Nhiem khuan huyet

NHIỄM KHUẨN HUYẾT
I. ĐẠI CƯƠNG
Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng có sự hiện diện của vi khuẩn trong
dòng máu kèm theo biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn.
II. CHẨN ĐOÁN
 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: hiện diện ít nhất 2 trong 4 tiêu
chuẩn sau trong đó ít nhất có một tiêu chuẩn về nhiệt độ hay số
lượng bạch cầu:
Sốt > 38,5°C hoặc hạ thân nhiệt < 36°C.
Tim nhanh theo tuổi hặc tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi.
Thở nhanh theo tuổi
Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi (người lớn >12.000/mm³
hay < 4.000/mm³)
 Nhiễm khuẩn huyết: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống + nguyên
nhân do nhiễm khuẩn.
Cận lâm sàng
- Công thức máu, khí máu
- Sinh hóa máu : chức năng gan thận, lactat máu , CK,
CK –MB, LDH, sắt huyết thanh, Mg, điện giải đồ, Canxi máu, CRP
định lượng hoặc procalcitonin khi đủ điều kiện
-Tổng phân tích nước tiểu, phân (hồng cầu, bạch cầu, nấm, kí sinh
trùng)
- Cấy máu tìm vi khuẩn, phải cấy nhiều lần
- Cấy mủ ổ nhiễm khuẩn, cấy dịch tỵ hầu, cấy dịch nội khí quản,
cấy nước ở nốt phỏng, cấy nước tiểu, cấy phân
- Làm kháng sinh đồ để giúp lựa chọn kháng sinh.
- Đông máu toàn bộ
- X quang phổi, tim, xương, siêu âm ổ bụng, hệ tiết niệu, siêu âm
màng phổi, siêu âm thóp, CT ngực tùy theo từng trường hợp nếu
cần.
- Siêu âm tim: tìm TBS, Osler.

-Xét nghiệm tế bào, sinh hóa, cấy dịch não tủy
-Chụp CT sọ não nếu nghi ngờ có nhiễm trùng hệ thần kinh


III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị sốc nếu có.
- Điều trị kháng sinh ban đầu sớm và phù hợp, tiếp theo tùy đáp
ứng lâm sàng và kết quả vi sinh.
- Cấy máu trước khi cho kháng sinh
- Điều trị biến chứng.
2. Bù dịch điều trị sốc nhiễm trùng nếu có (xem phần phác đồ
điều trị sốc):
3. Kháng sinh
- Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch sớm dựa theo lâm sàng và kinh
ngiệm
- Chọn lựa kháng sinh tốt nhất là tùy theo tác nhân. Các yếu tố để
chọn lựa kháng sinh ban đầu:
+Ổ nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ
+Nhiễm khuẩn cộng đồng hay bệnh viện
+Kết quả soi và nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm.
+Mức độ đề kháng kháng sinh tại địa phương, bệnh viện, khoa .
4. Dựa vào ổ nhiễm khuẩn tìm thấy hoặc nghi ngờ
Ổ nhiễm trùng
Tác nhân
Kháng sinh ban đầu
tiên phát
Vi khuan Gr(_), Cefotaxime
Nhiễm trung tiểu Enterococcus
hoặc

Ceftriaxone
Nhiểm trùng tiêu Enterobacteriacea Cefotaxime/Ceftriaxone
hóa
+Gentamycine
+ Metronidazole
Nhọt da ,áp xe Tụ cầu
Oxacilline hoặc
viêm phổi có
Van comycin+
bóng khí
Gentamycine
5 Không tìm thấy ổ nhiễm trùng nghi ngờ: căn cứ theo tuổi
* Trẻ < 2 tháng tuổi:
- Ampicilline + Gentamycine + Cefotaxime.


- Nếu có kèm sốc: Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepim hoặc
Imipenem/meropenem  Gentamycine.
- Nếu nghi tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin thay Oxacillin bằng
Vancomycin.
*Trẻ > 2 tháng tuổi: Gentamycine.Cefotaxime hoặc Ceftriaxone
hoặc Quinolone
- Nếu có kèm sốc: Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepim hoặc
Imipenem/meropenem.
- Nếu nghi tụ cầu: Thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc
- Trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc giảm bạch cầu hạt:
Cefotaxime
hoặc
Ceftriaxone
hoặc

Ceftazidime
hoặc
Fluoroquinolones  Amikacin. Nghi tụ cầu: thêm Oxacillin hoặc
Vancomycin khi có sốc.
IV. KHÁNG SINH TIẾP THEO SAU KHI CÓ KẾT QUẢ VI
SINH:
1. Cấy máu dương tính:
- Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày.
- Lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ..
Tác nhân

Kháng sinh ban đầu

Hemophilus
influenza
Meningococcus

Cefotaxime/ Cetriaxone

Staphylococcus
aureus
Enterobacter
Pseudomonas

Oxacilline

Benzathyl penicilline

Kháng sinh thay
thế

Cefotaxime/
Cetriaxone
Vancomycine

Cefotaxime/Ceftazidime/ Imipenem/ Cefepim
+Amikacin
Ciprofloxacin/
Pefloxacine
S. pneumoniae
Cefotaxime/ Ceftriaxone Vancomycine
2. Cấy máu âm tính:


- Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14
ngày.
- Lâm sàng không tốt: đổi kháng sinh tùy theo ổ nhiễm trùng
nguyên phát nghi ngờ.
- Từ nhiễm trùng tiểu: Ciprofloxacin / Pefloxacin + Amikacin
- Từ viêm phổi: Ceftazidime/ Pefloxacin / Ciprofloxacin +
Amikacin. Nếu không đáp ứng: Cefepim/ Imipenem / Meropenem+
Amikacin. Nếu nghi tụ cầu kháng thuốc: thêm Vancomycin
- Từ nhiễm trùng da: Vancomycin
- Nếu có ban xuất huyết: Ciprofloxacin / Pefloxacin
- Liên quan đặt catheter tĩnh mạch: Vancomycin
- Nghi nhiễm trùng bệnh viện Amikacin
+ Nghi do Gr (-): Cefepim / Imipenem/ meropenem  Amikacin
+ Cơ địa suy giảm miễn dịch: Ciprofloxacin / Pefloxacin (nếu chưa
dùng) hoặc Cefepim/ Imipenem + Amikacin.
+ Nghi tụ cầu kháng Methicillin: Dùng Vancomycin.

+ Nghi nấm: thêm Fluconazole hoặc Amphotericin B.
V. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
- Rối loạn đông máu:
- Toan chuyển hóa
- Dopamine liều thấp để ngừa suy thận cấp vì không tác dụng
- Corticoides tĩnh mạch: nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả chưa
rõ ràng và có thể làm tăng nguy cơ bội nhiễm, xuất huyết.
- Immunoglobuline chưa thấy hiệu quả giảm tử vong.
-Lọc máu liên tục
- Cần có chỉ định sớm phẩu thuật loại bỏ ổ mủ trong trường hợp
nặng vừa hồi sức vừa can thiệp ngoại khoa.
- Dẫn lưu ổ mủ
- Phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng.