Phac do suy tuy thay viên

Phác đồ điều trị Suy tủy xương mắc phải
PGS.TS. Bùi Văn Viên
Định nghĩa:
Suy tủy là tình trạng bệnh lý của tế bào gốc tạo máu gây ra hậu quả tủy
xương không sản sinh được đầy đủ các dòng tế bào dẫn đến giảm hồng cầu,
bạch cầu, và tiểu cầu ở máu ngoại biên. Nguyên nhân có thể do bẩm sinh
hoặc mắc phải. Trong phạm vi bài này chúng tôi chỉ giới thiệu suy tủy toàn
bộ mắc phải.
1. Lâm sàng:
- Thiếu máu xảy ra từ từ ngày càng nặng và khó hồi phục bằng truyền
máu. Mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ xuất huyết.
- Xuất huyết kiểu giảm tiểu cầu.
- Có thể có sốt do giảm bạch cầu hạt.
- Không có gan lách hạch to
- Không có dị dạng cơ thể
2. Xét nghiệm thăm dò:
- Huyết-Tủy đồ
- Sinh thiết tủy
- Phân tích chromosome: test đứt gẫy chromosome
- Flow cytometry (CD59) nếu có điều kiện để loại trừ PNH
- Chức năng gan thận
- Virus: viêm gan A, B và C, EBV, CMV, Parvo virus B19.

1


- Xét ngiệm đánh giá các bệnh tự miễn: kháng thể kháng nhân, kháng
thể kháng DNA
- CD3, CD4 và CD8
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng, huyết tủy đồ và tổ chức học

tủy xương đặc thù.
* Lâm sàng:
- Thiếu máu xảy ra từ từ ngày càng nặng và khó hồi phục bằng truyền
máu. Mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ xuất huyết.
- Xuất huyết do giảm tiểu cầu.
- Có thể có sốt và nhiễm khuẩn.
- Không có gan lách hạch to. Không có dị dạng cơ thể
* Huyết đồ:
- Hb giảm, tỷ lệ HCL giảm. Thiếu máu đẳng sắc kích thước hồng cầu
bình thường.
- SLBC giảm, tỷ lệ BCĐNTT giảm.
- SLTC giảm, độ tập trung tiểu cầu giảm.
* Tủy đồ:
- Số lượng tế bào tủy giảm.
- Các dòng hồng cầu non, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu giảm.
- Các loại tế bào trong tủy xương chủ yếu là loại trung gian và trưởng
thành. Không tăng các tế bào blast
-

Sinh thiết tủy thấy tủy mỡ hóa, không tăng tê bào xơ và nghèo tế bào.

3.2. Chẩn đoán phân biệt:
 Các bệnh suy tủy bẩm sinh
 Giảm sản nguyên hồng cầu thoáng qua
2


●

Bạch cầu cấp thể giảm bạch cầu

3.3. Phân loại mức độ nặng:
Dưới đây chúng tôi xin giới thiệu cách phân loại mức độ nặng suy tủy
theo Calmitta.
Suy tủy nặng:
- Tế bào tủy xương < 25% hoặc từ 25-50% nhưng dưới 30% tế bào tạo
máu còn lại
- Có 2/3 các tiêu chuẩn sau: BCHTT<500/µl, tiểu cầu dưới 20.000/ µl,
hồng cầu lưới dưới 20.000/ µl
Suy tủy rất nặng: Như suy tủy nặng nhưng BCHTT<200/ µl.
Suy tủy không nặng:
- Không đủ tiêu chuẩn suy tủy nặng
- Có giảm tế bào tủy đi kèm 2/3 tiêu chuẩn sau: 500µl, 20.0004. Điều trị
4.1. Điều trị đặc hiệu:
4.1.1. Chiến lược điều trị
Điều trị suy tủy không rõ nguyên nhân tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh.
Nguyên tắc điều trị suy tủy:
Suy tủy không nặng:
• Theo dõi sát và điều trị hỗ trợ
• Nếu b/n phát triển suy tủy nặng và/hoặc giảm TC đi kèm chảy máu
nặng và/hoặc, thiếu máu mạn phải truyền máu và/hoặc nhiễm khuẩn
nặng thì diều trị như suy tủy nặng
Suy tủy nặng:
Trình tự ưu tiên như sau:
3


•

Ghép tế bào gốc tạo máu nếu có người cho cùng huyết thống phù hợp
HLA.

•

Nếu không có sẵn người cho cùng huyết thống phù hợp HLA: ức chế
miễn dịch bằng ATG, cyclosporine A, Methylprednisolone, growth
factors.

•

Nếu không đáp ứng với ức chế miễn dịch, lựa chọn 1 trong 2 biện
pháp:
+ Ghép tế bào gốc tạo máu phù hợp HLA người cho không có quan hệ

huyết thống hay
+ Cyclophosphamid liều cao có thể phối hợp với cyclosporine A.
4.1.2. Các phương pháp cụ thể:
Phương pháp ghép tế bào gốc (theo quy trình ghép tế bào gốc điều trị suy
tủy của BV Nhi trung ương):
 Ngày -5 đến ngày -1: Điều kiện hóa bằng Cyclophosphamide và ATG.
 Ngày 0: Truyền tế bào gốc. Tế bào gốc tốt nhất là lấy từ tủy xương.
 Sau đó:
+ Chống thải ghép bằng Methotrexate và cyclosporin A
+ Điều trị hỗ trợ
+ Phòng và điều trị các biến chứng sau ghép
Phương pháp ức chế miễn dịch bằng ATG Và CSA:
• ATG: Tổng liều 200 mg/kg. Có thể phân bố liều trong khoảng 5 đến 8
ngày.

• Methylprednisolone 2mg/kg/d, chia 4 lần từ ngày 1-8 sau đó giảm
dần liều tuần tiếp theo bằng prednisolone: liều 1,5 mg/kg/24h ngày 910, liều 1,0 mg/kg/24h ngày 11-12, liều 0,5 mg/kg/24 ngày 13-14.
Ngày thứ 15 liều 0,25 mg/kg/24, sau đó ngừng thuốc.
4


•

G-CSF 5µg/kg/ngày tiêm d/da từ ngày thứ 5 (tính từ khi bắt đầu dùng
ATG) cho đến khi không phụ thuộc truyền máu trong 2 tháng,
ANC>1000/µl trong 3 ngày liên tục rồi dừng.

• CSA 10mg/kg/d từ ngày 1. Liều khởi đầu 10 mg/kg/24h chia làm 2
lần cách nhau 12h. Kiểm tra nồng độ CsA 72h sau khi dùng liều CsA
đầu tiên . Duy trì nồng độ CsA huyết thanh 100-250 ng/ml. CSA cần
dùng liên tục trong một năm để giảm nguy cơ tái phát. Sau đó giảm
dần liều mỗi 2mg/kg/2 tuần rồi ngừng hẳn.
Phương pháp ức chế miễn dịch bằng Cyclophosphamid liều cao, có thể
phối hợp với CSA:
• Cyclophosphamide 45 mg/kg/ngày x 4 ngày
• Mesna 360 mg/m2/ liều. TM với cyclophosphamide trong 3h,
sau đó bolus 6h, 9h và 12h sau cyclophosphamide
• GM-CSF 5µg/kg/ngày. Tiêm dưới da sau liều thứ 4 của
Cyclophosphamide. Dùng liên tục cho đến khi số lượng tuyệt
đối của bạch cầu hạt > 1000/µl trong 3 ngày liên tiếp mới được
dừng.
4.2. Điều trị hỗ trợ:
- Chống thiếu máu: truyền khối hồng cầu đẻ duy trì lượng Hb >80 g/L.
- Phòng chảy máu các bộ phận nguy hiểm: truyền khối tiểu cầu để duy
trì số lượng tiểu cầu > 20 G/L.

- Lưu ý: Trong trường hợp có điều kiện ghép tủy, để tránh bệnh mảnh
ghép chống vật chủ nếu phải truyền máu tránh truyền máu của người
cho là cha mẹ, anh em, hay người có quan hệ họ hàng với bệnh nhi.
Không nên truyền máu toàn phần mà chỉ truyền thành phần bệnh nhân
5


thiếu như khối hồng cầu, khối tiểu cầu hay Plasma. Chú ý là tất cả các
chế phẩm máu ở trên đều phải được lọc bạch cầu.
- Đề phòng nhiễm khuẩn:
+ Vệ sinh cá nhân, chăm sóc răng miệng, không cặp nhiệt độ ở hậu
môn, không để chấn thương da và niêm mạc.
+ Nếu có sốt cần tìm ổ nhiễm khuẩn, cấy các dịch, cho kháng sinh phổ
rộng, liều cao.
4.3. Theo dõi và đánh giá đáp ứng:
4.3.1. Theo dõi
 Tổng phân tích tế bào máu
 Hồng cầu lưới
 Chức năng gan-thận
 Nồng độ CsA
 CD3, CD4, CD8
 Làm các xét nghiệm trên các thời điểm 1 tuần, 2 tuần, 3 tháng, 6 tháng

và 1 năm. Riêng CsA cứ 1 tuần/lần hay khi có thay đổi về liều trong
thấn đầu sau đó 1 tháng/1 lần.
4.3.2. Đánh giá đáp ứng
Thường đánh giá sau 3-4 tháng dùng ATG
Tiêu chuẩn đáp ứng với ATG của suy tủy nặng:
Không đáp ứng:
 Vẫn nặng

Đáp ứng một phần:
 Không phụ thuộc truyền máu
 Không lâu sau đó quay lại có đủ tiêu chuẩn suy tủy nặng
Đáp ứng hoàn toàn:
6


 Hemoglobin về bình thường so với tuổi
 ANC > 1,5 G/L
 Tiểu cầu > 150 G/L
Tiêu chuẩn đáp ứng đối suy tủy không nặng:
Không đáp ứng:
 Xấu đi hay không đạt các tiêu chuẩn đáp ứng hoàn toàn hay một
phần đưới đây.
Đáp ứng một phần:
 Không phụ thuộc truyền máu (nếu trước đây phụ thuộc truyền
máu)
 Hoặc tăng gấp đôi hay đạt bình thường it nhất một dòng tế bào
 Hoặc tăng hemglobin cơ bản > 30 g/L (nếu lúc đầu <6)
 Hoặc tăng ANC cơ bản > 0,5 G/L (nếu lúc đầu < 0,5)
 Hoặc tăng tiểu cầu cơ bản > 20 G/L (nếu lúc đầu < 20)
Đáp ứng hoàn toàn:
 Tiêu chuẩn như suy tủy nặng
Tài liệu tham khảo
1. Jeffrey D. Hord: The acquired Pancytopenias. The Pancytopenias. Nelson
Textbook of pediatrics, 18th edition (2007): 2053-2055.
2. Nguyễn Công Khanh: Suy tủy xương. Chương 4: Bệnh tủy xương. Huyết
học lâm sàng nhi khoa. Nhà xuất bản Y học (2008): 165-194.
3. Philip Lanzkowski: Bone Marrow failure. Manual of Pediatric
Hematology and Oncology. 2012: 123-167.

4. Judith. C. W. Marsh, Sarah E. Ball, Jamia Cavenagh et al: Guideline
for diagnosis and management of aplastic anemia. British journal of
hematology (2009), 147: 43-70.
7


5. Judith C. W. Marsh and Austin G. Kulaseraraj: Management of the
refractory aplastic anemia patient: what are the options?. Blood (2013), 122
(22): 3561-3567.
6. Neal S. Young, Rodrigo T. Calado, and Phillip Scheinberg: Current
concepts in pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood
(2006), 108 (15): 2509-2519.

8