Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện gio linh, tỉnh quảng trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

U

Ế

LÊ VĨNH THÀNH

́H

HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ

TÊ

QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI

H

HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ

KI

N

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

O
̣C

MÃ SỐ: 8 31 01 10

Đ

ẠI

H

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. PHAN THANH HOÀN

HUẾ, NĂM 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự
hướng dẫn khoa học của TS Phan Thanh Hoàn. Các nội dung nghiên cứu, kết quả
trong đề tài này là trung thực và chưa công bố dưới bất kỳ hình thức nào trước đây.
Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá
được chính tác giả thu thập từ các nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài liệu

Ế

tham khảo.

TÊ

́H

U

Người viết cam đoan

Đ

ẠI

H

O
̣C

KI

N

H

Lê Vĩnh Thành

i


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu mặc dù gặp nhiều khó khăn, song tôi
đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình của các thầy, cô giáo, lãnh đạo cơ

quan, bạn bè, đồng nghiệp, các đơn vị, cá nhân liên quan và gia đình đã tạo điều
kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này.
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy giáo

Ế

TS Phan Thanh Hoàn đã nhiệt tình hướng dẫn đầy trách nhiệm, chỉ bảo, tham

U

gia ý kiến quý báu, giúp đỡ, động viên tôi khắc phục, vượt qua khó khăn trong

́H

quá trình nghiên cứu để tôi hoàn chỉnh bản luận văn này.

TÊ

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô giáo Trường Đại học Kinh tế - Đại
học Huế đã cung cấp cho tôi những thông tin, kiến thức, truyền đạt những kinh
nghiệm trong quá trình tôi học lớp cao học để tôi ứng dụng vào nội dung của bản

H

luận văn.

N

Tôi xin cảm ơn lãnh đạo cùng toàn thể cán bộ, công chức, viên chức BẢO

KI

HIỂM XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ đã tạo mọi điều kiện

O
̣C

thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu; trân trọng cảm ơn
tới các cơ quan, đơn vị, cá nhân đã cộng tác giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập
thông tin, dữ liệu, nghiên cứu luận văn.

H

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè,

ẠI

đồng nghiệp đã luôn động viên, cổ vũ và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi yên

Đ

tâm học tập và nghiên cứu./.
Quảng Trị, ngày 01 tháng 07 năm 2019
Tác giả

Lê Vĩnh Thành

ii

TÓM LƯỢC LUẬN VĂN

Đ

ẠI

H
O

̣C

KI

N

H

TÊ

́H

U

Ế

Họ và tên học viên: LÊ VĨNH THÀNH
Chuyên nhành: Quản lý kinh tế
Mã số: 8 31 01 10
Niên khóa: 2017 – 2019
Người hướng dẫn khoa hoc: TS. PHAN THANH HOÀN

Tên đề tài: HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ
1. Mục đích và đối tượng nghiên cứu
- Muc đích Phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH
huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị để đưa ra các giải pháp hoàn thiện công tác quản
lý quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi KCB cho người tham gia BHYT giai đoạn
2015-2017.
- Đối tượng nghiên cứu: quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Gio Linh, tỉnh
Quảng Trị
2. Các phương pháp nghiên cứu đã sử dụng
Trong đề tài đã sử dụng các các phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tư liệu,
tài liệu về quản lý, quản lý quỹ BHYT; các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT.
Phương pháp so sánh, tổng kết thực tiễn trên cơ sở các báo cáo tổng kết của
BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị từ năm 2015 đến năm 2017.
3. Các kết quả nghiên cứu chính và kết luận
Bảo hiểm xã hội huyện Gio Linh là cơ quan nằm trong hệ thống BHXH Việt
Nam, trực thuộc BHXH tỉnh Quảng Trị, được thành lập theo quyết định số 76/QĐTC ngày 27/07/1995. BHXH huyện Gio Linh có chức năng giúp Giám đốc BHXH
tỉnh tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, BHYT, quản lý thu chi
BHXH, BHYT trên địa bàn huyện Gio Linh theo phân cấp quản lý của BHXH Việt
Nam và quy định của pháp luật.
BHXH huyện Gio Linh có tư cách pháp nhân, có con dấu và có tài khoản
riêng, có trụ sở đặt tại Thị trấn Gio Linh, huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị; chịu sự
quản lý trực tiếp của, toàn diện của Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Trị và chịu sự
quản lý hành chính Nhà nước của Ủy ban nhân dân huyện Gio Linh.
Đến nay, sau 20 năm hoạt động, BHXH huyện Gio Linh đã nỗ lực vượt qua
mọi khó khăn về cơ sở vật chất, kỹ thuật, phương tiện làm việc cũng như trình độ
dân trí trong khu vực để hoàn thành các chỉ tiêu kế hoạch hàng năm.

iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

: BHXH

BHYT

: BHYT

BHTN

: Bảo hiểm thất nghiệp

KCB

: Khám chữa bệnh

DVYT

: Dịch vụ y tế

DVKT

: Dịch vụ kỹ thuật

VTYT

: Vật tư y tế

CCVC

: Công chức viên chức

UBND

: Uỷ ban nhân dân

Đ

ẠI

H
O

̣C

KI

N

H

TÊ

́H

U

Ế

BHXH

iv


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN....................................................................................................................... i
LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................................ ii
TÓM LƯỢC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾError! Bookmark not defined.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................................................. iv
MỤC LỤC................................................................................................................................. iv
XÁC NHẬN HOÀN THIỆN LUẬN VĂN ........................................................................... vi

Ế

DANH MỤC BẢNG .............................................................................................................. vii

U

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ.......................................................................................... viii

́H

PHẦN I. ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................... 1
1. Tính cấp thiết của đề tài ......................................................................................................... 1

TÊ

2. Mục đích nghiên cứu đề tài ................................................................................................... 2
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu ........................................................................................ 3

H

4. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................................... 3

N

PHẦN II: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ............................................................................... 4

KI

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO
HIỂM Y TẾ .............................................................................................................................. 4

̣C

1.1. Khái quát về BHYT và quản lý quỹ BHYT ..................................................................... 4

H
O

1.1.1. Một số khái niệm .......................................................................................................... 4
1.1.2. Chức năng của quỹ BHYT ......................................................................................... 5
1.1.3. Đặc điểm quỹ BHYT ................................................................................................... 6

ẠI

1.1.4. Nguyên tắc thực hiện BHYT ...................................................................................... 6

Đ

1.1.5. Đối tượng tham gia BHYT ......................................................................................... 7
1.1.6. Phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT ........................................................... 8
1.1.7. Nguồn hình thành quỹ BHYT .................................................................................. 12
1.1.8. Sử dụng quỹ BHYT ................................................................................................... 12
1.2. Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT..................................................................... 13
1.2.1. Lập kế hoạch thu, chi BHYT ................................................................................... 13
1.2.2. Quản lý thu .................................................................................................................. 15
1.2.3. Quản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng ..................................................................... 18

iv


1.2.4. Giám định BHYT ....................................................................................................... 19
1.2.5. Tạm ứng quỹ................................................................................................................ 20
1.2.6. Thanh, quyết toán quỹ ............................................................................................... 20
1.3. Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT ....................................................................................... 21
1.4. Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT ..................................................................................... 22
1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT .............................................................. 24
1.5.1. Các yếu tố bên ngoài .................................................................................................. 25
1.5.2. Các yếu tố bên trong tác động đến quỹ BHYT ..................................................... 27

Ế

1.6. Các tiêu chí đánh giá công tác quản lý quỹ BHYT ........................................................ 31

U

1.6.1. Chỉ tiêu phản ánh tính khả thi, hiệu quả của công tác lập kế hoạch thu chi ... 31

́H

1.6.2. Tiêu chí đánh giá tỷ lệ thực tế sử dụng (chi) quỹ BHYT ................................... 31

TÊ

1.6.3. Chỉ tiêu cân đối thu - chi BHYT ............................................................................. 31
1.6.4. Chỉ tiêu phản ánh tính hiệu quả của công tác giám định BHYT ....................... 32

H

1.7. Kinh nghiệm về quản lý quỹ BHYT ............................................................................... 32

N

1.7.1 Thành phố Đà Nẵng ....................................................................................................... 32

KI

1.7.2. Một số nội dung yêu cầu cho BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị .................... 34
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM

̣C

XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ ....................................................... 36

H
O

2.1. Khái quát BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị........................................................ 36

2.1.1. Khái quát quá trình hình thành và phát triển của BHXH huyện Gio Linh, tỉnh
Quảng Trị ................................................................................................................................ 36

ẠI

2.1.2. Vị trí, chức năng của BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị ......................... 37

Đ

2.1.3. Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị ................. 38
2.1.5 Chế độ quản lý, chế độ làm việc và trách nhiệm của Giám đốc BHXH huyện
Gio Linh, tỉnh Quảng Trị...................................................................................................... 43
2.2. Tình hình tham gia các chính sách BHXH, BHYT, BHTN tại BHXH huyện Gio Linh,
tỉnh Quảng Trị .......................................................................................................................... 44
2.3. Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 45
2.3.1. Lập kế hoạch thu - chi BHYT....................................................................................... 45
2.3.2. Quy trình thu BHYT .................................................................................................. 49

v


2.3.3. Quản lý chi BHYT ..................................................................................................... 54
2.3.5. Tạm ứng quỹ BHYT .................................................................................................. 59
2.3.6. Thanh, quyết toán quỹ BHYT .................................................................................. 60
2.4. Đánh giá chung về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Gio Linh, tỉnh
Quảng Trị.................................................................................................................................. 62
2.4.1. Ưu điểm ........................................................................................................................ 62
2.4.2. Hạn chế ......................................................................................................................... 63
2.4.3. Nguyên nhân hạn chế .................................................................................................... 64

Ế

CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO

U

HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ 66

́H

3.1. Quan điểm, định hướng nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT ...................... 66

TÊ

3.2. Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại
BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị ................................................................................ 67

H

3.2.1. Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cường công tác truyền thông về chính sách BHYT 67

N

3.2.2. Mở rộng đối tượng tham gia BHYT ....................................................................... 68

KI

3.2.3. Hoàn thiện quá trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT ...................................... 70
3.2.4. Hoàn thiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT ...... 70

̣C

3.2.5. Hoàn thiện công tác tổ chức, đào tạo cán bộ ......................................................... 72

H
O

3.2.6. Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại tuyến y tế cơ sở .... 73
PHẦN III. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ......................................................................... 75
1. Kết luận................................................................................................................................. 75

ẠI

2. Kiến nghị .............................................................................................................................. 76

Đ

DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................ 78
QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN THẠC SĨ
BIÊN BẢN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VẮN THẠC SĨ KINH TẾ
NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA PHẢN BIỆN 1
NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA PHẢN BIỆN 2
BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA LUẬN VĂN
XÁC NHẬN HOÀN THIỆN LUẬN VĂN

vi


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Chi tiết mức đóng và các đối tượng đóng BHYT................................................. 17

Bảng 2.1:Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN tại Tỉnh Quảng Trị năm 2015-2017 ....... 44
Bảng 2.2: Tình hình tham gia BHYT tại huyện Gio Linh - tỉnh Quảng Trị năm 2015-201745
Bảng 2.3: Kế hoạch giao và kết quả thực hiện thu BHYT năm 2015-2017 ........................ 48
Bảng 2.4: Tình hình thực hiện kế hoạch chi BHYT của huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị từ
năm 2015 - 2017 ...................................................................................................................... 49

Ế

Bảng 2.5: Kết quả quản lý đối tượng thu BHYT giai đoạn 2015-2017 ............................... 51

́H

U

Bảng 2.6: Kết quả quản lý kinh phí thu BHYT huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị giai đoạn
2015-2017................................................................................................................................. 52

TÊ

Bảng 2.7: Tình hình nợ đọng BHYT tại Huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị từ 2015-2017 . 53
Bảng 2.8. Tình hình chi trả các chế độ BHYT từ 2015-2017 ............................................... 55

H

Bảng 2.9: Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đối tượng tại các cơ sở KCB BHYT huyện

N

Gio Linh, tỉnh Quảng Trị ......................................................................................................... 56

KI

Bảng 2.10: Tình hình giám định chi trả BHYT tại Huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị năm
2015 - 2017............................................................................................................................... 58

̣C

Bảng 2.11: Kết quả quản lý tạm ứng quỹ BHYT .................................................................. 59

H
O

Bảng 2.12: Tình hình cân đối Thu - Chi quỹ BHYT tại huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị
năm 2015-2017 ........................................................................................................................ 60

Đ

ẠI

Bảng 2.13: Tình hình cân đối thu chi theo từng nhóm đối tượng năm 2015-2017 ............. 61

vii


DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT ............................................. 13
Sơ đồ 1.2: Hệ thống thu BHYT................................................................................. 15
Sơ đồ 1.3: Các nội dung quản lý thu ......................................................................... 16
Sơ đồ 1.4: Cơ cấu chi BHYT .................................................................................... 18

Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức BHXH huyện Gio Linh .................................................. 41

Ế

Sơ đồ 2.2: Tình hình nhân sự BHXH huyện Gio Linh ............................................. 42

U

Sơ đồ 2.2: Quy trình thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT ...................... 54

Đ

ẠI

H
O

̣C

KI

N

H

TÊ

́H

Sơ đồ 2.3: Quy trình chi trả BHYT tại huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị.................. 55

viii


PHẦN I. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng hàng đầu của
Đảng và Nhà nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam, mang ý nghĩa nhân đạo và
có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc; BHYT là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ và
chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Chính sách BHYT ở Việt Nam được hình thành từ
năm 1992 bằng Điều lệ BHYT đầu tiên ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT

Ế

ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng. Đây cũng là nền móng pháp lý cho các hoạt

U

động của chính sách BHYT sau này.

́H

Để cũng cố vững chắc cơ sở pháp lý cho các chính sách của BHYT, Quốc hội

TÊ

nước CHXHCN Việt Nam khóa XII đã thông qua Luật BHYT ngày 14/11/2008 và
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014 quy định về chế độ,
chính sách BHYT bao gồm: đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng

H

BHYT; thẻ BHYT; phạm vi được hưởng BHYT; tổ chức KCB cho người tham gia

N

BHYT; thanh toán chi phí KCB BHYT; quỹ BHYT; quyền và trách nhiệm của các bên

KI

liên quan đến BHYT.

̣C

Quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức
khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc; góp phần quan

H
O

trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá lĩnh vực y tế của Đảng và Nhà nước
ta. Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế; đồng thời

ẠI

phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh. Đối tượng tham gia

Đ

BHYT được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh không phân biệt trong hay ngoài công

lập và được Quỹ BHYT thanh toán khi đi KCB đúng quy định.
Tuy nhiên, công tác quản lý quỹ BHYT đang có nhiều vấn đề cần phải nghiên cứu,
hoàn thiện như các phương thức chi trả theo chế độ BHYT, công tác giám định BHYT,
công tác quản lý thu, chi quỹ BHYT,… những vấn đề này đang ảnh hưởng đến công tác
quản lý, cũng như sử dụng quỹ BHYT đặc biệt là nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT và
chưa đảm bảo công bằng trong thực hiện chính sách, chế độ BHYT. Thực tế công tác
quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị trong
những năm qua vẫn còn những hạn chế, bất cập khi các cơ sở khám chữa bệnh (KCB)

1


BHYT ngày càng có xu hướng lạm dụng chỉ định các dịch vụ y tế (DVYT) như xét
nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc và vật tư y tế (VTYT) để lạm dụng quỹ BHYT, đặc
biệt là sau khi các cơ sở KCB BHYT thực hiện giá viện phí mới bao gồm cả phụ cấp đặc
thù và chi phí tiền lương của nhân viên y tế theo quy định tại Thông tư liên tịch số
37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính về quy định
thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên
toàn quốc và Thông tư liên tịch số 15/2017/TT-BYT ngày 30/05/2018 của Bộ Y tế quy

Ế

định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng

U

hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

́H

trong một số trường hợp. Bên cạnh đó, cũng có không ít người tham gia BHYT lợi dụng
sự sơ hở, lỏng lẻo trong công tác quản lý quỹ BHYT để trục lợi,…

TÊ

Trong những năm qua, mặc dù BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị đã có
nhiều cố gắng để thực hiện tốt hơn công tác quản lý quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh. Tuy

H

nhiên, vẫn còn nhiều tồn tại, hạn chế cần hoàn thiện; đặc biệt từ giữa năm 2016 đến

N

nay đã xảy ra tình trạng bội chi quỹ BHYT; trong 9 tháng đầu năm 2018, tốc độ gia

KI

tăng chi phí KCB BHYT cũng ở mức đáng báo động khi số chi quỹ BHYT 9 tháng
đầu năm tại huyện đã vượt quá số chi KCB BHYT theo dự toán được BHXH Việt

̣C

Nam phân bổ cho cả năm 2018 tại huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị. Xuất phát từ

H
O

những vấn đề nêu trên, Đề tài “Hoàn thiện công tác quản lý Quỹ bảo hiểm y tế tại
bảo hiểm xã hội huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị” đã được lựa chọn để làm luận

ẠI

văn thạc sĩ.

2. Mục đích nghiên cứu đề tài

Đ

2.1. Mục tiêu chung
Phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Gio Linh, tỉnh

Quảng Trị để đưa ra các giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT và đảm bảo
quyền lợi KCB cho người tham gia BHYT.
2.2. Mục tiêu cụ thể
Hệ thống hoá cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý quỹ BHYT.
Phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Gio
Linh, tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2015-2017.

2


Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH
huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị đến năm 2020, để đảm bảo nguồn quỹ BHYT được ổn
định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT.
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: Công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Gio Linh,
tỉnh Quảng Trị.
Phạm vi nghiên cứu:

Ế

Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại địa bàn huyện Gio Linh, tỉnh

U

Quảng Trị.

́H

Phạm vi thời gian:

Số liệu thứ cấp được thu thập và xử lý từ đầu năm 2015 đến hết năm 2017.

TÊ

Phạm vi nội dung:

Nghiên cứu tình hình thực hiện công tác thu BHYT từ các đơn vị sử dụng lao

H

động, người tham gia BHYT; tình hình chi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT;

N

người tham gia BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện Gio Linh,

KI

tỉnh Quảng Trị; việc cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ sở KCB BHYT,
những khó khăn vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện; các nhân tố ảnh hưởng

̣C

đến công tác thu, chi quỹ BHYT.

H
O

4. Phương pháp nghiên cứu

4.1. Phương pháp thu thập số liệu

ẠI

Số liệu thứ cấp

Các số liệu được thu thập từ báo cáo thống kê của BHXH huyện Gio Linh, tỉnh

Đ

Quảng Trị; Tạp chí, Báo BHXH, các website.
4.2. Phương pháp phân tích
Số liệu thứ cấp
Nghiên cứu tư liệu, tài liệu về quản lý, quản lý quỹ BHYT; các văn bản quy
phạm pháp luật về BHYT.
Phương pháp so sánh, tổng kết thực tiễn trên cơ sở các báo cáo tổng kết của
BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị từ năm 2015 đến năm 2017.

3


PHẦN II: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
CHƯƠNG 1:
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Khái quát về BHYT và quản lý quỹ BHYT
1.1.1. Một số khái niệm
BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo

Ế

quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà

U

nước tổ chức thực hiện.

́H

BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham gia
BHYT.

TÊ

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người
tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ của

H

các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác, được

N

sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí

KI

quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan
đến BHYT.

̣C

Người sử dụng lao động bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập,

H
O

đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị
xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp

ẠI

tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt
động trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm đóng BHYT.

Đ

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy

định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ
chức BHYT.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT. [10]
Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm
đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ
sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

4


Thanh toán chi phí KCB BHYT
Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho
người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
BHYT;
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27 và

Ế

28 của Luật BHYT;

U

Tại nước ngoài;

́H

Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

TÊ

Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo các

H

phương thức sau đây:

N

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa

KI

bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh BHYT trong một khoảng thời gian nhất định;

̣C

Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất,

H
O

vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;
Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa
bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.”

ẠI

1.1.2. Chức năng của quỹ BHYT

Đ

Thứ nhất, tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y
tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa người lao động, chủ
sử dụng lao động và người tham gia BHYT theo hộ gia đình. Nguồn kinh phí này sẽ
được sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia BHYT đi KCB. Các cơ
sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnh cùng với nguồn
ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương để nâng cao chất lượng
dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT.
Thứ hai, làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may ốm
đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao,

5


chi phí lớn. BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép người
tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm
đau, bệnh tật.
Thứ ba, góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối
thu nhập. Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp, mỗi người tham gia BHYT
sẽ được hưởng phúc lợi tối đa. Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng trong việc
thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y tế. Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những

Ế

người có rủi ro cao, thu nhập thấp và người rủi ro thấp, thu nhập cao.

U

1.1.3. Đặc điểm quỹ BHYT

́H

Là hình thức bảo hiểm bắt buộc; áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe; được
hình thành từ nguồn thu BHYT, dùng để thanh toán chi phí KCB của người có thẻ

TÊ

BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở KCB có hợp đồng khám chữa bệnh
BHYT với cơ quan BHXH.

H

Nhà nước là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng quỹ; người tham

KI

Không vì mục đích lợi nhuận.

N

gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ;
1.1.4. Nguyên tắc thực hiện BHYT

̣C

Theo Điều 3 của Luật BHYT số 25/2008/QH12, ngày 14 tháng 11 năm 2008 nêu

H
O

rõ về nguyên tắc của BHYT.

Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.

ẠI

Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công,
tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây

Đ

gọi chung là mức lương tối thiểu).
Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền

lợi của người tham gia BHYT.
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT
cùng chi trả.
Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm
cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.

6


1.1.5. Đối tượng tham gia BHYT

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp
đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý
doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là
người lao động);
Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của

Ế

pháp luật.

U

Nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm:

́H

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề

TÊ

nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80
tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

H

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng;

N

Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

KI

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ

̣C

quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công

H
O

tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ
phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương

ẠI

như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ,
chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

Đ

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân

sách nhà nước;
Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng

từ ngân sách nhà nước;
Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
Trẻ em dưới 6 tuổi;
Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

7


Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng
có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện
kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng,
con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại
điểm i khoản này;

Ế

Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

U

Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

́H

Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách
của Nhà nước Việt Nam.

TÊ

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

H

Học sinh, sinh viên.

N

Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ

KI

đối tượng đã nêu trên.

1.1.6. Phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT

̣C

1.1.6.1. Phạm vi được hưởng BHYT
phí sau đây:

H
O

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi

ẠI

Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

Đ

Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có

thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó
khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.
Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức
giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.
Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo
chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên

8


môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ
BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ
sở chuyển giao kỹ thuật.
Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh
mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế
cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế
nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.

Ế

Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư

U

số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục

́H

vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.
Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp

TÊ

cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với
các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung của

H

Luật BHYT.”

N

1.1.6.2. Mức hưởng BHYT

KI

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các Điều 26,
27 và 28 Luật BHYT và Khoản 4 và 5, Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT được

̣C

quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng

H
O

BHYT với mức hưởng như sau:

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (không

ẠI

áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo
quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có

Đ

mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 đứng sau 02 chữ cái in hoa ký đối
tượng tham gia quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng
tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định
của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức
hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 hoặc 2 sau 02 chữ cái in hoa ký đối tượng
tham gia quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

9


100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng
tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định
của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh,

chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y
tế tuyến y tế xã, thị trấn, phường.
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng
tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định
của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm

Ế

liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả

U

chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

́H

Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ

TÊ

để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng

H

tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định

N

của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ

KI

BHYT ký hiệu bằng số 3 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng

̣C

tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định

H
O

của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ
BHYT ký hiệu bằng số 4 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng

ẠI

BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ

Đ

BHYT ký hiệu bằng số 5 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu

và không có Giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu và các trường hợp quy định
tại các Điểm a, b, c, đ và e, Khoản 5 Điều này), trình thẻ BHYT ngay khi đến khám
bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong
phạm vi được hưởng BHYT quy định tại Điều 8 và mức hưởng quy định tại Khoản 1,

Điều 9 Quy định này theo tỷ lệ như sau:
Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

10


Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến
ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả
nước;
Tại bệnh viện tuyến huyện, trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện
huyện (bao gồm cả Phòng khám đa khoa trực thuộc các cơ sở y tế này): 70% chi phí
khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015;
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016.

Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể:

U

trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định.

Ế

Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT chi

́H

Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại trạm y tế tuyến

TÊ

xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh,
chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện

H

tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh, có mức hưởng theo quy định.

N

Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc K2

KI

hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh

̣C

viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và có mức hưởng theo quy định.

H
O

Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không
đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, được quỹ BHYT chi
trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định.

ẠI

Trường hợp hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được chuyển đến khoa, phòng

Đ

điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh,
mức hưởng BHYT được thực hiện như quy định.
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế thuộc vùng giáp ranh của
hai tỉnh: người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tương đương với nơi
đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế khác có tiếp nhận đăng ký ban
đầu nếu không có cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT,
mức hưởng BHYT theo quy định như trên.
Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở y tế
thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh được phát hiện hoặc phát sinh

11


ngoài bệnh ghi trên Giấy chuyển tuyến, mức hưởng BHYT theo quy định. Quy định
này không áp dụng đối với các lần hẹn khám lại khi người bệnh sử dụng Giấy chuyển
tuyến có giá trị trong năm tài chính theo quy định.
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ quy định ,
người bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy
định. Người bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng
BHYT (nếu có).
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngoài công lập,

Ế

thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá của cơ sở y tế

U

công lập cùng hạng.

́H

Đối với cơ sở y tế công lập có thực hiện các dịch vụ y tế xã hội hóa, thanh toán

TÊ

theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá thanh toán BHYT đã được
cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Mức thanh toán chi phí vận chuyển được thực hiện theo quy định tại Khoản 1,

N

1.1.7. Nguồn hình thành quỹ BHYT

H

Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.

KI

Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau:
Tiền thu phí BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia BHYT đóng.

̣C

Các khoản Nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các khoản hỗ

H
O

trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thương binh và xã hội.
Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một số đối tượng
không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo, cận nghèo…

ẠI

Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng

Đ

quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tư như: Gửi ngân hàng, mua tín phiếu, trái
phiếu quốc gia…
Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và các khoản thu hợp pháp khác.
1.1.8. Sử dụng quỹ BHYT
Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây:
Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của cơ
quan nhà nước;
Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả;

12


Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng
tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không quá
tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai năm trước liền kề.

Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT lớn hơn
số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì được sử dụng một phần kết dư để phục vụ
khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại địa phương.
1.2. Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT

́H

Quản lý thu

U

Ế

Lập Kế hoạch thu chi

quản lý

TÊ

Quản lý chi

quỹ

Giám định hồ sơ
Tạm ứng quỹ

Thanh, quyết toán quỹ

H
O

̣C

KI

N

H

Nội dung

Sơ đồ 1.1: Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT

ẠI

(Nguồn: BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị).

Đ

1.2.1. Lập kế hoạch thu, chi BHYT
Hằng năm, trên cơ sở giao dự toán thu chi của BHXH tỉnh giao cho BHXH

huyện, BHXH huyện tham mưu cho huyện Ủy, UBND huyện chỉ thị cho các phòng
ban, các tổ chức trên địa bàn và đặc biệt là UBND các xã, thị trấn phối hợp vơi BHXH
huyện tổ chức thực hiện kế hoạch, xây dựng kế hoạch chi tiết, đề xuất giải pháp thực
hiện chỉ tiêu về tỷ lệ dân số tham gia BHYT trong mỗi giai đoạn, phù hợp với chỉ tiêu
kinh tế - xã hội của huyện. Cơ quan BHXH phối hợp với cơ quan truyền thông đại
chúng, các ngành liên quan, các đoàn thể tổ chức vận động, tuyên truyền về chính sách
BHYT dưới nhiều hình thức để mọi người dân được biết về ý nghĩa, tầm quan trọng

13


của chính sách BHYT, nhất là quyền lợi, nghĩa vụ và trách nhiệm của người tham gia
BHYT.
Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09 tháng 9 năm 2015 hướng dẫn về thu bảo
hiểm như sau:
BHXH huyện:
Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu
Căn cứ tình hình thực hiện năm trước, 6 tháng đầu năm và khả năng phát triển

Ế

đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN trên địa bàn, rà soát và lập 02 bản kế hoạch

U

thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01-TS) gửi 01 bản đến BHXH tỉnh theo quy định.
Lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, 01

́H

bản gửi cơ quan tài chính cùng cấp theo phân cấp ngân sách địa phương để tổng hợp

TÊ

trình UBND huyện quyết định, 01 bản gửi BHXH tỉnh để tổng hợp toàn tỉnh.
Xây dựng, điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý trên cơ sở dự kiến kế
lý gửi BHXH tỉnh theo quy định.

N

BHXH tỉnh:

H

hoạch, kế hoạch điều chỉnh để xây dựng điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại

KI

Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu

̣C

Lập 02 bản kế hoạch, 02 bản kế hoạch điều chỉnh thu BHXH, BHYT, BHTN
(Mẫu K01-TS) và kinh phí hỗ trợ công tác thu đối với đơn vị do tỉnh trực tiếp thu.

H
O

Tổng hợp toàn tỉnh, lập 02 bản kế hoạch, điều chỉnh kế hoạch thu BHXH,
BHYT, BHTN (Mẫu K01 -TS), gửi BHXH Việt Nam.

ẠI

Lập 02: bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, gửi
Sở Tài chính để tổng hợp trình UBND tỉnh quyết định.

Đ

Thực hiện kế hoạch thu
Trên cơ sở giao kế hoạch thu, phân bổ kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng đại

lý của BHXH tỉnh Quảng Trị, BHXH huyện tiến hành triển khai kế hoạch thu BHXH,
BHYT, BHTN; kế hoạch kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng cho đại lý. [18]

14


1.2.2. Quản lý thu

UBND cấp xã
ĐV sự nghiệp

Hệ thống thu

Tổ chức CT-XH

BHYT

U

́H

Cơ sở y tế

Ế

Tổ chức kinh tế

TÊ

Sơ đồ 1.2: Hệ thống thu BHYT

(Nguồn: Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của BHXH Việt Nam)

H

Hệ thống mạng lưới đại lý thu theo cơ chế dịch vụ công đối với các tổ chức gồm:

N

UBND cấp xã, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị xã hội, tổ chức kinh tế, cơ sở y tế,...

KI

Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao
động, Ngân sách nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo nguồn tài

̣C

chính ổn định, đầy đủ cho công tác CSSK người tham gia BHYT. Cùng với sự gia tăng

H
O

diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày
càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế
cho Ngân sách nhà nước.

ẠI

Để đảm bảo sự ổn định quỹ BHYT, bảo đảm tăng trưởng đều đặn quỹ BHYT

Đ

phù hợp với tình hình kinh tế xã hội, tránh được ảnh hưởng của lạm phát, việc tăng
cường tính bắt buộc đối với chủ sở dụng lao động về trách nhiệm đóng góp là thật sự
cần thiết và đó là yêu cầu hàng đầu của hoạt động BHYT ở Việt Nam. Việc điều chỉnh
mức phí qua từng thời kỳ từng giai đoạn sẽ có tác động trong điều kiện chi phí y tế và
tình hình sử dụng dịch vụ y tế đang có xu hướng ngày càng tăng. Mức phí đóng góp
được xác định tuỳ thuộc vào nhóm đối tượng tham gia BHYT. Theo đó, cán bộ, công
chức, viên chức đang làm việc ở các đơn vị thuộc khu vực hành chính sự nghiệp,
người lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có mức đóng BHYT bằng 4,5%
tiền lương, tiền công hàng tháng và các khoản phụ cấp, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu

15