6 Vet thuong mach mau ngoai bien (retype sach y duoc)

CHẤN THƢƠNG MẠCH MÁU VÀ DI CHỨNG
Mục tiêu:
1) Trình bày được nguyên nhân, cơ chế chấn thương mạch máu
2) Trình bày được phương pháp chẩn đoán và điều trị các tổn thương mạch máu
3) Phân biệt được các loại di chứng chấn thương mạch máu
Chấn thương mạch máu gồm có vết thương và chấn thương kín động mạch, tĩnh mạch. Di chứng chấn
thương mạch máu bao gồm giả bình động mạch và thông động tĩnh mạch.
Theo dòng lịch sử, xử trí chấn thương mạch máu có nhiều tiến bộ. Trước hết, thực hiện phương pháp cột
mạch máu với hậu quả là phải đoạn chi. Sau đó các phương pháp khâu nối mạch máu cùng việc sử dụng
tĩnh mạch tự thân đã trở nên phổ biến. Chú trọng việc phục hồi mạch máu sớm, giảm thời gian từ khi bị
thương cho đến lúc phẫu thuật. Gần đây các phương pháp can thiệp trong lòng mạch được phát triển.
Bài viết chỉ đề cập đến mạch máu ngoại biên và gồm hai phần:
- Chấn thương mạch máu
- Di chứng chấn thương mạch máu.

CHẤN THƢƠNG MẠCH MÁU
1. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG MẠCH MÁU:
-

-

Tác nhân gây tổn thương mạch máu gồm có: hỏa khí (đạn, vật liệu nổ), bạch khí (dao, vật sắc
nhọn), tai nạn (giao thông, té ngã), các dụng cụ thủ thuật y khoa (kim, ống thông).
Mạch máu bị tổn thương do các nguyên nhân: vết thương, chấn thương kín và thủ thuật y khoa.
Vết thương gây thủng, rách, xuyên thấu hoặc đứt đôi mạch máu.
Chấn thương mạch máu gia tăng, cùng với tai nạn giao thông. Các mạch máu ở chi dễ bị tổn thương
đi kèm với thương tích các cơ quan khác, nhất là xương khớp. Các mạch máu nội tạng cũng có thể
bị như động mạch dưới đòn, động mạch thân tay đầu, động mạch dưới đòn, động mạch chủ bụng.
Chấn thương gây chèn ép động mạch, dập động mạch, làm bóc nội mạc mạch máu, gây máu tụ
trong lòng hay ở thành mạch máu. Chấn thương cũng có thể làm đứt đôi mạch máu.
Các tai biến phẫu thuật cũng như của phương pháp can thiệp nội mạch gây thương tổn mạch máu

dưới các dạng như thủng, cắt đứt, khâu tắc, lóc nội mạc, lấp mạch và vỡ mạch máu.

2. TRIỆU CHỨNG:
2.1 Lâm sàng:
Bệnh nhân nhập viện cấp cứu trong tình trạng:
- Vết thương hở: các vết thương nằm ngay gần đường đi của các mạch máu đều cần được lưu ý.
- Chấn thương kín: tổn thương mạch máu thường đi kèm với chấn thương xương khớp.
- Cần xác định thời điểm bị thương, nguyên nhân, tác nhân gây thương tích, biện pháp sơ cứu
ban đầu.
2.1.1 Triệu chứng cơ năng:
- Đau tại chỗ bị chấn thương và phần chi dưới
- Cảm giác tê, lạnh và giảm vận động chi bị thương
1


2.1.2 Triệu chứng thực thể:
- Máy chảy xịt ra từ vết thương
- Ổ máu tụ tại chỗ chấn thương
- Dấu hiệu thiếu máu nuôi chi cấp tính bao gồm mất mạch chi dưới chỗ bị thương, chi lạnh
tê, mất cảm giác vận động, tái nhạt, tĩnh mạch xẹp.
2.1.3 Triệu chứng toàn thân:
- Choáng mất máu, mạch nhanh, huyết áp hạ.
2.2 Cận lâm sàng:
2.2.1 Siêu âm Doppler mạch máu:
- Ưu điểm: phương pháp không xâm lấn, rẻ tiền, có thể thực hiện tại giường bệnh, làm
được nhiều lần, cho thấy hình ảnh mạch máu (vị trí, loại tổn thương) và các thông số
huyết động học (tốc độ máu chảy, áp lực).
- Hạn chế: tùy thuộc vào người làm siêu âm, cần được đào tạo.
2.2.2 Chụp X quang động mạch: thông thường hay kỹ thuật số xóa nền.
- Ưu điểm: tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng mạch máu, xác định vị trí, loại tổn

thương, tuần hoàn phụ, mạch máu đầu gần và đầu xa.
- Hạn chế: phương pháp xâm lấn, tốn tiền, mất nhiều thời gian, chỉ thực hiện khi tình trạng
toàn thân bệnh nhân ổn định và không có nguy cơ thiếu máu nuôi chi cấp tính.
2.2.3 Chụp X quang cắt lớp điện toán có cản quang: áp dụng trong chấn thương mạch máu nội
tạng ngực hay bụng.
2.2.4 Các xét nghiệm khác: nhằm đánh giá toàn bộ các cơ quan khác cũng như chuẩn bị mổ.
- XN hệ thống về tim (ECG), phổi (khí máu, XQ phổi), gan (AST, ALT, Bilirubin,
Glycemic), thận (Bun, Creatinine, tổng phân tích nước tiểu), sọ não (XQ sọ, chụp cắt
lớp), xương khớp (XQ).
- XN máu: công thức máu, dung tích hồng cầu, nhóm máu, chức năng đông máu.
3. CHẨN ĐOÁN:
3.1 Chẩn đoán xác định:
Trường hợp tổn thương mạch máu có biểu hiện lâm sàng rõ ràng như: chảy máu thành tia ra ngoài
vết thương, ổ máu tụ lớn dần, dấu hiệu thiếu máu nuôi chi cấp tính (mất mạch ngoại biên, chi lạnh,
tái nhạt, cảm giác đau, tê, mất vận động). Cần phải can thiệp phẫu thuật ngay. Nếu cần xác định vị
trí và mức độ tổn thương mạch máu, có thể chụp động mạch tại bàn mổ. Tránh kéo dài thời gian
thiếu máu nuôi chi.
Trường hợp tổn thương mạch máu có biểu hiện lâm sàng không điển hình. Đối với vết thương do
hỏa khí xuyên thấu chi gần bó mạch thần kinh, nên thám sát trên bàn mổ. Không nên chỉ định mổ
thám sát hoặc chụp động mạch một cách hệ thống đối với mọi trường hợp khác. Lý do là tốn tiền, tỷ
lệ chẩn đoán âm tính cao và gây thêm thương tổn hoặc tai biến do tiêm chất cản quang. Dấu hiệu
mất mạch ngoại biên cùng với thăm dò siêu âm Doppler giúp định hướng trường hợp nào cần chụp
động mạch hay là không.
3.2 Chẩn đoán nguyên nhân:
- Vết thương hỏa khí hay bạch khí
- Chấn thương kín do tai nạn giao thông hay té cao
2


-

Thủ thuật y khoa: tai biến phẫu thuật hay phương pháp can thiệp động mạch

3.3 Chẩn đoán giai đoạn hay mức độ nặng:
- Thang điểm MESS
- Tình trạng toàn thân: mạch huyết áp ổn định hay choáng mất máu
- Cơ quan khác: hô hấp, tim, nội tạng trong bụng, sọ não, xương khớp
4. ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH:
4.1 Phƣơng pháp điều trị nội mạch:
Là phương pháp sử dụng ống thông, dây dẫn và một số dụng cụ khác can thiệp trong lòng mạch
máu dưới sự hướng dẫn của X quang. Dùng để điều trị các thương tổn thủng rách động mạch, giả
phình động mạch hay dò động tĩnh mạch lưu lượng thấp ở những động mạch không quan trọng,
nằm ngoại vi. Phương pháp thực hiện là bít lòng mạch hoặc đặt khung chống (stent) trong lòng
mạch.
4.2 Điều trị phẫu thuật:
- Bảo đảm sự thông khí hô hấp, bồi phụ dung tích máu, kiểm soát cầm máu, đánh giá toàn diện
các tổn thương khác là những bước khởi đầu cần thiết.
- Chuẩn bị trường mổ rộng rãi bao gồm toàn thể chi bị thương cũng như chi đối diện
- Đường mổ dọc theo đường đi của động mạch trước khi phẫu tích đến đoạn thương tổn
- Cắt lọc phần động mạch bị tổn thương đến mô lành
- Dùng ống thông Fogarty lấy hết máu cục trong lòng mạch. Bơm rửa lòng mạch với dung dịch
heparin. Có thể dùng heparin toàn thân (đặc biệt với động mạch khoeo hay trong chấn thương
dập động mạch) nếu không có chống chỉ định.
Các phƣơng pháp phục hồi động mạch gồm có:
 Khâu thành bên hay khâu lỗ thủng động mạch
 Vá thành bên động mạch bằng một miếng tĩnh mạch
 Khâu nội trực tiếp động mạch tận tận
 Ghép động mạch bằng một đoạn tĩnh mạch tự thân lộn ngược đầu khi động mạch bị cắt lọc
dài quá 2 cm.
 Cầu nối động mạch khi dập nát mô mềm nhiều.

Nguyên tắc khâu nối mạch máu cần tôn trọng:
 Khâu lộn nội mạc ra ngoài.
 Miệng nối phải kín, không chảy máu
 Miệng nối không căng
 Miệng nối thông tốt
 Mạch máu phải được che phủ bởi mô lành sau mổ.
-

-

Tĩnh mạch tự thân được dùng để thay thế đoạn động mạch bị thương tổn hoặc làm cầu nối.
Thường sử dụng tĩnh mạch hiển trong ở chân lành. Ống nhân tạo PTFE dùng khi tĩnh mạch tự
thân không đủ độ dài và không có nhiễm trùng vết thương. Tỉ lệ ống PTFE cao khi sử dụng ở
cẳng chân dưới gối.
Khâu nối mạch máu bằng chỉ không tan Prolen 5.0 hay 6.0, khâu vắt liên tục.
Xử trí vết thương tĩnh mạch kèm theo tùy thuộc tình trạng tổn thương tĩnh mạch và toàn thân
bệnh nhân. Nếu tổn thương đơn giản và bệnh nhân ổn định, phục hồi lại tĩnh mạch. Ngược lại,
3


-

-

-

trong đa số trường hợp có thể cột tĩnh mạch. Điều trị phù nề sau mổ bằng kê cao chi và băng
thun.
Chụp kiểm tra động mạch tại bàn mổ khi điều kiện cho phép.
Nếu chi bị chấn thương phức tạp gồm tổn thương mạch máu, gãy xương, dập nát phần mềm

thần kinh cơ hay phối hợp chấn thương các cơ quan quan trọng khác, sử dụng ống nối tắt mạch
máu tạm thời để tưới máu nuôi chi trước. Cắt lọc mô dập nát, cố định xương. Sau đó tiến hành
phục hồi lưu thông mạch máu.
Tổn thương thần kinh ảnh hưởng đến chức năng lâu dài của chi. Nối thần kinh kỳ đầu nếu tổn
thương sắc gọn. Nếu thần kinh dập nát nhiều, đánh dấu hai đầu bằng chỉ không tan chuẩn bị
phục hồi kỳ sau.
Chỉ định đoạn chi kỳ đầu:
 Chấn thương dập nát nhiều, xương, phần mềm, thần kinh, cơ, mạch máu đều bị tổn thương.
Dù có phục hồi lại mạch máu, khả năng mất chức năng sử dụng của chi rất cao.
 Tính trạng toàn thân nguy kịch, choáng nặng, đa chấn thương. Phục hồi mạch máu kéo dài
thời gian phẫu thuật ảnh hưởng đến sinh mạng bệnh nhân.

5. BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ:
Gồm có:
- Chảy máu sau mổ từ miệng nối động mạch, mô mềm hoặc tĩnh mạch
- Tắc miệng nối động mạch thường do lỗi kỹ thuật
- Nhiễm trùng vết mổ do cắt lọc không hết mô dập nát, dị vật hay điều kiện vô trùng lúc mổ
- Phù nề chi đi kèm theo cột tĩnh mạch hay tổn thương phần mềm
- Hoại tử chi do thiếu máu nuôi chi kéo dài, phục hồi mạch máu không còn hiệu quả
- Chi mất chức năng do can thiệp muộn dù có giữ được chi nhưng thần kinh đã bị tổn thương không
hồi phục.
- Hội chứng chèn ép khoang, biểu hiện lâm sàng của tổn thương sau tái tưới máu. Các gốc oxy tự do
được phóng thích gây phù nề tế bào cùng với tiết dịch mô kẽ làm gia tăng áp lực trong các ngăn
cơ. Không điều trị sẽ dẫn đến hoại tử tế bào cơ và gây suy thận cấp. Phòng ngừa bằng sử dụng
heparin và mannitol. Điều trị bằng rạch cân giải áp.
6. CHẤN THƢƠNG MẠCH MÁU CHUYÊN BIỆT:
6.1 Động mạch dƣới đòn và động mạch nách:
- Vết thương dễ gây tổn thương cho động mạch dưới đòn hơn là chấn thương kín. Chấn thương
kín thường kèm thêm gãy xương sườn số 1 và tổn thương mạng thần kinh cánh tay. Dấu hiệu
thiếu máu nuôi chi thường ít biểu hiện vì vòng nối mạch máu quanh vai rất phong phú. Chẩn

đoán dựa vào sự chú ý phát hiện, dấu hiệu mất mạch, siêu âm Doppler và X quang động mạch.
- Tổn thương đầu gần động mạch dưới đòn bên trái cần phải mở ngực trái trước bên, bên phải
dùng đường xẻ dọc xương ức hoặc cắt đầu trong xương đòn kết hợp hoặc không với cắt xương
đòn.
- Kiểm soát đầu gần động mạch nách qua đường mở trên xương đòn, đường mở ngang dưới
xương đòn hoặc cắt 1/3 giữa xương đòn.
- Dự hậu liên quan mật thiết đến tổn thương mạng thần kinh cánh tay.
6.2 Động mạch cánh tay, quay, trụ:
- Tổn thương dưới chỗ phát xuất động mạch cánh tay sâu ít có biểu hiện thiếu máu nuôi chi.
Chấn thương kín động mạch cánh tay đi kèm gãy trên lồi cầu xương cánh tay.
- Tổn thương riêng lẻ động mạch quay hay trụ có thể cột động mạch lại được.
4


-

Tổn thương cả hai động mạch, ưu tiên phục hồi động mạch trụ là động mạch cung cấp máu
nuôi nhiều hơn.

6.3 Động mạch chậu ngoài và các động mạch đùi:
- Kiểm soát đầu gần động mạch chậu ngoài qua đường sau phúc mạc. Rạch song song với bờ
ngoài cơ thẳng bụng từ trên cung bẹn hoặc kéo dài từ đường mổ dưới đùi ngang qua cung bẹn.
Đẩy phúc mạc vào trong bộc lộ đoạn cuối động mạch chủ và các động mạch chậu.
- Đường mổ dọc tam giác Scarpa giúp bộc lộ động mạch đùi chung và các nhánh nông sâu.
6.4 Động mạch khoeo:
- Là một thử thách cho các phẫu thuật viên mạch máu
- Sử dụng đường mổ mặt trong đùi kéo dài xuống cẳng chân để bộc lộ tổn thương động mạch
khoeo trên và dưới gối
- Nếu chỉ có vết thương xuyên đơn thuần trực tiếp sau gối, dùng đường mổ phía sau.
- Chấn thương động mạch khoeo cho tỉ lệ cắt cụt chi cao hơn vết thương vì thường kèm theo tổn

thương xương khớp
- Chú ý hội chứng chèn ép khoang, điều trị sớm bằng xẻ cân can thiệp.
6.5 Các động mạch chày, mác:
- Tổn thương đơn thuần động mạch chày hoặc mác ít khi gây thiếu máu nuôi chi. Điều trị bằng
bơm tắc hoặc cột động mạch.
- Thân chung chày mác hoặc cả hai động mạch cẳng chân đều bị thương tổn cần được phục hồi.
- Các tổn thương thần kinh, xương và phần mềm đi kèm là những yếu tố quan trọng trong việc
giữ được chân hay không.

DI CHỨNG CHẤN THƢƠNG MẠCH MÁU
Di chứng chấn thương mạch máu bao gồm giả phình động mạch và thông động tĩnh mạch.
Giả phình động mạch hoặc dò động tĩnh mạch có thể hình thành sớm ngay sau khi mạch máu bị chấn
thương hoặc sau một thời gian.
Bài này chỉ đề cập đến giả phình động mạch và thông động tĩnh mạch sau chấn thương mạch máu ở các
chi.
1. GIẢ PHÌNH ĐỘNG MẠCH:
1.1 Chẩn đoán:
1.1.1 Chẩn đoán xác định:
Bệnh sử: khai thác tiền căn bị thương, xác định thời điểm, tác nhân gây thương tích, thời
điểm phát hiện khối u ở chi, sự thay đổi kích thước theo thời gian, biến chứng.
Biểu hiện lâm sàng:
- Một số trường hợp giả phình động mạch không có triệu chứng.
- Dấu hiệu chèn ép với đau, tê, sưng nề
- Dấu hiệu thiếu máu nuôi chi do huyết khối tắc mạch
- Dấu hiệu viêm nhiễm sưng, đỏ, nóng, đau
- Khám sờ thấy khối u trên đường đi của động mạch. Xác định vị trí, kích thước, tính chất
đập và bung sang hai bên theo mạch đập. Kiểm tra mạch phía dưới túi phình còn hay
mất.
5

- Nghe có âm thổi tại khối u hay không (túi phình chứa đầy máu cục)
Cận lâm sàng:
- Siêu âm Doppler mạch máu là khám nghiệm không xâm lấn, rẻ tiền, dễ thực hiện. Cho
thấy hình ảnh túi phình, phân biệt túi phình với khối u khác, khảo sát sự lưu thông mạch
máu qua túi phình.
- Chụp động mạch cản quang thông thường hay điện toán xóa nền, giúp xác định chẩn
đoán, vị trí, kích thước túi phình, sự thông suốt của động mạch và hệ thống tuần hoàn
bàng hệ. Là tiêu chuẩn “vàng” để quyết định và hướng dẫn cho phẫu thuật. Tuy nhiên
đây là khám nghiệm đắt tiền và xâm lấn.
1.1.2 Chẩn đoán phân biệt:
- U lành tính: u mỡ, u sợi, u nang hoạt dịch
- U ác tính: u xương, u cơ vân, u sợi.
1.2 Điều trị ngoại khoa:
Chuẩn bị mổ:
- Xét nghiệm tiền phẫu, điện tim, đông máu
- Vệ sinh toàn thân, vùng mổ
- Dùng kháng sinh dự phòng trước mổ khi tiền mê bệnh nhân
- Gây mêm nội khí quản với các phình động mạch dưới đòn, nách, chậu, đùi
- Gây tê vùng đối với các phình động mạch khoeo, cánh tay, chày, quay, trụ
Chọn đƣờng mổ, tùy thuộc vị trí, kích thƣớc túi phình:
- Phình động mạch dưới đòn, nách: đường mổ trên hay dưới xương đòn. Có cắt xương đòn hay
không. Mở ngực trái khoang liên sườn III – IV nếu phình sát gốc động mạch dưới đòn trái.
- Phình động mạch đùi: đường mổ dọc theo đường đi động mạch đùi, hơi cong ra phía ngoài.
- Phình động mạch khoeo: đường mổ bên trong đùi – cẳng chân hoặc đường mổ mặt sau vùng
khoeo.
- Phình động mạch cánh tay, quay, trụ, chày: đường mổ theo đường đi của động mạch.
Phƣơng pháp mổ:
- Cắt bỏ toàn bộ túi phình, thay bằng một đoạn ghép tĩnh mạch tự thân hay ống ghép nhân tạo
- Cột hai đầu để loại bỏ túi phình, phục hồi lưu thông bằng làm cầu nối tĩnh mạch hay ống ghép

nhân tạo.
- Cắt bỏ mặt trước túi phình, khâu lại các lỗ mạch máu phụ đổ vào túi phình, nối hai đầu túi
phình bằng tĩnh mạch tự thân hay ống ghép nhân tạo.
- Phẫu thuật Matas, khâu cổ túi phình bên trong lòng túi phình.
Sau mổ:
- Dùng kháng sinh thêm 2 – 3 ngày
- Theo dõi các biến chứng có thể xảy ra: chảy máu, tắc mạch, nhiễm trùng.
2. THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH:
2.1 Chẩn đoán:
2.1.1 Chẩn đoán xác định: dựa chủ yếu trên lâm sàng
Bệnh sử: khai thác tiền sử chấn thương, thời điểm, tác nhân.
Thông động tĩnh mạch có thể hình thành ngay sau khi bị thương (khám sờ thấy rung miu) hay
sau một thời gian, bệnh nhân đến khám do chi sưng to, loét chân không lành hoặc suy tim
chưa rõ nguyên nhân.
Biểu hiện lâm sàng:
6


Mệt, tim đập nhanh
Chi bị thương dài và to hơn chi lành, nhiệt độ ngoài da tăng. Dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn
tĩnh mạch như phù chi, dãn tĩnh mạch nông, da sậm màu, loét.
- Sờ thấy rung miu, nghe thấy âm thổi liên tục tại phần chi bị tổn thương.
- Sờ dọc theo động mạch, từ dưới lên trên, khi bịt được lỗ thông động tĩnh mạch, nhịp tim
sẽ chậm lại (dấu hiệu Branham).
Cận lâm sàng:
- Siêu âm Doppler mạch máu khảo sát hình thể và huyết động học, giúp xác định vị trí và
đánh giá lưu thông máu tại chỗ thông động tĩnh mạch.
- Chụp động mạch cản quan thông thường hay điện toán xóa nền, giúp xác định chẩn
đoán, vị trí chỗ thông động tĩnh mạch và hệ thống tuần hoàn bàng hệ. Là tiêu chuẩn
vàng để quyết định và hướng dẫn cho phẫu thuật. Tuy nhiên đây là khám nghiệm đắt

tiền và xây lấn.
-

2.1.2 Chẩn đoán vị trí lỗ thông:
- Lâm sàng: sờ dọc theo động mạch, từ dưới lên trên, khi bịt được lỗ thông động tĩnh mạch
hết rung miu và nhịp tim sẽ chậm lại.
- Dựa vào kết quả siêu âm Doppler và chụp động mạch cản quang.
2.1.3 Chẩn đoán phân biệt:
- Thông động tĩnh mạch bẩm sinh: không tiền sử chấn thương, có nhiều lỗ thông, kèm theo u
máu ngoài da.
- Tắc tĩnh mạch mạn tính: không sờ thấy rung miu và không nghe thấy âm thổi liên tục.
2.2 Điều trị ngoại khoa:
2.2.1 Chỉ định phẫu thuật:
Tất cả những trường hợp chẩn đoán thông động tĩnh mạch đều có chỉ định phẫu thuật, tránh
biến chứng lâu dài như loét do ứ trệ tĩnh mạch hay suy tim.
Có hai trường hợp cần cân nhắc thận trọng:
- Suy tim mất bù không hồi phục
- Hoại tử chi lan rộng
2.2.2 Phƣơng pháp phẫu thuật:
- Phẫu thuật cắt bỏ đoạn động mạch tĩnh mạch có lỗ thông sau đó nối lại mạch máu bằng
ghép tĩnh mạch
- Phẫu thuật cắt hay khâu cột đường thông
- Cột hai đầu động mạch, tĩnh mạch trên và dưới chỗ thông
- Phẫu thuật Matas

7