UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
I. ĐẠI CƯƠNG
 Ung thư đại tràng là các tổn thương ác tính xuất phát từ các lớp của thành đại tràng, xuất hiện




ở đại tràng từ van Bauhi tới ranh giới giữa đại tràng sigma – trực tràng
Trong các K đường tiêu hoá, K đại tràng đứng thứ 2 sau K dạ dày.
95% K đại tràng là K biểu mô tuyến (adenocarcinoma)
Thường phát hiện gaiai đoạn muộn do triệu chứng lâm sàng không điển hình và thường xuất



hiện khi bệnh ở giai đoạn tiến triển
Phát hiện sớm và phòng ngừa K chủ yếu là phòng và điều trị bệnh lý tiền K ở người có nguy




cơ cao
Chẩn đoán chủ yếu là nội soi ống mềm và chụp khung đại tràng.
Điều trị chủ yếu là phẫu thuật.

II. DỊCH TỄ
 Tỷ lệ mắc mới cao nhất ở Úc, New Zealans, châu âu, bắc mỹ. Thấp nhất ở châu phi, trung –








nam á
Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi: tuổi 20 đã xuất hiện ung thư, tăng lên rõ rệt sau 45 tuổi
Có 2 loại ung thư đại – trực tràng có tính chất gia đình
o Hội chứng ung thư gia đình – hay gặp nhát là ung thư nội mạc tử cung
 Xuất hiện sớm 20 – 30 tuổi
 Ở đoạn đầu của đại tràng (đại tràng phải)
 Kèm thêm các adenocacinoma khác ngoài đại tràng
o Ung thư mang tính di truyền đặc biệt - giống loại trên nhưng chỉ gặp ở đại tràng
Yếu tố thuận lợi
o Bệnh đại trực tràng: viêm loét đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn,polyp đại trực
tràng,…
o Đã được mổ cắm niệu quản vào bàng quang
o Tiếp xúc với phóng xạ
o Thực quản ngắn, sau mổ cắt dạ dày do loét mạn tính
Điều kiện kinh tế cao – mức mắc cao
Chế độ dinh dưỡng có ảnh hưởng đến nguyên nhân sinh bệnh:
o Ăn nhiều mỡ, nhiều Calo, ít Calci, thức ăn có ít chất sợi.
o Ăn nhiều mỡ ->gan phải tổng hợp nhiều cholesterol và acid mật, các cholesterol này
sẽ tăng lên trong đại tràng. Vi khuẩn kỵ khí sẽ chuyển các chất này thành acid mật thứ
cấp ->khởi phát quá trình sinh ung thư.

III.GIẢI PHẪU BỆNH
1. Hình ảnh giải phẫu bệnh
 Đại thể
o Thể sùi:
 Gặp nhiều ở đại tràng phải
 Thương tổn là một u cục gồ lên, không chiếm toàn bộ chu vi lòng đại tràng, bề

mặt u dễ chảy máu
o Thể loét:
 Gặp ở đại tràng phải
 Thường kết hợp với thể sùi, ít khi loét đơn thuần


o Thể nhiễm cứng
 Thường gặp ở đại tràng trái
 U phát triển theo chu vi của lòng đại tràng tạo hình nhẫn gây chít hẹp lòng đại
tràng và dễ dẫn đến tắc ruột


Vi thể
o Chiếm đa số (>95%) là ung thư biểu mô tuyến với 2 loại:
 Ung thư tế bào trụ - thường biệt hóa cao
 Ung thư liên bào chế nhày
o Ung thư mô liên kết – ít gặp

2. Đường lan tràn
 Đường trực tiếp: tại chỗ, theo các hướng
o Hình vòng cung:
 Dần dần ôm lấy chu vi lòng đại tràng. Phải mất 1 năm để khối u ôm lấy 3/4
lòng đại tràng.
 Hay gặp ở đại tràng trái.
o Theo chiều dọc:
 Lên trên và xuống dưới.
 Hiện tượng phát triển này chủ yếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc.
o Theo chiều ngược hướng tâm (chiều nan hoa bánh xe): Khối u lan toả đi dần từ
niêm mạc ra lớp thanh mạc thành đại tràng, rồi xâm lấn tiếp tới các tạng lân cận: Gan,
bờ cong nhỏ, dạ dày, tá tràng, ruột non, tuỵ lách, thận…



Đường máu:
o U xâm lấn các tĩnh mạch đại tràng rồi theo đường tĩnh mạch cửa về gan -> K
gan thứ phát.
 U theo tĩnh mạch đốt sống về phổi và các nơi khác.
 U trực tràng lan tràn qua ngã ba của các tĩnh mạch hạ vị.
o Lời khuyên: không nên nắn bóp khối u vì dễ gây khối u di căn xa theo đường tĩnh
mạch



Đường bạch huyết:
o Là hình thái lan tràn thường gặp nhất
o K lan tràn dọc theo các bạch mạch nằm ngoài thành đại tràng, phát triển theo ngược
chiều hướng tâm, tới thành chậu bên hông, các hạch của lỗ bịt cso thể bị xâm lấn
o Trong phẫu thuật triệt căn, phải lấy bỏ hết tổ chức hạch ung thư
o Mức độ xâm lấn hạch ít liên quan đến khối u nhưng lại phụ thuộc nhiều vào mức độ



biệt hoá của ung thư.
Đường màng bụng (phúc mạc):
o Hiện tượng “reo hạt”: khi u xâm lấn tới thành đại tràng và văng ra kháp bụng theo
nhịp đập của khoang bụng.
o Tế bào K cắm vào lá thành và lá tạng phúc mạc  u to nhỏ như hạt kê: di căn phúc
mạc.
o Túi cùng bàng quang – trực tràng, túi cùng tử cung – trực tràng thường di căn theo



kiểu này, thăm khám qua thành sau âm đạo hay trực tràng có cảm giác cứng, lổn nhổn
Di căn theo lòng đại tràng: Các tế bào K rụng khỏi bề mặt khối u và di chuyển theo dòng
phân, hiếm khi các tế bào tự dừng lại và cắm vào bề mặt niêm mạc lành ở cách xã khối u tạo


ra một u mới, chỉ có một số tế bào sau khi tróc ra mà còn đủ điều kiện sinh tồn và vướng vào
đường khâu của miệng nối mới có khả năng phát triển thành u
3. Phân chia giai đoạn
 Theo Dukes – phân loại trong mổ, nhanh, đơn giản, hiện nay ít được áp dụng
o Dukes A: u chưa vượt qua thành đại tràng
o Dukes B: u đã vượt quá thành đại tràng nhưng chưa di căn hạch.
o Dukes C: đã di căn hạch
o Dukes D: u đã có di căn xa
 Theo phân loại cải tiến: Astler-Coller: áp dụng rộng rãi gồm A, B1, B2, C1, C2, D (đã di



căn xa).
o Giai đoạn A: u khu trú ở lớp niêm mạc
o Giai đoạn B1: u xâm lấn tới lớp cơ nhưng chưa vượt quá lớp này, hạch (-)
o Giai đoạn B2: u vượt quá lớp cơ, chưa có di căn hạch
o Giai đoạn C1: u xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch
o Giai đoạn C2: u vượt quá lớp cơ, có di căn hạch
o Giai đoạn D: đã có di căn xa
Theo OMS: gồm các yếu tố TMN
o T: Xâm lấn tại chỗ của u (T1-T4)
o N: Xâm lấn hạch (No-N1)
o M: Di căn xa (Mo-M1)

IV. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng
 Thời gian nhân đôi của tế bào ung thư là 130 ngày, do đó cần ít nhất 5 năm để u phát triển


thầm lặng tới kích thước cần thiết để sờ thấy hoặc có biểu hiện lâm sàng
Giai đoạn không có triệu chứng: chẩn đoán dựa vào xét nghiệm thường quy
o Chẩn đoán sớm K đại trực tràng là phát hiện K khi không có biểu hiện lâm sàng ->
nếu được điều trị ở giai đoạn này sẽ giúp khả năng sống của bệnh nhân tăng lên rất
nhiều, tiên lượng tốt 95%
o Tuy nhiên để thực hiện điều này là rất khó khăn, cần tập trung vào nhóm người có
nguy cơ cao:
 Tuổi lớn hơn 40 tuổi.
 Bệnh nhân có bệnh lý tiền ung thư: políp đại trực tràng, đặc biệt là polip dạng


tuyến và dạng nhung mao, viêm loét đại tràng chảy máu
Có yếu tố di truyền: trong gia đình có người mắc bệnh K đại tràng, polip đại



tràng, hội chứng Turcot, Lynch, gardner (kén da, kén xương)
Những người sống ở nước phát triển mạnh, ngồi 1 chỗ nhiều, có chế độ dinh

dưỡng: nhiều đạm, mỡ, ít sợi, ít calci.
 Bệnh nhân HIV/AIDS: tỷ lệ mắc bệnh bowel cancer cao.
o Hội ung thư Mỹ khuyến cáo: đối với tất cả các bệnh nhân:
 Thăm hậu môn – trực tràng bằng ngón tay ở bệnh nhân trên 40 tuổi.
 Xét nghiệm tìm máu trong phân nếu tuổi 50
 Soi đại tràng Sigma ở tuổi 51-52, sau đó cứ 3-5 năm/1 lần lại soi lại nếu 2 lần

đầu (-).




Thành viên gia đình có tiền sử bệnh đa polip -> tiến hành khám và xét nghiệm



sàng lọc sớm khi bước vào tuổi dậy thì.
Khi đã nghi ngờ -> soi đại tràng ống mềm, chụp khung đại tràng đối quang
kép, sinh thiết..để chẩn đoán xác định.



Giai đoạn tiến triển:
o Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của tổn thương, mức độ xâm lấn, có
hay không có biến chứng (thủng, tắc, chảy máu).
o Đại tràng (P):
 Lòng rộng (manh tràng) -> kích thước khối u phải lớn mới có triệu chứng
 Mệt mỏi, suy nhược: nếu thấy thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ bao giờ



cũng phải nghĩ đến K đại tràng lên.
Cảm giác đau bụng mơ hồ bên (P), hoặc hạ sườn (P) – sau đó tăng dần thành
cơn đau thực sự
Thay đổi thói quen đại tiện:
– Là triệu chứng ít gặp.
– Phân lỏng, ỉa chảy, táo bón không đặc hiệu

o Đại tràng (T):
 Lòng hẹp hơn: khối u lớn ->từng bước gây tắc ruột
 Thay đổi thói quen đại tiện: táo bón hoặc ỉa lỏng xen kẽ với những đợt táo




bón, số lần đại tiện trong ngày tăng
Cơn đau đại tràng thực sự
– Khởi phát đột ngột
– Luôn ở một vị trí
– Cơn đau cũng mất đi nhanh khi bệnh nhân ỉa lỏng hoặc trung tiện
Chảy máu (thường gặp):
– Thường rỉ rả, ít một, kéo dài gây tình trạng thiếu máu mạn tính
– Đại thể: phân có các xọc máu bao quanh hoặc trộn lẫn với máu đỏ tươi
–

hoặc máu đen thẫm
Vi thể: cần soi tìm máu trong phân

o Toàn thân:
 Mệt mỏi, kém ăn, Gầy sút nhiều cân trong thời gian ngắn: 4-5kg/1tháng
 Sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân.
 Biểu hiện thiếu máu: da xanh niêm mạc nhợt
o Khám thực thể:
 Bụng có thể chướng nhẹ, manh tràng giãn hơi
 Khám bụng có thể sờ thấy u
– Thấy u ở hố chậu phải, hạ sườn phải, cạnh rốn phải
– Chắc, ít đau, đi động hoặc ít di động.

– Ranh giới rõ ở bờ ngoài và bờ dưới, bờ khối u không đều.
 Thăm trực tràng:
– Không thấy u ở trực tràng hoặc thấy u khi u đại tràng Sigma tụt xuống
–

trực tràng
Có thể sờ thấy u xâm lấn thành âm đạo, túi cùng trực tràng âm đạo:

–

cứng ráp, lổn nhổn
Nếu có ỉa máu: thấy phân đen theo tay.




Các dấu hiệu di căn: gan, cổ trướng, hạch thượng đòn, di căn buồng trứng ở
nữ.



Giai đoạn muộn có các biểu hiện biến chứng
o Tắc ruột
 Biến chứng thường gặp nhất, đặc biệt là K đại tràng trái
 Lâm sàng
– Cơ năng: đau bụng cơn, nôn – buồn nôn, bí trung đại tiện
– Thực thể: bụng chướng nhiều, rắn bò, quai ruột nổi, bóng trực tràng


rỗng

Cận lâm sàng
– X – quang bụng không chuẩn bị: mức nước mức hơi (ngoại vi, chân

hẹp, vòm cao, lớn)
– X – quang đại tràng: hình ảnh cắt cụt
o Viêm phúc mạc do thủng đại tràng
 Xảy ra ngay tại khối u hoặc ở phía trên khối u, đặc biệt ở vùng manh tràng
 Cơ năng: đau khắp bụng – quanh rốn, nôn – buồn nôn, bí trung đại tiện
 Thực thể: bụng chướng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, tùi cùng
Douglas phồng đau
 Toàn thân: hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc
o Abces cạnh khối u
 Thường ở đại tràng phải, đặc biệt là u mang tràng
 Lâm sàng
– Hội chứng nhiễm trùng
– Khối đau ở hạ sườn phải
– Hội chứng bán tắc ruột
 Chẩn đoán phân biệt: abces ruột thừa
o Chảy máu: gây thiếu máu mạn tính, ít chảy máu ồ ạt
o Rò: u đại tràng rò ra da và cơ quan lân cận
2. Cận lâm sàng
2.1.
Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định
 Soi đại tràng: quan trọng nhất
o Chỉ định:
 Mọi bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã chắc chắn có K đại trực tràng (nhất là khi


muốn mổ triệt căn)
Xu hướng hiện nay: soi đại tràng cho tất cả bệnh nhân có triệu chứng ỉa máu

tươi, ngay cả khi đã chẩn đoán chắc chắn là bệnh lý tại trực tràng.
o Thời điểm: nên soi trước mổ, trừ trường hợp K gây tắc hoặc những lý do không cho
phép
o Chuẩn bị:
 Tư thế: nằm nghiêng sang (T).
 24h trước soi:
– Không sử dụng thuốc có chứa sắt.
– Không ăn bất cứ thứ gì, chỉ uống nước, ko cồn
– Không uống nước có màu đỏ.
– Dùng thuốc nhuận tràng.
– Sử dụng ống soi đại tràng
o Hình ảnh:




Hình thâm nhiễm: làm chít hẹp lòng ống đôi khi ống soi không qua được: hay





gặp ở đại tràng (T).
Hình khối lồi vào trong lòng đại tràng: hay gặp ở đại tràng (P).
Có thể gặp hình ảnh loét gây chít hẹp lòng đại tràng.
Nếu có khối u đường kính < 5mm, cần khám thường xuyên 3-6 tháng để sang

lọc
o Kết quả:

 K thể loét: loét sùi, bờ gồ ghề, thành sâu thẳng đứng, đáy sùi, cứng – dễ chảy



máu
K thể sùi: U sùi hình súp lơ, lồi vào lòng đại tràng
K thể thâm nhiễm: thâm nhiễm chủ yếu ở lớp dưới niêm mạc, thâm nhiễm

kiểu vòng nhẫn
o Ưu điểm:
 Phát hiện tổn thương ở giai đoạn sớm.
 Thấy rõ tổn thương, phân biệt các nguyên nhân tắc ruột khác.
 Sinh thiết làm rõ chẩn đoán
o Nhược điểm
 Cũng có thể bỏ sót tổn thương (tổn thương nằm lấp dưới 1 cuộn niêm mạc



hoặc 1 chỗ gấp góc)
Không phải bệnh nhân nào cũng đẩy được ống soi vào tận manh tràng

Chụp khung đại tràng có Barit:
o Là phương tiện chẩn đoán quan trọng.
o Chỉ định:
 Không thực hiện được nội soi đại tràng
 Khi soi toàn bộ khung đại tràng hoặc kết quả nội soi không cắt nghĩa được hết
các triệu chứng
o Chống chỉ định:
 Thủng tạng rỗng
 Đã chẩn đoán rõ là K đại tràng (T).

o Các hình ảnh trên đây chỉ thấy khi khối u đã xâm lấn tại chỗ nhiều. ở giai đoạn sớm
khó phát hiện được các tổn thương, lúc đó phải soi đại tràng bằng ống mềm.
 Hình ảnh chít hẹp:
– 1 đoạn đại tràng vài cm bị chít hẹp, vặn vẹo, mất nếp niêm mạc, tiếp
–




nối ở 2 đầu vứi đại tràng lành bởi góc nhọn hay dấu ()
Phải là hình hẹp thường xuyên trên nhiều phim, phân biệt với co thắt

đại tràng
Hình khuyết:
– Nằm ở 1 bên hoặc 2 bên bờ đại tràng
– Tính chất: bờ nham nhở, độ cản quang không đồng nhất tạo với đại
tràng một góc nhọn
Hình cắt cụt:
– Gặp trong tắc ruột do u đại tràng
– Khẩu kính đại tràng hẹp dần và thuốc bị dừng lại hoàn toàn, đôi khi

thấy nhú lên 1 mẩu nhọn như ngọn nến
o Kết quả:
 K đại tràng (T): Hình khuyết dài, 2 - 6cm, nham nhở lõi táo.






K đại tràng (P):
– Hình chít hẹp hoặc khối lồi vào lòng đại tràng.
– Thành ruột tại nơi tổn thương mất vẻ mềm mại, cứng.
Đối với K trực tràng: thăm khám bằng tay và soi trực tràng chính xác hơn là

chụp X – Quang
o Nhược: bỏ sót nhiều tổn thương quan trọng


Chụp đối quang kép:
o Kỹ thuật: sau khi thụt barit, bơm hơi vào trong đại tràng rồi chụp
o Cho phép phát hiện tổn thương nhỏ và sớm
o Các hình ảnh:
 Bề mặt tổn thương không đều
 Đáy rộng hơn chiều cao
 Thành đại tràng phía đối diện lồi lõm
 Thâm nhiễm cứng khu trú ở một vị trí trên thành đại tràng
 Ổ loét đọng thuốc, và sự biến đổi hỗn loạn của các nếp niêm mạc
 Các hình ảnh có giá trị khi cố định và xuất hiện trên tất cả các phim



Soi hậu môn trực tràng
o Khoảng 50 – 60% K đại trực tràng nằm trong tầm phát hiện của ống soi mềm
o Hình ảnh điển hình: u sùi loét lồi cao, màu đỏ sẫm, giữa có loét và dễ chảy máu khi
chạm vào, u cố định hay di động
o Sinh thiết khối u



Các thăm dò hình ảnh khác
o X – quang bụng không chuẩn bị:
 Chỉ định: Tắc ruột nằm trong bệnh cảnh của K đại tràng.
 Tuỳ theo vị trí tắc mà có hình mức nước hơi khác nhau: mức nước hơi có ở cả
ruột non hình bậc thang từ hố chậu phải ( chân rộng vòm thấp) -> bóng hơi dạ
dày và ruột già. (chân hẹp vòm cao,dọc theo khung đại tràng)
o CT – Scanner:
 Cho cái nhìn toàn thể tổn thương trong ổ bụng.
 Ưu điểm:
– Xác định được polyp kích thước lớn. CT – Scanner khung đại tràng
–

2.2.




theo quy ước cho phép đánh giá được khối u có kích thước > 1cm.
Xác định được những polyp nằm dưới nếp gấp của đại tràng.

Thăm dò đánh giá xâm lấn, di căn, tình trạng bệnh nhân
Chẩn đoán hình ảnh
o Siêu âm ổ bụng
 Phát hiện di căn gan > 1 cm, hình ảnh khối giảm âm, kích thước thay đổi
 Di căn phúc mạc, xâm lấn niệu quản bàng quang
o X – quang ngực: phát hiện di căn phổi
Xét nghiệm
o Công thức máu:
 Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ
 Hội chứng nhiễm trùng (+): Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT.

o Soi tìm máu trong phân (Fecal occur blood test).
 Mục đích: tìm máu trong phân, tiến tới đề ra chẩn đoán khác.
 Ưu: xác định có chảy máu trong lòng ruột hay không.


 Nhược: khó xác định là máu chảy ra từ đâu: polip, khối u, hoặc trĩ.
o CEA, CA19.9 tăng cao
 Có giá trị theo dõi, tiên lượng bệnh và phát hiện tái phát, di căn
 Sau mổ cắt u mà CEA không giảm – tiên lượng xấu
 Nếu CEA trở về bình thương sau mổ, rồi lại từ từ tăng dần trong thời gian theo
dõi – dấu hiệu tái phát
o Xét nghiệm kiểm tra gen:
 Nhằm đánh giá nguy cơ bị ung thư đại tràng của những người có tiền sử gia


đình.
Nếu phát hiện những yếu tố di truyền nguy cơ, cần phải screening thường
xuyên.

V. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định – chủ yếu dựa vào nội soi đại tràng ống mềm
 Các triệu chứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý vì không đặc hiệu
 Chẩn đoán xác định dựa chủ yếu vào cận lâm sàng:
o Chụp khung đại tràng với Barit, đặc biệt là chụp đối quang kép với 3 hình ảnh đặc
trưng: hình khuyết, nham nhở, hình chít hẹp không đều và hình cắt cụt, các hình ảnh
này cố định trên tất cả các phim
o Soi đại tràng bằng ống mềm và sinh thiết là phương tiện chẩn đoán xác định chính xác
nhất
2. Chẩn đoán phân biệt
 K đại tràng phải phân biệt với:

o Abces ruột thừa sau manh tràng:
o viêm ruột thừa thể u ở người già
o Lao hồi tràng
o U do amip ở manh tràng
o Lồng ruột mạn tính ở người già, thường do K
 K đại tràng trái phân biệt với: đè ép từ ngoài vào (u sau phúc mạc, thận to, u mạc treo…)
3. Chẩn đoán giai đoạn
4. Chẩn đoán thể lâm sàng
 Thể không triệu chứng: K đại tràng ở giai đoạn sớm không có triệu chứng, việc phát hiện
bệnh cần tiến hành thông qua nội soi đại tràng một cách hệ thống và làm xét nghiệm tìm hồng


cầu trong phân ở nhóm người có nguy cơ cao
Thể có biến chứng:
o Tắc ruột:
 Thường gặp ở đại tràng góc lách và đại tràng Sigma
 Lâm sàng và X – quang bụng không chuẩn bị có hình ảnh tắc ruột thấp
 Chụp khung đại tràng có cản quang: hình ảnh cắt cụt
o Abecs cạnh khối u:
 Do nhiễm trùng khối u, gặp nhiều ở đại tràng phải và manh tràng
 Lâm sàng:
 Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, kéo dài
 Hội chứng bán tắc ruột
 Khám thấy: một khối đau ở hố chậu phải, dễ nhầm với abces ruột thừa


o Viêm phúc mạc do thủng đại tràng:
 Có thể thủng ngay ở khối u, nhưng hay hặp ở đại tràng phải do giãn
 Lâm sàng: hội chứng viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng, tiên lượng nặng
 X – quang bụng không chuẩn bị có liền hơi dưới vòm hoành

o Rò đại tràng:
 Có thể rò ngay ra ngoài da hoặc vào các tạng lân cận
 Tùy vị trí mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau
o Chảy máu:
 Thường là chảy máu vi thể, ít khi chảy máu nặng
 Lâm sàng có hội chứng thiếu máu mạn tính


Thể lâm sàng theo vị trí:
o K manh tràng: các triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện muộn, K được phát hiện vì
có khối ở hố chậu phải hoặc , thiếu máu mạn tính, khối u dễ bị nhiễm trùng và dễ
nhầm với abces ruột thừa
o K ở van Bauhin: lâm sàng có hội chưng Koening điển hình, có thể dẫn tới tắ ruột non
do bít tắc hoặc lồng hồi – manh tràng
o K ở đại tràng lên: biểu hiện lâm sàng là táo bón, hội chứng Koening, giãn manh
tràng
o K ở đại tràng xuống: thường được phát hiện vì tắc ruột, khối u vùng này có thể thâm
nhiễm vào dạ dày và nhầm với K dạ dày
o K ở đại tràng sigma: là vị trí hay gặp nhất, triệu chứng lâm sàng: ỉa lỏng, máu tươi
lẫn nhầy, dễ nhầm với hội chưng lỵ hoặc K trực tràng
o K ở nhiều vị trí: chiếm nhỏ hơn 5%, thường được phát hiện khi chụp X – quang đại
tràng hoặc soi đại tràng bằng ống soi mềm

VI. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
 Điều trị phối hợp: phẫu thuật, hóa chất, miễn dịch đặc hiệu
 Trong đó phẫu thuật đóng vao trò quan trọng nhất, phẫu thuật triệt căn mới có tác dụng kéo


dài sự sống

Điều trị K đại tràng không phải là một cấp cứu, nên nếu chưa có biến chứng thì phải đánh giá
toàn diện để lựa chọn phương pháp tối ưu

2. Điều trị ung thư đại tràng thể tiến triển chưa có biến chứng:
2.1.
Nguyên tắc điều trị.
 Khi mở ổ bụng
o Thăm dò khả năng cắt bỏ u
o Có 1 u hay nhiều u trên cùng 1 đại tràng, tìm di căn, các bệnh lý phối hợp
o Không nên sờ nắn quá nhiều vào u khi không cần thiết nhằm tránh nguy cơ tế bà K


lan tràn đi xa
Cắt rộng rãi đại tràng có khối u ít nhất 5cm, thường phải cắt đoạn đại tràng rộng hơn nhiều so



với yêu cầu vì phải nạo vét hạch và thắt các động mạc nuôi dưỡng sát gốc
Khi u di căn vẫn có chỉ định phẫu thuật để ngăn ngừa biến chứng tắc ruột, chảy máu, thủng –
được coi là phẫu thuật tạm thời




Nạo vét hạch triệt để cùng với thắt và cắt mạch máu của đại tràng sát gốc chia trước tiên



để tránh di căn L theo đường mạch máu
o Đối với K đại tràng phải – bờ cắt của cuống mạch mạch treo tràng trên

o Đối với K đại tràng tráu – thắt cuống mạch mạc treo tràng dưới sát gốc
Lập lại lưu thông đường tiêu hóa trong cùng 1 lần mổ nếu đại tràng đã được chuẩn bị
sạch

2.2.





Chuẩn bị bệnh nhân:
Thụt sạch đại tràng
Bệnh nhân nhịn ăn trong 24 giờ trước mổ.
Truyền dịch, dinh dưỡng, Máu nếu có mất máu để ổn định huyết động.
Sonde dạ dày nếu có biến chứng tắc ruột.



Phương pháp điều trị:
Phẫu thuật có kế hoạch – phụ thuộc vào từng giai đoạn của ung thư mà kiểu phẫu thuật

2.3.

khác nhau.
o Giai đoạn 0 và I: là giai đoạn sớm của ung thư.
 Phát hiện và được tiến hành khi nội soi.
 Sinh thiết và làm giai phẫu bệnh tại chỗ:
– Nếu chỉ là Polyp lành tính: cắt bỏ polyp
– Nếu là ung thư: cắt rộng rãi trên và dưới khối u 5cm, sau đó khám định
kỳ 3 – 6 tháng/lần.

o Giai đoạn II –III – IV:
 Phẫu thuật cắt nửa đại tràng theo nguyên tắc: cắt theo phân bố mạch máu của


động mạch mạc treo.
K đại tràng (P):
– Cắt đoạn ruột:
+ 30cm ruột non, manh tràng, đại tràng lên, 1/3 đại tràng ngang
bên (P).
+ Nếu u ở gần đại tràng góc gan: 2/3 đại tràng ngang, đại tràng
–

lên, manh tràng, hồi tràng
Sinh thiết tại chỗ: áp tế bào hoặc cắt lạnh nhằm xác định còn tế bào

–
–

ung thư nữa hay không => cắt đến đoạn đại tràng lành.
Nạo vét hạch xung quanh.
Thắt động mạch và tĩnh mạch nuôi đại tràng (P) sát gốc, điểm xuất

–

phát từ bờ phải của động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
Phục hồi lưu thông:
+ Nếu lòng đại tràng sạch, nối tận- tận luôn.
+ Phẫu thuật Quénue: Nối tận-bên, sau đó đưa 1 ống thông từ
đầu tận của đại tràng ngang ra ngoài thành bụng. Mục đích:

–


giảm áp lực trong lòng ruột tránh bục.
Trường hợp không cắt được u: Nối tắt hồi tràng vào đại tràng ngang.

K đại tràng (T):
– Cắt đoạn ruột:
+ Cắt 1/2 đại tràng ngang bên trái
 Cần cắt đại tràng ngang cho đến đại tràng sigma




Cắt động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới sát

gốc
 Nạo vét hạch
 Nối đại tràng ngang – trực tràng
+ Cắt đoạn đại tràng góc lách
 Cắt phần trái đại tràng ngang, đại tràng xuống
 Cắt động mạch đại tràng trái sát gốc
 Nạo vét hạch
 Nối đại tràng ngang - Sigma
+ Cắt đoạn đại tràng sigma
 Cắt đoạn sigma
 Cắt cuông mạch mạc treo tràng dưới phân nhánh cho
động mạch đại tràng trái lên (???)
 Nạo vét hạch
 Nối đại tràng xuống - trực tràng

+ Phẫu thuật khác
 Cắt đại tràng ngang: ít áp dụng
 Cắt đại tràng gần như toàn bộ hặc toàn bộ: áp dụng cho





K đại tràng 2 hay nhiều vị trí
Cắt đại tràng mở rộng: phấu thuật triệt căn + tổ chức K



xâm lấn, di căn
Phẫu thuật Hartman: u đại tràng Sigma + phần cao của

–

trực tràng
Sinh thiết tại chỗ: áp tế bào hoặc cắt lạnh nhằm xác định còn tế bào

–
–

ung thư nữa hay không => cắt đến đoạn đại tràng lành
Nạo vét hạch xung quanh.
Trường hợp không cắt được u: làm hậu môn nhân tạo phía trên u.

Phẫu thuật tạm thời:
o Mục đích:

 Tránh biến chứng (tắc ruột, chảy máu,…)
 Điều trị triệu chứng
 Cải thiện chấy lượng cuộc sống
o Chỉ định
 Các trường hợp không cắt được u
 Các trường hợp còn khả năng cắt bỏ khối u nhưng K di căn nhiều nơi không
có ý nghĩa phẫu thuật triệt căn
o Các phương pháp
 Cắt đoạn đại tràng:
– Chỉ định: K đại tràng đã có di căn nhiều nơi nhưng vẫn cắt được
– Mục đích:
+ Tránh biến chứng abces, thủng, tắc ruột
+ Tránh làm hậu môn nhân tạo
– Ưu điểm: mang lại kết quả chức năng tốt hơn
– Kỹ thuật: cắt đại tràng và mạc treo tối thiểu để có thể làm miệng nối


chắc chắn và nuôi dưỡng tốt
Nối tắt:
– Chỉ định: u không còn khả năng cắt bỏ
– Mục đích: nhằm tạo lưu thông, tránh tình trạng tắc ruột


–



Kỹ thuật:
+ Với K đại tràng P: nối hồi – đại tràng ngang
+ Với K đại tràng trái: nối đại tràng ngang – đại tràng sigma

Hậu môn nhân tạo:
– Chỉ định: K đại tràng không còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ và nối tắt
– Kỹ thuật: làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng ngang hoặc đại tràng
sigma

3. Điều trị ung thư đại tràng có biến chứng:
 Đặc điểm:
o Bệnh nhân đến với biến chứng tắc ruột, thủng, abces... cần xử lý cấp cứu
o Khi đó đại tràng không được chuẩn bị tốt, bẩn
 Tắc ruột:
o Thái độ xử trí phụ thuộc vào tình trạng đại tràng phía trước khối u, toàn thân bệnh
nhân, mức độ xâm lấn của u, kinh nghiệm của bác sĩ
o K đại tràng phải:
 Cắt ½ đại tràng phải và nối ngay
 Chỉ định: thể trạng bệnh nhân tốt, khối u còn khả năng cắt bỏ, ruột


chưa giãn hơi
Kỹ thuật (phẫu thuật Quenu)
o Cắt đoạn cuối hồi tràng + toàn bộ manh tràng + đại tràng lên,
góc gan + ½ bên phải đại tràng
o Cắt mạc treo đại tràng phải và mạc treo đại tràng ngang sát tận
gốc
o Cắt tĩnh mạch và động mạch nuôi đại tràng phải sát gốc điểm
xuất phát từ bờ phải của tĩnh mạch và động mạch mạc treo





tràng trên
o Nạo vét hạch tới bờ phải của cuống mạch mạc treo tràng
o Nối hồi tràng – đại tràng ngang còn lại
o Dẫn lưu đầu đại tràng
Hoặc chỉ nối hồi – đại tràng ngang
 Chỉ định: bệnh nhân có thể trạng xấu, u không còn khả năng cắt bỏ
hoặc di căn phúc mạc
 Mục đích: giải quyết triệu chứng tắc ruột
Hậu môn nhân tạo manh tràng/ mở thông hồi tràng dẫn lưu – mổ cắt đại

tràng thì 2 sau 1 – 2 tuần: khi thể trạng bệnh nhân xấu, tắc ruột muộn
o K đại tràng trái – cắt ½ đại tràng trái 2 thì (giảm tỷ lệ tử vong so với một thì)
 Làm hậu môn nhân tạo trước khôi u, cắt đại tràng sau 10 – 15 ngày khi đại





tràng đã được chuẩn bị tốt
Cắt đại tràng trái cấp cứu, đưa 2 đầu làm hậu môn nhân tạo, nối đại tràng sẽ
làm ở lần mổ sau
Phẫu thuật Hartman: với K đại tràng Sigma
 Cắt đoạn đại tràng Sigma
 Khâu kín trực tràng, làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng xuống
Nếu u không quá thấp: cắt đại tràng gần toàn bộ hoặc toàn bộ rồi nối hồi tràng
– đại tràng Sigma hoặc nối hồi – trực tràng một thì (phẫu thuật quá lớn, quá
nguy hiểm trong điều kiện cấp cứu)








Abecs quanh u:
o Không làm thay đổi chỉ đinh cắt đại tràng và nối ngay
o Chú ý:
 Hút sạch mủ trước
 Che bọc kỹ vùng mổ
 Đặt miệng nối xa vùng có ổ abces
 Dẫn lưu tốt vùng abces
Viêm phúc mạc do thủng:
o Hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ
o Mổ cấp cứu
o Phải cắt đại tràng cấp cứu, đưa 2 đầu ra làm hậu môn nhân tạo
o Nối lại lưu thông tiêu hóa ở lần mổ sau
Chảy máu
o Thương nhẹ, không phải can thiệp
o Chảy máu nặng, khó cầm – hồi sức tích cực, bồi phụ khối lượng tuần hoàn, mổ cấp
cứu cầm máu, giải quyết khối u theo nguyên tắc chung



Rò
o Cắt đoạn đại tràng, xử lý rò
o K đại tràng phải: nối tắt hồi manh tràng vào đại tràng sigma
o K đại tràng trái: làm hậu môn nhân tạo phía trên u

4. Điều trị hỗ trợ

 Hoá trị liệu:
o Chỉ định
 Điều trị bổ trợ: sau mổ triệt căn u đại tràng ở giai đoạn III trở lên (nguy cơ tái




phát, di căn cao sau mổ)
Điều trị tân bổ trợ: trước phẫu thuật làm giảm khối lượng u – tạo thuận lợn

cho phẫu thuật viên lúc mổ cắt u
o Ưu điểm: kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân
o Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, loét miệng, mệt, rụng tóc, ỉa chảy.
Xạ trị.
o Sử dụng tia X để tiêu diệt tế bào u còn sót sau khi phẫu thuật.
o Có thể dùng trước khi phẫu thuật nhằm làm giảm kích thước khôí u, giảm các triệu
chứng của K đại tràng.
o Có thể phối hợp với hoá trị liệu: như trong trường hợp K trực tràng đã xâm lấn hết

thành.
o Tác dụng phụ: ỉa chảy, chảy máu trực tràng, mất cảm giác miệng, buồn nôn.
 Kháng thể đơn dòng.
o Có 2 loại đang được sử dụng: Avastin và Erbitux
o Chủ yếu khi ung thư đã di căn.
.
5. Theo dõi sau mổ
 Tất cả những bệnh nhân sau mổ có ý định triệt căn đều phải được theo dõi.
 Mục đích:
o Phát hiện sớm tái phát, hoặc các tổn thương K trên phần đại tràng còn lại
o Nếu phát hiện tái phát hoặc di căn – cần đánh giá cụ thể khả năng mổ lại không

o Nếu nghi ngờ tái phát, không phát hiện được tổn thương, chỉ có CEA tăng đột biến –
mổ thăm dò lại




Nội dung kiểm tra:
o Khám định kì toàn diện 3 tháng/ lần
o Định lượng CEA trong huyết thanh 2 tháng/lần (đối với Duke B,C).
o Xét nghiệm phân tìm máu 6 – 12 tháng/lần.
o Nội soi đại tràng kiểm tra bắt buộc sau 1 năm. Nếu (-), sau 2 – 3 năm phải soi lại 1 lần
o Siêu âm ổ bụng, X – quang tim phổi 3 tháng/ lần trong 3 năm đầu, 6 tháng 1 lần trong
các năm tiếp theo

VII. TIÊN LƯỢNG

VIII. TẮC RUỘT DO K ĐẠI TRÀNG
1. Đại cương:
 K đại tràng là khối u xuất hiện ở đại tràng từ manh tràng tới đại tràng sigma.
 Tắc ruột là một trong 3 biến chứng cấp cứu thường gặp của K đại tràng, hay gặp tắc ruột do
K đại tràng trái (K đại tràng góc lách và K đại tràng sigma) hơn K đại tràng phải
 Điều trị cả biến chứng và giải quyết khối u
2. Triệu chứng
2.1.
Lâm sàng:
 Tiền sử: trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (tuổi trên 40, gia đình có người mắc K đại tràng,
đã từng có các dấu hiệu gợi ý của K đại tràng
o Đau bụng là triệu chứng thường gặp
 Đại tràng trái: biểu hiện của cơn đau đại tràng thực sự
 Đại tràng phải: mơ hồ

o Rối loạn tiêu hóa
 Đại tràng trái: ỉa lỏng, táo bón xen kẽ những đợt ỉa lỏng, số lần đại tiện trong



ngày tăng
 Đại tràng phải: ỉa lỏng
o Đi ngoài ra máu
 Vi thể/ đại thể, rỉ rả kéo dài gây thiếu máu mạn tính
 Thường là vi thể
 Đôi khi ỉa mái thực sự
– Đi ngoài phân đen – K đại tràng phải
– Đi ngoài máu tươi lẫn nhàu máu – K đại tràng trái
Bệnh nhân xuất hiện thêm các triệu chứng:
o Cơ năng:
 Đau bụng cơn:
– Thường khởi phát đột ngột
– Đau dọc khung đại tràng
– Tính chất: đau âm ỉ, kéo dài
 Buồn nôn và nôn: thường xuất hiện muộn và nôn ra dịch như nước phân
 Bí trung đại tiện: xuất hiện sớm
o Toàn thân:
 Hội chứng cận u
– Gầy sút mệt mỏi
– Thiếu máu
– Sốt kéo dà không rõ nguyên nhân




Dấu hiệu mất nước: da khô, mặt hốc hác, mạch nhanh, đái ít… có thể xuất

hiện muộn hoặc không rõ, bị che lấp bởi dấu hiệu toàn thân suy kiệt K
o Thực thể:
 Nhìn: bụng chướng nhiều, có thể toàn bộ bụng, hoặc chướng dọc khung đại


tràng
Sờ:
–

Khối u: ít khi sờ thấy, nếu tắc ruột do u đại tràng phải thì có thể sờ

thấy khối u ở hố chậu phảu hoặc mạn sườn phải
Dấu hiệu tắc ruột
+ Dấu hiệu quai ruột nổi
+ Dấu hiệu rắn bò
+ Không có cảm ứng phúc mạc, không có phản ứng thành bụng
Gõ đục vùng thấp, vang giữa ổ bụng
Nghe tiếng réo trong lòng ruột
Thăm trực tràng:
– Bóng trực tràng rỗng, có thể sờ thấy khối u của đại tràng sigma tụt
–






2.2.





xuống túi cùng Douglas
– U xâm lấn thành âm đạo, túi cùng trực tràng – âm đạo: u rắn, lổn nhổn
– Máu theo găng trong trường hợp nặng
Thăm khám các cơ quan khác phát hiện di căn của K đại tràng

Cận lâm sàng:
X – quang bụng không chuẩn bị:
o Hình ảnh tắc ruôt – mức nước hơi:
 Nếu u ở nửa phải đại tràng ngang – mức nước mức hơi đại tràng
– Vị trí dọc theo khung đại tràng
– Chân hẹp, vòm cao
 Nếu u ở manh tràng – mức nước mức hơi ruột non
– Số lượng nhiều, tập trung ở giữa bụng
– Chân rộng, vòm thấp
o Dấu hiệu dịch trong ổ bụng: ổ bụng mờ, quai ruột giãn, thành dày
o Liềm hơi (-)
Chụp đại tràng cản quang:
o Chỉ định: trường hợp manh tràng giãn to, tắc đại tràng có sốt – chụp có thuốc cản

quang hòa tan trong nước được pha loãng
o Chống chỉ định khi có thủng ruột hoặc nghi ngờ thủng ruột
o Hình ảnh cắt cụt nham nhở
 Soi đại tràng bằng ống soi mềm:
o Lòng đại tràng chít hẹp hoàn toàn
o Sinh thiết làm giải bệnh
 Xét nghiệm đánh giá di căn và biến chứng

o Siêu âm ổ bụng
o CT, MRI
o X – quang tim phổi
o Xét nghiệm máu
 Công thức máu:
 Hóa sinh máu: điện giải đồ, ure, creatinin…
3. Chẩn đoán
 Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng




Chẩn đoán phân biệt:
o K trực tràng gây tắc ruột:
 Giống: đều biểu hiện tắc ruột thấp
 Khác:
 Lâm sàng: hội chứng giả lỵ (đau bụng, mót rặn, đi ngoài phân nhầy



máu)
Thăm trực tràng: thấy khối u trực tràng
Cận lâm sàng: soi đại tràng ống cứng hoặc ống mềm thấy tổn thương,

sinh thiết làm giải bệnh
o Xoắn đại tràng sigma:
 Lâm sàng:
 Bệnh nhân thường đau dữ dội
 Bụng chướng lệch sang trái
 Quai ruột nổi đơn độc từ phải sang trái

 Cận lâm sàng:
 X – quang bụng không chuẩn bị: quai ruộ giãn hình chữ U lộn ngược,


chân chụm lại ở hố chậu trái
Chụp khung đại tràng cản quang: có hình mỏ chim

4. Điều trị
4.1.
Nguyên tắc điều trị
 Mổ cấp cứu
 Hồi sức trước mổ
 Thái độ xử trí phụ thuộc vào:
o Toàn trạng bệnh nhân
o Tình trạn của đại tràng phía trên u
o Xâm lấn của khối u
o Kinh nghiệm cảu phẫu thuật viên
4.2.


Hồi sức trước mổ, chuẩn bị bệnh nhân
Đặt sondle dạ dày – hút làm xẹp dạ dày và ruột trên chỗ tắc, tránh trào ngược vào đường hô




hấp
Điều chỉnh rối loạn nước và điện fiair
Kháng sinh dự phòng

4.3.





Phẫu thuật
Gây mê nội khí quản, giãn cơ tốt
Mổ đường trắng giữa trên và dưới rốn
Mở bụng: đánh giá tình trạng ổ bụng, vị trí tắc ruột, khối u
Xử tí tổn thương
o K đại tràng phải:
 Cắt ½ đại tràng phải và nối ngay
– Chỉ định: thể trạng bệnh nhân tốt, khối u còn khả năng cắt bỏ, ruột
–

chưa giãn hơi
Kỹ thuật (phẫu thuật Quenu)
+ Cắt đoạn cuối hồi tràng + toàn bộ manh tràng + đại tràng lên,
góc gan + ½ bên phải đại tràng
+ Cắt mạc treo đại tràng phải và mạc treo đại tràng ngang sát tận
gốc


+ Cắt tĩnh mạch và động mạch nuôi đại tràng phải sát gốc điểm
xuất phát từ bờ phải của tĩnh mạch và động mạch mạc treo





tràng trên
+ Nạo vét hạch tới bờ phải của cuống mạch mạc treo tràng
+ Nối hồi tràng – đại tràng ngang còn lại
+ Dẫn lưu đầu đại tràng
Hoặc chỉ nối hồi – đại tràng ngang
– Chỉ định: bệnh nhân có thể trạng xấu, u không còn khả năng cắt bỏ
hoặc di căn phúc mạc
– Mục đích: giải quyết triệu chứng tắc ruột
Hậu môn nhân tạo manh tràng/ mở thông hồi tràng dẫn lưu – mổ cắt đại tràng

thì 2 sau 1 – 2 tuần: khi thể trạng bệnh nhân xấu, tắc ruột muộn
o K đại tràng trái – cắt ½ đại tràng trái 2 thì (giảm tỷ lệ tử vong so với một thì)
 Làm hậu môn nhân tạo trước khôi u, cắt đại tràng sau 10 – 15 ngày khi đại





tràng đã được chuẩn bị tốt
Cắt đại tràng trái cấp cứu, đưa 2 đầu làm hậu môn nhân tạo, nối đại tràng sẽ
làm ở lần mổ sau
Phẫu thuật Hartman: với K đại tràng Sigma
– Cắt đoạn đại tràng Sigma
– Khâu kín trực tràng, làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng xuống
Nếu u không quá thấp: cắt đại tràng gần toàn bộ hoặc toàn bộ rồi nối hồi tràng
– đại tràng Sigma hoặc nối hồi – trực tràng một thì (phẫu thuật quá lớn, quá




4.4.

nguy hiểm trong điều kiện cấp cứu)
Lau rửa ổ bụng đặt dẫn lưu
Đóng bụng 1 lớp để da hở
Theo dõi và khám định kì phát hiện các biến chứng