Đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi tính 128 dãy trong kiểm tra sau phẫu thuật phình động mạch não vỡ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mạch não là một loại tổn thương thường gặp của hệ thống
động mạch não, chiếm khoảng 1-8% dân số [1],[2]. Đa số PĐMN được phát
hiện khi có biến chứng vỡ gây chảy máu nội sọ. PĐMN vỡ rất nguy hiểm vì
có khoảng 15% các trường hợp CMDMN tử vong trước khi đến bệnh viện [3]
và có khoảng 20% chảy máu tái phát trong vòng 2 tuần đầu.
Cho đến nay, có hai cách điều trị PĐMN là phẫu thuật và can thiệp nội
mạch. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng. Phẫu thuật kẹp cổ túi
phình bằng clip cho đến nay vẫn được coi là phương pháp điều trị triệt để mặc
dù tỉ lệ tử vong và tàn tật có cao hơn phương pháp can thiệp nội mạch, tuy
nhiên sau phẫu thuật vẫn có thể còn tình trạng túi phình tồn dư, to hơn, tái
thông và tái chảy máu. Do đó việc theo dõi PĐMN sau điều trị phẫu thuật là
quan trọng, nhằm mục đích đánh giá tình trạng của túi phình sau điều trị, và
các tổn thương nội sọ đi kèm để có chiến lược theo dõi lâu dài cũng như can
thiệp kịp thời để tránh biến chứng.
Để đánh giá và theo dõi túi phình sau điều trị có sử dụng các kỹ thuật như
chụp mạch số hóa xóa nền, chụp hưởng từ hay chụp cắt lớp vi tính mạch máu.
Chụp mạch số hóa xóa nền được xẹm là chính xác nhất để đánh giá mạch máu vì
sử dụng xóa nền có thể đánh giá chính xác tình trạng đọng thuốc còn lại trong túi
hay tình trạng mạch máu lân cận, tuy nhiên phương pháp này không đánh giá
được nhu mô não. Cộng hưởng từ trước đây không được sử dụng để theo dõi các
trường hợp phình mạch não sau phẫu thuật kẹp bằng clip kim loại có tính chất từ
(như chất liệu Cobalt chrome..) vì sẽ gây nhiễu ảnh và tổn thương nhu mô não xung
quanh, tuy nhiên ngày nay việc sử dụng Clip ít hoặc không có tính ái từ như Titan có
thể khắc phục một phần nhược điểm trên để có thể sử dụng CHT để theo dõi, nhưng
vẫn chưa được áp dụng thường qui và nhất là trường hợp ngay sau phẫu thuật do ảnh
hưởng bởi tổn thương nhu mô và máu tụ xung quanh.

2

Hiện nay với các máy cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy từ 128 dãy trở lên có
khả năng loại bỏ nhiễu ảnh do clip phẫu thuật, cùng với các tiến bộ về vật liệu
clip phẫu thuật đảm bảo bệnh nhân có thể thăm khám bằng chụp máy cắt lớp vi
tính đa dãy mà nhiễu ảnh do clip được hạn chế tối đa những ảnh hưởng lên giá
trị chẩn đoán [3]. Ngoài ra là phương pháp không xâm nhập, giá thành tương
đối rẻ, nhiễm xạ không đáng kể, cho kết quả nhanh, chính xác, về vị trí, kích
thước, đặc điểm của túi PĐMN và các tổn thương não liên quan. Chụp CLVT
đa dãy theo dõi sau phẫu thuật phình mạch đã được áp dụng ở nhiều trung tâm
lớn trên thế giới cho phép đánh giá tốt các tổn thương nội sọ và đánh giá tình
trạng túi phình cho thấy tỉ lệ độ nhạy, đặc hiệu phát hiện túi phình tồn dư gần
tương đương đương với DSA [4].
Hiện nay ở Việt Nam nhiều cơ sở Chẩn đoán hình ảnh đã được trang bị
máy chụp CLVT đa dãy(≥ 128 dãy đầu dò). Việc sử dụng CLVT đa dãy để
phát hiện PĐMN và theo dõi PĐMN sau điều trị phẫu thuật ngày càng được
ứng dụng rộng rãi. Tuy nhiên cho đến nay ở trong nước vẫn chưa có tác giả
nào nghiên cứu về vấn đề này.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi
tính 128 dãy trong kiểm tra sau phẫu thuật phình động mạch não vỡ” với hai
mục tiêu sau:
1. Mô tả tổn thương não trước và sau phẫu thuật phình động mạch não vỡ.
2. Nhận xét tình trạng mạch máu não trước và sau phẫu thuật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lâm sàng PĐMN vỡ [3].

PĐMN thường khu trú vùng đa giác Willis nền sọ, ở trong khoang màng
não vùng nền sọ nên khi vỡ, máu thường chảy lan tỏa ra khoang dưới nhện.
Phình mạch vỡ có thể là một “thảm họa” do tỷ lệ tử vong có thể lên tới 25
-50%, tỷ lệ tàn tật có thể lên tới 50% những trường hợp sống sót.
Chẩn đoán CMDN thường dễ với các triệu trứng lâm sàng tương đối cấp
tính và điển hình, hình ảnh chảy máu thường dễ nhận thấy trên CLVT.
Khi CMDN:
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Đau đầu dữ dội, nôn, nôn vọt, đôi khi chỉ buồn nôn.
Cứng gáy, sợ ánh sáng, sợ tiếng động…
Đôi khi có dấu hiệu thần kinh khu trú: Chảy máu nhu mô não kèm theo,
tụ máu lớn trong khoang dưới nhện gây chèn ép. Dấu hiệu ngoại tháp
(babinski 2 bên), liệt III, VI, nuốt khó, liệt nửa người, bán manh…
Rối loạn ý thức (từ u ám đến hôn mê). Dấu hiệu thần kinh thực vật: nhịp
tim nhanh hoặc chậm, cơn tăng huyết áp, rối loạn thân nhiệt, thở nhanh…
Có thể rối loạn cơ tròn (đại tiểu tiện không tự chủ).
Rối loạn ngôn ngữ có thể gặp ở túi phình não giữa gây tụ máu thùy

thái dương.
o Một số bệnh nhân biểu hiện kín đáo do lượng máu chảy ít: đau đầu nhẹ,
o cảm giác bất ổn, nhầm lẫn hoặc cơn động kinh…

o Soi đáy mắt có thể thấy phù gai thị (dấu hiệu gián tiếp của tăng áp lực
nội sọ).
Đánh giá mức độ nặng nhẹ theo lâm sàng, người ta dùng thang điểm
Hunt and Hess.
Bảng 1.1: Thang điểm Hunt-Hess
Bậc
0

Triệu chứng lâm sàng
Túi phình chưa vỡ, không triệu chứng 0

Tỷ lệ tử vong (%)
0


4

1
1a

2

Không có triệu chứng hoặc chỉ đau đầu và
cứng gáy nhẹ 1
Không có triệu chứng màng não hay não
cấp nhưng có dấu hiệu thiếu hụt thần kinh
Đau đầu nhiều, hội chứng màng não rõ,
nhưng không có dấu hiệu thần kinh khu

1

1

5

trú, trừ liệt các dây thần kinh sọ
Lơ mơ, nhầm lẫn, ngủ gà hoặc dấu hiệu
3

4
5

thần kinh khu trú (liệt nửa người, mất cảm
giác nửa người)
Mất ý thức, liệt nửa người, co cứng mất
não, rối loạn thần kinh thực vật
Hôn mê sâu, duỗi cứng mất não

19

42
77

Các trường hợp CMDN đang ổn định đột ngột sụt giảm ý thức hoặc có
dấu hiệu thần kinh khu trú thường là có vỡ thì hai, nguy cơ tử vong cao.
Chọc dịch não tủy:
Chọc dịch não tủy chỉ còn thực hiện ở trường hợp nghi ngờ CMDN với
các triệu chứng khá điển hình trong khi CLVT hoặc CHT âm tính. Khi chọc
dịch não tủy có thể thấy tăng áp lực nội sọ (dịch chảy nhanh hoặc áp lực đo >
15mmHg), dịch màu hồng, không đông trên 3 ống nghiệm. Các trường hợp
chảy máu cũ có thể tìm thấy hạt sắc tố Xanthocromine [5].

5

1.2. Chẩn đoán hình ảnh phình mạch não vỡ [2].
1.2.1. Cắt lớp vi tính
Dấu hiệu thường gặp trên CLVT của vỡ phình mạch não là chảy máu
dưới nện và phương pháp đầu tay để chẩn đoán CMDN là CLVT do thủ thuật
chụp nhanh, độ nhạy, độ chính xác cao và tính thường trực, phổ biến của nó ở
các cơ sở y tế. CLVT được chỉ định bất cứ thời điểm nào khi có dấu hiệu nghi
ngờ chảy máu nội sọ.
Hình ảnh CMDN trên CLVT là hình tăng tỷ trọng tự nhiên trong các
rãnh cuộn não, có thể khu trú quanh vùng có nguyên nhân vỡ hoặc lan tỏa
khắp hai bán cầu, thậm chí tràn ngược vào hệ thống não thất.

A

B
a. CMDN đơn thuần

b. CMDN kèm theo có chảy máu não

thất và ứ nước (giãn) NT.
Hình 1.1: Chảy máu dưới nhện trên CT .
CLVT cũng là phương tiện phù hợp để đánh giá, theo dõi mức độ chảy
máu mới hay tiêu đi của máu đã chảy.
Đánh giá mức độ CMDN trên CLVT, người ta dựa theo thang điểm Fisher.


6

Bảng 1.2: Thang điểm Fisher
Bậc I

Không phát hiện được máu trong khoang dưới nhện

Bậc II

Chảy máu lan tỏa khoang dưới nhện nhưng dày < 1mm

Bậc III

Chảy máu lan tỏa khoang dưới nhện nhưng dày > 1mm

Bậc IV

Kết hợp chảy máu nhu mô não hoặc hệ thống não thất.

Nói chung tỷ lệ chảy máu có Fisher 4 là hay gặp nhất, Fisher 1 là ít gặp
nhất. Lượng máu càng nhiều (Fisher 4) thì tiên lượng càng nặng.
CMDN kết hợp chảy máu nhu mô:
Một số trường hợp điểm vỡ TP hướng vào nhu mô não, khi vỡ máu
không kịp lan tỏa ra khoang dưới nhện có thể gây máu tụ trong nhu mô não và
lan cả ra khoang dưới nhện.

A

B
Hình 1.2: Minh họa CMDN kết hợp chảy máu nhu mô não.

A: Vỡ TP thông trước, hướng vỡ của túi về phía nhu mô não gây tụ máu thùy trán.
B: CLVT cho thấy CMDN lan tỏa (mũi tên trắng) kèm theo tụ máu thùy thái dương
phải (mũi tên đen) do vỡ TP ở ĐM não giữa [3].

Chảy máu dưới nhện kết hợp chảy máu não thất


7

Chảy máu NT có thể do vỡ TP gây chảy máu nhu mô não, sau đó từ nhu
mô não máu tụ lớn lại vỡ vào hệ thống NT. Cơ chế thứ hai là do vỡ TP gây
CMDN rồi từ khoang dưới nhện chảy ngược vào hệ thống NT qua NT bốn.
CLVT ngoài giá trị theo dõi tiến triển của CMDN, theo dõi quá trình điều
trị xem máu có chảy thêm hay không còn có giá trị theo dõi mức độ giãn NT
và lượng máu trong NT.
Các biến chứng của CMDN cũng có thể quan sát được trên CLVT, ví dụ
ứ nước NT do cục máu đông bít đường lưu thông dịch não tủy, gây tăng áp
lực nội sọ cấp tính, thoát vị não do máu tụ, chèn ép hệ thống NT… Về lâu dài
có thể có ứ nước NT thể lưu thông do viêm màng nhện, rối loạn hấp thu dịch
não tủy.
CLVT mạch máu trên máy đa dãy có giá trị chẩn đoán xác định sự hiện
diện của PĐMN với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác cao so với phương
pháp DSA, vốn được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý mạch
máu não. Nghiên cứu của Teran W Colen chẩn đoán PĐMN trên máy CLVT
dãy thấy khả năng phát hiện được TP là cao, ĐN, ĐĐH lần lượt 83% và 93%.
Trong số các TP âm tính giả, 80% là các TP có kích thước ≤ 3mm. Nguyên
nhân gây âm tính giả hay gặp nhất là TP đó gặp ở BN có đa TP (67%), do vậy
dễ bỏ sót túi còn lại, một phần do kích thước túi nhỏ, khó nhận định khi nó
nằm ở vùng sát xương nền sọ. Thực tế rằng các TP âm tính phần lớn đều có
thể nhận thấy trên chụp mạch CLVT khi hồi cứu lại. Do vậy khi nâng cao

được kinh nghiệm của bác sỹ, chú ý tìm kỹ PĐMN ở những BN đã phát hiện
được TP và chú ý tập trung những vị trí thường gặp TP (đa giác Willis) thì có
thể sử dụng chụp mạch CLVT thay thế DSA trong những trường hợp nhất
định. Nhiều nghiên cứu chụp mạch CLVT đều thừa nhận độ nhạy, độ đặc
hiệu, độ chính xác cao hơn ở những người có kinh nghiệm lâu năm. Ưu điểm
của CLVT là có thể thực hiện nhanh, bất kỳ thời điểm nào, có thể đánh giá


8

đồng thời TP cũng như hình ảnh, mức độ chảy máu não, mức độ giãn NT. Vị
trí chảy máu ưu thế, tụ máu nhu mô thường kế cận với TP vỡ. Hạn chế của
CLVT là phương pháp nhiễm xạ cho BN.

Hình 1.3: CMDN Fisher 2, khu trú ở nền sọ và khe sylvius phải do vỡ túi
phình ĐM cảnh trong (tương ứng với vị trí chảy máu) [3].
1.2.2. Cộng hưởng từ [1]
Do mất nhiều thời gian hơn so với CLVT (khoảng 15 - 20 phút) và
không có tính thường trực nên ít được dùng để chẩn đoán CMDN trong cấp
cứu. Bản thân BN khi chảy máu cũng thường kích thích, vật vã không thể
nằm yên trong một khoảng thời gian dài như vậy nên hình ảnh thường bị
nhiễu do cử động (trong trường hợp này có thể phải dùng thuốc an thần). Tuy
nhiên CHT rất có hiệu quả để chẩn đoán các CMDN cũ mà hình ảnh có thể
bình thường trên CLVT. Chuỗi xung T2W* cho phép phát hiện các chảy máu
cũ trong khoang dưới nhện hoặc nhiễm hemosiderine màng nhện bằng hình
ảnh giảm tín hiệu theo rãnh cuộn não. Chuỗi xung mạch máu TOF 3D (time
of flight) có thể phát hiện các PĐMN hoặc các dị dạng động tĩnh mạch khác.
Ngoài ra CHT có giá trị cao trong tầm soát các trường hợp nghi PĐMN chưa
vỡ do đau đầu, do chèn ép dây thần kinh sọ. Giống như phương pháp CLVT,

9

CHT cũng có tỷ lệ bỏ sót các TP nhỏ < 3mm là khá cao. Ưu điểm của CHT so
với CLVT là không cần tiêm thuốc đối quang cũng có thể chẩn đoán được
PĐMN nên có thể áp dụng cho các trường hợp chống chỉ định với thuốc cản
quang như suy thận.
Một ưu điểm khác của CLVT và CHT nói chung so với chụp DSA là có
thể đánh giá hiệu ứng choán chỗ của các TP khổng lồ lên các cấu trúc nhu mô
não xung quanh. Các TP lớn đôi khi còn có hình ảnh huyết khối bám thành,
có thể đánh giá dễ dàng. Ưu điểm khác không thể chối cãi, đó là CHT là
phương pháp không nhiễm xạ.

Hình 1.4: PĐMN vị trí thông sau trên CHT: Chụp mạch DSA (A) chỉ quan
sát thấy lòng mạch nhưng trên xung mạch gốc CHT (B,D) thấy TP lớn
hơn, thành túi có nhiều huyết khố i. [2]
Chụp mạch CHT với thuốc đối quang có giá trị tương đương với chụp
mạch CLVT, không chỉ về khả năng chẩn đoán hiện diện TP mà còn về khả
năng chẩn đoán hình thái, kích thước TP. Kỹ thuật chụp CHT mạch máu số
hóa (MRA-DSA) có tiêm thuốc đối quang cho chẩn đoán TP khá giống với kỹ
thuật chụp mạch DSA. Ưu điểm của phương pháp này là tính xâm nhập thấp
do chỉ cần tiêm thuốc tĩnh mạch.
Ngoài ra CHT còn có giá trị trong theo dõi tái thông TP sau nút mạch.
Có thể đánh giá tái thông TP bằng xung TOF 3D, không cần tiêm thuốc hoặc
tiêm thuốc (MRA). T.J Kaufmann nghiên cứu chụp CHT không tiêm thuốc
(TOF 3D) và CHT có tiêm thuốc (MRA-DSA) thấy không có sự khác biệt


10

trong đánh giá tái thông hay tồn dư TP sau can thiệp nhưng có sự khác biệt
với ưu thế cho xung tiêm thuốc khi lượng giá kích thước phần tồn dư (hay tái
thông). Xung TOF 3D đơn thuần nói chung đánh giá kích thước phần tồn dư
nhỏ hơn thực tế.
1.2.3. Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA-digital subtraction angiography) [2].
Được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu. Tất cả
các bệnh nhân CMDN đều có chỉ định chụp DSA để tìm nguyên nhân chảy
máu, kể cả các BN này âm tính với các phương pháp CLVT hoặc CHT.
Ngoài việc chẩn đoán hình thái, cấu trúc TP và hệ mạch não, việc
nghiên cứu động học của dòng máu và động học trong TP còn có giá trị tiên
lượng nguy cơ vỡ túi cao hay thấp. DSA cũng có vai trò quan trọng, chẩn
đoán các trường hợp tăng áp lực nội sọ. Nếu dòng chảy của ĐM cảnh trong
chậm hơn cảnh ngoài là dấu hiệu cho thấy tăng áp lực nội sọ (ALNS) đáng kể.
Trong chẩn đoán một số hình ảnh liên quan như co thắt mạch máu não,
DSA có giá trị chẩn đoán tốt nhất, cho mức độ co thắt đúng nhất trong khi các
phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ, CLVT và CHT thường cho kết quả
đánh giá mạch co thắt cao hơn thực tế (over-estimate).
1.3. Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch cảnh trong và Đốt sống trong điều
trị phình mạch não vỡ và theo dõi sau phẫu thuật.
Có hai cặp động mạch chính cấp máu cho não là động mạch cảnh trong
và động mạch đốt sống. Hệ ĐMCT là hai động mạch lớn nhất, tạo thành vòng
tuần hoàn trước, cấp máu chủ yếu cho hai bán cầu đại não. Hai ĐMĐS nối với
nhau thành động mạch thân nền, tạo thành vòng tuần hoàn sau, cấp máu cho
phần còn lại của não [5] [6].


11

1.3.1. Động mạch cảnh trong
ĐMCT có đường đi ở ngoài và trong sọ, liên quan với nhiều cấu trúc giải

phẫu, có phần ngoài màng cứng và trong màng cứng, đoạn trong sọ - trong
màng cứng hay trên giường, có liên quan với bệnh lý TPĐMN với tỉ lệ cao
nhất. ĐMCT có nhiều cách phân đoạn khác nhau.
Theo Fischer (1938), ĐMCT được chia thành 5 đoạn từ C1 đến C5, bắt
đầu từ đầu tận ở trong sọ và đi ngược chiều dòng chảy.
Gibo, Rhoton và cộng sự [7] (1981) chia ĐMCT thành bốn đoạn: Đoạn
cổ (C1) từ gốc đến lỗ ngoài ống động mạch cảnh trong xương đá, đoạn xương
đá (C2) nằm trong xương đá, đoạn xoang hang (C3) nằm trong xoang hang,
đoạn trong sọ (đoạn trên giường yên) (C4) xuyên qua vòng màng cứng chui
vào trong màng cứng đến chỗ chia đôi thành ĐMNT và ĐMNG.
Bouthillier và cộng sự [8] (1996) ĐMCT được chia thành bảy đoạn: C1:
đoạn cổ; C2: đoạn xương đá; C3: đoạn lỗ rách; C4: đoạn xoang hang; C5:
đoạn mấu giường; C6: đoạn mắt; và C7: đoạn thông nối. Cách phân đoạn này
khoa học và hữu ích hơn cho thực hành phẫu thuật thần kinh.

Hình 1.5. A: Phân đoạn mới của Bouthilier và cộng sự, năm 1996.
B: Phân đoạn trong chụp CMMNXN động mạch não của Anna Osborn.
“Nguồn: Osborn AG (1999), Diagnostic Cerebral Angiography” [9]


12

Các nhánh của ĐMCT gồm: đoạn cổ không cho nhánh, đoạn xương đá
cho nhánh cảnh nhĩ đi vào hòm nhĩ, đoạn xoang hang không cho nhánh, đoạn
đi vào trong sọ ở mấu giường trước cho nhánh động mạch mắt đi vào ống thị
giác, sau đó là nhánh động mạch yên trên đi xuống dưới, và nhánh ĐMTS,
ĐM mạch mạc trước từ thành sau chạy hướng ra sau và lên trên, tiếp đến hai
nhánh tận là ĐMNT và ĐMNG.
1.3.2. Vòng đa giác Willis
Năm 1664, Thomas Willis là người đầu tiên công bố nghiên cứu về chức

năng bàng hệ của vòng nối động mạch não nằm ở vùng nền não người, vòng
nối động mạch này được gọi là VĐG Willis.

Hình 1.6. VĐG Willis
“Nguồn: Rhoton Albert L. (2002), The Supratentorial Arteries” [10]
VĐG Willis nằm ở vùng nền não, bao quanh mặt bụng của não trung
gian. VĐG Willis đầy đủ gồm mười đoạn động mạch đối xứng nhau hai bên,
tạo thành một đa giác mạch máu, có chín cạnh: phần đỉnh của hai ĐMCT từ
sau chỗ chia nhánh ĐMTS, hai đoạn A1 của ĐMNT, ĐMTT, hai ĐMTS, hai
đoạn P1 của ĐMNS và phần đỉnh ĐMTN. VĐG Willis gồm: Vòng tuần hoàn
trước có: phần đỉnh của hai ĐMCT, hai đoạn A1 của ĐMNT, ĐMTT và vòng
tuần hoàn sau có: hai ĐMTS, hai đoạn P1 của ĐMNS và phần đỉnh ĐM thân
nền. Vòng đa giác Willis có chức năng nối Vòng tuần hoàn trước thuộc hệ


13

ĐMCT với Vòng tuần hoàn sau thuộc hệ động mạch đốt sống-thân nền và nối
các động mạch hai bên phải trái với nhau, giúp duy trì sự tưới máu não đầy đủ
trong tình trạng bình thường cũng như trong những tình trạng bệnh lý gây
thiếu hụt ở các nguồn cấp máu.
1.3.3. Động mạch não trước
Là nhánh tận của ĐMCT, xuất phát tại đầu tận trong của khe sylvien, đi
đến mặt trong bán cầu đại não, vòng theo gối và chu vi thể chai. Hai ĐMNT
nối với nhau bởi ĐMTT. ĐMNT gồm các đoạn: đoạn trước chỗ nối (A1), A2
(dưới thể chai), A3 (trước thể chai), A4 (trên thể chai), A5 (sau thể chai), chia
các nhánh động mạch quanh chai và viền chai.
1.3.3.1. Động mạch thông trước
Là một đoạn động mạch nhỏ nối hai đoạn A1 của ĐMNT với nhau.
1.3.3.2. Động mạch não giữa

Là nhánh tận của ĐMCT, có bốn đoạn chính: Đoạn ngang (M1) từ gốc
đến rãnh sylvien, đoạn thùy đảo (M2) vòng lên bề mặt thùy đảo, đoạn M3
chạy dưới nắp thùy đảo, M4 là nhánh vỏ tận trên bề mặt bán cầu đại não.
1.3.3.3. Động mạch thông sau
Từ mặt sau của ĐMCT ngay dưới ĐM mạch mạc trước, chạy ra sau và
vào trong, phía trên trong thần kinh vận nhãn (dây III), nối với đoạn P1 của
ĐMNS. ĐMTS cung cấp một đường thông nối quan trọng giữa hệ ĐMCT và
hệ ĐMĐS - thân nền. Gốc ĐMTS là vị trí thường gặp nhất của các TPĐMN.
1.3.3.4. Động mạch não sau
Từ chỗ chia đôi tận của ĐMTN, ĐMNS được nối với ĐMTS. Có các
đoạn chính: đoạn trước thông nối (P1 hay đoạn cuống); đoạn bao quanh (đoạn
P2) từ chỗ nối với ĐMTS vòng quanh não giữa, cho nhánh động mạch mạch
mạc sau ngoài; đoạn củ não sinh tư (đoạn P3) trong bể củ não sinh tư.


14

1.3.3.5. Động mạch đốt sống và các động mạch tiểu não sau dưới
Hai ĐMĐS đi vào màng cứng qua lỗ lớn xương chẩm, hợp lại ở khoảng
ngang mức rãnh cầu -hành, tạo thành ĐMTN.
ĐM tiểu não sau dưới: thường từ ĐMĐS, hoặc từ ĐM thân nền, vị trí từ
lỗ chẩm đến chỗ nối đốt sống -thân nền, đường đi quanh co phức tạp, cấp máu
cho phần sau dưới của bán cầu tiểu não.
1.3.3.6. Động mạch thân nền và các nhánh động mạch tiểu não
Hệ ĐMĐS -thân nền cung cấp 1/3 lượng máu cho não. ĐMTN chạy
trong rãnh nền ở mặt trước cầu não, cho các nhánh xuyên vào cầu não và
nhánh vào tiểu não là ĐMTNTD và ĐMTNT rồi chia thành các ĐMNS.
ĐMTN trung bình dài khoảng 3cm, đường kính từ 1.5 đến 4mm, lớn hơn
4,5mm nên được xem là bất thường [9].
ĐMTNT là nhánh của ĐMTN hoặc của ĐMNS, bao quanh thân não gần chỗ

nối cầu não - cuống đại não, cấp máu cho phần trên của tiểu não và thùy nhộng.
ĐMTNTD là nhánh của ĐMTN, đi qua phần góc cầu tiểu não, gần dây
VII-VIII, cấp máu cho phần trước dưới tiểu não và cuống tiểu não giữa.
1.4. Ứng dụng phân loại túi phình động mạch não trong theo dõi và điều
trị phình mạch não
1.4.1. Phân loại theo kích thước túi phình
Đối với các TPĐMN dạng túi:
Hầu hết các tác giả sử dụng cách phân loại theo kích thước như sau [11]
[12] [13] [14]: <10mm: loại nhỏ, 10-25mm: loại lớn, >25mm: loại khổng lồ.
Nghiên cứu quốc tế về TPĐMN chưa vỡ - ISUIA [15] đã sử dụng cách
phân loại chi tiết hơn, mục đích để phân loại nguy cơ vỡ túi phình theo kích
thước chính xác hơn, như sau: <7mm: loại nhỏ, 7-12mm: loại trung bình, 1324mm: loại lớn, >25mm: loại khổng lồ.
Đa số là túi phình nhỏ. Các túi phình khổng lồ chiếm khoảng 3-5% [13].


15

1.4.2. Phân loại theo hình dạng túi phình
Thường được chia thành 3 loại căn bản [16].
- Dạng túi: chiếm tỷ lệ 66-98%, là những túi đa cung ở thành động mạch,
cấu tạo gồm một túi nối với mạch máu nuôi bằng một lỗ vào gọi là cổ. Các túi
phình này có các đặc điểm hay “ba qui tắc” liên quan đến giải phẫu: (1) phát
sinh tại vị trí phân nhánh, chỗ chia của động mạch nuôi, (2) phát sinh tại chỗ
gấp, chỗ uốn cong của động mạch nuôi, (3) hướng theo chiều của lực đẩy
huyết động tối đa tác động trên thành động mạch nuôi.

Dạng túi

Dạng hình thoi

Dạng bóc tách

Hình 1.7. Phân loại TPĐMN theo hình dạng
“Nguồn: Charles Vega (2002), American Academy of Family Physicians” [17]
- Dạng hình thoi: là sự dãn dài ngoằn ngoèo một đoạn mạch máu, không
có lỗ vào hay cổ, vị trí thường ở đầu xa ĐMĐS, ĐMTN, đoạn P1 ĐMNS và
đoạn trên giường yên của ĐMCT. Thường ở những bệnh nhân lớn tuổi, do xơ
vữa thành động mạch.
- Dạng bóc tách: Chiếm tỉ lệ 4,5% các trường hợp phẫu xác có XHDN.
Do hoại tử lớp áo trong dạng nang hoặc xé rách mạch máu do chấn thương.
Hiếm có bóc tách động mạch trong sọ và thường chỉ xảy ra khi có chấn
thương đầu nghiêm trọng. Vị trí thường ở ĐMCT đoạn giữa cổ, hoặc ĐMĐS
từ chỗ thoát ra ở C2 đến sàn sọ.
Hầu hết các túi phình có kích thước nhỏ khi vỡ [11].


16

1.4.3. Phân loại theo vị trí phân bố trên các động mạch não [13] [10]

Hình 1.8. Các vị trí TPĐMN thường gặp. Đa số TP ở VĐG Willis, chỗ chia
nhánh ĐM.
“Nguồn: Rhoton AlbertL. (2002), Aneurysms”. Neurosurgery” [10]
+ Các túi phình ĐMCT: tính từ đoạn trên mấu giường -trong màng cứng.
Có năm vị trí: gốc động mạch mắt; gốc động mạch yên trên; gốc ĐMTS; gốc
ĐMMMT; và chỗ chia tận thành ĐMNT và ĐMNG

Hình 1.9. A,B. Các vị trí TPĐMN thường gặp nhất ở đoạn trên giường
của ĐMCT
“Nguồn: RhotonAlbertL. (2002), Aneurysms”. Neurosurgery” [10]

17

+ Túi phình ĐMCT - động mạch mắt: ở gốc động mạch mắt, ngay sau
chỗ gập góc trước, nơi có lực đẩy huyết động học tối đa. Túi phình hướng lên
trên, chèn ép dây thị, gây khiếm khuyết trường nhìn hoặc mất thị lực
+ Túi phình ĐMCT - động mạch yên trên: Sau gốc động mạch mắt, ở
gốc động mạch yên trên, tùy hướng phát triển túi phình tạo thành hai dạng:
cạnh mấu giường và trên yên, có thể chèn ép cuống tuyến yên, tuyến yên,
giao thị.
+ Túi phình ĐMCT - ĐMTS và túi phình ĐMCT - ĐMMMT: phát sinh ở
thành sau, gần đỉnh chỗ cong lồi ra sau của ĐMCT, gốc ĐMTS hoặc
ĐMMMT, là nơi có lực huyết động thay đổi. ĐMTS thường được tìm thấy
phía dưới trong, còn ĐMMMT phía trên hoặc trên ngoài cổ túi phình. Túi
phình ĐMCT - ĐMTS hướng xuống dưới-ra sau và có thể chèn ép dây thần
kinh vận nhãn tại lối vào xoang hang, túi phình ĐMCT - ĐMMMT thường
cao hơn dây thần kinh vận nhãn, do đó không chèn ép.
+ Túi phình chỗ chia đôi tận ĐMCT thành ĐMNT và ĐMNG: Túi phình
phát sinh tại đỉnh chỗ chia đôi hình chữ Y, hướng lên trên theo hướng trục dọc
của đoạn trước chỗ chia đôi.

Hình 1.10. Các vị trí TPĐMN thường gặp nhất ở đoạn trên giường của ĐMCT.
“Nguồn: RhotonAlbertL. (2002), Aneurysms”. Neurosurgery” [10]


18

+ Túi phình ĐMNG: Thường phát sinh ở chỗ chia đôi hoặc chia ba lớn
đầu tiên và chỗ gập góc thành đường cong trong rãnh sylvien, hướng ra ngoài

theo hướng trục dọc của thân động mạch nuôi.

Hình 1.11. Túi phình ĐMNG. D: TP phát sinh ở chỗ chia đôi. E: Túi phình
phát sinh ở gốc 1 nhánh đậu vân lớn. F: Túi phình phát sinh ở gốc 1
nhánh chia sớm
“Nguồn: RhotonAlbertL. (2002), Aneurysms”. Neurosurgery” [10]
+ Túi phình ĐMTT: thường phức tạp do các biến thể giải phẫu, thường
phát sinh ở nơi có một đoạn A1 giảm sản hoặc bất sản và đoạn A1 còn lại chia
nhánh thành hai A2, do các động mạch quanh co phức tạp nên áp lực huyết
động học thay đổi và túi phình có nhiều hướng khác nhau.

Hình 1.12. Các túi phình ĐMTT.
Các dạng TP khác nhau do lực huyết động khác nhau.
“Nguồn: RhotonAlbertL. (2002), Aneurysms”. Neurosurgery” [10]


19

+ Túi phình động mạch quanh chai: gần đoạn cong ở gối thể chai, chỗ
chia nhánh động mạch viền chai. Các túi phình này mỏng manh, dễ vỡ, dính
vào não.

Hình 1.13. Vị trí TPĐMN thường gặp nhất ở phần xa của ĐMNT
“Nguồn: RhotonAlbertL. (2002), Aneurysms”. Neurosurgery” [10]
+ Túi phình ĐMNS: ít gặp, thường ở đoạn ngoại vi, có xu hướng to khi
phát hiện và giả dạng tổn thương u.
+ Túi phình đỉnh ĐMTN: chỗ chia nhánh thành ĐMNS hai bên, do sự thay
đổi hướng dòng chảy, túi phình hướng lên trên theo trục ĐMTN.
+ Túi phình ở thân ĐMTN: gốc ĐMTNT, gốc ĐMTNTD. Hầu hết các túi
phình ở thân động mạch thân nền có dạng hình thoi .

+ Túi phình ĐMĐS: gốc ĐMTNSD, hướng lên trên. Hoặc chỗ nối hai
ĐMĐS với ĐMTN, hoặc túi phình có liên quan với biến thể dạng cửa sổ ở
phần dưới của ĐMTN. Túi phình ĐMĐS dạng hình thoi thường do bóc tách.


20

Hình 1.14. Các vị trí TPĐMN ở các ĐMĐS - ĐMTN
“Nguồn: RhotonAlbertL. (2002), Aneurysms”. Neurosurgery” [10]
1.4.4. Tần suất phân bố của TPĐMN theo vị trí động mạch não
Hầu hết TPĐMN ở VĐG Willis, túi phình VTHT chiến 85-90% và túi
phình VTHs chiếm 10-15% [13] [18].
1.5. Các phương pháp điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não
Điều trị túi phẫu thuật túi phình động mạch não hiện nay được thực
hiện với kính vi phẫu, với kỹ thuật mổ vi phẫu (microsurgery). Mục đích của
điều trị là tránh những biến chứng của túi phình, đặc biệt là biến chứng vỡ
(đối với những túi phình đã vỡ). Các phương pháp điều trị nhằm loại bỏ hoàn
toàn túi phình ra khỏi vòng tuần hoàn, hoặc tối thiểu là tăng cường độ vững
chắc của thành túi phình, và bao gồm những phương pháp sau:
1.5.1. Kẹp cổ túi phình
Phương pháp này là đặt một (hoặc đôi khi nhiều) kẹp kim loại gọi là
clip vào cổ túi phình đề loại bỏ hoàn toàn túi phình ra khỏi vòng tuần hoàn
(hình 1.16).


21

Hình 1.15. Kẹp cổ túi phình bằng clip
Phương pháp phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn túi phình động mạch não
bằng đặt clip vào cổ túi phình, là phương pháp điều trị triệt để và hiệu quả

nhất đạt được về trước mắt cũng như về lâu dài cho bệnh nhân. Trong phẫu
thuật kẹp cổ túi phình, những biến chứng có thể xảy ra ở trong mổ hoặc ở thời
kỳ sau mổ, ngay cả với những phẫu thuật viên có kinh nghiệm, vì vậy đánh
giá đầy đủ tình trạng bệnh nhân, tình trạng giải phẫu túi phình và những liên
quan với cấu trúc mạch máu thần kinh lân cận, tiên lượng những yếu tố khó
khăn có thể gặp phải trong khi phẫu thuật, áp dụng những phương pháp thăm
dò trong mổ là điều chủ yếu để hạ thấp tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng của
phẫu thuật.
1.5.2. Thắt động mạch cảnh và thắt động mạch mang.
Hunter là người đầu tiên thắt động mạch kheo để điều trị túi phình động
mạch ngoại vi năm 1784, đây chính là phương pháp thắt động mạch mang sơ
khai và phương pháp này mang tên ông: Phương pháp thắt động mạch Hunter
(thắt động mạch mang ở trước túi phình).
Sự áp dụng phương pháp thắt động mạch Hunter vào phẫu thuật thần
kinh được Cooper thực hiện lần đầu tiên năm 1805 khi ông thắt động mạch
cảnh gốc để điều trị cho tói phình động mạch ở ngoài sọ. Năm 1885, Horsley
là người đầu tiên đã điều trị thành công túi phình động mạch cảnh trong ở
trong sọ bằng thắt động mạch cảnh trong.


22

Thắt động mạch cảnh có thể gây ra thiếu máu não và đưa đến các biến
chứng thần kinh, vì vậy Matas đã đưa ra một thí nghiệnm (test Matas) để đánh
giá hiệu quả tuần hoàn bên của não và sự dung nạp của bệnh nhân trước khi
thắt động mạch vĩnh viễn.
Khi theo dõi một thời gian dài thì Richardson và cộng sự thấy rằng việc
thắt động mạch cảnh không làm tắc được túi phình và không ngăn ngừa được
biến chứng chảy máu tái phát.
Biến chứng của thắt động mạch mang là thiếu máu não ở vùng động

mạch chi phối. Nguyễn nhân chủ yếu của thiếu máu não là tuần hoàn của
động mạch mang bị gián đoạn và nguyên nhân khác có thể là hậu quả của tắc
mạch do huyết khối (khối huyết khối hình thành ở vị trí động mạch mang bị
tắc. Tỉ lệ biến chứng thiếu máu não trong thắt động mạch cảnh trong được báo
cáo là 49%, động mạch cảnh chung là 28% và tỉ lệ trung bình toàn bộ là 30%
[19]. Chính vì vậy, để hạn chế biến chứng này các tác giả đã đề nghị thực hiện
cầu nối trong – ngoài sọ giữa động mạch thái dương nông với động mạch não
giữa hoặc động mạch não trước, hay gián tiếp qua một đoạn ghép bằng tĩnh
mạch hiển giữa động mạch cảnh và động mạch não giữa [20]. Những biến
chứng khác ít gặp hơn là: túi phình vẫn tiếp tục phát triển và vỡ, hình thành
những túi phình mới, đặc biệt trong trường hợp có cầu nối trong - ngoài sọ kết
hợp.
Thắt động mạch mang ở cả trước và sau túi phình cũng được coi là một
phương pháp tương đối có hiệu quả vì tránh được dòng máu chảy ngược vào
trong túi phình (nhất là khi có cầu nối – ngoài sọ phối) và hạn chế được hiện
tượng tắc mạch do huyết khối (hình 1.22).


23

Hình 1.16. Thắt động mạch mang cả ở trước và sau túi phình
Nguyên tắc của thắt động mạch mang là thắt càng sát túi phình càng tốt
đề tránh làm tổn thương các động mạch xuyên và tránh để lại các mạch bên ở
đoạn giữa túi phình và vị trí thắt, vì qua những mạch bên này dòng máu vẫn
chảy vào trong lòng túi phình và không làm tắc được túi phình. Trước khi
quyết định thắt động mạch mang thì việc đánh giá tuần hoàn bên và vòng nối
là rất quan trọng. Việc đánh giá này bao gồm:
- Hình ảnh chụp động mạch não: xác định dòng chảy bắt chéo từ động
mạch cảnh bên đối diện qua động mạch thông trước và từ hệ động mạch sống
nền qua động mạch thông sau cùng bên ở đa giác Willis.

- Thử nghiệm làm tắc động mạch cảnh trong hoặc động mạch mang
bằng bóng qua con đường nội mạch khi bệnh nhân tỉnh, tối thiểu bênh nhân
phải dung nạp được 30 phút.
- Nghiên cứu dòng máu não bằng sử dụng Xenon – 131, SPECT, PET.
Một cầu nối trong – ngoài sọ được thực hiện khi dòng máu não dưới
35ml/100g/ngày. Cần nhấn mạnh rằng không có một biện pháp thăm dò nào
dự đoán chính xác được biến chứng thiếu máu não, vì vậy cần phải thận
trọng khi đặt chỉ định thắt động mạch mang để điều trị những túi phình động
mạch trọng sọ.


24

1.5.3. Bọc túi phình
Năm 1931 Dott là người đầu tiên dùng cơ bọc túi phình để điều trị túi
phình động mạch não giữa và tác giả đã thực hiện 3 lần phẫu thuật này từ
1931 đến 1932. Từ đó đến nay có nhiều chất liệu khác nhau được sử dụng
trong phương pháp điều trị bọc túi phình. Mục đích của bọc túi phình nhằm
tăng cường độ vững chắc của thành túi phình tránh chảy máu tái phát.

Hình 1.17. Bọc túi phình động mạch thông trước
Chỉ định bọc túi phình:
- Túi phình không thể loại bỏ hoàn toàn kẹp cổ túi phình hoặc thắt động
mạch mang một cách an toàn : Túi phình có cổ rộng hoặc không có cổ, túi
phình do các nhánh bên hay động mạch xuyên đi ra từ túi phình.
- Bọc phần túi phình còn sót lại sau khi đã cặp túi phình vì phần tồn dư
túi phình có thể tiếp tục phát triển và vỡ.
Biến chứng của bọc túi phình:
- Vỡ túi phình trong mổ, hảy máu tái phát.
Tỉ lệ tử vong phẫu thuật thay đổi từ 5 – 22%, nguyên nhân chủ yếu là do

thiếu máu não liên quan đến co thắt mạch não [21] [22].


25

1.6. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ứng dụng cho theo dõi sau
phẫu thuật chẩn đoán phình mạch não.
1.6.1. Cắt lớp vi tính đa dãy trong theo dõi sau phẫu thuật phình mạch não
1.6.1.1. Cơ chế tạo hình trên máy CLVT đa dãy
Kỹ thuật CLVT mạch não ra đời là một trong những những thành công lớn
của ngành X quang chẩn đoán. Chụp CLVT mạch não đã được hình thành và
phát triển vào đầu những năm 1990, ngay sau sự ra đời của kỹ thuật CLVT xoắn
ốc. Chỉ với kỹ thuật CLVT xoắn ốc giúp tăng tốc độ của máy quét, mới có thể
chụp các vùng cơ thể rất nhanh chóng và bắt kịp sự tăng quang nhanh của thuốc
cản quang trong hệ thống mạch máu sau khi tiêm vào đường tĩnh mạch.
Sau đó tiếp tục với bước phát triển liên tục của công nghệ CLVT đa lát
cắt, CLVT đa dãy mạch não đã đạt được những thành công to lớn là phương
pháp không xâm lấn với kết quả tốt và nhanh chóng trở thành một kỹ thuật
thường quy.
Công nghệ CLVT đa dãy đã được cải tiến nhanh chóng hiệu suất máy
quét tăng gấp đôi khoảng mỗi hai năm, hiện nay đã đáp ứng đầy đủ cho các
ứng dụng CLVT mạch não tiêu chuẩn và đang phát triển hơn nữa tập trung
vào nâng cao chất lượng hình ảnh. CLVT đa dãy mạch não cung cấp thông tin
ba chiều với độ phân giải không gian cao và cho phép đánh giá đồng thời lòng
mạch máu cũng như thành mạch và cấu trúc xung quanh.
Vào cuối những năm 1980 với sự ra đời của các máy quét với bóng Xquang quay liên tục có thể thu được thể tích dữ liệu liên tục: dữ liệu thô thu
được trong nhiều lần bóng quay trong khi bàn bệnh nhân di chuyển qua mặt
phẳng quét. Công nghệ này gọi là CLVT xoắn ốc, cho phép tái tạo khối dữ
liệu ba chiều hoàn chỉnh từ các lát cắt ngang. Đây là cơ sở của kỹ thuật
CLVTMM vì tránh được các ảnh giả do chuyển động tịnh tiến từng bước và

có thể tạo một khối thể tích ảnh lớn, liên tục, nhanh chóng, bắt được sự tăng
quang nhanh của các mạch máu và mô trong một lần quét.