KỸ NĂNG THIẾU máu

KỸ NĂNG KHÁM LÂM SÀNG BỆNH NHI THIẾU MÁU
Ths Nguyễn Thị Hương Mai – Giảng viên Bộ môn Nhi
1. Mục tiêu học tập
1.1. Khám phát hiện được một trẻ bị thiếu máu
1.2. Đánh giá được tính chất, mức độ thiếu máu trên lâm sàng.
2. Đại cương:
- Thiếu máu rất phổ biến ở trẻ em, có khoảng 222 triệu trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới
bị thiếu máu. Ở Việt Nam, tỉ lệ thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi vùng đồng bằng miền
Bắc là 48,5%.
2.1. Lâm sàng thiếu máu:
- Triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, hay hoa mắt chóng mặt, đau đầu, mệt mỏi tăng và khó
thở xuất hiện khi gắng sức, thậm chí xỉu… Nếu thiếu máu mạn tính thì trẻ nhỏ thường
chán ăn, ít hoạt động, chậm hoặc ngừng tăng cân, trẻ lớn lứa tuổi đi học thường lực
học sút kém do kém tập trung.
- Da xanh, lòng bàn tay nhợt.
- Niêm mạc môi, má, lưỡi và kết mạc mắt nhợt.
- Móng tay có khía, dễ gãy, teo niêm mạc, mất gai lưỡi, tóc khô ráp… gặp ở trẻ thiếu
máu mạn tinh.
- Nếu thiếu máu nặng hoặc thiếu máu xảy ra nhanh, nhiều thì có các biểu hiện ảnh
hưởng đến huyết động như: thở nhanh, mạch nhanh, tiếng thổi tâm thu cơ năng do
thiếu máu, huyết áp hạ, các triệu chứng của suy tim do thiếu máu như phù chi, gan to,
phản hồi gan tĩnh mạch cổ, đái ít. Trẻ có thể biểu hiện sốc giảm thể tích tuần hoàn
trong trường hợp mất máu cấp và nhiều.
- Tùy theo nguyên nhân mà có thêm các triệu chứng của các bệnh cơ sở. Ví dụ :
▪ Suy tủy ngoài thiếu máu còn có các triệu chứng xuất huyết, sốt.
▪ Huyết tán bên cạnh thiếu máu còn có các triệu chứng vàng da, lách to, nước tiểu sẫm
màu
▪ Lơxemi cấp ngoài thiếu máu còn có xuất huyết, sốt, gan lách hạch to, đau xương,
khớp…
▪ Thiếu máu do chảy máu: ngoài thiếu máu còn có biểu hiện xuất huyết.
…

2.2. Xét nghiệm thiếu máu
Thiếu máu được định nghĩa là tình trạng giảm lượng Hb hay khối lượng hồng cầu
dưới giới hạn bình thường của người cùng lứa tuổi. Theo tổ chức y tế thế giới, thiếu
máu khi lượng Hb dưới giới hạn sau:
. Trẻ 6 tháng – 6 tuổi: Hb dưới 110 g/l
. Trẻ 6 tháng – 14 tuổi: Hb dưới 120 g/l
Người trưởng thành:
Nam: Hb dưới 130 g/l
Nữ: Hb dưới 120 g/l
Nữ có thai: Hb dưới 110 g/l.
2.3. Mức độ thiếu máu


Để xác định mức độ thiếu máu cần dựa vào dấu hiệu lâm sàng và nồng độ Hb.
+ Nhẹ : da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ, huyết động chưa bị ảnh hưởng và Hb từ 90-110
(hoặc 120) g/l.
+ Vừa : da xanh, niêm mạc nhợt vừa, huyết động chưa bị ảnh hưởng và Hb từ 60-90
g/l.
+ Nặng : da xanh, niêm mạc nhợt nhiều, huyết động bị ảnh hưởng và Hb dưới 60g/l.
2.4. Tính chất thiếu máu :
- Cấp tính / từ từ mạn tính: dựa vào khai thác bệnh sử về thời điểm xuất hiện, diễn
biến của các triệu chứng của thiếu máu là cấp/ từ từ mạn tính. Ngoài ra còn dựa vào
phát hiện một số triêu chứng là hậu quả của thiếu máu cấp hay mạn. Thiếu máu cấp
bệnh nhi thường kém thích nghi, dễ gây sốc, suy tim cấp khi thiếu máu nặng. Với thiếu
máu mạn tính trẻ thích nghi với thiếu máu hơn, thường có các triệu chứng ảnh hưởng
phát triển thể chất, biến dạng xương sọ mặt, móng tay có khía, dễ gãy, teo niêm mạc,
mất gai lưỡi, tóc khô ráp…
- Nhược sắc / đẳng sắc : Thiếu máu nhược sắc lâm sàng thường có biểu hiện da xanh
nhiều hơn niêm mạc nhợt. Thiếu máu đẳng sắc thì có sự tương xứng giữa hai triệu
chứng này.

- Đáp ứng với truyền máu / khó hồi phục: Sau truyền máu, bệnh nhân thiếu máu hồi
phục tốt có da, niêm mạc hồng trở lại nhanh chóng, Hb tăng rõ rệt được coi là đáp ứng
tốt với truyền máu, thường do nguyên nhân ngoại biên. Nếu trẻ không cải thiện nhiều
về lâm sàng và Hb không tăng đáng kể thì thiếu máu đó là khó hồi phục, thường do
nguyên nhân tại tủy.
3. Các bước tiến hành :
3.1. Chuẩn bị phòng khám đầy đủ ánh sáng., dụng cụ khám gồm đè lưỡi, ống nghe, máy đo
huyết áp, đông hồ và rửa tay trước khám..
3.2. Chào hỏi, giải thích cho bà mẹ và bệnh nhân những vấn đề cần khám để họ hiểu
và hợp tác. Hướng dẫn tư thế bệnh nhân ngồi thoải mái trên ghế với trẻ lớn, trẻ nhỏ ngồi lòng
bà mẹ. Tư thế thầy thuốc đứng đối diện bệnh nhân.
3.3. Khai thác bệnh sử, tiền sử của bệnh nhi thiếu máu.
● Xác định lý do liên quan đến thiếu máu dẫn đến đưa trẻ đến khám: da xanh, niêm
mạc nhợt hơn bình thường, mệt mỏi, hay hoa mắt chóng mặt, xỉu…
● Triệu chứng này bắt đầu từ khi nào?, diễn biến ra sao ( từ từ/ cấp tính, tăng/giảm
theo thời gian?).
● Xác định xem trẻ còn có các triệu chứng cơ năng khác của thiếu máu không?
Đối với trẻ nhỏ: ăn kém, hay quấy khóc, tăng cân chậm hoặc không tăng cân, kém
chơi…
Đối với trẻ lớn: trí nhớ giảm, học sút kém khó tập trung, mệt và khó thở khi gắng
sức…
● Những triệu chứng khác kèm theo: sốt, chảy máu, đi ngoài phân máu, đau bụng, đau
xương khớp…; diễn biến của các triệu chứng đó?
● Tiền sử bệnh tật, tiền sử truyền máu, với trẻ nhỏ khai thác tiền sử sản khoa, đẻ non,
thấp cân, sinh đôi, tiền sử nuôi dưỡng….


● Tiền sử gia đình có ai mắc bệnh máu?
3.4. Khám dấu hiệu da xanh:
Da xanh được biểu hiện ở nhiều vị trí trên cơ thể, nhất là những vùng da mỏng

như da mặt, da lòng bàn tay, bàn chân, ...
Để tìm dấu hiệu da xanh trước hết hãy quan sát da vùng mặt và da toàn thân của
trẻ. So sánh da của trẻ với những người xung quanh, nếu da của trẻ nhợt màu hơn
nghĩa là trẻ có dấu hiệu thiếu máu.
Dấu hiệu lòng bàn tay nhợt cũng là một dấu hiệu của thiếu máu. Tìm dấu hiệu
lòng bàn tay nhợt, hãy nhìn vào da lòng bàn tay của trẻ. Giữ cho lòng bàn tay mở ra
bằng cách nắm nhẹ nhàng phía bên cạnh bàn tay trẻ. Không nên duỗi các ngón tay ra
phía sau. Động tác này có thể tạo ra dấu hiệu nhợt nhạt do cản trở sự cung cấp máu. So
sánh lòng bàn tay của trẻ với lòng bàn tay của bạn hoặc của bà mẹ hay của các trẻ
khác. Nếu thấy da ở lòng bàn tay trẻ nhợt, nhưng vẫn còn sắc hồng ở các ô mô, nghĩa
là trẻ có dấu hiệu lòng bàn tay nhợt. Nêú thấy da ở lòng bàn tay trẻ rất nhợt, trông gần
như trắng cả bàn tay, nghĩa là trẻ có dấu hiệu lòng bàn tay rất nhợt.
3.5. Khám dấu hiệu niêm mạc nhợt:
Niêm mạc nhợt được tìm thấy ở những vị trí như niêm mạc môi, má, lưỡi và kết mạc
mắt. Những đứa trẻ thiếu máu có môi, má, kết mạc mắt và lưỡi nhợt màu hơn so với
trẻ khác, tĩnh mạch dưới lưỡi xẹp và nhợt màu. Đánh giá mức độ nhợt của niêm mạc
nhẹ/ vừa/ nặng. Mức độ nhợt của niêm mạc có tương xứng với mức độ da xanh
không ?.
- Quan sát màu sắc của môi xem có nhợt không ?
- Yêu cầu bệnh nhân há miệng để quan sát niêm mạc mặt trong má. Với trẻ nhỏ có thể
xem tranh thủ lúc trẻ khóc há miệng và dùng đè lưỡi để vạch ra cho dễ quan sát.
- Yêu cầu bệnh nhi thè lưỡi để quan sát niêm mạc lưỡi, yêu cầu cong lưỡi lên để quan
sát tĩnh mạch dưới lưỡi. Trẻ nhỏ có thể khám với sự trợ giúp của đè lưỡi
- Dùng ngón tay cái nhẹ nhàng kéo mi mắt dưới của bệnh nhân xuống, yêu cầu bệnh
nhân ngước mắt lên, ta dễ dàng quan sát được màu sắc của kết mạc mắt. Làm lần lượt
từng bên mắt để đánh giá.
3.6. Khám các triệu chứng khác liên quan đến tính chất và mức độ của thiếu máu :
- Quan sát móng tay xem có bẹt, có khía và dễ gãy.
- Nhìn và sờ tóc của bênh nhi xem có khô, cứng
- Quan sát lưỡi xem có teo niêm mạc, mất gai lưỡi.

- Đếm nhịp thở (xem bài khám hô hấp)
- Đếm mạch (xem bài khám tim mạch)
- Nghe tim phát hiện tiếng thổi tâm thu cơ năng do thiếu máu (xem bài khám tim
mạch)
- Đo huyết áp (xem bài khám tim mạch)
- Khám phát hiện phù chi, gan to, đái ít
- Khám tìm các dấu hiệu của tiền sốc và sốc: chân tay nhớp lạnh, mạch nhanh nhỏ khó
bắt hoặc không bắt được, huyết áp tụt, kẹt hoặc không đo được, refill trên 2 s...
3.7. Khám phát hiện các triệu chứng khác của các bệnh cơ sở.


▪ Suy tủy ngoài thiếu máu còn có các triệu chứng xuất huyết, sốt.
▪ Huyết tán bên cạnh thiếu máu còn có các triệu chứng vàng da, lách to, nước tiểu sẫm
màu
▪ Lơxemi cấp ngoài thiếu máu còn có xuất huyết, sốt, gan lách hạch to, đau xương,
khớp…
▪ Thiếu máu do chảy máu: ngoài thiếu máu còn có biểu hiện xuất huyết
4. Bảng kiểm dạy học
STT Nội dung từng bước
1
Chuẩn bị: phòng khám, đè
lưỡi, ống nghe, máy đo
huyết áp, đồng hồ, rửa tay

Tiêu chuẩn phải đạt
Dụng cụ đầy đủ, đủ ánh
sáng, ấm áp, kín gió. Rửa
tay đúng quy trình

2

Ý nghĩa
Tạo điều kiện thuận lợi cho
cuộc thăm khám trẻ được
thoải mái và đủ điều kiện
ánh sáng, nhiệt độ. Rửa tay
sạch tránh nguy cơ nhiễm
trùng cho trẻ
Chào hỏi gia đình bệnh Làm quen với bố mẹ của
nhân và trẻ. Giới thiệu tên trẻ. Để tư thế bệnh nhân
bác sĩ. Hướng dẫn tư thế khám đúng
bệnh nhân , tư thế thầy
thuốc

Bố mẹ trẻ hợp tác với bác
sĩ.

Khai thác bệnh sử, tiền
sử của bệnh nhi thiếu
máu.

Khám và phát hiện triệu
chứng chính xác.

3

4

5

6

7

Phát hiện được các triệu
chứng cơ năng của thiếu
máu.
Xác định thiếu máu cấp/
mạn tính
Tìm một số yếu tố bệnh
sử, tiền sử hướng đến
nguyên nhân thiếu máu
Khám dấu hiệu da xanh
Phát hiện triệu chứng da
xanh, lòng bàn tay nhợt.
Đánh giá được mức độ da
xanh, lòng bàn tay nhợt.
Khám dấu hiệu niêm mạc Phát hiện triệu chứng
nhợt
niêm mạc nhợt
Đánh giá được mức độ
nhợt của niêm mạc.
Khám các triệu chứng
Phát hiện các triệu chứng
khác liên quan đến tính
khác liên quan đến tính
chất và mức độ của thiếu chất và mức độ của thiếu
máu
máu
Đánh giá tính chất, mức

Đưa ra kết luận về tính
độ thiếu máu
chất, mức độ thiếu máu
dựa trên bệnh sử, tiền sử
và các triệu chứng lâm

Khám và phát hiện triệu
chứng chính xác.
Khám và phát hiện triệu
chứng chính xác.
Khám và phát hiện triệu
chứng chính xác.
Đánh giá chính xác tính
chất, mức độ thiếu máu


8

Khám phát hiện các triệu
chứng khác của bệnh cơ
sở.

sàng đã phát hiện
Phát hiện các triệu chứng
khác của bệnh cơ sở giúp
chẩn đoán bệnh

Khám và phát hiện triệu
chứng chính xác.

5. Bảng kiểm lượng giá

STT

Thang điểm

Nội dung từng bước

0

1

Chuẩn bị: phòng khám, ống nghe, máy đo huyết áp, rửa tay

2

Chào hỏi gia đình bệnh nhân và trẻ. Giới thiệu tên bác sĩ. Đặt tư
thế bệnh nhân, tư thế thầy thuốc.

3

Khai thác bệnh sử, tiền sử của bệnh nhi thiếu máu.

4
5
6
7
8

1

2

Khám dấu hiệu da xanh
Khám dấu hiệu niêm mạc nhợt
Khám các triệu chứng khác liên quan đến tính chất và mức
độ của thiếu máu
Đánh giá tính chất, mức độ thiếu máu
Khám phát hiện các triệu chứng khác của bệnh cơ sở.

Tổng điểm tối đa: 24/24

Điểm quy đổi cho sinh viên:

/10

Quy định:
Mức độ thực hiện

Điểm

Không làm

0

Làm sai

1

3

Làm được nhưng chưa thành thạo

2

Làm tốt, thành thạo

3

Quy đổi sang thang điểm 10

Điểm

Điểm quy đổi

Điểm

Điểm quy đổi

Từ 0 – 3 điểm

1

Từ 15 – 16 điểm

6

Từ 4 – 6 điểm

2

Từ 17 – 18 điểm

7

Từ 7 – 9 điểm

3

Từ 19 – 20 điểm

8

Từ 10 – 12 điểm

4

Từ 21 – 22 điểm

9

Từ 13 – 14 điểm

5

Từ 23 – 24 điểm

10

6. Tài liệu tham khảo
6.1. Bộ môn Nhi, trường Đại học Y Hà Nội (2009) “Hội chứng thiếu máu” Bài giảng
Nhi Khoa, tập 2, trang – .
6.2. L. Mouthon, L. Guillevin (2004) “Anémie” Sémiologie médicale , première
édition, 349 – 350.