bằng một ống thông Pezzer
lớn
 Có thể phối hợp với khâu kín môn vị, nối vị tràng và cắt thân thần kinh X
2.3.
Mổ nội soi – ngày nay được áp dụng nhiều
• Ưu điểm:
o Kỹ thuật an toàn, ít biến chứng
o Hậu phẫu nhẹ nhàng
• Chỉ định:
o Bệnh nhân đến sớm trước 6 tiếng, chưa có viêm phúc mạc

o Không có các biến chứng chảy máu, hẹp môn vị
o Không có thoái hóa ác tính
o Không có bệnh lý hô hấp
o Không có mổ cũ nhiều lần
2.4.
Chăm sóc sau mổ:
• Dinh dưỡng tốt bằng đường uống hoặc tĩnh mạch.
• Kháng sinh toàn thân.
• Chăm sóc vết mổ.
• Đề phòng và phát hiện sớm các biến chứng
3. Phương pháp hút liên tục- phương pháp Taylor ( điều trị bảo tồn)
• Chỉ định:
o Bệnh nhân đến sớm, chưa có VPM
o Thủng xa bữa ăn, lượng dịch trông ổ bụng ít
o Phải theo dõi chặt chẽ ở cơ sở ngoại khoa
o Bệnh nhân chờ mổ
o Bệnh nhânn không đồng ý phẫu thuật
o Tình trạng bệnh nhân nặng, không mổ được
• Cách tiến hành:
o Cho thuốc giảm đau: Mocphin, Dolargan…
o Kháng sinh toàn thân.


o Nuôi dưỡng tĩnh mạch, bồi phụ nước và điện giải.
o Đặt Sonde dạ dày loại to để lấy thức ăn sau đó thay bằng ống nhỏ, đặt qua mũi, hút liên
tục hoặc hút cách quãng 10-15 phút một lần.
•

Diễn biến:
o Hút có kết quả: sau vài ba giờ bệnh nhân đỡ đau, đỡ chướng bụng, hiện tượng co cứng

thành bụng giảm, hơi trong bụng, nước trong dạ dày bớt đi. Hút cho đến khi nhu động
ruột trở lại, thường là 3-4 ngày. Theo dõi 7-10 ngày
o Sau vài giờ triệu chứng ko giảm, đau tăng lên ->biểu hiện nhiễm trung -> Mổ cấp cứu.

•

Ưu điểm:
o Đơn giản, tránh phẫu thuật cho bệnh nhân.
o Có thời gian chuẩn bị mổ.

•

Nhược điểm:
o Nguy hiểm nếu không đánh giá đúng mức độ tổn thương.
o Nếu thất bại sẽ mất thời cơ xử lý sớm tổn thương.
o Không giải quyết được nguyên nhân gây loét.
(Phần lớn hiện nay không dùng phương pháp này)

V. BIẾN CHỨNG
1. Biến chứng trước mổ:
1.1.
VPM toàn thể
• Hầu hết các trường hợp trong vòng 12- 24h tiến triển thành một VPM toàn thể, nhanh hay chậm
•

•

tùy theo thủng gần hay xa bữa ăn, khi dạ dày đầy hay vơi, lỗ thủng to hay bé.
Lâm sàng
o Toàn thân: hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc:

 Mặt hốc hác, mặt lõm, môi khô, lưỡi bẩn
 Nhiệt độ 39-40 *C hay dưới 37*C khi bn đã kiệt sức
 Mạch nhanh nhỏ, khó đếm
 HA tụt có khi không đo được
o Thực thể
 Bụng trướng căng, ấn đau toàn bụng
 CƯ PM rõ rệt
 Bí trung đại tiện, nôn
o Bệnh cảnh LS như một tắc ruột cộng thêm các triệu chứng VPM
Xử trí:
o Hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ:
 Bồi phụ lại khối lượng tuần hoàn
 Điều chỉnh các rối loạn nước và điện giải
 Đặt Sonde dạ dày hút liên tục giúp cho bụng bớt chướng, giúp hô hấp tốt hơn và
chống nguy cơ trào ngược khi tiền mê




1.2.

•
•

Dùng kháng sinh phổ rộng phối hợp thuốc diệt vi khuẩn kị khí, hạn chế thuốc ảnh

hưởng chức năng thân trước trong và sau mổ
o Mổ:
 Vô cảm: gây mê nội khí quản, giãn cơ tốt
 Đường mổ: đường trắng giữa trên rốn

 Lấy dịch ổ bụng nuôi cấy tìm VK và làm kháng sinh đồ
 Tìm lỗ thủng và khâu lỗ thủng
 Lau rửa sạch ổ bụng
 Đặt dẫn lưu Douglas
 Đóng bụng 1 lớp để da hở
 Tại cơ sở có trang thiết bị, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, có thể mổ nội soi.
VPM khu trú
Hiếm gặp hơn
Lâm sàng:
o Bệnh nhân đến vào ngày thứ 4, 5 sau một cơn đau dữ dội và đột ngột
o Triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể giảm dần:
 Bệnh nhân ngủ được, bớt sốt, đỡ đau có trung tiện
 Bụng mềm hơn nhưng vẫn còn đau, PƯ TB ở HS, HC 2 bên
o Sau đó bệnh nhân tiếp tục sốt cao 38-39 *C, đau, mạch nhah 110-120 l/ phút, mặt hốc hác
lưỡi bẩn, mất ngủ kéo dài

1.3.

•
•
•

Abces
Ổ abces thường hình thành 1 hoặc 2 tuần sau thủng nhưng cũng có thể sớm hơn.
Tiến triển có thể rầm rộ nhưng thường thì âm thầm, các triệu chứng không rõ rệt.
Lâm sàng: ăn mất cảm giác ngon miệng, mất ngủ, mệt mỏi, ngây ngấy sốt, nhiệt độ cao, dao

•
•

động là một triệu chứng để lưu ý
XN máu: BC tăng cao
Có thể có 1 hay nhiều ổ abces khu trú ở xung quanh dạ dày , hố chậu hay tiểu khung, nhưng
thường gặp là abces dưới cơ hoành:
o Lâm sàng
 Thấy bờ xương nhô lên, phù nề, các tĩnh mạch nổi rõ
 Có cảm giác một khối ở sâu, rất đau.
 Gõ đục ở vùng thấp và trong ở vùng trên khi ngồi.
 Nghe phổi thấy RRPN giảm đáy phổ hoặc có rales.
 Có thể kèm theo triệu chứng kích thích cơ hoành ( nấc, đau theo thần kinh, đau



chỗ bám cơ)
Triệu chứng toàn thân rất nặng: sốt, gầy mòn, suy nhược
Abces có thể vỡ qua cơ hoành vào màng phổi hay vào phổi, vỡ vào ruột hay theo

đường máu gây abces gan, lách, khớp, tĩnh mạch…
 Thường nhất là vỡ vào ổ bụng gây VPM toàn thể
o Xử trí:
 Hồi sức tích cực trước, trong, sau mổ:
– Bồi phụ thể tích tuần hoàn
– Điều chỉnh các rối loạn nước, điện giải
– Dùng KS toàn thân phổ rộng phối hợp thuốc diệt vi khuẩn kỵ khí




Áp xe dưới cơ hoành: tùy theo vị trí trước sau hay bên mà có đường chọc và dẫn
lưu thích hợp:

– Áp xe dưới hoành (P), trên gan, phía trước:
o Rạch da dưới sườn (P) đến phúc mạc không rạch nữa đẩy phúc
mạch xuống thấp
o Chọc dò hướng lên trên, khi hút ra mủ và hơi thối sẽ tách và đặt
–

dẫn lưu
Áp xe dưới hoành (P), phía sau: áp dụng kĩ thuật Constantini ( cắt đoạn
xương sườn) nhằm dẫn lưu ổ mủ đảm bảo nguyên tắc( dẫn lưu ổ áp xe
theo đường ngắn nhất, ngoài ổ bụng, không qua khoang màng phổi) và

–

tránh nguy cơ viêm xương sườn, nguy cơ viêm mủ màng phổi.
Áp xe dưới hoành (T): làm tương tự như bên phải phía trước

2. Biến chứng sau mổ
2.1.
Biến chứng sớm:
• Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng hay chảy máu miệng nối
• Nhiễm trùng vết mổ
• Tắc miệng nối
• Bục miệng nối
• Rò mõm tá tràng
• Tổn thương đường dẫn mật
• Viêm tụy cấp
• Tắc ruột cao
• Biến chứng gây mê: đau đầu
2.2.
Biến chứng muộn:

• Tại mõm dạ dày: viêm, phát sinh ổ loét mới, ung thư mõm cắt
• Tại miệng nối: viêm, lồng ruột, loét miệng nối
• Rối loạn tiêu hóa
• Tắc ruột
• Sa lồi thành bụng
……
VI. Các biện pháp phòng tránh loét dạ dày – tá tràng tại cộng đồng
- Tuyên truyền trên các phương tiện thông tin đại chúng để người dân hiểu biết những thông tin cơ
-

bản về bệnh loét dạ dày tá tràng.
Khuyên người dân có chế độ ăn hợp lý, tránh ăn các chất chua, cay nhiều.
Khi có dấu hiệu khả nghi (đau rát vùng hạ vị, ợ hơi…) phải đi khám tại các cơ sở y tế.
Nếu mắc bệnh phải có chế độ điều trị thích hợp, kiên trì theo đơn và hướng dẫn của bác sỹ.
Nên có chế độ kiểm tra sức khỏe định kỳ để phát hiện và điều trị sớm.