Đái tháo đường týp 1 BMJ best practice

Đái tháo đường týp 1

Thông tin lâm sàng chính xác ngay tại nơi cần thiết

Cập nhật lần cuối: Mar 20, 2018


Mục Lục
Tóm tắt

3

Thông tin cơ bản

4

Định nghĩa

4

Dịch tễ học

4

Bệnh căn học

4

Sinh lý bệnh học

4

Phân loại

5

Phòng ngừa

6

Khám sàng lọc

Chẩn đoán

6
7

Tiền sử ca bệnh

7

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

7

Các yếu tố nguy cơ

8

Các yếu tố về tiền sử và thăm khám

8

Xét nghiệm chẩn đoán

9

Chẩn đoán khác biệt

10

Các tiêu chí chẩn đoán

11

Điều trị

12

Cách tiếp cận điều trị từng bước

12

Tổng quan về các chi tiết điều trị

17

Các lựa chọn điều trị

18

Giai đoạn đầu

24

Liên lạc theo dõi

26

Khuyến nghị

26

Các biến chứng

27

Tiên lượng

31

Hướng dẫn

33

Hướng dẫn chẩn đoán

33

Hướng dẫn điều trị

33

Nguồn trợ giúp trực tuyến

35

Tài liệu tham khảo

36

Tuyên bố miễn trách nhiệm

44


Tóm tắt
◊ Đái tháo đường týp 1 là rối loạn chuyển hóa có đặc điểm là tăng đường huyết do thiếu hụt Insulin tuyệt đối.
◊ Bệnh nhân thường biểu hiện tiểu nhiều, khát nhiều, giảm cân và mệt mỏi trong vài ngày hoặc vài tuần.
◊ Một số bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng nhiễm toan ceton do đái tháo đường.
◊ Kiểm soát đường huyết tích cực đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ mắc mới biến chứng vi mạch và mạch máu
lớn.
◊ Các biến chứng vi mạch bao gồm bệnh võng mạc, bệnh thận và bệnh thần kinh.
◊ Các biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh động mạch vành, mạch máu não và mạch máu ngoại biên.


Thông tin cơ bản

Đái tháo đường týp 1

THÔNG TIN CƠ BẢN

Định nghĩa
Đái tháo đường týp 1 là rối loạn chuyển hóa có đặc điểm là tăng đường huyết do thiếu hụt Insulin. Bệnh phát triển do phá
hủy các tế bào beta tuyến tụy, chủ yếu do các cơ chế qua trung gian miễn dịch. Ở một số bệnh nhân có thể không có bằng
chứng về phá hủy tự miễn các tế bào beta tuyến tụy; điều này được gọi là bệnh tiểu đường týp 1 tự phát.

Dịch tễ học
Đái tháo đường týp 1 chiếm khoảng 5% đến 10% trong tổng số bệnh nhân mắc đái tháo đường. Ước tính có 1.106.500
người từ 0 đến 19 tuổi mắc đái tháo đường týp 1 trên toàn thế giới, với 132.600 ca bệnh mới được chẩn đoán mỗi
năm.[3]
Tại Hoa Kỳ từ năm 2011 đến năm 2012, hơn 17.900 người dưới 20 tuổi được chẩn đoán mắc đái tháo đường týp 1 mới
hàng năm (tỷ lệ mắc các ca bệnh mới hàng năm là khoảng 21 trên 100.000).[4] Ngoài ra, 10% người lớn đã được phân
loại là mắc đái tháo đường týp 2 có thể có các kháng thể tế bào đảo tụy lưu thông hoặc các kháng thể kháng Glutamic
Acid Decarboxylase, chứng tỏ có sự phá hủy các tế bào Beta do nguyên nhân tự miễn.[5]
Có khác biệt đáng kể về mặt địa lý ở tỷ lệ mắc mới đái tháo đường týp 1. Tình trạng này phổ biến hơn ở người châu Âu
và ít phổ biến hơn ở người châu Á. Do đó, trẻ ở Phần Lan có nhiều khả năng mắc đái tháo đường týp 1 cao hơn 40 lần so
với trẻ ở Nhật và có nhiều khả năng mắc bệnh cao hơn khoảng 100 lần so với trẻ ở vùng Zunyi của Trung Quốc.[6] Trên
toàn thế giới, tỷ lệ mắc mới đái tháo đường týp 1 tăng mỗi năm thêm 3%, mặc dù lý do gây bệnh không rõ ràng.[7] Một
báo cáo năm 2017 cho thấy nhóm chủng tộc và sắc tộc không phải da trắng tăng tỷ lệ mắc bệnh nhanh hơn.[8]

Bệnh căn học
Một số hiện tượng đa hình gen kháng nguyên bạch cầu ở người (HLA)-DR/DQ, đặc biệt là các alen HLA-DR và HLADQ, làm tăng độ nhạy hoặc giúp phòng tránh bệnh.[9] Ở những cá nhân nhạy cảm, các yếu tố môi trường có thể kích
hoạt phá hủy các tế bào Beta tuyến tụy qua trung gian hệ miễn dịch. Mặc dù khác biệt về mặt địa lý ở tỷ lệ hiện mắc bệnh
nhưng tỷ lệ mắc mới đái tháo đường týp 1 trên toàn thế giới tăng cho thấy môi trường góp phần lớn vào quá trình sinh
bệnh, các yếu tố cụ thể tham gia vẫn chưa được xác định. Trong số các vi-rút, người ta thấy rằng hội chứng Rubella bẩm
sinh và nhóm Enterovirus ở người có nhiều mối liên quan nhất.[10] [11] [12] Trong số các yếu tố dinh dưỡng, bổ sung
vitamin D cho trẻ sơ sinh có thể giúp bảo vệ trẻ khỏi bệnh.[13] Cần phải tiến hành thêm nghiên cứu để xác định xem sữa
bò, cho ăn ngũ cốc sớm hoặc mẹ dùng vitamin D có làm tăng nguy cơ mắc đái tháo đường týp 1 không.[14] [15] [16]
[17] [18] [19] Bệnh Coeliac có chung kiểu gen HLA-DQ2 với đái tháo đường týp 1 và phổ biến hơn các kiểu gen khác ở
những người mắc đái tháo đường týp 1.[20] Tỷ lệ mắc mới đái tháo đường týp 1 cũng có thể cao hơn ở những người mắc

bệnh Coeliac, mặc dù không có mối quan hệ nhân quả.[21]

Sinh lý bệnh học
Đái tháo đường týp 1 thường là hậu quả của sự phá hủy tế bào Beta tuyến tụy do nguyên nhân tự miễn ở những cá nhân
có gen dễ mắc bệnh. Có tới 90% bệnh nhân sẽ có tự kháng thể kháng ít nhất một trong 3 kháng nguyên: Glutamic Acid
Decarboxylase; Insulin; và một phân tử giống như Tyrosine-Phosphatase, tự kháng nguyên tế bào đảo tụy 2 (IA-2).[22]
Hơn 25% cá nhân không có một trong những tự kháng thể này hoặc không có tự kháng thể bào tương sẽ có kháng thể
dương tính với ZnT8, một chất vận chuyển kẽm dành riêng cho tế bào Beta tuyến tụy.[23]
Phá hủy tế bào Beta xảy ra về mặt cận lâm sàng từ vài tháng đến vài năm ở dạng viêm đảo tụy (viêm tế bào Beta). Khi
80% đến 90% tế bào beta đã bị phá hủy, tăng đường huyết sẽ phát triển. Kháng insulin không có vai trò trong sinh lý bệnh

4

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.


Thông tin cơ bản

Đái tháo đường týp 1

học của tiểu đường týp 1. Tuy nhiên, với tỷ lệ hiện mắc bệnh béo phì tăng, một số bệnh nhân mắc tiểu đường týp 1 có thể
kháng insulin ngoài tình trạng bị thiếu hụt insulin.

Tăng đường huyết kéo dài dẫn đến biến chứng mạch máu do kết hợp các yếu tố bao gồm Glycozyl hóa các Protein trong
mô và huyết thanh, sản xuất Sorbitol và tổn thương gốc tự do. Các biến chứng vi mạch bao gồm bệnh võng mạc, bệnh
thần kinh và bệnh thận. Các biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch, mạch máu não và mạch máu ngoại biên.

Tăng đường huyết được xác định là gây ra stress oxy hóa và viêm. Stress oxy hóa có thể gây rối loạn chức năng nội mạc
bằng cách vô hiệu hóa Nitric Oxit. Rối loạn chức năng nội mạc tạo điều kiện cho Lipoprotein tỉ trọng thấp xâm nhập vào
thành mạch, gây quá trình viêm chậm và dẫn đến hình thành mảng vữa động mạch.[24]

Phân loại
Các loại tiểu đường týp 1
Tự miễn hay kinh điển
• Có đặc điểm là thiếu hụt Insulin tuyệt đối và xuất hiện các kháng thể kháng các tế bào beta tuyến tụy.
Tự phát
• Dạng không thường gặp có đặc điểm là không có các kháng thể.
• Bệnh hay gặp ở bệnh nhân gốc châu Phi hoặc châu Á vào có khả năng di truyền cao.
Biểu hiện của tiểu đường týp 1 tự phát không khác với bệnh tiểu đường týp 1 tự miễn.
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đã tạo ra một hệ thống phân giai đoạn cho tiểu đường týp 1 dựa trên các đặc điểm
lâm sàng và sự hiện diện của tự kháng thể. Sự hiện diện dai dẳng của hai hoặc nhiều tự kháng thể là một dự báo gần
như chắc chắn về tăng đường huyết và đái tháo đường trên lâm sàng và tốc độ tiến triển phụ thuộc vào độ tuổi phát hiện
kháng thể đầu tiên, số lượng kháng thể, độ đặc hiệu của kháng thể và chuẩn độ kháng thể.[1] Mức Glucose và HbA1C
(Haemoglobin đã Glycozyl hoá) tăng lên cao trước khi khởi phát đái tháo đường trên mặt lâm sàng, vì vậy có thể chẩn
đoán sớm. Giai đoạn này có thể giúp cho nghiên cứu và sàng lọc trong tương lai.

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.

5

THÔNG TIN CƠ BẢN

Bệnh nhân thiếu hụt insulin không thể sử dụng glucose trong mô cơ và mô mỡ ngoại biên. Điều này kích thích bài tiết các

hoóc môn điều hòa ngược như Glucagon, Adrenaline (Epinephrine), Cortisol và hoóc môn tăng trưởng. Các hoóc môn
chống điều hòa này, đặc biệt là glucagon, thúc đẩy sản sinh gluconeogenesis, glycogenolysis và ketogenesis trong gan. Do
đó, bệnh nhân biểu hiện tăng đường huyết và nhiễm toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion.


Phòng ngừa

Đái tháo đường týp 1

Khám sàng lọc

PHÒNG NGỪA

Không nên khám sàng lọc định kỳ đối với đái tháo đường týp 1 do tỷ lệ hiện mắc thường thấp. Khám sàng lọc tự kháng
thể là các yếu tố nguy cơ cao mắc bệnh cũng không được khuyến cáo vì các nghiên cứu trên động vật và con người chưa
khẳng định được ích lợi của việc điều trị (ví dụ: điều trị bằng Nicotinamide; hoặc Insulin đường uống, ngoài đường tiêu
hóa hoặc qua mũi) để ngăn ngừa hoặc trì hoãn đái tháo đường týp 1 ở những cá nhân có nguy cơ cao. Khám sàng lọc tự
kháng thể liên quan chỉ được khuyến cáo trong một nghiên cứu lâm sàng.[32]

6

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.


Chẩn đoán

Đái tháo đường týp 1

Tiền sử ca bệnh
Tiền sử ca bệnh #1
Một bé gái da trắng 12 tuổi được cha mẹ đưa đến phòng cấp cứu do buồn nôn, nôn mửa, đau bụng và li bì nặng lên
nhanh chóng trong 12 tiếng. Trong tuần qua bé đã cảm thấy quá khát và đã đi tiểu rất nhiều. Kết quả khám lâm sàng
cho thấy cô bé gầy, mất nước, có dấu hiệu hô hấp nhanh sâu, nhịp tim nhanh và không phản ứng trước các lệnh bằng
lời.

Các bài trình bày khác
Tốc độ phá hủy tế bào Beta khác nhau giữa các bệnh nhân đái tháo đường týp 1. Ở một số bệnh nhân, có thể có sự
phát hủy chậm dẫn đến khởi phát dần dần các triệu chứng không thể phân biệt được về mặt lâm sàng với đái tháo
đường týp 2. Khi biểu hiện ban đầu của đái tháo đường týp 1 xảy ra ở tuổi trưởng thành, một số người gọi nó là đái
tháo đường tiềm ẩn tự miễn ở người lớn (LADA). Cần phân biệt LADA với đái tháo đường týp 2, vì bệnh nhân mắc
LADA thường cần điều trị bằng Insulin. Các đặc điểm cho thấy xuất hiện LADA chứ không phải đái tháo đường týp 2
bao gồm từ 2 đặc điểm sau đây trở lên: tuổi khởi phát dưới 50, triệu chứng cấp tính, BMI dưới 25 kg/m^2 và tiền sử
cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh tự miễn.[2]

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước
Biểu hiện lâm sàng

Chẩn đoán
Chẩn đoán có thể được đưa ra dựa trên bất kỳ điều nào sau đây: 1) ở bệnh nhân có triệu chứng, Glucose trong huyết
tương ngẫu nhiên >11 mmol/L (>200 mg/dL); 2) Glucose trong huyết tương lúc đói >6,9 mmol/L (>126 mg/dL);
3) Glucose trong huyết tương ≥11 mmol/L (≥200 mg/dL) 2 tiếng sau khi dùng 75 g glucose dạng đường uống; 4)
HbA1C (Haemoglobin được Glycosyl hóa) ≥48 mmol/mol (≥6,5%). Ở bệnh nhân không có triệu chứng, kết quả cần
được xác nhận bằng cách lặp lại xét nghiệm. Ở bệnh nhân có triệu chứng, Glucose trong máu sẽ hữu ích hơn HbA1C
trong chẩn đoán khởi phát cấp tính đái tháo đường týp 1.[1] Đái tháo đường là một thuật ngữ chẩn đoán tổng quát
được áp dụng cho những người đáp ứng các tiêu chuẩn này, với týp 1 và týp 2 là nhóm phụ dựa trên tiêu chuẩn lâm
sàng và/hoặc xét nghiệm.[30]

Tăng Ceton trong máu hoặc nước tiểu thường gặp trong đái tháo đường týp 1, nhưng thỉnh thoảng cũng gặp ở bệnh
nhân mắc tiểu đường týp 2.
Chẩn đoán đái tháo đường týp 1 thường rõ ràng từ biểu hiện lâm sàng, nhưng có thể được khẳng định qua xét nghiệm
bổ sung. Nồng độ C-peptide thấp và xuất hiện một hoặc nhiều chất chỉ điểm tự miễn phù hợp với chẩn đoán đái tháo
đường týp 1. Các chất chỉ điểm tự miễn bao gồm tự kháng thể kháng Glutamic Acid Decarboxylase (GAD), Insulin, tế
bào đảo tụy, kháng nguyên tế bào đảo tụy (IA2 và IA2-beta) và chất vận chuyển kẽm ZnT8. Ví dụ: khi thiếu niên béo
Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.

7

CHẨN ĐOÁN

Đái tháo đường týp 1 gây tiểu nhiều, khát nhiều, giảm cân, yếu toàn thân và mờ mắt. Một số bệnh nhân biểu hiện tình
trạng nhiễm toan Ceton, một biến chứng cấp tính của đái tháo đường týp 1. Những bệnh nhân này có triệu chứng mất
nước và nhiễm toan như buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, thở nhanh, nhịp tim nhanh và li bì. Hiếm khi, bệnh nhân được
chẩn đoán mắc đái tháo đường týp 1 trong các xét nghiệm máu thường quy. Bệnh này được chẩn đoán rất lâu trước
khi hình thành các biến chứng mạn tính.


Chẩn đoán

Đái tháo đường týp 1

phì có tiền sử gia đình dương tính với đái tháo đường týp 2 được phát hiện là có nồng độ Glucose huyết tương cao ở
các xét nghiệm máu thường quy thì chẩn đoán đái tháo đường týp 1 so với đái tháo đường týp 2 có thể không rõ ràng.
Nếu nồng độ C-peptide rất thấp hoặc không phát hiện được kèm theo với Glucose trong huyết tương và các kháng thể

kháng GAD dương tính ở bệnh nhân này thì có thể chẩn đoán đái tháo đường týp 1.

Các yếu tố nguy cơ
Mạnh
Khu vực địa lý
• Thông báo về yếu tố nguy cơ HLA đối với đái tháo đường týp 1 ngày càng mở rộng theo thời gian, chứng tỏ ảnh
hưởng của yếu tố môi trường lên gen dễ mắc bệnh ngày càng lớn.[27]
• Khác biệt về mặt địa lý trong khoảng từ 1/100.000 tại các khu vực của Trung Quốc đến 38/100.000 ở Phần
Lan.[6]

Yếu
Xu hướng di truyền
• Trong một nghiên cứu, mức độ tương đồng mắc đái tháo đường týp 1 ở cặp song sinh cùng trứng là 27,3% và ở
cặp song sinh khác trứng là 3,8%.[25]
• HLA trên nhiễm sắc thể 6 được cho là đóng góp một nửa vào cơ sở gia đình.[26]
• DR4-DQ8 và DR3-DQ2 có ở 90% trẻ em bị đái tháo đường týp 1; được coi là gen nhạy.[26]
• DR15-DQ6 được coi là gen bảo vệ.[26]
• Gen Insulin trên nhiễm sắc thể số 11 được cho là gen nhạy quan trọng thứ hai, góp phần vào 10% độ nhạy di
truyền.[26]
• Một số vị trí khác liên quan đến đái tháo đường týp 1 đang được nghiên cứu.[26]

CHẨN ĐOÁN

Các tác nhân lây nhiễm
• Đến nay, bệnh Rubella bẩm sinh và Enterovirus ở người là có nhiều bằng chứng mạnh mẽ nhất.[10] [11] [12]

Các yếu tố dinh dưỡng
• Trong số các yếu tố dinh dưỡng, bổ sung vitamin D cho trẻ sơ sinh có thể giúp bảo vệ trẻ khỏi bệnh.[13] Cần phải
tiến hành thêm nghiên cứu để xác định xem sữa bò, cho ăn ngũ cốc sớm hoặc mẹ dùng vitamin D có làm tăng
nguy cơ mắc đái tháo đường týp 1 không.[14] [15] [16] [17] [18] [19] Ảnh hưởng của việc nuôi con bằng sữa mẹ

đối với nguy cơ mắc đái tháo đường týp 1 hiện vẫn đang gây tranh cãi.[28] [29]

Các yếu tố về tiền sử và thăm khám
Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu
có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)
• Địa lý là một yếu tố nguy cơ mạnh.

Tiểu nhiều (thường gặp)
• Tỉnh dậy vào ban đêm để đi tiểu là triệu chứng điển hình.

8

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.


Chẩn đoán

Đái tháo đường týp 1

Khát nhiều (thường gặp)
• Tỉnh dậy vào ban đêm để uống nước là triệu chứng điển hình.

Các yếu tố chẩn đoán khác
Nhỏ tuổi (thường gặp)
• Thường biểu hiện ở trẻ em hoặc trẻ vị thành niên. Thường ở độ tuổi từ 5 đến 15.
• Tuổi trung bình khác nhau ở các nghiên cứu khác nhau. Tỷ lệ mắc mới tăng ở trẻ <5 tuổi.[31]

Sút cân (thường gặp)
• Giảm cân xảy ra lúc khởi phát bệnh.

Mờ mắt (thường gặp)
• Xảy ra với mức đường huyết cao hoặc dao động.

Buồn nôn và nôn mửa (thường gặp)
• Cho thấy tình trạng nhiễm toan Ceton do đái tháo đường (DKA).

đau bụng (thường gặp)
• Cho thấy tình trạng nhiễm toan Ceton do đái tháo đường

thở nhanh (thường gặp)
• Cho thấy tình trạng nhiễm toan Ceton do đái tháo đường

Hôn mê (thường gặp)
• Cho thấy tình trạng nhiễm toan Ceton do đái tháo đường

hôn mê (không thường gặp)
CHẨN ĐOÁN

• Cho thấy tình trạng nhiễm toan Ceton do đái tháo đường

Xét nghiệm chẩn đoán
Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu
Xét nghiệm

Kết quả

mức Glucose huyết tương ngẫu nhiên

≥11 mmol/L (≥200 mg/dL)

• Xác nhận chẩn đoán khi có các triệu chứng tiểu nhiều, khát nhiều và giảm
cân không giải thích được.[1]
Glucose huyết tương khi đói

≥6,9 mmol/L (≥126 mg/dL)

• Lúc đói được định nghĩa là không hấp thụ calo trong ít nhất 8 giờ.
nghiệm pháp dung nạp đường huyết

≥11 mmol/L (≥200 mg/dL)

• Nồng độ Glucose huyết tương được đo 2 giờ sau uống 75 g Glucose.
Ceton trong huyết tương hoặc nước tiểu

số lượng trung bình hoặc cao

• Tăng đường huyết gợi ý đái tháo đường týp 1.

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.

9

Chẩn đoán

Đái tháo đường týp 1

Xét nghiệm

Kết quả

HbA1C (Haemoglobin được Glycosyl hóa)

≥48 mmol/mol (≥6,5%)

• Phản ánh mức độ tăng đường huyết trong 3 tháng qua.

Các xét nghiệm khác cần cân nhắc
Xét nghiệm

Kết quả

C-peptide lúc đói

thấp hoặc không thể phát hiện
được

• C-peptide là một sản phẩm phụ được hình thành khi tiền thân của Insulin
được chuyển hóa thành Insulin. Do đó, nồng độ của chất này phản ánh mức
độ sản xuất Insulin. Thời gian bán thải của C-peptide lâu hơn Insulin 3 đến 4
lần.
• Nồng độ C-peptide thấp hoặc không thể phát hiện được cho thấy các tế bào

beta tuyến tụy không bài tiết Insulin.
chất chỉ điểm tự miễn

dương tính

• Bao gồm tự kháng thể kháng Glutamic Acid Decarboxylase, Insulin, tế bào
đảo tụy, kháng nguyên tế bào đảo tụy (IA2 và IA2-beta) và chất vận chuyển
kẽm ZnT8.
• Sự có mặt của các chất này cho thấy tế bào Beta bị phá hủy do cơ chế tự
miễn.

Chẩn đoán khác biệt

CHẨN ĐOÁN

Tình trạng

Các dấu hiệu/triệu chứng
khác biệt

Khởi phát đái tháo đường ở
giai đoạn trưởng thành của
thanh niên

10

• Tiền sử gia đình nặng nề.
• Khởi phát chậm.
• Không bị tình trạng nhiễm toan
Ceton.

• Đáp ứng với các thuốc nhóm
Sulfonylurea.

Các xét nghiệm khác biệt
•
•

Có C-peptide.
Không có tự kháng thể.

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.


Chẩn đoán

Đái tháo đường týp 1

Tình trạng

Các dấu hiệu/triệu chứng
khác biệt

Đái tháo đường týp 2

• Thông thường, cần tìm kiếm
các dấu hiệu kháng Insulin (như

Acanthosis Nigrican) và trong
trường hợp không có các dấu
hiệu này thì trên lâm sàng nghi
ngờ đái tháo đường týp 1 cao
hơn.
• Các dấu hiệu thiếu hụt Insulin
rõ ràng hơn (ví dụ: chỉ số đường
huyết không ổn định cũng như
độ nhạy với chứng nhiễm toan
Ceton) làm tăng nghi ngờ đái
tháo đường týp 1.
• Thường ở người lớn tuổi và
khởi phát chậm, béo phì, tiền sử
gia đình nặng nề, không bị tình
trạng nhiễm toan Ceton và đáp
ứng ban đầu với thuốc hạ đường
huyết đường uống là dấu hiệu
điển hình của đái tháo đường
týp 2.

Các xét nghiệm khác biệt
•
•
•

Có C-peptide.
Không có tự kháng thể.
Xét nghiệm C-peptide và tự
kháng thể thường không bắt
buộc.

Các tiêu chí chẩn đoán
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ: tiêu chuẩn chẩn đoán dái tháo đường[1]
Trong trường hợp không bị tăng đường huyết rõ ràng, cần làm các xét nghiệm lại vào ngày sau đó để khẳng định chẩn
đoán. Các xét nghiệm sàng lọc thường thích hợp nhất với đái tháo đường týp 2.

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.

CHẨN ĐOÁN

• Nồng độ Glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥11 mmol/L (≥200 mg/dL) khi có triệu chứng tăng đường huyết;
HOẶC
• Glucose huyết tương khi đói ≥6,9 mmol/L (≥126 mg/dL); HOẶC
• Nồng độ Glucose huyết tương ≥11 mmol/L (≥200 mg/dL) 2 tiếng sau khi uống 75 g Glucose; HOẶC
• HbA1C (Haemoglobin được Glycosyl hóa) ≥48 mmol/mol (≥6,5%).

11


Điều trị

Đái tháo đường týp 1

Cách tiếp cận điều trị từng bước
Trong ngắn hạn, Insulin có thể cứu sống bệnh nhân vì nó ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan Ceton do đái tháo đường, một
tình trạng có khả năng đe dọa đến tính mạng. Mục tiêu dài hạn của điều trị bằng Insulin là phòng ngừa các biến chứng

mạn tính bằng cách duy trì mức Glucose trong máu càng gần mức bình thường càng tốt. Thông thường, các mục tiêu
HbA1C (Haemoglobin được Glycosyl hóa) giúp xác định mức độ tích cực của điều trị và thường phải cá thể hóa. Các
khuyến cáo hiện tại đề nghị HbA1C mục tiêu <59 mmol/mol (7,5%) đối với bệnh nhân <18 tuổi mắc đái tháo đường týp
1 và <53 mmol/mol (<7%) đối với bệnh nhân người lớn.[1] [33] Các mục tiêu ít nghiêm ngặt hơn có thể phù hợp với trẻ
nhỏ, người cao tuổi, những người có tiền sử bị hạ đường huyết trầm trọng và những người có tuổi thọ thấp, những biến
chứng vi mạch hoặc mạch máu lớn tiến triển hoặc bệnh lý kèm theo.[1]
Kiểm soát chỉ số đường huyết tốt ở đái tháo đường týp 1 đòi hỏi phải chú ý đến chế độ ăn uống, tập thể dục và liệu pháp
Insulin. Tất cả 3 thành phần phải được kết hợp để kiểm soát lý tưởng. Tự theo dõi nồng độ Glucose trong máu (SMBG) là
thành phần cốt lõi của kiểm soát chỉ số đường huyết tốt. Bệnh nhân tiêm nhiều lần hàng ngày nên xem xét SMBG trước
bữa ăn, thỉnh thoảng sau bữa ăn và trước khi đi ngủ, và trước khi tập thể dục, để đánh giá sự hiện diện và điều trị hạ
đường huyết thích hợp và trước khi thực hiện bất kỳ hoạt động nào khiến hạ đường huyết có thể có những hậu quả đặc
biệt nguy hiểm. Một số bệnh nhân sẽ cần phải kiểm tra nồng độ Glucose trong máu từ 6 đến 10 lần mỗi ngày.[1] [34] Khi
công nghệ theo dõi glucose liên tục (CGM) tiếp tục cải thiện, các chỉ định sử dụng công nghệ có khả năng sẽ gia tăng.
Hiện nay, công nghệ này được xem là giúp cải thiện kiểm soát chỉ số đường huyết ở bệnh nhân >18 tuổi. Tuy nhiên, việc
sử dụng CGM tiết kiệm chi phí hoặc hiệu quả nhất là khi nhắm đến những người mắc đái tháo đường týp 1 không biết
bị hạ đường huyết, hạ đường huyết thường xuyên hoặc tiếp tục kiểm soát kém trong khi điều trị bằng Insulin tăng cường
và những người thường xuyên sử dụng CGM.[1] [35] Yếu tố hạn chế kiểm soát chỉ số đường huyết chặt chẽ ở đái tháo
đường týp 1 là hạ đường huyết. Kiếm soát huyết áp và Lipid tốt và tránh hút thuốc là những thành phần thiết yếu của việc
giảm nguy cơ tim mạch.
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến cáo sử dụng các phương pháp dựa trên công nghệ theo cá nhân và
nhóm, để cung cấp hướng dẫn và hỗ trợ tự kiểm soát đái tháođường có hiệu quả.[1] Phương pháp này có thể được sử
dụng cho người lớn,[36] cũng như trẻ em và trẻ vị thành niên.[37]

Chế độ ăn uống và tập thể dục
Không có lời khuyên tiêu chuẩn nào về chế độ ăn uống phù hợp cho tất cả những cá nhân mắc đái tháo đường.[1] Tư
vấn dinh dưỡng điều chỉnh cho từng cá nhân nên dựa trên các sở thích cá nhân và văn hoá, khả năng đọc hiểu thông
tin sức khỏe và hiểu con số về sức khỏe, tiếp cận các lựa chọn thực phẩm lành mạnh và sự sẵn sàng và khả năng thay
đổi hành vi. Điều này cũng giải quyết rào cản đối với sự thay đổi. Tất cả bệnh nhân mắc đái tháo đường cần được
điều trị dinh dưỡng một cách cá thể hóa, tốt nhất là được thực hiện bởi chuyên gia dinh dưỡng đã đăng ký hành nghề
có kinh nghiệm trong việc cung cấp loại hình trị liệu này cho bệnh nhân đái tháo đường. Đếm lượng Carbohydrate

hoặc nạp Carbohydrate nhất quán về thời gian và lượng có thể cải thiện khả năng kiểm soát chỉ số đường huyết.
Insulin tác dụng nhanh có thể làm cho thời gian của các bữa ăn ít quan trọng hơn trước đây, nhưng các bữa ăn thường
xuyên vẫn còn quan trọng.

ĐIỀU TRỊ

ADA khuyến cáo bệnh nhân nên tập thể dục 150 phút/tuần với mức độ vừa phải-mạnh (tăng 50-70% nhịp tim tối đa)
trong ít nhất 3 ngày mỗi tuần và thời gian không tập thể dục không được quá 2 ngày liên tiếp.[1] Lượng Carbohydrate
nạp vào và liều Insulin trước khi tập thể dục có thể được kiểm soát hiệu quả để tránh hạ đường huyết trong khi tập thể
dục và chơi thể thao.[38] Nên sử dụng đánh giá lâm sàng để xác định sàng lọc những cá nhân không biểu hiện triệu
chứng bệnh động mạch vành trước khi đề xuất một chương trình tập thể dục.[1] Ví dụ: nên làm nghiệm pháp gắng
sức trước khi bắt đầu chương trình khi chỉ định bài tập đi bộ nhanh cho những người ngồi nhiều có nguy cơ mắc biến
cố mạch vành trong 10 năm từ 10% trở lên theo thang điểm Framingham.

12

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.


Điều trị

Đái tháo đường týp 1

Những điều sau đây cần được đánh giá trước khi bắt đầu chương trình tập thể dục: tuổi tác; tình trạng thể chất; huyết
áp; và mắc hoặc không mắc bệnh thần kinh tự miễn hoặc bệnh lý thần kinh ngoại biên, bệnh võng mạc tiền tăng sinh
hoặc tăng sinh hoặc phù hoàng điểm. Tập luyện nặng có thể chống chỉ định với chứng võng mạc do đái tháo đường

tăng sinh hoặc tiền tăng sinh nặng. Tập thể dục không dùng tạ có thể được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị bệnh lý
thần kinh ngoại biên nặng. Insulin nên được điều chỉnh để tránh hạ đường huyết, tình trạng này có thể xảy ra tối đa 24
giờ sau khi tập thể dục. Điều này có thể đòi hỏi phải giảm liều Insulin vào những ngày dự kiến tập thể dục. Nên dùng
một bữa ăn nhẹ chứa Carbohydrate khi bắt đầu tập thể dục nếu lượng đường trong máu <5,6 mmol/L (<100 mg/dL).
Nên ngừng việc ngồi liên tục 30 phút bằng các đợt hoạt động thể chất ngắn.[1]
Một bản đồng thuận hướng dẫn cách bệnh nhân mắc đái tháo đường týp 1 có thể tập thể dục và kiểm soát nồng độ
glucose một cách an toàn.[39]

Bắt đầu dùng Insulin
Phải bắt đầu điều trị tăng cường bằng Insulin ngay sau khi chẩn đoán. Không giống các phác đồ trước dùng liều
Insulin không sinh lý, điều trị tăng cường nhằm bắt chước quá trình giải phóng Insulin một cách sinh lý bằng cách kết
hợp Insulin cơ bản với tiêm một liều nhanh vào giờ ăn. Cả truyền liên tục bằng bơm Insulin lẫn phác đồ tiêm nhiều
liều hàng ngày (MDI) đều có thể giúp điều trị tăng cường.[40] Lựa chọn truyền liên tục hay MDI dựa trên sở thích
của bệnh nhân và khả năng tự kiểm soát cũng như lựa chọn của bác sĩ, vì kết quả thường giống nhau.[41] Truyền
Insulin sử dụng Insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh với tốc độ tiêm Insulin cơ bản và một liều nhanh vào bữa
ăn. Tuy nhiên, bệnh nhân hoặc cha mẹ vẫn phải đo lượng Glucose trong máu thường xuyên để điều chỉnh liều thuốc
nhằm cung cấp lượng Insulin thích hợp. Truyền Insulin có thể giảm tình trạng hạ đường huyết, đặc biệt là khi kết hợp
với các hệ thống theo dõi Glucose liên tục (CGMS) và các tính năng ngưng ngưỡng,[42] và cải thiện HbA1C, đồng
thời có độ linh hoạt cao hơn.[43] [44] [45] Để sử dụng truyền Insulin hiệu quả, đòi hỏi bệnh nhân phải có động lực
và được gia đình hỗ trợ mạnh mẽ (đối với trẻ em) và tiếp cận với các bác sĩ hành nghề được huấn luyện về liệu pháp
điều trị này.[46]
Phác đồ MDI sử dụng Insulin tác dụng kéo dài (insulins Glargine, Detemir hoặc Degludec) hoặc Insulin tác dụng trung
bình (NPH) liều cơ bản kết hợp với Insulin tác dụng nhanh (insulin Lispro, Aspart hoặc Glulisine) hoặc tác dụng ngắn
với liều nhanh. Phác đồ này có thể được thiết kế dựa trên lựa chọn của bác sĩ và bệnh nhân và được sửa đổi dựa
trên kết quả đường máu mao mạch.` Insulin Analog có tốt hơn Insulin Regular hay không trong việc kiểm soát chỉ số
đường huyết ngắn hạn hoặc giảm biến chứng vẫn còn là vấn đề tranh cãi.[47]
Trước đây, nhiều bệnh nhân được kiểm soát bằng cách tiêm hai lần mỗi ngày hỗn hợp Insulin tác dụng nhanh và
Insulin tác dụng trung bình. Có thể sử dụng phác đồ này nếu bệnh nhân không thể tuân thủ MDI, nhưng đây không
còn là khuyến cáo đầu tiên cho mục đích kiểm soát do thiếu linh hoạt.

Thiết kế một phác đồ

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.

13

ĐIỀU TRỊ

Tổng liều Insulin ban đầu hàng ngày ở người lớn có thể từ 0,2 đến 0,4 đơn vị/kg/ngày. Ở trẻ em, liều hàng ngày ban
đầu là 0,5 đến 1 đơn vị/kg/ngày, và trong giai đoạn dậy thì yêu cầu có thể tăng lên 1,5 đơn vị/kg/ngày. Thông thường,
khi bắt đầu dùng Insulin lần đầu tiên, bệnh nhân mắc đái tháo đường týp 1 sẽ trải qua giai đoạn tuần trăng mật, trong
thời gian đó họ chỉ cần 10 hoặc 15 đơn vị/ngày. Một nửa tổng liều được cung cấp dưới dạng Insulin cơ bản và một
nửa theo liều nhanh. Liều nhanh được chia ra và cho dùng trước bữa ăn. Bệnh nhân cần phải tự theo dõi nồng độ
Glucose trong máu. Liều Insulin có thể được điều chỉnh 2 đến 3 ngày một lần để duy trì nồng độ đường huyết mục
tiêu. Để đạt được mức HbA1C <53 mmol/mol (<7%), mục tiêu Glucose trong máu trước bữa ăn là 4,4 đến 7,2 mmol/
L (80 đến 130 mg/dL) và mục tiêu Glucose sau bữa ăn (1-2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn) dưới 10,0 mmol/L (180 mg/
dL).[1]


Điều trị

Đái tháo đường týp 1

Phương pháp đơn giản nhất để đáp ứng yêu cầu Insulin trong giờ ăn là đề xuất một loạt liều khác nhau, chẳng hạn
như 4 đơn vị cho một bữa ăn nhỏ, 6 đơn vị cho một bữa ăn cỡ vừa và 8 đơn vị cho một bữa ăn lớn hơn. Để có
thể linh hoạt hơn về hàm lượng Carbohydrate trong bữa ăn, Insulin trước bữa ăn có thể được tính dựa trên lượng

Carbohydrate ước tính trong bữa ăn và tỷ lệ Insulin/Carbohydrate riêng của bệnh nhân. Một phương pháp bắt đầu đơn
giản là sử dụng một đơn vị Insulin cho mỗi 15 g Carbohydrate trong bữa ăn. Bệnh nhân có thể sử dụng hàm lượng
Carbohydrate trong mỗi khẩu phần được liệt kê trên bao bì thực phẩm để đánh giá số gam trong bữa ăn dự kiến của
họ, nhưng để tính lượng Carbohydrate đúng nhất thì cần có sự giúp đỡ của chuyên gia dinh dưỡng. Có thể điều chỉnh
tỷ lệ Insulin/Carbohydrate bằng cách sử dụng nhật ký thực phẩm và đo Glucose trong máu sau bữa ăn 2 giờ đồng hồ.
Một liều điều chỉnh có thể được bổ sung vào Insulin nhanh dựa trên nồng độ Glucose trong máu trước bữa ăn. Liều
lượng điều chỉnh có thể được tính như sau khi tổng liều Insulin hàng ngày (TDD) của bệnh nhân và lượng thức ăn nạp
vào ổn định: 1800/TDD = điểm dự kiến giảm Glucose trong máu cho mỗi đơn vị insulin tác dụng nhanh. Ví dụ: nếu
TDD là 40 đơn vị Insulin, 1800/40 = 45 điểm giảm cho mỗi đơn vị Insulin.
Ví dụ về liều lượng điều chỉnh dựa trên nồng độ Glucose trước bữa ăn và phép tính trên:
•
•
•
•
•
•
•
•
•

2,2 đến 4,9 mmol/L (45-90 mg/dL): trừ đi 1 đơn vị Insulin bữa ăn
5 đến 7,4 mmol/L (91-135 mg/dL): thêm 0 đơn vị Insulin điều chỉnh
7,5 đến 9,9 mmol/L (136-180 mg/dL): thêm 1 đơn vị Insulin điều chỉnh
9,9 đến 12,4 mmol/L (181-225 mg/dL): thêm 2 đơn vị Insulin điều chỉnh
12,4 đến 14,5 mmol/L (226-270 mg/dL): thêm 3 đơn vị Insulin điều chỉnh
14,5 đến 17,3 mmol/L (271-315 mg/dL): thêm 4 đơn vị Insulin điều chỉnh
17,4 đến 19,8 mmol/L (316-360 mg/dL): thêm 5 đơn vị Insulin điều chỉnh
19,8 đến 22,3 mmol/L (361-405 mg/dL): thêm 6 đơn vị Insulin điều chỉnh
>22,3 mmol/L (>405 mg/dL): thêm 7 đơn vị Insulin điều chỉnh; cần tìm kiếm trợ giúp y tế.

Con số được sử dụng để tính toán liều điều chỉnh có thể thấp ở mức 1500 hoặc cao ở mức 2200. Không có khuyến
cáo cụ thể để xác định con số này. Nhìn chung, nên sử dụng con số thấp cho bệnh nhân béo phì, kháng Insulin và nên
sử dụng con số cao cho bệnh nhân gầy, nhạy cảm với Insulin.
Có thể thêm liều điều chỉnh này vào yêu cầu Insulin bữa ăn của bệnh nhân (cho dù dựa trên mức bữa ăn thông thường
hay lượng Carbohydrate) và cung cấp liều này dưới dạng tổng liều tiêm nhanh.
Liệu pháp bơm sử dụng một khái niệm tương tự như cho dùng liều cơ bản và liều tiêm nhanh và không đòi hỏi phải
tiêm Insulin nhiều lần. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn cần theo dõi nồng độ Glucose trong máu từ 4 đến 7 lần/ngày. Có một
số bằng chứng cho thấy liệu pháp bơm Insulin có thể liên quan đến việc cải thiện khả năng kiểm soát chỉ số đường
huyết và giảm nguy cơ hạ đường huyết,[48] bao gồm cả trẻ em, trẻ vị thành niên và thanh niên.[49] Do phải theo dõi
và điều chỉnh liều lượng, bệnh nhân chọn dùng liệu pháp bơm phải có kỹ năng tự kiểm soát tiểu đường và có thể kiểm
soát và khắc phục sự cố với các thành phần bơm khác nhau.[50]
Bơm insulin sử dụng một cổng tiêm insulin dưới da. Cổng được thay đổi 3 ngày một lần và có thể giúp giảm lo âu và
giúp kiểm soát chỉ số đường huyết tốt hơn ở những bệnh nhân được chọn.[51] [52]

ĐIỀU TRỊ

CGMS đo nồng độ glucose dịch kẽ dưới da 5 phút một lần. CGMS có thể được chỉ định cho những bệnh nhân được
lựa chọn có nồng độ Glucose dao động mạnh hoặc không biết bị hạ đường huyết. Hệ thống theo dõi Glucose 3 ngày
bằng CGMS có thể giúp bác sĩ điều chỉnh liều Insulin. CGMS thời gian thực, được bệnh nhân mang thường xuyên,
có thể giúp cải thiện khả năng kiểm soát chỉ số đường huyết.[53] [54] [55] [56] Các cảm biến Glucose được sử dụng
trong CGMS không đáng tin cậy ở các phạm vi Glucose thấp hơn và do đó không loại bỏ được việc cần phải chích
ngón tay. Hiện đang phát triển các hệ thống này.[57]

14

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.

Điều trị

Đái tháo đường týp 1

CGMS cũng ít chính xác hơn phương pháp theo dõi Glucose trong máu tại mao mạch truyền thống. Tuy nhiên, các
phương pháp này cung cấp thông tin về xu hướng Glucose, cung cấp các báo động để cảnh báo bệnh nhân sắp bị hạ
đường huyết hoặc tăng đường huyết và giảm các đợt hạ đường huyết.[42] [58] Bơm Insulin có cảm biến Glucose
được tích hợp vào cùng một thiết bị được gọi là bơm Insulin tăng cường bằng cảm biến. Chức năng giữa cảm biến và
bơm đã được tích hợp trong một thiết bị sẵn có; việc phân phối Insulin có thể được xác định tự động dựa trên nồng
độ Glucose cảm nhận được. Các thiết bị tích hợp này sử dụng một thuật toán điều khiển bằng máy tính để tạo ra một
hệ thống phân phối Insulin vòng kín, hoạt động như một tuyến tụy nhân tạo. Trong các thử nghiệm lâm sàng, các hệ
thống như vậy đã được chứng minh có khả năng giảm nguy cơ hạ đường huyết ban đêm và cải thiện khả năng kiểm
soát Glucose.[59] Số lượng sử dụng cảm biến và bơm tăng cường bằng cảm biến đang ngày càng tăng và ngày càng
được các nhà cung cấp bảo hiểm tại Hoa Kỳ bồi hoàn.
Hạ đường huyết là tác dụng phụ thường gặp nhất và có khả năng là tác dụng phụ nghiêm trọng nhất của liệu pháp
Insulin, vì tình trạng này có thể dẫn đến giảm chất lượng cuộc sống, lú lẫn, co giật và hôn mê. Cần cố gắng phát hiện
các đợt hạ đường huyết tại mỗi lần khám và nỗ lực xác định các yếu tố gây ra tình trạng này và tăng khả năng bệnh
nhân nhận biết và điều trị một cách hợp lý. Insulin bán chậm trong giờ ăn tối là nguyên nhân thường gặp của hạ đường
huyết ban đêm có triệu chứng và không có triệu chứng, và có thể được dùng trước khi đi ngủ để đạt hiệu quả tối đa
gần bằng tăng Cortisol vào sáng sớm.

Mục tiêu không đạt
Nếu đường huyết chưa được kiểm soát thích hợp khi đánh giá bằng chỉ số HbA1C hoặc có những đợt hạ đường
huyết, cần phải kiểm tra lại chế độ dinh dưỡng, tập thể dục và chế độ Insulin của bệnh nhân. Trẻ em và trẻ vị thành
niên có thể có thói quen ăn uống thất thường hoặc ăn vặt thường xuyên. Tham vấn chuyên gia dinh dưỡng là một phần
vô giá của phương pháp điều trị, vì bệnh nhân có thể học cách tính lượng Carbohydrate và điều chỉnh Insulin trước
bữa ăn để cho phép linh hoạt trong thành phần của bữa ăn và hoạt động. Tăng đường huyết nhất quán có thể đòi hỏi
tăng insulin cơ bản. Tăng đường huyết trước bữa ăn và sau bữa ăn có thể do hàm lượng insulin không đủ cho bữa

ăn gần nhất và có thể được giải quyết bằng cách xem xét hàm lượng carbohydrate trong bữa ăn, đánh giá lượng nạp
carbohydrate của bệnh nhân và liều lượng insulin trước bữa ăn tiếp theo. Nếu bệnh nhân đang dùng Insulin Regular,
thay thế Insulin này bằng insulin tác dụng nhanh có thể giúp giảm thay đổi nồng độ Glucose sau bữa ăn.
Các tình trạng khác góp phần gây nên đái tháo không ổn định và cùng tồn tại với đái tháo đường thường gặp nhất bao
gồm bệnh Coeliac, bệnh tuyến giáp, bệnh Addison và căng thẳng về tâm lý xã hội. Bệnh Coeliac, bệnh tuyến giáp và
căng thẳng về tâm lý xã hội cần được sàng lọc vào lúc chẩn đoán và lặp lại thường xuyên, nếu có nhiều nghi ngờ trên
lâm sàng thì cần sàng lọc ngay bệnh Addison và thiếu máu ác tính.
Các đợt hạ đường huyết xảy ra với tần suất khác nhau ở các bệnh nhân. Bệnh nhân nên kiểm tra Glucose trong máu
vào lúc 3 giờ sáng nếu có lo ngại về nguy cơ hạ đường huyết ban đêm. Hạ đường huyết ban đêm có thể gây phản ứng
tăng đường huyết dội ngược vào buổi sáng. Cần giảm liều Insulin cơ bản để tránh hạ đường huyết ban đêm. Ăn nhẹ
trước khi ngủ không phải là cách hiệu quả để giảm nguy cơ hạ đường huyết ban đêm.[60] Đồ uống có cồn có thể gây
hạ đường huyết cấp tính, nhưng cả đồ uống có cồn lẫn tập thể dục đều có thể làm chậm tình trạng hạ đường huyết
(đến 24 giờ).

Phương pháp điều trị không sử dụng Insulin

Liệu pháp điều trị người mắc đái tháo đường týp 1 cũng bao gồm khám mắt định kỳ, chăm sóc bàn chân, điều trị rối
loạn Lipid máu và kiểm soát huyết áp.
Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.

15

ĐIỀU TRỊ

Pramlintide được chỉ định làm phương pháp điều trị hỗ trợ ở bệnh nhân tăng đường huyết sau bữa ăn mà không thể
kiểm soát bằng mỗi Insulin trước bữa ăn. Ví dụ: thuốc này có thể hữu ích ở bệnh nhân có nồng độ Glucose sau bữa ăn

cao, nhưng hạ đường huyết chậm khi tăng Insulin trước bữa ăn.


Điều trị

Đái tháo đường týp 1

Người lớn bị đái tháo đường týp 1 có nguy cơ mắc trầm cảm lâm sàng gấp 3 lần so với những người không mắc đái
tháo đường týp 1.[61] Tỷ lệ hiện mắc trầm cảm ở bệnh đái tháo đường cao hơn ở phụ nữ (28%) so với nam giới
(18%).[62] Nguy cơ cũng cao hơn ở trẻ vị thành niên, vào lúc chẩn đoán, hoặc khi có thay đổi tình trạng bệnh.[63]
Khám sàng lọc tâm lý xã hội và hỗ trợ có thể giúp cải thiện tình trạng trầm cảm và nâng cao khả năng tự chăm sóc
cho cá nhân và gia đình.

Mang thai
Con của phụ nữ mắc đái tháo đường có nguy cơ cao bị dị tật bẩm sinh nặng và sẩy thai. Chăm sóc bệnh nhân đái
tháo đường trước khi thụ thai làm giảm nguy cơ này.[64] Vì vậy, cần kết hợp tư vấn trước khi thụ thai trong lần thăm
khám lâm sàng đái tháo đường định kỳ cho tất cả phụ nữ có khả năng sinh đẻ. Phụ nữ mắc đái tháo đường týp 1 nên
sử dụng phương pháp tránh thai hiệu quả cho đến khi họ có kế hoạch mang thai. ADA khuyến cáo HbA1C nên <48
mmol/mol (<6,5%) trước khi thụ thai nếu điều này có thể đạt được mà không hạ đường huyết.[1] Phụ nữ cũng nên
được đánh giá trước khi mang thai về bệnh võng mạc, bệnh thận, bệnh thần kinh và các bệnh tim mạch có thể xảy ra,
hoặc có thể trầm trọng hơn trong khi mang thai hoặc gây biến chứng trong thai kỳ.
Ngoài các biến chứng đã nêu trên, trẻ nhũ nhi của các bà mẹ mắc đái tháo đường có tăng đường huyết có nguy cơ mắc
chứng thai nhi quá lớn và suy nhược ở trẻ sơ sinh. Tiền sản giật cũng phổ biến hơn ở bà mẹ mang thai mắc đái tháo
đường. Nồng độ đường huyết bình thường hoặc nồng độ đường huyết gần bình thường làm giảm nguy cơ xảy ra biến
chứng. Trong thời gian mang thai, phụ nữ cần được một nhóm các bác sĩ thuộc chuyên khoa khác nhau chăm sóc bao
gồm chuyên gia dinh dưỡng, người hướng dẫn điều dưỡng, bác sĩ chuyên khoa nội tiết và bác sĩ khoa sản. Tất cả phụ
nữ mang thai cần soi đáy mắt ngay trước hoặc vào giai đoạn đầu của thai kỳ. Phụ nữ mắc đái tháo đường có nguy
cơ cao sinh trẻ nhũ nhi bị khuyết tật ống thần kinh so với dân số nói chung[65] và cần bổ sung Axit Folic trước và
trong khi mang thai. Cần ngừng dùng Statin, thuốc ức chế men chuyển Angiotensin và thuốc chẹn thụ thể angiotensinII trước khi thụ thai. Cần bắt đầu điều trị Insulin tăng cường với MDI hoặc bơm Insulin. Các Insulin thường được sử
dụng trong thai kỳ bao gồm NPH, detemir, thông thường, lispro và aspart.[66] Sử dụng CGM trong thai kỳ có thể giúp

cải thiện kiểm soát chỉ số đường huyết và hậu quả ở trẻ sơ sinh.[67]
Không có các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn chứng minh độ an toàn của Insulin glargine ở những bệnh nhân mang thai
mắc đái tháo đường. Tuy nhiên, Insulin Glargine đã được sử dụng an toàn ở nhiều bệnh nhân trong thời kỳ mang thai,
mặc dù đó là đây là thuốc thuộc nhóm C theo quy định của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ.
Thuốc này có thể được coi là lựa chọn thứ hai sau NPH hoặc Insulin Detemir với vai trò là một Insulin cơ bản trong
thai kỳ vì có ít dữ liệu giám sát an toàn dài hạn. Có rất ít dữ liệu so sánh kết quả của truyền Insulin dưới da liên tục
so với việc tiêm Insulin nhiều lần hàng ngày cho phụ nữ mang thai mắc đái tháo đường.[68] Các hướng dẫn của ADA
khuyến cáo mục tiêu Glucose trong máu sau đây ở phụ nữ mang thai mắc đái tháo đường týp 1 có trước đó (giống như
đối với đái tháo đường khi mang thai): <5,3 mmol/L (<95 mg/dL) khi đói và ≤7,8 mmol/L (≤140 mg/dL) 1 giờ sau
bữa ăn hoặc ≤6,7 mmol/L (≤120 mg/dL) 2 giờ sau bữa ăn, với mục tiêu HbA1C được cá nhân hóa từ <42 đến <48
mmol/mol (<6% đến <6,5%) hoặc lên đến <53 mmol/mol (<7%) khi cần thiết để phòng ngừa hạ đường huyết.[1]
ADA khuyến cáo rằng tất cả phụ nữ mang thai mắc đái tháo đường tuýp 1 từ trước cần xem xét dùng Aspirin liều thấp
hàng ngày bắt đầu vào cuối giai đoạn 3 tháng đầu để giảm nguy cơ tiền sản giật.[1]

ĐIỀU TRỊ

Bệnh kết hợp
Các khuyến cáo nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá và kiểm soát các bệnh kết hợp. Danh sách bệnh kết hợp
với đái tháo đường hiện nay bao gồm các bệnh tự miễn, HIV, rối loạn lo âu, trầm cảm, rối loạn hành vi ăn uống và
bệnh tâm thần trầm trọng.[1]

16

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.

Điều trị

Đái tháo đường týp 1

Tổng quan về các chi tiết điều trị
Tham khảo cơ sở dữ liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin toàn diện về thuốc, bao gồm các chống chỉ định,
tương tác giữa các loại thuốc, và liều dùng thay thế. ( xem Tuyên bố miễn trách nhiệm )

Tiếp diễn
Nhóm bệnh nhân

không mang thai

Mang thai

( tóm tắt )
Tx line

Điều trị

1

Insulin tiêm nhanh cơ bản

bổ sung

Liều điều chỉnh Insulin trước bữa ăn

bổ sung

Chất tương tự amylin

2

Insulin liều cố định

1

Insulin tiêm nhanh cơ bản

thêm

Aspirin liều thấp

ĐIỀU TRỊ

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.

17


Điều trị

Đái tháo đường týp 1

Các lựa chọn điều trị

Tiếp diễn
Nhóm bệnh nhân
không mang thai

Tx line
1

Điều trị
Insulin tiêm nhanh cơ bản
» Tổng liều insulin ban đầu hàng ngày ở người lớn có
thể từ 0,2 đến 0,4 đơn vị/kg/ngày. Ở trẻ em, liều hàng
ngày ban đầu là 0,5 đến 1 đơn vị/kg/ngày, và trong
giai đoạn dậy thì yêu cầu có thể tăng lên 1,5 đơn vị/
kg/ngày. Thông thường, khi bắt đầu dùng Insulin lần
đầu tiên, bệnh nhân mắc đái tháo đường týp 1 sẽ trải
qua giai đoạn tuần trăng mật, trong thời gian đó họ chỉ
cần 10 hoặc 15 đơn vị/ngày. Một nửa tổng liều được
cung cấp dưới dạng Insulin cơ bản và một nửa theo
liều tiêm nhanh. Liều tiêm nhanh được chia ra và cho
dùng trước bữa ăn. Bệnh nhân cần phải tự theo dõi
nồng độ Glucose trong máu. Liều Insulin có thể được
điều chỉnh 2 đến 3 ngày một lần để duy trì mục tiêu
Glucose trong máu trước bữa ăn và sau bữa ăn.[1]
» Phương pháp đơn giản nhất để đáp ứng yêu cầu
Insulin trong giờ ăn là đề xuất một loạt liều khác nhau,
chẳng hạn như 4 đơn vị cho một bữa ăn nhỏ, 6 đơn
vị cho một bữa ăn cỡ vừa và 8 đơn vị cho một bữa
ăn lớn hơn. Để có thể linh hoạt hơn về hàm lượng
Carbohydrate trong bữa ăn, Insulin trước bữa ăn có
thể được tính dựa trên lượng Carbohydrate ước tính

trong bữa ăn và tỷ lệ Insulin/Carbohydrate riêng của
bệnh nhân. Một phương pháp bắt đầu đơn giản là sử
dụng một đơn vị Insulin cho mỗi 15 g Carbohydrate
trong bữa ăn. Bệnh nhân có thể sử dụng hàm lượng
Carbohydrate trong mỗi khẩu phần được liệt kê trên
bao bì thực phẩm để đánh giá số gam trong bữa ăn dự
kiến của họ, nhưng để tính lượng Carbohydrate đúng
nhất thì cần có sự giúp đỡ của chuyên gia dinh dưỡng.
Có thể điều chỉnh tỷ lệ Insulin/Carbohydrate bằng cách
sử dụng nhật ký thực phẩm và đo Glucose trong máu
sau bữa ăn 2 giờ đồng hồ.
» Có thể bắt đầu điều trị bằng từ 2 đến 4 lần tiêm
Insulin hàng ngày để đáp ứng các yêu cầu Insulin cơ
bản và đáp ứng yêu cầu Insulin trong giờ ăn. Nên sử
dụng Insulin tác dụng trung bình hoặc tác dụng chậm
đáp ứng các nhu cầu cơ bản và Insulin tác dụng ngắn
hoặc nhanh đáp ứng nhu cầu trong giờ ăn.

ĐIỀU TRỊ

» Các Insulin thông thường và NPH ít tốn kém hơn
Insulin tương tự (Insulin Analogue). Insulin thông
thường được cho dùng khoảng 30 phút trước bữa
ăn, còn Insulin tác dụng nhanh (Lispro, Aspart hoặc
Glulisine) có thể tiêm 15 phút trước đến ngay sau bữa
ăn. Ở trẻ có thói quen ăn uống thất thường, các Insulin
tác dụng nhanh có thể được cho dùng ngay sau bữa ăn.

18

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.


Điều trị

Đái tháo đường týp 1

Tiếp diễn
Nhóm bệnh nhân

Tx line

Điều trị
NPH và Insulin Detemir được tiêm hai lần mỗi ngày
còn Insulin Glargine có thể được tiêm mỗi ngày một
lần. Phác đồ cần được cá thể hoá để kiểm soát đường
huyết tốt nhất có thể.
» Một liều điều chỉnh có thể được kết hợp vào liều
Insulin dựa trên nồng độ Glucose trước bữa ăn.
» Bệnh nhân có quan tâm và kỹ năng tự kiểm soát tốt
có thể thích sử dụng bơm Insulin.
Các lựa chọn sơ cấp
» Insulin Glargine: được tiêm dưới da mỗi ngày
một lần
-hoặc» Insulin Isophane ở người (NPH): được tiêm dưới
da hai lần mỗi ngày

-hoặc» Insulin Detemir: được tiêm dưới da hai lần mỗi
ngày
-hoặc» Insulin Degludec: được tiêm dưới da mỗi ngày
một lần
--VÀ-» Insulin Neutral: được tiêm dưới da hai đến ba lần
mỗi ngày
-hoặc» Insulin Lispro: được tiêm dưới da trước bữa ăn
-hoặc» Insulin Aspart: được tiêm dưới da trước bữa ăn
-hoặc» Insulin Glulisine: được tiêm dưới da trước bữa ăn
HOẶC
Các lựa chọn sơ cấp
» bơm: sử dụng Insulin Regular hoặc Insulin
Lispro, Aspart hoặc Glulisine

bổ sung

Liều điều chỉnh Insulin trước bữa ăn

» Ví dụ về liều lượng điều chỉnh dựa trên nồng độ
Glucose trước bữa ăn và phép tính trên:

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.

19

ĐIỀU TRỊ

» Một liều điều chỉnh có thể được bổ sung vào Insulin
nhanh dựa trên nồng độ Glucose trong máu trước
bữa ăn. Liều lượng điều chỉnh có thể được tính như
sau khi tổng liều Insulin hàng ngày (TDD) của bệnh
nhân và lượng thức ăn nạp vào ổn định: 1800/TDD =
điểm dự kiến giảm Glucose trong máu cho mỗi đơn
vị insulin tác dụng nhanh. Ví dụ: nếu TDD là 40 đơn
vị Insulin, 1800/40 = 45 điểm giảm cho mỗi đơn vị
Insulin.


Điều trị

Đái tháo đường týp 1

Tiếp diễn
Nhóm bệnh nhân

Tx line

Điều trị
» 2,2 đến 4,9 mmol/L (45-90 mg/dL): trừ đi 1 đơn vị
Insulin bữa ăn
» 5 đến 7,4 mmol/L (91-135 mg/dL): thêm 0 đơn vị
Insulin điều chỉnh
» 7,5 đến 9,9 mmol/L (136-180 mg/dL): thêm 1 đơn
vị Insulin điều chỉnh
» 9,9 đến 12,4 mmol/L (181-225 mg/dL): thêm 2 đơn
vị Insulin điều chỉnh

» 12,4 đến 14,5 mmol/L (226-270 mg/dL): thêm 3
đơn vị Insulin điều chỉnh
» 14,5 đến 17,3 mmol/L (271-315 mg/dL): thêm 4
đơn vị Insulin điều chỉnh
» 17,4 đến 19,8 mmol/L (316-360 mg/dL): thêm 5
đơn vị Insulin điều chỉnh
» 19,8 đến 22,3 mmol/L (361-405 mg/dL): thêm 6
đơn vị Insulin điều chỉnh
» >22,3 mmol/L (>405 mg/dL): thêm 7 đơn vị Insulin
điều chỉnh; cần tìm kiếm trợ giúp y tế.
» Con số được sử dụng để tính toán liều điều chỉnh có
thể thấp ở mức 1500 hoặc cao ở mức 2200. Không có
khuyến cáo cụ thể để xác định con số này. Nhìn chung,
nên sử dụng con số thấp cho bệnh nhân béo phì, kháng
Insulin và nên sử dụng con số cao cho bệnh nhân gầy,
nhạy cảm với Insulin.
» Có thể thêm liều điều chỉnh này vào yêu cầu Insulin
bữa ăn của bệnh nhân (cho dù dựa trên mức bữa ăn
thông thường hay lượng Carbohydrate) và cung cấp
liều này dưới dạng tổng liều tiêm nhanh.

bổ sung

Chất tương tự amylin
» Chất tương tự tổng hợp Amylin của con người, một
Protein được các tế bào Beta tuyến tụy bài tiết cùng
với Insulin. Chất này làm giảm sự tăng Glucose sau
bữa ăn bằng cách kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày,
giảm bài tiết Glucagon sau bữa ăn và giảm lượng thức
ăn nạp vào thông qua ức chế thèm ăn qua trung gian

hệ thần kinh trung ương.[69]

ĐIỀU TRỊ

» Có thể được tiêm trước mỗi bữa ăn để kiểm soát
đường huyết ổn định hơn. Tuy nhiên, phải tiếp tục
điều trị bằng Insulin ngoài Pramlintide.
» Khi bắt đầu, liều Insulin trước bữa ăn hiện tại nên
giảm khoảng 50% để tránh hạ đường huyết, rồi sau đó
tăng liều.

20

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.


Điều trị

Đái tháo đường týp 1

Tiếp diễn
Nhóm bệnh nhân

Tx line

Điều trị

» Được chỉ định làm phương pháp điều trị hỗ trợ ở
bệnh nhân tăng đường huyết sau bữa ăn mà không
thể kiểm soát bằng Insulin trước bữa ăn. Ví dụ: thuốc
này có thể hữu ích ở bệnh nhân có nồng độ Glucose
sau bữa ăn cao, nhưng hạ đường huyết chậm khi tăng
Insulin trước bữa ăn.
» Không nên dùng cho bệnh nhân bị liệt dạ dày. Tác
dụng phụ thường gặp nhất là buồn nôn, xảy ra ở 28%
đến 48% bệnh nhân.[69]
Các lựa chọn sơ cấp
» Pramlintide: 15-60 microgram dưới da trước mỗi
bữa ăn

2

Insulin liều cố định
» Insulin liều cố định được sử dụng khi bệnh nhân đã
thực hiện tốt phác đồ liều cố định; hoặc không thể
kiểm soát từ 3 đến 4 lần tiêm Insulin hàng ngày; hoặc
gặp khó khăn với Insulin hỗn hợp.
Các lựa chọn sơ cấp
» Insulin Isophane ở người/Insulin Neutral: (50/50,
70/30) được tiêm dưới da hai lần mỗi ngày
HOẶC
Các lựa chọn sơ cấp
» Insulin Aspart Protamine/Insulin Aspart: (70/30)
được tiêm dưới da hai lần mỗi ngày
HOẶC
Các lựa chọn sơ cấp
» Insulin Lispro Protamine/Insulin Lispro: (50/50,

75/25) được tiêm dưới da hai lần mỗi ngày
HOẶC
Các lựa chọn sơ cấp
» Insulin Degludec/Insulin Aspart: (70/30) được
tiêm dưới da một lần hoặc hai lần mỗi ngày

Mang thai

1

Insulin tiêm nhanh cơ bản

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.

21

ĐIỀU TRỊ

» Mục tiêu đường huyết, nếu có thể đạt được mà
không bị hạ đường huyết đáng kể, khi đói ≤5 mmol/
L (≤90 mg/dL), 1 tiếng sau khi ăn ≤7,2-7,8 mmol/L
(≤130-140 mg/dL) và 2 tiếng sau khi ăn ≤6,7 mmol/L
(≤120 mg/dL). Nếu những mục tiêu này dẫn đến tình
trạng hạ đường huyết, các mục tiêu ít nghiêm ngặt hơn
sẽ thích hợp.[1]

Điều trị

Đái tháo đường týp 1

Tiếp diễn
Nhóm bệnh nhân

Tx line

Điều trị
» Mục tiêu HbA1C (Haemoglobin được Glycosyl hóa)
từ 42 đến 48 mmol/mol (6% đến 6,5%) được khuyến
cáo, nhưng HbA1C trong ba tháng giữa và ba tháng
cuối <42 mmol/mol (<6%) có thể mang lại lợi ích
bổ sung, nếu có thể đạt được mà không bị hạ đường
huyết.[1]
» HbA1C trong thai kỳ có thể được theo dõi hàng
tháng.[1]
» Bệnh nhân nên theo dõi nồng độ Glucose trong máu
từ 4 đến 7 lần trong ngày và nên kiểm tra quy luật
vài tuần một lần vào đầu thai kỳ để có thể điều chỉnh
được hàm lượng dinh dưỡng và thời gian dinh dưỡng,
thói quen tập thể dục và lượng Insulin để kiểm soát tối
ưu.
» Các yêu cầu về insulin thường tăng vào đầu thai kỳ,
sau đó giảm từ khoảng 8 đến 16 tuần trước khi tăng
trong suốt thời gian còn lại của thai kỳ.
» Các Insulin thường được sử dụng trong thai kỳ bao
gồm NPH, Detemir, Regular, Lispro và Aspart.[66] Sử

dụng CGM trong thai kỳ có thể giúp cải thiện kiểm
soát chỉ số đường huyết và hậu quả ở trẻ sơ sinh.[67]
Không có các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn chứng minh
độ an toàn của Insulin glargine ở những bệnh nhân
mang thai mắc đái tháo đường. Tuy nhiên, Insulin
Glargine đã được sử dụng an toàn ở nhiều bệnh nhân
trong thời kỳ mang thai, mặc dù đó là đây là thuốc
thuộc nhóm C theo quy định của Cơ quan Quản lý
Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ. Thuốc này có thể
được coi là lựa chọn thứ hai sau NPH hoặc Insulin
Detemir với vai trò là một Insulin cơ bản trong thai kỳ
vì có ít dữ liệu giám sát an toàn dài hạn. Có rất ít dữ
liệu so sánh kết quả của truyền Insulin dưới da liên tục
so với việc tiêm Insulin nhiều lần hàng ngày cho phụ
nữ mang thai mắc đái tháo đường.[68]
Các lựa chọn sơ cấp

ĐIỀU TRỊ

» Insulin Isophane ở người (NPH): được tiêm dưới
da hai lần mỗi ngày
-hoặc» Insulin Detemir: được tiêm dưới da hai lần mỗi
ngày
--VÀ-» Insulin Neutral: được tiêm dưới da hai đến ba lần
mỗi ngày
-hoặc» Insulin Lispro: được tiêm dưới da trước bữa ăn
-hoặc» Insulin Aspart: được tiêm dưới da trước bữa ăn
HOẶC

22

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.


Điều trị

Đái tháo đường týp 1

Tiếp diễn
Nhóm bệnh nhân

Tx line

Điều trị
Các lựa chọn thứ cấp
» Insulin Glargine: được tiêm dưới da mỗi ngày
một lần
--VÀ-» Insulin Neutral: được tiêm dưới da hai đến ba lần
mỗi ngày
-hoặc» Insulin Lispro: được tiêm dưới da trước bữa ăn
-hoặc» Insulin Aspart: được tiêm dưới da trước bữa ăn
HOẶC
Các lựa chọn thứ cấp
» bơm: sử dụng Insulin thông thường, Insulins
Lispro hoặc Aspart

thêm

Aspirin liều thấp
» Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến cáo rằng
tất cả phụ nữ mang thai tiền sử mắc đái tháo đường
týp 1 cần xem xét dùng Aspirin liều thấp hàng ngày bắt
đầu vào cuối giai đoạn 3 tháng đầu để giảm nguy cơ bị
tiền sản giật.[1]
Các lựa chọn sơ cấp
» Aspirin: 75-150 mg đường uống mỗi ngày một
lần, liều thông thường 75 mg/ngày

ĐIỀU TRỊ

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.

23


Điều trị

Đái tháo đường týp 1

Giai đoạn đầu
Cấy bơm truyền Insulin liên tục
Phẫu thuật cấy bơm Insulin có thể thực hiện ở Liên minh châu Âu và đang được nghiên cứu tại Hoa Kỳ. Insulin được

truyền vào khoang phúc mạc hoặc trong mạch. Một thử nghiệm đã cho thấy khi sử dụng bơm này, số đợt hạ đường huyết
xảy ra ít hơn so với tiêm Insulin dưới da nhiều lần.[70]

Cấy ghép tế bào đảo tụy
Tế bào đảo tụy lấy từ tuyến tụy của người hiến tặng được tiêm vào tĩnh mạch cửa. Các tế bào phân tán trong gan và sản
sinh Insulin. Những bệnh nhân trải qua thủ thuật này đòi hỏi phải tiến hành liệu pháp ức chế miễn dịch sau đó. Có một
số thành công ban đầu với thủ thuật này nhưng kết quả lâu dài vẫn gây thất vọng. Ngay cả ở những trung tâm tốt nhất,
dưới 50% bệnh nhân không có nhu cầu Insulin trong 1 năm và chỉ 10% bệnh nhân không có nhu cầu trong 5 năm.[71]
[72] Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến cáo rằng thủ thuật này chỉ được thực hiện trong bối cảnh nghiên cứu có đối
chứng vào thời điểm này.

Insulin dạng hít
Vào tháng Sáu năm 2014, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã chấp thuận cho phép sử dụng Insulin
dạng hít tác dụng nhanh. Insulin này có thể được cho dùng trước bữa ăn và nên được sử dụng kết hợp với Insulin tác
dụng chậm. Loại này có thể gây co thắt phế quản ở bệnh nhân bị hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và không
nên dùng nếu có những tình trạng này. Tác dụng phụ thường gặp nhất trong thử nghiệm về độ an toàn và hiệu quả kéo dài
24 tuần là hạ đường huyết, ho và viêm họng. Hiện không có dữ liệu về độ an toàn lâu dài.[73] Hơn nữa, loại này chỉ có
sẵn ở liều cố định 4 hoặc 8 đơn vị. Do đó, chỉ có thể điều chỉnh liều với bội số của 4, điều này có thể gặp khó khăn khi
điều chỉnh liều ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1. Cần có thêm kinh nghiệm trước khi kê toa Insulin dạng hít định kỳ ở
đái tháo đường týp 1.

Liệu pháp miễn dịch
Đái tháo đường týp 1 là bệnh tự miễn được điều biến bởi các tế bào T gây độc tế bào. Một số thuốc đã được nghiên
cứu để điều trị bệnh mới khởi phát. Các liệu pháp miễn dịch toàn thân không đặc hiệu với kháng nguyên, bao gồm các
chất ức chế tế bào T (Ciclosporin), các thuốc chống tăng sinh nội mạc (Methotrexate, Azathioprine) và Globulin chống
Thymocyte, có khuynh hướng xảy ra tác dụng phụ mạnh. Mặc dù sử dụng Ciclosporin đã giảm nhu cầu Insulin trong thời
gian ngắn, nhưng thuốc này đã gây ra độc tính thận và ảnh hưởng đến các tế bào Beta giảm đi khi ngừng điều trị. Tiêm
vắc-xin đặc hiệu với kháng nguyên có Glutamic Acid Decarboxylase tái tổ hợp đã được chứng minh làm tăng C-peptide
được kích thích ở bệnh nhân được điều trị trong vòng 3 tháng sau khi chẩn đoán.[74] Các kháng thể đơn dòng kháng
CD3 và CD20 cũng có một số triển vọng.[75] [76] Các thử nghiệm khác đang được tiến hành để nghiên cứu phương pháp

điều trị đái tháo đường týp 1 với các tế bào đuôi gai, tế bào gốc trung mô, truyền máu từ dây rốn và các thuốc điều hòa
miễn dịch hiện được chấp thuận sử dụng để điều trị các bệnh khác, như chất ức chế yếu tố kích thích tạo bạch cầu hạt
hoặc chất ức chế yếu tố hoại tử khối u Alpha.[77]

Tái tạo tế bào đảo tụy
Các nghiên cứu được thực hiện chuột cho thấy từ khi khởi phát viêm đảo tụy, có lượng lớn tế bào Beta trong môi trường
viêm có thể phục hồi được và đóng vai trò là một nguồn tương lai của các tế bào beta hoạt động.[78] Một số thử nghiệm
đang được tiến hành để nghiên cứu đơn trị liệu và liệu pháp kết hợp để chặn chứng viêm và có thể cho phép tái tạo tế bào
Beta.

ĐIỀU TRỊ

Chất làm nhạy insulin
Tổng kết một cách hệ thống cho thấy việc sử dụng Metformin ở đái tháo đường týp 1 làm giảm nhu cầu Insulin nhưng
không đạt được mức HbA1C (Haemoglobin được Glycosyl hóa) sau 1 năm theo dõi.[79] Nghiên cứu khác được thực hiện
để chỉ rõ hơn các chỉ báo tiềm ẩn và lợi ích của phương pháp điều trị này đối với đái tháo đường týp 1.[80] [81]

Các chất chủ vận Peptide-1 giống như Glucagon (GLP-1)
24

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.


Điều trị

Đái tháo đường týp 1

GLP-1 là peptide đường ruột làm tăng bài tiết Insulin và giảm bài tiết Glucagon theo cách thức phụ thuộc vào Glucose.
Ở bệnh nhân mắc đái tháo đường týp 2, các chất chủ vận thụ thể GLP-1 làm tăng nồng độ GLP-1 và dẫn đến bài tiết
Insulin phụ thuộc vào Glucose nhiều hơn, ít bài tiết Glucagon hơn, chậm làm rỗng dạ dày và tăng cảm giác no. Lợi thế
cụ thể của các chất chủ vận GLP-1 là giảm cân, là mục tiêu mong muốn ở một số bệnh nhân mắc đái tháo đường týp
1.[82] Liraglutide chủ vận GLP được thêm vào Insulin đã cải thiện khả năng kiểm soát Glucose trong các thử nghiệm lâm
sàng với đái tháo đường týp 1, nhưng cũng làm tăng nguy cơ bị hạ đường huyết và tăng đường huyết có nhiễm Ceton. Do
đó, các chất chủ vận GLP-1 không được sử dụng thường quy ở đái tháo đường týp 1.

Chất ức chế đồng vận chuyển Natri-Glucose 2
Chất ức chế đồng vận chuyển Natri-Glucose 2 (SGLT2) làm giảm Glucose theo cách độc lập với Insulin, bằng cách ức
chế SGLT2 trong ống thận gần và ngăn chặn tái hấp thu Glucose. Các chất này gây giảm cân và giảm huyết áp ở mức độ
vừa phải. Các chất ức chế SGLT2 đã được chấp thuận sử dụng ở những cá nhân bị đái tháo đường týp 2. Một số báo cáo
đã nêu bật nguy cơ mắc tình trạng nhiễm toan Ceton do đái tháo đường có nồng độ Glucose trong máu bình thường ở cả
bệnh đái tháo đường týp 2 lẫn týp 1.[83] Mặc dù các nghiên cứu đang được tiến hành để đánh giá độ an toàn và hiệu quả
ở đái tháo đường týp 1 nhưng hiện chưa có khuyến cáo nhóm thuốc này cho những người mắc đái tháo đường týp 1.[84]
[85] [86] [87]

ĐIỀU TRỊ

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này
dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018.
Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và
bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải
tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.

25