ĐỀ CƯƠNG NỘI 2017

ZG HY TOG

You only live once

ĐỀ CƯƠNG NỘI 2017
ZG HY TOG

Hà Nội, 30/05/2017


ZG HY TOG

You only live once


ZG HY TOG

You only live once

ĐỀ CƯƠNG ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA

1. Tăng huyết áp:

Định nghĩa, nguyên nhân, các thuốc điều trị, biến chứng THA

2. Hẹp hai lá:

Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

3. Nhồi máu cơ tim cấp:

Chẩn đoán và điều trị

4. Hen phế quản:

Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

5. Viêm phổi:

Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

6. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

7. Viêm khớp dạng thấp:

Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

8. Bệnh gút:

Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

9. Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn:

Chẩn đoán và các phương pháp điều trị

10. Hội chứng thận hư:

Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

11. Viêm thận bể thận cấp:

Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

12. Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn:

Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

13. Leucemie cấp:

Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

14. Đái tháo đường:

Các thuốc điều trị và biến chứng mạn tính

15. Basedow:

Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

16. Shock:

Triệu chứng, chẩn đoán và xử trí

17. Ngừng tuần hoàn:

Chẩn đoán và xử trí

18. Loét dạ dày tá tràng:

Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

19. Xơ gan:

Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

20. Tai biến mạch máu não:

Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị


ZG HY TOG
[1] TĂNG HUYẾT ÁP

You only live once

Định nghĩa, nguyên nhân, biến chứng, các thuốc điều trị

1. Định nghĩa


WHO
Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg.



THA tâm thu đơn độc
Khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và HA tâm trương <90 mmHg. Hay gặp ở người cao tuổi.
THA tâm trương đơn độc
Khi HA tâm thu < 140mmHg và HA tâm trương ≥ 90 mmHg. Hay gặp ở người trung niên.

THA áo choàng trắng
HA đo hàng ngày bình thường, đo ở CSYT cao
HA 24h trung bình <125/80 mmHg, đo ở CSYT ≥ 140/90 mmHg
THA ẩn dấu
HA đo ở CSYT bình thường, đo nơi khác cao
Theo dõi HA trung bình 24h ≥125/80 mmHg.








THA giả tạo
HA đo bằng băng quấn tay cao – nhưng – HA đo thực tế trong lòng mạch không cao
Do động mạch ngoại biên ở người già – dấu hiệu Osler

2. Nguyên nhân
a. Nguyên phát
 Chiếm 95%
 Yếu tố nguy cơ
Thay đổi được : Béo phì, hút thuốc lá, ít vận động, rối loạn lipid máu, ăn
nhiều muối, đái tháo đường.
Không thay đổi được : Tuổi cao ( nam ≥ 55, nữ ≥ 65 ), giới tính ( nam, nữ
mãn kinh ), di truyền, chủng tộc
b. Thứ phát
 Cần tìm ở : trẻ hơn 30, già hơn 60 – khó khống chế bằng thuốc – tiến triển
nhanh, ác tính – gợi ý qua biểu hiện bệnh lý cơ quan
(1)

o
o
o
o

Bệnh nội tiết
Cường tuyến yên GH
Cushing, u tủy thượng thận
U vỏ thượng thận : HC Conn cường aldosteron
Cường giáp, suy giáp


ZG HY TOG
(2)
o
o
o
(3)
o
o
(4)
o
o
o
(5)
o
o
o

You only live once

Bệnh tim mạch
Hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh. Hở chủ
Vô mạch Takayasu
Hẹp xơ vữa động mạch chủ bụng có ảnh hưởng tới động mạch thận
Bệnh về thận
Viêm cầu thận cấp.Viêm cầu thận mạn. Viêm thận kẽ. Suy thận mạn
Sỏi thận. Hẹp động mạch thận. Loạn sản xơ cơ mạch thận
Thuốc
Cam thảo. Corticoid
Tránh thai. Rượu
Cường alpha giao cảm
Khác
Stress
Nhiễm độc thai ghén
Hội chứng ngưng thở khi ngủ

3. Biến chứng
a. Não
o Nhồi máu não. Xuất huyết não. Chảy máu dưới nhện
b. Biến chứng mắt
o Giai đoạn 1,2,3,4 ( thành mạch sáng bóng – bắt chéo động tĩnh mạch – xuất
huyết, tiết võng mạc – phù gai thị )
c. Tim
o Phì đại thất trái. Suy tim
o Bệnh mạch vành
o Rối loạn nhịp tim
d. Mạch máu
o Tách thành động mạch chủ
o Phình động mạch chủ bụng

o Hẹp động mạch cảnh. Hẹp tắc mạch ngoại biên
e. Thận
f. Biến chứng khác
o Chảy máu mũi
o Phù phổi cấp
o Loét dạ dày tá tràng


ZG HY TOG
4.

You only live once

Các thuốc điều trị

 Thuốc tác động lên hệ thần kinh giao cảm
(1)

Chẹn α giao cảm : Prazosin
 Cơ chế : chẹn thụ thể α giao cảm hậu hạch, làm giãn ĐM, TM
 Chỉ định : THA/ UPĐLT TLT
 Tác dụng phụ : Hạ huyết áp tư thế
 Liều dùng : 20mg/ ngày

(2)

Chẹn β giao cảm : propanolol
 Cơ chế : giảm nhịp ti, giảm co bóp cơ tim, giảm tiêu thụ oxy cơ tim
 Chỉ định : Nhịp nhanh, đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim
 Chống chỉ định : Nhịp chậm, hen phế quản, COPD

 Tác dụng phụ : Hạ huyết áp tư thế
 Liều dùng : 40mg x 2 lần/ ngày

(3)

Chẹn cả α giao cảm & β giao cảm : Carvedilo
 Cơ chế : Như trên
 Chỉ định : Như trên
 Chống chỉ định : Như trên
 Tác dụng phụ : Như trên
 Liều dùng : khởi đầu 12,5 mg, duy trì 12,5 mg – 1200 mg

(4)

Thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ương : Methyldopa
 Chỉ định : THA thai nghén
 Liều dùng : viên 250mg x 8 viên/ ngày
Thuốc tác động lên hệ giao cảm ngoại vi : Reserpine

(5)

 Thuốc lợi tiểu
 Cơ chế : làm giảm khối lượng tuần hoàn, giãn mạch nhẹ ( Indapamid )
 Chỉ định : hàng đầu/ điều trị THA. THA tâm thu đơn độc.THA ở người già.Suy tim ứ huyết
 Các nhóm thuốc
 Lợi tiểu giữ kali
o Lợi tiểu yếu
o Spinorolacton, liều khởi đầu 50mg
 Lợi tiểu thiazid
o Lợi tiểu trung bình

o Hypothiazid liều khởi đầu 25mg


ZG HY TOG

You only live once

 Lợi tiểu quai
o Lợi tiểu mạnh
o Furosemid, liều khởi đầu 20 mg
 Thuôc chẹn kênh Ca
 Cơ chế : giãn hệ tiểu động mạch, do làm ngăn dòng Na chậm vào tế bào cơ trơn thành mạch
 Chỉ định : THA tâm thu. THA người già. Đau thắt ngực
 Các nhóm thuốc
 Non DHP : diltiazem, verapamil
 DHP : amlodipin, nifedipin
Thuốc thế hệ sau ít ảnh hưởng tới co bóp cơ tim. Thế hệ trước gây nhịp tim chậm
 Tác dụng phụ : phù chi dưới
 Liều dùng : amlodipin 5-10 mg/ ngày
 Thuốc ức chế men chuyển
 Cơ chế : ức chế chuyển angiotensin I  II, giãn mạch, giảm tiết aldosteron gây hạ áp
 Đặc điểm : nhóm thuốc hạ áp tốt, không ảnh hưởng tới co bóp cơ tim, hiệu quả/ suy tim
 Chỉ định : Suy tim ứ huyết, rối loạn chức năng thất trái, sau nhồi máu cơ tim, bệnh thận do
đái tháo đường
 Chống chỉ định : phụ nữ có thai, tăng kali máu, hẹp động mạch thận 2 bên
 Tác dụng phụ : ho khan
 Liều dùng : khởi đầu 5mg – 40 mg/ ngày

 Thuốc chẹn thụ thể AT1 của angiotensin
 Không gây ho như ƯCMC

 Liều dùng : termisatan duy trì 20-160 mg/ ngày, valsartan 80-320 mg/ ngày
 Thuốc giãn mạch trực tiếp
 Chỉ định : THA cấp cứu, THA trong phẫu thuật
 Liều dùng : hydralazine 25-100 mg/ ngày; Nitrate
 Thuốc khác
 Chỉ định : THA ác tính, sản giật, THA kèm NMCT cấp
 Liều dùng : Nifedipin ngậm dưới lưỡi, nitroglycerin cho bệnh nhân NMCT, natriprussussid
truyền tĩnh mạch
End !


ZG HY TOG
[2] HẸP HAI LÁ

You only live once

Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị

I.
CHẨN ĐOÁN
1.
Lâm sàng
Cơ năng
Tiến triển âm thầm tới khi có biến chứng trầm trọng ( phù phổi cấp, tắc mạch )
KHÓ THỞ
 Triệu chứng đặc hiệu, sớm nhất
 Khó thở khi gắng sức, tăng dần, sau đó liên tục
 Khó thở kịch phát về đêm, khi nằm (↑ ALĐMP )
HO MÁU
 Do tăng áp lực nhĩ trái -> tăng áp lực và vỡ một tĩnh mạch nhỏ của phế quản

 Ho bọt hồng + cơn khó thở -> Phù phổi cấp
 Do biến chứng nhồi máu phổi
ĐAU NGỰC
 Do tăng áp ĐMP làm tăng nhu cầu oxy thất phải
HỒI HỘP TRỐNG NGỰC
 Do rung nhĩ, có thể choáng ngất
KHÀN TIẾNG
 Nhĩ trái to chèn TK thanh quản quặt ngược, chèn thực quản gây nuốt nghẹn
TẮC MẠCH
 Tắc mạch não, vành, thận, chi,… do rung nhĩ, huyết khối dễ hình thành trong nhĩ trái
Toàn thân
 Lùn 2 lá : HHL tử nhỏ
 Ứ trệ tuần hoàn ngoại vi : Phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi (suy tim phải )
 Kém tưới máu ngoại vi : da đầu chi xanh tím
Thực thể

Tim mạch
 Nhìn : Biến dạng lồng ngực/ HHL từ nhỏ
 Sờ : Rung miu ở mỏm tim
 Gõ : Diện đục tim không to
 Nghe :
Tam chứng ( T1 đanh, rung tâm trương, clac mở van 2 lá )
T1 đanh : nghe rõ ở mỏm, không rõ đanh khi van vôi hóa nhiều
Rung tâm trương : nghe rõ ở mỏm, như tiếng vê dùi trống, kéo dài khi HHL khít
Clac mở van 2 lá : không rõ clac khi van vôi hóa nhiều
2.

Cận lâm sàng
a. Điện tâm đồ
 HHL nhẹ : ĐTĐ không biến đổi

 HHL nặng : ĐTĐ điển hình
o Dày nhĩ trái : P hai lá, rộng>0.12s, 2 đỉnh, rõ ở D2
o Dày thất phải do TAL ĐMP


ZG HY TOG
o
o

You only live once

Trục điện tim chuyển phải
Rung nhĩ

b. XQ tim phổi
 Bờ tim trái
4 cung ( cung động mạch chủ, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái )
 Bờ tim phải
2 cung ( do nhĩ trái ứ máu nhiều nên to ra -> cung nhĩ trái cắt và vượt ra ngoài cung nhĩ phải )
 Thất trái sáng : thất trái ít máu đổ đầy trong thì tâm trương – do HHL rất khít
 Phổi ứ huyết : hình ảnh đường Kerley B do TAĐMP
 Nhĩ trái, nhĩ phải to : trên phim nghiêng
c. Siêu âm Doppler
 Lá van dày, giảm di động
 Hai lá van song song, biên độ mở kém
3.
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng + Cận lâm sàng ( Điện tâm đồ, Xquang, Siêu âm tim )
Chẩn đoán phân biệt
 U nhày nhĩ trái

U lành tính sa vào lỗ van 2 lá thì tâm trương gây cản máu xuống thất
 Hẹp ba lá
Rung tâm trương trong mỏm, tăng lên khi hít vào,giảm khi thở ra
II.

ĐIỀU TRỊ




HHL nhẹ + không có Trc cơ năng  Theo dõi
HHL nặng + có Trc cơ năng  Can thiệp
Can thiệp dựa Wikin  nong bóng hay phẫu thuật
 Trch cơ năng nặng lên  Can thiệp sớm
 ↑ ALĐMP (55mmHg) hoặc rung nhĩ  can thiệp sớm

a. Đtr nội khoa








Mục tiêu:
o Phòng thấp tim tái phát
o Phòng biến chứng
Phòng thấp tim tái phát = kháng sinh
Phòng VNTMNK: khi có HoHL hoặc HoC = KS dự phòng

Lợi tiểu, hạn chế muối, cho Beta GC liều thấp nếu ko có CCĐ
PPC  đến CSYT ngay
Rung nhĩ:
o Khống chế nhịp thất để ↑ time đổ đầy thất trái : digitalis, chẹn Beta GC
o Chống đông : kháng vitK (INR khoảng 2.0 – 3.0)
o Thuốc chuyển nhịp về nhịp xoang

b. Nong van hai lá bằng bóng qua da



Là lựa chọn hàng đầu cho HHL nặng, hiệu quả tương đương PT và ít risk hơn
Chỉ định:


ZG HY TOG



-

You only live once

o HHL khít ( diện tích lỗ van trên SA < 1.5 cm2 ) và có trch cơ năng trên LS ( NYHA2)
o Wikin 8 điểm
o Nhĩ trái không có huyết khối
o Van HL hở vừa ( < ¾ )
Biến chứng
o Ép tim cấp do chọc thủng nhĩ, thủng thất
o HoHL nặng là BC khó lường và thường gặp

o Tắc mạch
Thang điểm Wilkins trên SÂ

o

Điểm Di động van Tổ chức dưới van Độ dày van Mức độ vôi hóa
Wilkins
 ≤ 8: chỉ định tối ưu cho NVHL
 9-11: cân nhắc
 >11: không nên NVHL

c. Phẫu thuật




Chỉ định
o Van và tổ chức dưới van dày dính, vôi hóa và co rút n` hoặc kèm HoHL nhiều
o Van cơ học ( dùng chống đông kéo dài ) – Van sinh học ( thoái hóa )
Phẫu thuật sửa/thay van hai lá ở BN HHL vừa khít có Trc cơ năng ( NYHA 3-4) nhưng
 Không tiến hành đc nong van hai lá
 CCĐ nong van do huyết khối nhĩ trái dù đã đtr chống đông lâu dài hoặc có kèm
hở van hai lá mức từ vừa – n`
 Hình thái van không lý tưởng để nong bằng bóng
o ( NYHA 1-2) nhưng ALĐMP ↑ cao >60mmHg
o Biến cố tắc mạch dù đã điều trị chống đông
o Không PT thay/sửa van ở n~ bênh nhân HHL nhẹ

d. Theo dõi sau can thiệp






SA tim để đánh giá thông số cơ bản, loại trừ biến chứng nặng ( hở hai lá, shunt tồn lưu )
Tiến hành ít nhất 1 năm/1 lần hoặc nhanh hơn nếu có các trch LS gợi ý có tái hẹp hoặc hở HL
Nong van hai lá qua da đc CĐ ở bn có tái hẹp sau mổ sửa van hoặc tái hẹp sau nong van bằng
bóng
BN rung nhĩ hoặc có risk huyết khối dùng lại thuốc chống đông loại kháng vitK sớm sau 3 ngày
phẫu thuật

End !


ZG HY TOG
CÂU 3 . NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

You only live once

Chẩn đoán và điều trị

Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử cơ tim do thiếu máu cục bộ
I. LÂM SÀNG
a. Cơ năng
 Cơn đau thắt ngực điển hình
 Cơn đau kéo dài > 30 phút, không đỡ khi dùng nitroglycerin
 Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức.
 Đau lan lên vai trái, mặt trong cánh tay trái, ngón út nhẫn tay trái
+ Có thể : đau buốt, nhói, rát # đau lan lên cổ cằm, thượng vị
+ Đau nhiều, lan sau lưng phải phân biệt với tách thành ĐMC

 Cơn đau không điển hình
 Ít đau ở : người già, ĐTĐ, sau phẫu thuật, mất ý thức
 Triệu chứng đi kèm
 Hoảng hốt, hồi hộp trống ngực, vã mồ hôi
 Nôn, buồn nôn ( NMCT thành sau dưới )
b. Toàn thân
 Hoảng hốt, hồi hộp trống ngực, vã mồ hôi
 Có thể shock tim : rối loạn ý thức, tụt huyết áp, chân tay lạnh
c. Thực thể
 Khám tim mạch
 Tần số tim : rất chậm ( NMCT kèm BAV ), rất nhanh ( suy tim trái ), rối loạn
nhịp tim
 Huyết áp : tăng ( phản ứng tiết catecholamin ), giảm ( suy tim, shock tim )
 Tiếng tim : mờ, tiếng ngựa phi
 Tiếng cọ màng ngoài tim : viêm màng ngoài tim sau 24h
 Tiếng thổi : thổi toàn tâm thu ở mỏm tim ( hở van 2 lá cấp do đứt cơ nhú ),
thổi tâm thu ở bờ trái xương ức + rung miu ( thủng vách liên thất )
 Khám phổi
 Rale ẩm : phù phổi cấp
II. CẬN LÂM SÀNG
1. Điện tâm đồ
 Tiêu chuẩn chẩn đoán
 Sóng Q mới, sâu 0.2 mV, rộng 30 ms ở ít nhất 2/3 miền chuyển đạo :
D2,D3, aVF ; V1 đến V6, D1 và aVL
 ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0.1 mV ) ở ít nhất 2/3 miền chuyển đạo
nói trên
 Block nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện trong bệnh cảnh lâm sàng thiếu
máu cơ tim

ZG HY TOG

You only live once

 NMCT cấp thành dưới cần ghi thêm chuyển đạo V3R, V4R phát hiện nhồi
máu cơ tim thất phải
 Định khu nhồi máu ( một số )  tiên lượng
NMCT trước rộng : ST chênh ở V1-V6, D1, aVL hoặc kèm block nhánh trái
NMCT sau dưới : ST chênh ở D2, D3, aVF

2.

3.

4.

5.

NMCT trước rộng  nặng hơn, dễ suy tim trái và phù phổi cấp  không truyền dịch
NMCT sau dưới  dễ suy tim phải  bù dịch hoặc rối loạn nhịp chậm cần đặt máy
tạo nhịp
Maker sinh học
Tăng các dấu ân sinh học được giải phóng từ cơ tim bị tổn thương vào máu
 Troponin : I, T
 Độ nhạy, độ đặc hiệu rất cao, thường dùng
 Tăng sớm sau NMCT 3h-12h, đạt đỉnh 24-48h
 Creatinin kinase ( CK )
 CK-MB đại diện cho cơ tim, bình thường CK-MB/ CK < 5%
 Thường dùng đánh giá kết quả tái tưới máu cơ tim, NMCT tái phát
 Maker sinh học khác : LDH, AST, ALT

Siêu âm tim
 Rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu
 Giảm vận động, mất vận động
 Vận động nghịch thường
 Phình thành tim
 Giảm chức năng thất trái ( EF ), biến chứng : hở van, thủng vách liên thất
Chụp động mạch vành qua da
 Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim
 Chỉ định trong LS + CLS không đủ chẩn đoán, can thiệp tái tưới máu sớm
 Hình ảnh : ĐMV tắc hoàn toàn, hẹp nhiều chính xác vị trí, độ hẹp
Chụp MRI tim đánh giá vị trí diện tích vùng nhồi máu, chụp phóng xạ tưới máu cơ tim

III. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Biến đổi dấu ấn sinh học của tim (đặc biệt là troponin) kèm 1 trong
 Cơn đau thắt ngực do thiếu máu
 ST biến đổi ý nghĩa hoặc block nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện
 Sóng Q bệnh lý
 Bằng chứng hình ảnh mất vùng cơ tim còn sống v rối loạn vận động vùng mới xuất
hiện
 Bằng chứng xuất hiện huyết khối ĐMV qua chụp mạch hoặc giải phẫu tử thi
IV.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT


ZG HY TOG

You only live once

 Viêm màng ngoài tim

 Đau rát, tăng lên khi nằm và thở sâu. ST chênh đồng hướng ở các
chuyển đạo trước tim
 Viêm cơ tim cấp
 Bệnh cảnh nhiễm trùng. Siêu âm tim giảm vận động đồng đều
 Tách thành động mạch chủ
 Đau dữ dội lan ra sau lưng, siêu âm tim, CT, MRI hình ảnh tách thành
động mạch chủ
 Tắc ĐMP
 Đau ngực, khó thở đột ngột, ho máu mà không có phù phổi
 Bệnh lý cấp cứu bụng
Chẩn đoán biến chứng
 Cơ học : hở van 2 lá cấp do đứt dây chằng cột cơ, TLT do thủng vách liên thất,
vỡ thành tự do của tim
 Shock tim
 Nhồi máu cơ tim thất phải
 Rối loạn nhịp tim
 Viêm màng ngoài tim
V.

ĐIỀU TRỊ
 Ban đầu
 Nghỉ ngơi bất động tại giường
 Thở oxy gọng 2-6l/ phút
 Giảm đau đầy đủ : morphin sulfat 2-4 gam TM
 Nội khoa
(1) Nitroglycerin
 Làm giãn động mạch vành, tăng cường cấp máu cho cơ tim & làm
giảm tiền gánh
 Ngậm dưới lưỡi nitroglycerin 0.4 mg, cách nhau 5 phút, tối đa 3
liều

(2) Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu
 Ức chế enzym COX trên tiểu cầu -> ức chế hình thành thromboxan
A2 ( chất gây ngưng tập tiểu cầu )
 Dùng càng sớm càng tốt
 Liều hàng ngày 75-325 mg
(3) Thuốc chống đông
 Heparin trọng lượng phân tử thấp : enoxaparin

Chống đông hiệu quả, ít biến chứng, không cần theo dõi
thường xuyên xét nghiệm đông máu


ZG HY TOG


You only live once

Liều dùng 1mg/kg mỗi 12, tiêm dưới da, kéo dài tối đa 8
ngày
 Thuốc ức chế yếu tố Xa : fondaparinus
 Heparin không phân đoạn
(4) Thuốc chẹn beta
 Làm giảm nhịp tim, giảm co bóp, hạ áp
 Bắt đầu dùng trong 24h nếu không có BAV 2,3 – suy tim – risk sốc
tim
(5) Thuốc ức chế men chuyển
(6) Thuốc kháng aldosteron
 Dùng cho bệnh nhân suy tim sau NMCT
(7) Điều chỉnh RL lipid máu
 Statin ổn định mảng xơ vữa

(8) Điều chỉnh glucose máu
 Truyền insulin kiểm soát đường máu trong giai đoạn cấp 48h đầu
 Chống chỉ định metformin trên bệnh nhân suy thận, suy tim mạn
 Tái tưới máu mạch vành
(1) Thuốc tiêu sợi huyết
 Hai loại : chọn lọc với fibrin ( rtPA ), không chọn lọc với fibrin (
streptokinase )
 Sử dụng tiêu sợi huyết cho NMCT đến sớm trước 12h từ lúc khởi phát,
tốt nhất 3h
 Chống chỉ định : Xuất huyết não, dị dạng mạch não, đang có xuất huyết
 Hạn chế : chỉ 50% ĐMV gây nhồi máu được mở thông tối ưu, 1/3 vẫn
hẹp nhiều, nguy cơ tắc lại. Thuốc chỉ hòa tan lưới fibrin của huyết khối
mà không tan được lõi tiểu cầu, không làm giảm ngưng tập tiểu cầu
(2) Can thiệp mạch vành qua da
 Hiệu quả nhất, gồm : hút thuyết khối, nong bóng, đặt stent
 Can thiệp mạch vành thì đầu
o Trước can thiệp, không điều trị tiêu sợi huyết
o Can thiệp sớm trước 24 từ lúc khởi phát, tốt nhất
3h đầu
 Can thiệp mạch vành tạo thuận
o Trước can thiệp, dùng tiêu sợi huyết
o Không đem lại lợi ích mà làm tăng nguy cơ xuất
huyết
 Can thiệp động mạch vành cứu vãn
o Can thiệp sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết không
hiệu quả ( ngực vẫn đau, ST vẫn chênh )


ZG HY TOG

You only live once

(3) Làm cầu nối chủ vành
 Chỉ định
 Tiêu sợi huyết  đau ngực tái phát
 Không thích hợp can thiệp mạch vành ( tổn thương thân
chung ĐMV trái, tổn thương nhiều thân ĐMV phức tạp )
 Nếu bệnh nhân đang dùng Clopidogrel cần dừng thuốc
trước 7 ngày.
End !


ZG HY TOG
[4] HEN PHẾ QUẢN


You only live once

Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị

Viêm mạn tính niêm mạc PQ  tăng phản ứng với TN kích thích, gây co thắt lan tỏa cơ trơn
phế quản – phục hồi tự nhiên hoặc sau dùng thuốc giãn PQ

1. TRIỆU CHỨNG
a. Lâm sàng
Cơn hen phế quản
 Hoàn cảnh : ban đêm, đổi thời tiết, tiếp xúc dị nguyên
 Tiền triệu : Hắt hơi, sổ mũi, ho khan
 Khó thở : cơn khó thở chậm, tăng dần, thì thở ra gây tiếng cò cử  mệt, nói ngắt
quãng, kéo dài 15 phút, vài giờ, cả ngày

 Kết triệu : Khó thở giảm dần, ho khạc đờm trong quánh dính, rồi hết cơn, thấy
dễ chịu
Thực thể
 Gõ phổi : vang
 Nghe phổi : Rale rít, Rale ngáy 2 bên - RRPN giảm. Sau cơn, hết rale.
b. Cận lâm sàng
Xquang phổi
 Cơn hen : Rốn phổi đậm, 2 phế trường quá sáng, xương sườn nằm ngang, các
khoang liên sườn giãn rộng.
 Tâm phế mạn : Cung động mạch phổi vồng, phì đại thất phải, tim dài và thõng
Đo chức năng hô hấp
 Phế dung kế
FEV1 : Rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục với thuốc giãn phế quản
Tắc nghẽn ( FEV1 < 80% ), Gaensler ≥ 70% sau hít 400 µg Salbutamol.
 Lưu lượng đỉnh kế
PEF tăng hơn 15% sau 15 phút cho hít SABA
PEF thay đổi hơn 20% giữa lần đo sáng, chiều/ dùng thuốc
PEF giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ
Khí máu động mạch
 Suy hô hấp/ Cơn HPQ nặng
 Cơn hen nặng : PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 tăng trên 50 mmHg
 Suy hô hấp cấp: PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 tăng nhiều trên 50 mmHg, pH máu
giảm khi có toan hô hấp.
 Suy hô hấp mạn : PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 40 mmHg, pH máu bình thường.
Đờm
 Soi đờm: tinh thể Charcot Leyden, bạch cầu ái toan.
 Cấy đờm: khi có nhiễm khuẩn/ kháng sinh đồ.
Điện tim
 Nhịp tim : nhanh xoang
 Thất phải : tăng gánh, dày ( trong tâm phế mạn )

ZG HY TOG

You only live once

2. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
o Cơn hen phế quản + thực thể + laam
o Đo CNHH
Khám phổi bình thường cũng không loại trừ hen
o Tiền sử : Ho, khò khè, khó thở nặng ngực tái đi tái lại nhiều lần
Chẩn đoán phân biệt
o Hen tim
o COPD
o Giãn phế quản
o Viêm thanh quản cấp

3. ĐIỀU TRỊ
Danh mục thuốc
o Kháng cholinergic : Ipratropium, Tiotropium
o Methyxanthin : Theophylin, Aminophylin
o SABA : Salbutamol, Terbutalin
o LABA : Formoterol, Salmeterol, Bambuterol
o ICS : Budesonide, Beclomethason, Fluticason
o Corticoid uống : Prednisone, Methylprednisolon
o Biệt dược :
 Ventolin  Sabutamol. Bricanyl  Terbutalin.
 Bambec  Bambuterol
 Pulmicort  Budesonid

 Symbicort  Formoterol/ Budesonid
 Seretide  Salmeterol/ Fluticasone
X
 Combivent  Salbutamol/ Ipratropium
 Berodual  Forrmoterol/ Ipratropium

(1) Cơn hen phế quản nhẹ
 Thuốc GPQ phun hít : Ventolin 2 nhát x 3 lần/ngày
 Thuốc GPQ uống : Salbutamol 4mg x 4 viên/ ngày - Theophyllin 100mg,
10mg/kg/ngày
 Thuốc corticoid đường uống 1mg/kg/ngày x 7 ngày
 Thuốc kháng sinh nếu bội nhiễm: Amoxicillin (3g/ngày), Augmentin
(3g/ngày). Cefuroxim 2g/ngày. Quinolon: Ciprofloxacin 1000g/ngày,
levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày.
(2) Cơn hen phế quản trung bình
 Tương tự
 Ventolin 2 nhát x 3-6 lần/ ngày
 Thuốc tác dụng kéo dài : Bambec 10mg 1-2 viên/ngày, Theophylin viên 100300mg
(3) Cơn hen phế quản nặng


ZG HY TOG







You only live once

Tại chỗ
Thở oxy
Salbutamol: 2 nhát x 3 lần / trong 1h
Ipratropium xịt 2 nhát, mỗi 20 phút - hoặc Combivent, Berodual
Prednisolon 40 mg uống hoặc MethylpresnisolonL 40mg IV
Thay thế: Aminophylin hoặc Adrenelin

 Tại viện
 Thở oxy 5l/p
 Giãn PQ (hít/khí dung)  Pha truyền  Không đáp ứng 
 Adrenalin 0,3 mg với 20p/l
 Aminophylin: 5mg/kg với 20p/1lần. TD ngộ độc
 Prednisolon 40 mg uống hoặc MethylpresnisolonL 40mg IV, 4h/ lần
 Corticoid xịt tại chỗ
 Khánh sinh/ bội nhiễm: cefa 3 (3g/d) +Gentamycin/Amykacin hoặc Quinolon
 Bồi phụ nước điện giải
 KHÔNG DÙNG
 An thần ( gây suy HH), loãng đờm ( tắc nghẽn cấp)
 Vỗ rung ( ↑ kích ứng đường thở) , Bù dịch n` ( ↑ gánh cho tim phải)
(4) Cơn hen phế quản nguy kịch
 Bóp bóng mặt nạ, đặt NKQ
 Tương tự cơn hen nặng

End !


ZG HY TOG

[5] VIÊM PHỔI

You only live once

Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị

Viêm phổi là tình trạng viêm nhiễm nhu mô phổi : phế nang, túi, ống phế nang, tổ chức kẽ liên kết và
viêm tiểu phế quản tận cùng
Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi xảy ra ở ngoài cộng đồng hoặc trong vòng 48h sau vào viện,
nguyên nhân do “ vi khuẩn, virus, kí sinh trùng ‘’, trừ “ vi khuẩn lao “
I.

TRIỆU CHỨNG

Viêm phổi thùy
1. Toàn thân
 Trẻ tuổi đột ngột sốt cao, rét run 39-40 độ, biểu hiện nhiễm
trùng nhiễm độc, có thể sốc nhiễm khuẩn
 Người già, nghiện rượu, triệu chứng không rầm rộ, có thể lú
lẫn. trẻ em có thể co giật
2. Cơ năng
 Đau ngực : thường có, đau bên tổn thương đôi khi là
triệu chứng nổi bật
 Ho : lúc đầu ho khan, sau ho đờm đặc, xanh vàng.
Điển hình màu gỉ sắt. có khi nôn mửa, đau bụng
 Khó thở : nhẹ hoặc nặng ( suy hô hấp )
3. Thực thể
 Khởi phát
Sờ gõ bình thường
RRPN giảm bên tổn thương, nghe có thể thấy tiếng cọ
màng phổi + rale nổ cuối thì hít vào.

 Toàn phát
Hội chứng đông đặc
Sờ rung thanh tăng
Gõ đục
RRPN mất
Có tiếng thổi ống
4. Cận lâm sàng
 Xquang
Đám mờ hình tam giác đỉnh quay vào trong, đáy quay
ra ngoài ( mờ một thùy v một phân thùy )
 CT Scan
Hội chứng lấp đầy phế nang, hình phế quản hơi

Phế quản phế viêm
1. Toàn thân
 Già yếu từ từ sốt nhẹ 37.5 – 38
độ, trên nền bệnh
Truyền nhiễm : cúm, sởi ho gà
SXH
Nung mủ mạnh tính : Viêm tai
viêm xoang có mủ, viêm tủy
xương, NKTN
Ứ đọng phổi : suy tim
Đau ngực : không rõ
Ho : ho khạc đờm đặc có mủ

 Toàn phát
Khó thở nhiều, tím môi, cánh mũi
phập phồng
Sờ rung thanh tăng

Gõ : vùng đục xen lẫn bình
thường
Nghe : rale ẩm nổ 2 bên phổi
 Xquang
Nhiều nốt mờ rải rác 2 bên, nhất
là đáy phổi


ZG HY TOG

You only live once

 Xét nghiệm
Công thức máu : bạch cầu tăng 15-25 G/l, 80-90%
BCĐNTT
Cấy máu : vi khuẩn
Nước tiểu : có albumin, có khi có urobilinogen

5. Tiến triển
 Tuần đầu, sốt duy trì 38-40 độ, khạc đờm mủ đặc, có
khi vàng mắt vàng da nhẹ
 Tuần sau, triệu chứng cơ năng tăng lên  sốt giảm,
vã mồ hôi, đi tiểu nhiều. BN thấy dễ chịu

II.

III.

 Tiến triển
Bệnh thường nặng nhất là già yếu

và trẻ sơ sinh

CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng + Cận lâm sàng
2. Vi sinh
Làm trước khi dùng kháng sinh, trường hợp nặng
 Đờm : nhuộm soi, nuôi cấy
 Cấy dịch phế quản, dịch màng phổi, cấy máu
 Tìm kháng thể trong máu
 Tìm kháng nguyên trong nước tiểu
 PCR
3. Thể đặc biệt
Đau bụng cấp : viêm thùy dưới phổi phải
Thể ỉa chảy : trẻ em
Thể vàng mắt vàng da
4. Chẩn đoán phân biệt
 Xẹp phổi : bên xẹp kéo trung thất, cơ hoành đẩy lên cao
 Tràn dịch màng phổi : chọc DMP để xđ
 Nhồi máu phổi : trên bệnh nhân có bệnh tim hoặc phẫu thuật vùng chậu, đau ngực
dữ dội, ho máu, có thể sốc
 Áp xe phổi : giai đoạn đầu khó phân biệt, cần hỏi tiền sử
 Ung thư phổi : ung thư phế quản làm bít tắc gây nhiễm khuẩn -> sau khi điều trị
trên 1 tháng, tổn thương phổi vẫn còn tồn tại
 Giãn phế quản bội nhiễm : Tiền sử ho khạc đờm kéo dài, CT hình ảnh ngón tay đi
găng, nay ho đờm mủ, sốt kéo dài
ĐIỀU TRỊ
1. Ăn uống nghỉ ngơi :


ZG HY TOG

You only live once

 Ăn lỏng, dễ tiêu, uống nhiều nước hoa quả
 Thở oxy
2. Cân bằng nước điện giải
 Đặc biệt khi sốt cao, bệnh nhân nặng, shock
3. Kháng sinh : kháng sinh đồ

Viêm phổi nhẹ, vừa


Ưu tiên ( phối hợp )
 Cephalosporin 2 hoặc 3 (
Cefuroxim 1,5g x 3 lần/ngày
hoặc cefotaxim 1g x 3
lần/ngày)
Hoặc
Amoxicillin 50 mg/kg/ngày
Penicillin G
B lactam/ức chế B lactam (
augmentin)
 Macrolid
Clarithromycin 500 mg x 2
lần/ngày
Erythromycin 1g x 2
lần/ngày

Viêm phổi nặng


Ưu tiên ( phối hợp )
 Cephalosporin 3 (ceftriaxon
2g/ngày hoặc cefotaxim,
ceftazidim 1 g x 3 lần/ngày)
Hoặc
B lactam/ức chế men B
lactam (augmentin) 1g x 3
lần/ ngày
 Macrolid/ aminoglycosid
Clarithromycin 500 mg x 2
lần/ngày
Erythromycin 1g x 2
lần/ngày



Thay thế
Cephalosporin 3 + fluoroquinolon
(moxifloxacin 0,5g/ngày hoặc
levofloxacin 0,75g/ngày)

4. Giảm đau : paracetamol, codein, NSAIDs, morphin 0,01 g tiêm dưới da
5. Xấu
Thở máy : PaO2 < 60 mmHg, mặc dù đã thở oxy 100%
Trụy mạch : truyền dịch qua catheter TM trung tâm, duy trì áp lực TM trung tâm CVP từ 59 cmH2O . Nếu huyết áp vẫn thấp < 90 mmHg, cần dùng vận mạch.
6. Một số thể viêm phổi đặc biệt
a. Viêm phổi do virus
Virus cúm  amantadin
Virus hợp bào  Ribavirin

Thủy đậu, herpes simplex : Acyclovir


ZG HY TOG

You only live once

Kháng sinh dùng khi có bội nhiễm
b. Viêm phổi do tụ cầu
Oxacillin, methixillin  diệt tụ cầu  kháng thuốc  vancomycin
c. Viêm phổi do Klebsiella pneumoniae, HI
Kháng sinh mạnh : cepha 3 + aminoglycosid, nhóm quinolon, cloramphenicol
d. Viêm phổi do dịch hạch
Kháng sinh diệt vi khuẩn nội bào : chloramphenicol, tetracylin
End !


ZG HY TOG
[6] BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
trị

You only live once

Triệu chứng, chẩn đoán, điều

COPD ( Chronic Obstructive Pulmonary Disease ) đặc trưng bởi : tắc nghẽn luồng khí thở ra
không hồi phục hoàn toàn.
I.

LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

1. Dịch tễ
 Nam giới trên 40 tuổi, hút thuốc lá thuốc lào, tiếp xúc khói bụi ô nhiễm
2. Cơ năng
 Ho
Ho nhiều về sáng, ho cơn hoặc húng hắng, kèm khạc đờm hoặc không
 Khạc đờm Đờm trong, nhầy. Đợt cấp bội nhiễm thì đờm vàng, xanh, đục
 Khó thở
Khó thở khi gắng sức, xuất hiện từ từ tăng dần. Muộn có khó thở liên tục.
3. Thực thể
 Khó thở, giảm thông khí phổi
 Thở
o Mím môi nhất là khi gắng sức
o Sử dụng các cơ hô hấp phụ: cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn
o Sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường
 Lồng ngực hình thùng : đường kính trước sau tăng lên
 Campbell: khí quản đi xuống ở thì hít vào
 Hoover: giảm đường kính lồng ngực dưới thì hít vào
 Gõ vang (giãn phế nang)
 Nghe: tiếng tim mờ nhỏ, RRPN giảm, ran rít, ran ngáy. Ran ẩm,
ran nổ ( bội nhiễm )


Tăng áp lực ĐMP

 Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp
 Tim nhịp nhanh, có thể có loạn nhịp hoàn toàn
T2 đanh, mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ở ổ van ĐMP
 TM cổ nổi, đập theo nhịp tim, tăng lên khi gắng sức
Đau HSP. Phản hồi gan – TMC (+)
 Carvallo: TTT ở dọc theo bờ trái xương ức, tăng lên khi hít vào

 Cổ trướng và phù chân
4. Cận lâm sàng
4.1. XQ phổi
 GĐ đầu: bình thường
 GĐ sau :
 Phổi bẩn : tăng đậm các nhánh phế huyết quản
 Giãn phế nang : Lồng ngực giãn, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn
rộng
Trường phổi quá sáng
Cơ hoành hai bên hạ thấp, hình bậc thang


ZG HY TOG

You only live once





Cung ĐMP nổi, có thể thấy nhánh ĐM thùy dưới phổi phải có đường kính >
16mm
 Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí
 Tim hơi to, dài và thõng
GĐ cuối: tim to toàn bộ

4.2. CLVT phổi
 Dấu hiệu khí phế thũng
 Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy
Nhiều vùng tròn < 1cm, giảm tỉ trọng tập trung ở các tiểu thùy phổi

Chủ yếu tổn thương thùy trên
 Khí phế thũng toàn tiểu thùy
Phá hủy các tiểu thùy đồng nhất  HA phổi đen đồng nhất, hệ thống mạch máu nghèo
nàn
Chủ yếu tổn thương thùy dưới
 Khí phế thung cạnh vách
Vùng giảm tỉ trọng cạnh các vách giữa các tiểu thùy, dưới màng phổi
Nguy cơ tạo bóng khí, gây TKMP
 Bóng kí, kén khí nhu mô phổi
Bóng có đường kính > 1cm, thành mỏng, không có mạch máu, tập trung ở thùy dưới
phổi
 Dấu hiệu khác
Thâm nhiễm nhu mô
Tổn thương phổi kẽ
TDMP, TKMP, Dày dính màng phổi
4.3. Đo chức năng hô hấp
 Tiêu chuẩn vàng : CĐXĐ, CĐ độ nặng
 Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản (400 μg
Salbutamol hoặc 80μg Ipratropium khí dung )
Sau nghiệm pháp : FEV1 giảm < 80%, Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%
4.4. Khí máu động mạch
 Làm khi FEV1 < 40% và trong đợt cấp COPD
 PaO2 giảm, PaCO2 tăng
4.5. Điện tâm đồ
 Dày thất phải : 2/5 tiêu chuẩn
Trục phải > 110˚
T đảo ngược ở V1 -> V4
R/S ở V5, V6 <1
Sóng S chiếm ưu thế ở DI hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn
P > 2 mm ở DII

 Dày nhĩ phải
P phế ở DII, DIII, aVF : P cao > 2.5 mm, nhọn, đối xứng
4.6. Siêu âm Doppler tim
 TALĐMP > 30 mmHg


ZG HY TOG

You only live once

 Buồng thất phải giãn
 Suy tim trái phối hợp
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
LÂM SÀNG + CẬN LÂM SÀNG
 Nam giới trên 40 tuổi, hút thuốc lá thuốc lào hoặc nghề nghiệp tiếp xúc với khói bụi ô
nhiễm
 Đo chức năng hô hấp : ….. “ như trên ‘’
 Giai đoạn đầu không nhất thiết phải có TRc LS
 Chẩn đoán đợt cấp COPD
Ho, khạc đờm, khó thở tăng lên, thay đổi màu sắc của đờm
Chẩn đoán độ nặng
Theo Burge 2003. Đợt cấp nặng và rất nặng chưa có toan máu ( nguy kịch mới có toan
máu )
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Hen
Trẻ tuổi, cơ địa dị ứng, gia đình có người bị hen, ho khan khi tiếp xúc với dị nguyên. Lên cơn
hen thì khó thở, ngoài cơn thì bình thường. Đo CNHH : RLTK tắc nghẽn hồi phục hoàn toàn
sau dùng thuốc giãn phế quản. Lưu lượng đỉnh thay đổi trong ngày, hơn 20%/10% ở người
dùng thuốc giãn phế quản/ không dùng ; giảm 20% sau gắng sức.
2. Giãn phế quản

Ngón tay dùi trống. Khạc đờm nhiều. Nghe phổi rale nổ, rale ẩm to hạt. Xquang hình ảnh tổ
ong, ngón tay đi găng.
3. Lao phổi
Ho kéo dài, sốt về chiều, gầy sút cân. Xquang hình ảnh nốt thâm nhiễm. AFB đờm (+)
4. Suy tim sung huyết
Tiền sử mắc bệnh tim mạch, huyết áp, nghe phổi có rale ấm đáy phổi. Xquang bóng tim to,
phổi ứ huyết. Đo CNHH : RLTK hạn chế.
5. Viêm tiểu phế quản toàn bộ lan tỏa
6. Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn tổ chức hóa

II.

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ
GOLD 2011
C nguy cơ cao ít triệu chứng
Mức 4
Độ
Tắc

3

Nghẽn
Đường 2
Thở

1

D nguy cơ cao nhiều triệu chứng