Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ pemetrexed – cisplatin trên bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IIIB – IV

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VIỆT HÀ

CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC VÀ
SINH HỌC PHÂN TỬ UNG THƯ PHỔI

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
========

NGUYỄN VIỆT HÀ

CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC VÀ
SINH HỌC PHÂN TỬ UNG THƯ PHỔI
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Tạ Văn Tờ
Thuộc đề tài: Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ
Pemetrexed – Cisplatin trên bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn
IIIB – IV

Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 62 72 0149
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2017


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT.
AIS

Adenocarcinoma In Situ
Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ

ALK

Anaplastic lymphoma kinase
Yếu tố limpho thoái triển

ATS

American Thoracic Society
Hội lồng ngực Hoa Kì

BAC

Bronchioloalveolar carcinoma
Ung thư tiểu phế quản phế nang

CK

Cytokeratin

CR

Complete Response
Đáp ứng hoàn toàn

CT

Computerized Tomography
Chụp cắt lớp vi tính

CTC

Common Toxicity Criteria
Tiêu chuẩn độc tính chung

EGFR

Epidermal Growth Factor Receptor
Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô

ERS

European Respiratory Society
Hội hô hấp Châu Âu

FDA

Food and Drug Aministration

Cục quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ

FISH

Fluorescence in situ hybridization
Xét nghiệm lai tại chỗ nhiễm sắc thể gắn huỳnh quang

HMMD

Hóa mô miễn dịch

IASLC

The International Association for the Stady of Lung Cancer
Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về ung thư phổi


ICD-O

International Classification of Diseases- Oncology
Phân loại quốc tế về bệnh ung thư

IHC

Immunohistochemistry
Hóa mô miễn dịch

IMRT

Intensity modulated radiation therapy

Xạ trị điều biến liều

KRAS

Kirsten rat sarcoma viral oncogene
Gen ung thư thuộc họ K ras

LCNEC

Lung cancer Neuroendocrine
Ung thư thần kinh nội tiết phổi

MBH

Mô bệnh học

MIA

Minimally Invasive Adenocarcinoma
Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu.

NSCLC

Non small cell lung cance
Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

NSE

Neuron Specific Enolase
Yếu tố hóa học thần kinh đặc hiệu

PD L1

Programmed Death Ligand
Yếu tố gắn kết thụ thể kìm hãm đáp ứng miễn dịch

PFS

Progresive Free Survier
Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển

ROS1

Thụ thể yếu tố sinh học riêng

SCC

Squamous Cell Carcinoma
Ung thư biểu mô tế bào vảy

SCLC

Small cell lung cancer
Ung thư phổi tế bào nhỏ

TBNA

Transbronchial needle aspiration
Sinh thiết xuyên thành phế quản

TDF

Time – Dose and and Fractional
Liều và phân đoạn theo thời gian


TGS

Thời gian sống

TKNT

Thần kinh nội tiết

TNM

Tumor Node Metastasis
Khối u Hạch Di căn

TTF-1

Thyroid transcription factor 1
Yếu tố phiên mã ngược

UTBM

Ung thư biểu mô

UTP

Ung thư phổi

UTPKTBN

Ung thư phổi không tế bào nhỏ

UTPTBN

Ung thư phổi tế bào nhỏ.

VATS

Video – assisted Thoracic Surgery
Phẫu thuật nội soi có hướng dẫn của video

WHO

World Health Organization
Tổ chức y tế thế giới

XT

Xạ trị


MỤC LỤC
DANH MỤC HÌNH..........................................................................................8
I. Đặt vấn đề......................................................................................................1
II. Chẩn đoán mô bệnh học ung thư phổi..........................................................2
2.1 Các phương pháp lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô học...............................2

2.2. Các kỹ thuật sử dụng trong phân loại mô bệnh học................................4
2.2.1. Kỹ thuật nhuộm Hematoxylin và Eosin (HE)...................................4
2.2.2 Kỹ thuật nhuộm chất nhầy (PAS-Periodic Acid-Schiff)....................5
2.2.3 Kỹ thuật nhuộm hoá mô miễn dịch ( Immunohistochemistry-IHC). .5
2.2.3.1 Nguyên lý chung..........................................................................5
2.2.3.2 Các dấu ấn thường sử dụng trong chẩn đoán ung thư phổi..........7
2.2.4 Hiển vi điện tử..................................................................................12
2.3 Các kĩ thuật chẩn đoán sinh học phân tử................................................13
2.3.1.Kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp...................................................13
2.3.2. Kỹ thuật PCR-RFLP (Polymerase Chain Reaction-Restriction
Fragment Length Polymorphism).............................................................13
2.3.3. Kỹ thuật Scorpions-Amplification Re-farctory Mutaiton System
(Scorpions ARMS)....................................................................................14
2.3.4. Kỹ thuật Smart Amplification Process (SmartAmp).......................14
2.4. Phân loại mô bệnh học Ung thư phổi....................................................15
2.4.1 Lịch sử phân loại mô bệnh học UTP................................................15
2.4.2 Cập nhật phân loại mô bệnh học ung thư phổi của WHO 2015.......19
2.4.2.1 Phân loại các typ mô học theo WHO 2015................................19
2.4.2.2. Đặc điểm một số typ mô bệnh học ung thư phổi......................22
2.4.2.2.1 Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) ............................24
2.4.2.2.2 Ung thư biểu mô vảy ( SCC) .................................................29


2.4.2.2.3 Khối u thần kinh nội tiết.........................................................30
2.4.2.2.4 Ung thư biểu mô tế bào lớn.....................................................33
2.4.2.5 Ung thư biểu mô tuyến vảy........................................................34
2.4.2.6 Ung thư biểu mô dạng sarcom...................................................35
2.4.2.7 Ung thư biểu mô NUT...............................................................38
2.5. Các đột biến sinh học phân tử...............................................................39
2.5.1 Đột biến gen EGFR..........................................................................39

2.5.2 Đột biến gen KRAS.........................................................................40
2.6.3 Đột biến gen ALK............................................................................40
2.5.3 Đột biến gen BRAF..........................................................................41
2.5.4 Đột biến PD L1................................................................................42
2.5.5 Đột biến ROS1.................................................................................42
III. TÓM TẮT.................................................................................................43
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................1

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Phân loại của WHO về khối u phổi năm 2015..................................19
Bảng 2. So sánh phân loại mô bệnh học UTP của WHO năm 2004...............22
và 2015 [45]....................................................................................................22


DANH MỤC HÌNH
Hình 2. Ung thư biểu mô tuyến lepidic...........................................................26
Hình 3. Ung thư biểu mô tuyến chùm nang....................................................27
Hình 4. Ung thư biểu mô tuyến nhú................................................................27
Hình 5.Ung thư biểu mô tuyến đặc.................................................................28
Hình 6 . Ung thư biểu mô tuyến vi nhú...........................................................28
Hình 7. Ung thư biểu mô tuyến dạng keo.......................................................28
Hình 8. Ung thư biểu mô vảy dạng đáy..........................................................30
Hình 9 .Ung thư biểu mô tế bào nhỏ...............................................................33
Hình 10. Ung thư biểu mô tuyến vảy..............................................................35
Hình 11. Ung thư biểu mô đa hình..................................................................36
Hình 12. Ung thư biểu mô tế bào hình thoi.....................................................36
Hình 13. Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ.....................................................37
Hình 14. U nguyên bào phổi...........................................................................38
Hình 15 Ung thư NUT.....................................................................................39

1
I. Đặt vấn đề
Ung thư phổi là một trong những loại ung thư phổ biến nhất và là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư ở nhiều nước trên
thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo GLOBOCAN năm 2012 trên toàn cầu có
khoảng 1,6 triệu người mắc và 1,378 triệu người tử vong do UTP, tương ứng
với 13% tổng số trường hợp mắc và 19,4% tổng số trường hợp tử vong do tất
cả các loại ung thư[1]. Ung thư phổi là một vấn đề sức khoẻ chính trong thế
kỷ 21, là nguyên nhân hay gặp nhất gây tử vong do UT và tác động đến
170.000 người/năm ở Mỹ[2].Ở Việt Nam theo các số liệu thống kê ghi nhận
ung thư giai đoạn 2000 – 2010, UTP đứng hàng đầu ở nam giới với tỷ lệ 35,1/
100.000 dân và đứng thứ 3 trong các ung thư ở nữ giới với tỷ lệ 13,9/ 100.000
dân [3]. Ung thư phổi gồm hai nhóm là UTPKTBN và UTPTBN, trong đó
UTPKTBN chiếm 80- 85% số ca ung thư phổi.
Ung thư phổi là một ung thư phổ biến , độ ác tính cao nên đã được
nghiên cứu từ rất sớm. Chẩn đoán mô bệnh học có vai trò quyết định và là
tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư phổi. Trong những năm qua phân
loại mô bệnh học không ngừng thay đổi với mong muốn tìm ra bản chất mô
học của khối u và đáp ứng nhu cầu điều trị ngày càng nâng cao [4].Vấn đề
quan tâm của các nhà lâm sàng hiện nay là việc định typ mô bệnh một cách
chính xác và xác định rõ các đột biến gen nhằm điều trị có hiệu quả hơn .Từ
các cố gắng tìm hiểu nguồn gốc, sự biệt hóa , các thành phần của mô u, người
ta nhận thấy ung thư phổi là một trong những loại ung thư có tính phức tạp về
các thành phần tế bào u, hướng biệt hóa khác nhau của các tế bào u và mỗi
phân nhóm lại có xu hướng tiến triển khác nhau. Điều trị ung thư phổi hiện
nay đang hướng tới điều trị theo cá thể [5] .
Chẩn đoán mô bệnh mô bệnh học và sinh học phân tử có ý nghĩa vô
cùng quan trọng trong việc khẳng định tổn thương là lành tính hay ác tính,

2
phân định rõ các typ mô học và xác định loại đột biến gen, từ đó là cơ sở cho
điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh [6].
Nhờ có sự tiến bộ của sinh học phân tử giúp các nhà khoa học phát minh
các thuốc nhắm trúng đích và các thuốc miễn dịch mới mang lại kết quả đầy
hứa hẹn trong điều trị ung thư phổi, đây cũng là một lĩnh vực phát triển nhanh
chóng và nhận được nhiều sự quan tâm của các nhà nghiên cứu lâm sàng [7].
Mục đích của chuyên đề này là cập nhật các kiến thức về mô bệnh học và sinh
học phân tử trong ung thư phổi.
II. Chẩn đoán mô bệnh học ung thư phổi
Trong các phương pháp chẩn đoán ung thư phổi, chẩn đoán mô bệnh
học được coi là quan trọng nhất, có tính chất quyết định và là cơ sở định
hướng trong điều trị và tiên lượng bệnh . Từ đầu thế kỉ 20 đến nay đã có nhiều
phân loại mô học ung thư phổi và luôn được chỉnh sửa bổ sung thể hiện tính
chất phức tạp của khối u [8].
2.1 Các phương pháp lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô học
* Sinh thiết qua nội soi phế quản ống mềm.
Nội soi phế quản là phương pháp thăm khám bên trong của hệ thống khí
phế quản nhờ vào hệ thống nội soi phế quản.Trong UTP thường sử dụng kĩ
thuật nội soi phế quản ống mềm giúp xác định vị trí, kích thước, hình thái
mức độ xâm lấn của tổn thương trong lòng phế quản. Nội soi kết hợp sinh
thiết niêm mạc phế quản, sinh thiết tổn thương trong lòng phế quản; chải, rửa
niêm mạc phế quản, sinh thiết kim nhỏ xuyên thành phế quản- TBNA (Trans
bronchia needle aspiration) lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán tế bào và mô bệnh
học [9] [10].
* Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của máy chụp cắt lớp vi tính.
Sinh thiết xuyên thành ngực là thủ thuật chẩn đoán đầu tay với các tổn
thương trong phổi và trung thất. Dưới sự hướng dẫn của chụp CT cho phép
xác định rõ kích thước ,vị trí , đánh giá được tính chất của tổn thương và các

3
liên quan về giải phẫu, hạch và các tổn thương phối hợp. Kĩ thuật này giúp
cho thầy thuốc thực hiện được những tổn thương kích thước nhỏ, ở sâu và
những vị trí nguy hiểm với độ chính xác cao [11]. Loại kim được dùng đầu
tiên là kim Vim, Silverman và Menghini, về sau có một số kim khác đợc sử
dụng nhằm hạn chế biến chứng như kim "Sure-cut” cải tiến từ kim Menghini
hoặc kim “tru-cut”. Ưu điểm của phương pháp này là mẫu mô đủ cho chẩn
đoán mô bệnh học: chẩn đoán xác định, phân loại mô bệnh học. Thủ thuật
không quá phức tạp và bệnh nhân chỉ cần gây tê.
* Sinh thiết phổi mở
Khi các kỹ thuật tế bào học và các kỹ thuật sinh thiết khác không đạt kết
quả, một số tác giả chủ trương làm sinh thiết phổi mở. Kỹ thuật này thường
hay sử dụng đường rạch rộng như mổ phổi, cho phép đánh giá được toàn bộ
nhu mô phổi và trung thất, qua đó lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh
học. Tuy vậy, phương pháp này có tỷ lệ tử vong cao (1-4%), biến chứng
khoảng 7% nên ít được sử dụng [12].
* Sinh thiết qua nội soi lồng ngực
Với sự phát triển mạnh mẽ của ngành phẫu thật nội soi mà hiện nay các ống
soi mềm có thể vào được các khoang tự nhiên của cơ thể. Hiện nay nội soi lồng
ngực, màng phổi , trung thất có thể lấy sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học.
Cũng qua nội soi lồng ngực có thể sinh thiết hạch để chẩn đoán gián tiếp các khối
u phổi [13].
* Sinh thiết phổi khoan
Có những trường hợp khối u rắn, xơ hoá nên xét nghiệm chọc hút kim
nhỏ không lấy được bệnh phẩm, do vậy, người ta đã cải tiến các loại kim để
có thể lấy đủ bệnh phẩm cho chẩn đoán. Sinh thiết phổi khoan ra đời vào giữa
những năm 30, đến năm 1967, Steel S.J và Winstaley D.P dùng kim khoan cải
tiến thực hiện trên 91 bệnh nhân với kết quả chẩn đoán được bệnh là 75%

(chủ yếu là các bệnh phổi lan toả). Nordenstrom B (1975) đưa ra một loại kim


4
khoan bằng tay được thực hiện dưới màn tăng sáng. Ưu điểm của phương
pháp này là khả năng lấy trúng, lấy đủ bệnh phẩm cao, thoả đáng cho yêu cầu
chẩn tế bào học. Nhiều trường hợp đủ bệnh phẩm cho xét nghiệm mô bệnh
học [12].
* Sinh thiết các vị trí di căn : hạch , xương , mô mềm...
Trong một số trường hợp khối u ở phổi khó tiếp cận để lấy bệnh phẩm
hoăc khối u nguyên phát không phát triển mà chỉ phát hiện được các khối di
căn tại các vị trí ngoài phổi , lúc này sẽ sinh thiết các vị trí di căn để lấy bệnh
phẩm làm chẩn đoán mô bệnh học.
* Bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt thùy hoặc phân thùy phổi.
Các khối u sau khi được cắt bỏ sẽ được các nhà giải phẫu bệnh cắt lọc,
giữ lại mô u và loại bỏ phần mô không cần thiết. Bệnh phẩm được pha thành
các mảnh nhỏ 1cm x 1cm x 0,5cm và được lấy ở nhiều vùng u khác nhau,
thông thường từ 3-5 mảnh ở các vùng ngoại vi, gần trung tâm và trung tâm
khối u. Ưu điểm lớn nhất của sinh thiết sau PT là người ta có thể lấy được
nhiều vùng của mô u và hạn chế tối đa khả năng âm tính giả do lấy mẫu bệnh
phẩm không trúng hoặc không đủ như các phương pháp sinh thiết khác, đồng
thời nó có khả năng cung cấp bệnh phẩm không hạn chế cho những trường
hợp chẩn đoán khó, phải gửi nhiều nơi để hội chẩn, cùng lúc dùng nhiều
phương pháp đặc biệt khác để chẩn đoán (hoá mô miễn dịch, siêu cấu trúc, sinh
học phân tử...). Tuy nhiên, do chẩn đoán được thực hiện sau khi đã PT nên các
nhà lâm sàng không thể sử dụng kết quả này để lựa chọn phương pháp điều trị
ngay từ đầu mà chỉ sử dụng nó để lên kế hoạch điều trị bổ sung, đánh giá tiên
lượng bệnh [12].
2.2. Các kỹ thuật sử dụng trong phân loại mô bệnh học
2.2.1. Kỹ thuật nhuộm Hematoxylin và Eosin (HE)

Phương pháp nhuộm HE là phương pháp thường quy, cơ bản nhất và
được áp dụng cho tất cả các trường hợp bệnh được sinh thiết. Kỹ thuật này
thường hay dùng trong chẩn đoán các bệnh ung thư nói chung trong đó có


5
UTP và các bệnh khác có sinh thiết được tổn thương. Đây là phương pháp
nhuộm liên tiếp hai phẩm nhuộm Hematoxylin và Eosin: Hematoxylin là
phẩm nhuộm bazơ dùng để nhuộm nhân còn Eosin là phẩm nhuộm axit dùng
để nhuộm bào tương. Quá trình nhuộm nhân là nhuộm tăng dần, chỉ dừng lại
khi nhân bắt màu tối ưu. Quá trình nhuộm bào tương lại là nhuộm giảm dần,
nghĩa là để cho bào tương bắt màu thật đậm rồi tẩy bớt đi bằng cách “biệt
hoá” trong một loại cồn có nồng độ thấp. Kết quả nhuộm: Nhân tế bào xanh
đến xanh đen, bào tương tế bào hồng đến đỏ, sợi tạo keo hồng nhạt [14] .
2.2.2 Kỹ thuật nhuộm chất nhầy (PAS-Periodic Acid-Schiff)
Dựa trên nguyên lý tác nhân oxy hoá là axit periodic phá vỡ các liên kết
giữa 2 cacbon của một số nhóm hoá học để hình thành các aldehyt. Người ta
phát hiện được các aldehyt này là nhờ chúng bắt màu đỏ với thuốc thử Schiff.
Kỹ thuật này được áp dụng trong chẩn đoán mô bệnh học các UTP với mục
đích phát hiện chất nhầy ở nội bào và ngoại bào. Kết quả nhuộm dương tính
không chỉ cho phép khẳng định týp carcinôm tuyến còn cho phép khẳng định
các phân týp carcinôm tuyến (tuyến đặc với chất nhầy, tế bào nhẫn), carcinôm
vảy, carcinôm tuyến kém biệt hóa và xác định biến thể của carcinôm tế bào
nhỏ tổ hợp với carcinôm tuyến (lưu ý là phải nhuộm với diastase tiêu hoá để
loại sự bắt màu của glycogen). Kết quả nhuộm PAS: Nhân tế bào mầu đen,
nấm và chất nhầy màu hồng đỏ, glycoprotein màu đỏ, chất nền màu ve [15] .
2.2.3 Kỹ thuật nhuộm hoá mô miễn dịch ( Immunohistochemistry-IHC)
2.2.3.1 Nguyên lý chung
HMMD là sự kết hợp giữa mô học và miễn dịch học dựa vào nguyên lý
phản ứng kết hợp kháng nguyên với kháng thể đặc hiệu để phát hiện nguồn

gốc của sự biệt hoá tế bào trong mô. Trong phương pháp này, các KT được sử
dụng để xác định sự hiện diện của các KN đặc hiệu trong hoặc trên bề mặt tế
bào, qua đó xác định chính xác bản chất của tế bào và mô. Nó được sử dụng
để xác định sự biểu hiện hay không biểu hiện một KN riêng biệt của một mô


6
và xác định tình trạng KN của các tế bào riêng biệt trong mô và vị trí KN đó
trong tế bào [16].
Các tế bào có các KN khác nhau và sự kết hợp đặc hiệu giữa KN và KT
có thể nhận dạng được các dòng tế bào khác nhau trong một quần thể tế bào
cũng như xác định được một số đặc điểm sinh học khác nhau và chức năng
các tế bào trong cùng một dòng.
Nguyên tắc là cho kháng thể đặc hiệu lên mô, nếu trong mô có KN sẽ có
phản ứng kết hợp KN-KT. Có 2 cách để quan sát phức hợp này:
- Miễn dịch huỳnh quang: KT được gắn với một chất phát huỳnh quang
(quan sát kết quả dưới kính hiển vi huỳnh quang).
- Miễn dịch enzym: KT được gắn với một loại enzym, enzym này xúc
tác cho một phản ứng hóa học để chuyển một chất không màu thành một chất
có màu (quan sát được dưới kính hiển vi quang học).Để có thể quan sát được
phức hợp KN-KT dưới kính hiển vi quang học, cần làm cho các phức hợp này
thể hiện dưới dạng có màu và để đạt được điều này, người ta phải sử dụng các
KT được đánh dấu với các chất màu
Các kháng thể bao gồm.
+ Kháng thể thứ nhất: chủ yếu là IgG kết hợp trực tiếp với kháng nguyên.
+ Kháng thể thứ hai: là kháng thể kháng kháng thể thứ nhất có nhiệm vụ
làm cầu nối giữa kháng thể thứ nhất với hệ thống phóng đại dấu hiệu nhận biết.
+ Hệ thống phóng đại gồm: một enzym, chất nền và chất màu.
Dùng các marker phù hợp với từng trường hơp cần chẩn đoán phân biệt.
Các phương pháp thường dùng :

+ Phương pháp enzym chống enzym (Peroxydase-antiperoxydase): KN
mô + KT thứ nhất + KT thứ hai gắn phức hợp enzym chống enzym
(peroxydase-antiperoxydase).


7
+ Phương pháp cầu nối Avidin-Biotin (Avidin-Biotin conjugate),
(phương pháp ABC): KN mô + KT thứ nhất + KT thứ hai gắn phức hợp
Avidin, Biotin và peroxydase.
+ Phương pháp cầu nối Biotin-streptavidin: KN mô + KT thứ nhất + KT
thứ hai gắn phức hợp Biotin, Streptavidin và peroxydase.
+ Phương pháp phosphatase kiềm - kháng phosphatase kiềm (Alkaline
phosphatase - antialkaline phosphatase) (phương pháp APAAP).
Trong các phương pháp nhuộm HMMD, phương pháp Avidin-BiotinComplex (ABC) được sử dụng phổ biến nhất. Sử dụng phương pháp ABC,
KT thứ 2 phải được gắn với biotin. Hệ thống phóng đại và bắt màu gồm một
enzyme và chất màu. Enzyme được sử dụng rộng rãi là peroxidase được chiết
xuất từ rễ cây cải ngựa hoặc alkaline phosphatase (AP) chiết xuất từ vi khuẩn
E.Coli. Enzyme này được gắn với KT thứ 2 (gắn trực tiếp hoặc bằng cầu nối
hoá học như gắn enzyme với với KT thông qua cầu nối avidin và biotin). Chất
màu hiển thị hay được sử dụng là hợp chất diaminobenzidin (DAB) vì nó tạo
ra màu nâu khá bền vững. Các kỹ thuật nhuộm HMMD đã tỏ ra hữu ích trong
việc cung cấp thêm một phương tiện hữu hiệu để chẩn đoán xác định và phân
biệt một số tổn thương của tế bào và mô. Với UTP nó có giá trị để chẩn đoán
xác phân biệt giữa các u lymphô ác tính với carcinôm tế bào nhỏ; giữa
carcinôm tế bào nhỏ với các carcinôm kém biệt hoá khác không phải tế bào
nhỏ; giữa carcinôm tế bào nhỏ đơn thuần với carcinôm tế bào nhỏ tổ hợp, u
cacxinoit.
2.2.3.2 Các dấu ấn thường sử dụng trong chẩn đoán ung thư phổi
TTF-1 (thyroid transcription factor 1):
TTF-1 là yếu tố sao chép tuyến giáp 1, TTF-1 điều hoà sự bộc lộ của

cácgen thyroperoxidase và thyroglobulin trong tuyến giáp, não và phổi.
Protein này có vai trò điều hoà sự phát triển của phổi, nó giữ vai trò quan
trọng trong sự bộc lộ đặc hiệu của những protein hoạt tính bề mặt A, B, C và


8
những protein chế tiết của tế bào Clara. TTF1 bộc lộ 70-80% carcinôm KTBN
của phổi. Đối với từng phân typ dấu ấn này được báo cáo dương tính trong
72,5% UTBM tuyến, 10% trong UTBM vảy,26% UTBM tế bào lớn, 75%
UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn, trên 90% UTBM tế bào nhỏ và 100% u
tuyến phế nang. Trái lại, chỉ 2 trong số 286 UTBM tuyến thuộc các týp không
phải của phổi và tyuến giáp có phản ứng miễn dịch của TTF-1 [17].
p53 :
p53 là gen ức chế khối u ở người một có vai trò quan trọng trong điều
hòa chu kỳ tế bào . Khi có tổn thương ở DNA, p53 làm ngừng chu trình tế bào
cho đến khi DNA bị tổn thương được sửa chữa hoặc p53 có thể làm cho tế
bào chết theo chương trình nếu không còn khả năng sửa chữa DNA.Những
đột biến mất chức năng p53 làm tăng tính bất ổn định di truyền và làm giảm
chết tế bào theo chương trình. Người ta phát hiện thấy khoảng 2/3 bệnh nhân
UTP có đột biến gen p53, thường gặp trong UT tế bào vảy và UT tế bào nhỏ
của phổi.[20], [21], [22].Gen p53 nằm trên đoạn ngắn của nhiễm sắc thể số
17. Gen này có vai trò chính trong kiểm soát chu kì tế bào, tạo thuận tiện cho
quá trình chết theo chương trình và sửa chữa DNA, ngăn truyền lại các đột
biến trong tế bào bình thường.. Đột biến gen p53 rất hay gặp ở nhiều loại ung
thư ở người, hầu hết là các đột biến điểm trong đoạn exon 5 đến 9. Kết quả
đột biến là gen này mất chức năng và trở thành gen sinh u tích lũy với nồng
độ cao trong nhân tế bào và người ta có thể phát hiện được bằng phương pháp
nhuộm hoá mô miễn dịch. Sử dụng phương pháp hoá mô miễn dịch nhằm
phát hiện các sản phẩm gen này và các kháng nguyên ở ung thư phổi giúp cho
việc chẩn đoán và phân loại bệnh này chính xác hơn [18], [19], [20][21].

p63
p63là một thành phần khác của họ p53 , nó có vai trò trong sự phát triển
của mô biểu bì và những ung thư biểu mô tế bào vảy [22]. Au và cộng sự đã


9
đánh giá sự bộc lộ của p63 qua nghiên cứu 408 trường hợp ung thư phổi bằng
vi dãy mô trong hai phòng thí nghiệm khác nhau. Bộc lộ p63 gặp trong phần
lớn những ung thư biểu mô tế bào vảy của phổi (96,9%), ung thư biểu mô
thần kinh nội tiết tế bào lớn(50%) và ung thư biểu mô tế bào nhỏ(76,9%). Sự
bộc lộ của p63 được nhận biết là có ý nghĩa tiên lượng trong ung thư biểu mô
thần kinh nội tiết độ cao. Trên quan điểm thực hành, các tác giả này sử dụng sự
bộc lộ p63 như một dấu ấn của biệt hóa tế bào vảy[23].Tác giả Wang và CS
nhận thấy p63 bộc lộ ở tế bào gốc phế quản lành tính và đề xuất sử dụng p63 để
phân biệt ung thư biểu mô vảy kém biệt hóa và ung thư tế bào nhỏ [24].
Chromogranin:
Chromogranin là một protein có mặt trong những hạt thần kinh nội tiết, vì
thế nó là dấu ấn có độ nhậy và độ đặc hiệu cao của sự biệt hoá TKNT. Khi
nhuộm có thể thấy các hạt bắt màu tương ứng với các hạt TKNT. Chromogranin
không chỉ (+) hầu hết trong các u cacxinoit mà còn (+) với hầu hết các trường
hợp carcinôm tế bào nhỏ của phổi (75-80%) [25].
Synaptophysin:
Synaptophysin là loại glycoprotein màng . Synaptophysin có mặt ở các
tế bào TKNT, tế bào phhoir thai nhi và các u TKNT và nó được sử dụng phối
hợp cùng với các KT khác để phát hiện các u TKNT, carcinôm bào nhỏ của
phổi . Đây cũng là một dấu ấn TKNT giống chromogranin nhưng độ nhậy
thấp hơn [26].
Nhóm Cytokeratin (CK):
Là nhóm gồm các protein có thể hòa tan trong nước có trọng lượng phân
tử nằm trong khoảng 40-79 kD. Chúng được tìm thấy ở cấu trúc vi ống, cấu

trúc được xem như là khung xương của các tế bào biểu mô. Có 20 cytokeratin
đã được xác định, đánh số từ 1 đến 20 và chúng được chia thành 2 dưới nhóm
là nhóm I và nhóm II.


10
+ Nhóm I bao gồm các cytokeratin acid (Acidic cytokeratins) (pI <
5.5), đánh số từ 9 đến 20.
+ Nhóm II bao gồm các cytokeratin base (Basic cytokeratins) (pI > 6),
đánh số từ 1 đến 8.
Mỗi Cytokeratin nhóm I sẽ bắt cặp với một Cytokeratin nhóm II và trong
tất cả các tế bào biểu mô đều chứa ít nhất 2 loại Cytokeratin, ngoại trừ
Cytokeratin 19 là chỉ tồn tại riêng lẻ không theo cặp. Các Cytokeratin cũng có
thể được phân chia theo trọng lượng phân tử, nhóm có trọng lượng phân tử
thấp (như 8, 18 và 19) và nhóm có trọng lượng phân tử cao (như 1, 5, 10 và
14).
Các kháng thể được sử dụng để phát hiện những u phổi không phải thần
kinh nội tiết bao gồm những dấu ấn keratin. Hai mươi loại phân tử tồn tại và
được phân loại. CK7 bộc lộ trong nhiều tế bào biểu mô của phổi, mặc dù
được tìm thấy trong nhiều loại tế bào biểu mô khác và nhiều loại ung thư biểu
mô của phổi. CK7 là loại phân tử keratin được tìm thấy phổ biến nhất trong
ung thư biểu mô tuyến của phổi. CK5 được tìm thấy chủ yếu trong ung thư
biểu mô tế bào vảy. Khi sử dụng chẩn đoán, CK7 thường được sử dụng với
CK20 và những kháng thể không keratin khác trong chẩn đoán và phân loại
những u tuyến. Hầu hết những ung thư biểu mô phổi tiên phát chứa nhiều loại
phân tử keratin, với ngoại lệ ung thư biểu mô tế bào nhỏ, nó thường chứa
những keratin trọng lượng phân tử thấp bao gồm CK7 [27].
Chu và CS (2000), đã đánh giá 435 u biểu mô từ những cơ quan khác
nhau sử dụng hóa mô miễn dịch với những kháng thể CK7 và CK20 [28].
CK7 được tìm thấy trong nhiều loại ung thư, với ngoại lệ những ung thư

biểu mô phát sinh từ đại tràng, tuyến tiền liệt, thận và tuyến ức, những u
carcinoid của phổi và đường tiêu hóa và những u tế bào Merkel của da.
Phần lớn những ung thư biểu mô vảy từ những cơ quan khác nhau âm tính
với CK7, với ngoại lệ ung thư biểu mô vảy của cổ tử cung. CK20 cũng


11
dương tính trong gần như tất cả những ung thư biểu mô đại trực tràng và
ung thư biểu mô tế bào Merkel.
Ki-67
Trong số các dấu ấn sinh học trong ung thư phổi, Ki67 là một yếu tố hữu
ích dự báo ung thư phổi. Ki-67 là một kháng nguyên ung thư, được tìm thấy
do sự tăng sinh và phân chia của tế bào và nhân, hiện diện ở kỳ hoạt động
của tế bào (G1, S, G2 và phân bào), và vắng mặt trong kỳ nghỉ ngơi (G0) là
một protein nhân liên quan đến các quy luật tiến triển của tế bào. Một số
nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan giữa Ki-67 và sống thêm ở những bệnh
nhân ung thư phổi. 49% bệnh nhân ung thư có Ki67 dương tính, 29% liên quan
đến ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), 1% liên quan ung thư biểu mô tế
bào nhỏ (SCLC), 2% với khối u carcinoid. Về kết quả sống còn, Ki-67 là một yếu
tố tiên lượng, nghĩa là khi Ki-67 tăng, tiên lượng của bệnh rất xấu [29].
Napsin A
Napsin A cũng là một dấu ấn có nhiều hứa hẹn, được phát hiện trong bào
tương của tế bào phổi loại 2 và trong những đại thực bào phế nang. Nó là một
aspartic protease có trọng lượng phân tử khoảng 38kDa liên quan đến quá
trình lập trình chuỗi N và C tận của protein B bề mặt [30]. Ngoài ra, những
nghiên cứu trên cũng khẳng định rằng những đánh giá mô học và tế bào học
của ung thư phổi biểu mô tuyến với Napsin A có độ phù hợp cao giữa mô học
và tế bào học.
Claudin
Claudin là một trong những thành phần của phức hợp các protein trong

liên kết chặt của tế bào và số lượng các liên kết này lại tỉ lệ nghịch với tiên
lượng và các đợt bùng phát của bệnh nhân ung thư. Trong những dòng tế bào
ung thư phổi, có sự bộc lộ thay đổi của các claudin 1, 2, 3, 4 và 7 đã được


12
tìm thấy [31]. Trong những nghiên cứu sử dụng những mẫu lấy từ các u có
phân loại mô học khác nhau cho thấy sự bộc lộ claudin của chúng thay đổi
tăng hoặc giảm khác nhau so với số lượng của chúng trong các tế bào phế
quản và mô phổi bình thường [32]. Sự bộc lộ khác nhau của các claudin trong
các loại ung thư phổi khác nhau có thể một phần liên quan đến nguồn gốc tế
bào của chúng. Claudin 1 và 4 thì bộc lộ cao trong ung thư biểu mô tuyến và
ung thư biểu mô phế quản phế nang trong khi claudin 2 và 5 bộc lộ thấp trong
cả hai loại ung thư này[33]. Ung thư biểu mô phổi tế bào nhỏ cũng cho sự bộc
lộ với claudin 2 cao hơn so với ung thư biểu mô tuyến [34].
NSE (Neuron Specific Enolase-Enolase đặc hiệu nơron):
NSE là một enzym biến đổi 2-phosphoglycerat pyruvat thành
phosphoenolpyruvat trong quá trình phân huỷ đường. Nó gồm 3 đơn vị khác
biệt và phân bố khác nhau trong cơ thể, trong đó, đơn vị γ có nồng độ cao
trong não so với các mô khác nên nó được gọi là enolase đặc hiệu nơron [30].
NSE có thể có trong thành phần thần kinh của u thần kinh hạch, u nguyên bào
thần kinh hạch, u nguyên bào thần kinh và u thần kinh ngoại bì nguyên thuỷ,
u phó giao cảm, u tuỷ thượng thận và carcinôm thần kinh nội tiết. Dấu ấn này
trong chẩn đoán UTP để tìm sự biệt hoá TKNT và để chẩn đoán phân biệt
giữa các u TKNT với các loại carcinôm KTBN khác. Sự bộc lộ của NSE gặp
chủ yếu u nguyên bào thần kinh hoặc ung thư phổi typ tế bào nhỏ. Giá trị của
NSE là một dấu hiệu cho bệnh ung thư phổi tế bào nhỏ, được đánh giá bằng
cách sử dụng một kháng thể đơn dòng (MCAB) kháng NSE. NSE cũng có
trong các tế bào thần kinh nội tiết ngoại vi và trong các peptid thần kinh nội
tiết ở ruột và tụy. Ung thư tế bào nhỏ của phổi được xem như là u typ thần

kinh nội tiết [31].
2.2.4 Hiển vi điện tử


13
Kỹ thuật hiển vi điện tử được dùng để xác định các tế bào vảy kém biệt
hoá với hình ảnh của các cầu nối gian bào, chất sừng trong bào tương tế bào đồng
thời còn được sử dụng để xác định các hạt thần kinh nội tiết (các hạt này có kích
thước 100-200nm đường kính với đậm độ điện tử dày đặc) có mặt trong bào
tương các tế bào carcinôm tế bào nhỏ, carcinôm TKNT tế bào lớn, u carcinoid.
Tuy nhiên, kỹ thuật này vừa đắt tiền vừa phức tạp nên ít được sử dụng.
2.3 Các kĩ thuật chẩn đoán sinh học phân tử
2.3.1.Kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp.
Đây là phương pháp thường được sử dụng khi mật độ tế bào ung thư
trong mô phân tích ≥ 30%. Với tỷ lệ này, việc các định đột biến gen bằng
phương pháp giải trình tự trực tiếp có độ nhạy và độ đặc hiệu lên đến 99%.
DNA của bệnh nhân tách chiết từ mẫu mô được sử dụng để khuếch đại gen
EGFR, KRAS và BRAF bằng phản ứng RCR sử dụng các cặp mồi đặc hiệu.
Sản phẩm PCR sau khi tinh sạch được đưa vào giải trình tự trực tiếp sử dụng
phương pháp BigDye terminator sequencing (Applied Biosystems, Foster city,
USA). Trình tự gen được đối chiếu với trình tự của gen EGFR, KRAS, BRAF
hoang dại trên Genbank (National center for biotechnology information,
NCBI) và phân tích theo phương pháp ABI Prism 310 genetic analyzer
(Applied Biosystems)[35].
2.3.2. Kỹ thuật PCR-RFLP (Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment
Length Polymorphism).
Phương pháp phát hiện đột biến bằng kỹ thuật PCR-RFLP dựa trên
nguyên lý: exon 21 của gen EGFR kiểu dại có vùng trình tự đặc hiệu cho
enzyme Mscl, đột biến tại exon 21 gen EGFR làm mất vị trí cắt của enzyme
do đó sản phẩm PCR không bị cắt bởi enzyme Mscl. Tương tự, trình tự kiểu

dại codon 12 thuộc exon 2 của gen KRAS có vị trí nhận biết của enzyme giới
hạn BstNI, đột biến tại codon 12 làm mất vị trí cắt của enzyme BstNI. Với kỹ
thuật này thì sản phẩm PCR khuếch đại các exon 18-21 gen EGFR và exon 2 gen


14
KRAS được phân cắt bởi enzyme Mscl hoặc enzyme BstNI. Sản phẩm cắt bằng
enzyme được điện di phân tích trên gel agarose NuSieve GTG nồng độ 3% sẽ xác
định được đột biến điển hình trên gen EGFR và KRAS. Đây là phương pháp
truyền thống, đơn giản, rẻ tiền nhưng rất hiệu quả và cho độ tin cậy cao trong
trường hợp xác định đột biến điển hình. Phương pháp này hứa hẹn khả năng áp
dụng rộng rãi trong việc sàng lọc nhanh các đột biến tại exon 21 của gen EGFR và
đột biến tại codon 12 của gen KRAS một cách hiệu quả [36].
2.3.3. Kỹ thuật Scorpions-Amplification Re-farctory Mutaiton System
(Scorpions ARMS).
Scorpions ARMS là sự kếthợp của kỹ thuật khuếch đại đặc hiệu alen đột
biến (ARMS) và công nghệ Scorpions trong phản ứng Real time PCR để phát
hiện các đột biến. Trong đó, nguyên lý của kỹ thuật khuếch đại đặc hiệu alen
đột biến là dựa vào đặc tính của Taq DNA polymerase chỉ khếch đại hoàn
chỉnh 1 phân tử DNA một khi đầu 3’ của mồi và sợi khuôn bổ xung hoàn toàn
với nhau. Khi đầu 3’ của mồi không bổ xung với sợi khuôn phản ứng PCR sẽ
bị ức chế hoàn toàn. Dựa trên nguyên lý này, kỹ thuật cho phép khuếch đại
đặc hiệu một trình tự đột biến ngay cả trong trường hợp alen đột biến đó
chiếm 1 tỷ lệ rất nhỏ trong tổng số sợi khuôn DNA. Scor-pions là phân tử có
cấu tạo một đầu mang trình tự của đoạn mồi đặc hiệu với alen đột biến cần
khuếch đại, đầu trình tự này được nối với một đầu dò. Fluorophore phát tín
hiệu huỳnh quang của đầu dò được gắn với quencher có nhiệm vụ dập tắt tín
hiệu huỳnh quang của fluorophore. Trong phản ứng PCR khi đầu dò bám với
đoạn trình tự khuếch đại, Fluorophore được giải phóng khỏi quencher, phát
tín hiệu đến cảm biến của máy Realtime-PCR [37].

2.3.4. Kỹ thuật Smart Amplification Process (SmartAmp).
Kỹ thuật Smart Amplification Process (SmartAmp) là công nghệ mới
nhất được phát triển bởi các nhà khoa học tại viện công nghệ RIKEN – Nhật
Bản nhằm phát hiện các đột biến trên gen EGFR và KRAS. Nguyên lý cơ bản


15
của kỹ thuật SmartAmp là: Khuếch đại DNA = Phát hiện đột biến. Để thực
hiện được nguyên lý này kỹ thuật SmartAmp sử dụng: I) các cặp mồi phát
hiện đột biến được thiết kế bất đối xứng nhằm giảm thiểu các khả năng mồi
ghép cặp sai với sợi khuôn; II) một loại protein mới ới khả năng nhận biết và
bám đặc hiệu tại vị trí có sự ghép cặp không tương đồng giữa mồi và khuôn
(TaqMutS) ngăn không cho phức hợp mồi khuôn được khuếch đại trong phản
ứng kéo dài chuỗi. Chỉ những phức hợp mồi – khuôn DNA ghép cặp hoàn
mới được khuếch đại nhờ DNA polymerase, tín hiệu của sản phẩm khuếch đại
đặc hiệu đột biến được phát hiện trong hệ thống máy Realtime-PCR. Thực tế
cho thấy một trong những khó khăn của việc áp dụng các kỹ thuật sinh học
phân tử như giải trình tự, Scorpions ARMS trong thực tế lâm sang thường đòi
hỏi qua nhiều bước, đội ngũ kỹ thuật viên có kiến thức chuyên sâu về sinh
học phân tử, giá thành cao, thời gian phân tích kết quả lâu. Các công trình
nghiên cứu áp dụng kỹ thuật SmartAmp cho thấy kỹ thuật vận hành qua 1
bước duy nhất “khuếch đại DNA = phát hiện đột biến”, có độ chính xác cao,
thời gian từ khâu tách mẫu đến cho kết quả phân tích đột biến gen rất ngắn: ∼
30 phút. Đây là một ưu thế nổi bật của kỹ thuật SmartAmp so với các kỹ thuật
khác như giải trình tự gen (1-2 ngày), PCR-RFLP (1-2 ngày), Scorpions
ARMS (3-4 tiếng) [38].
2.4. Phân loại mô bệnh học Ung thư phổi
2.4.1 Lịch sử phân loại mô bệnh học UTP
Chẩn đoán mô bệnh học là bắt buộc và được coi như là tiêu chuẩn vàng
trong các phương pháp chẩn đoán UTP. Bởi vậy, đã từ lâu các nhà bệnh học

đã cố gắng đưa ra những phân loại mô học có các tiêu chuẩn rõ ràng, khách
quan, có tính nhất quán về sinh học, và có ít nhất các trường hợp u không xếp
loại được, đồng thời vừa dễ áp dụng, vừa có ý nghĩa thực tế .Tuy nhiên, do sự
phong phú về nguồn gốc tế bào bình thường ở phổi đã tạo nên sự phức tạp về
các týp mô học của UTP. Mặt khác, do hình ảnh vi thể trong UTP rất đa dạng,


16
đồng thời sự biến đổi của các týp mô học lại luôn diễn tiến, cũng như sự hiểu
biết của chúng ta ngày càng sâu hơn do được sự hỗ trợ của nhiều kỹ thuật
hiện đại nên đã có nhiều thay đổi về các tiêu chuẩn của từng týp mô học và đó
chính là lý do của hơn 40 phân loại mô bệnh học UTP đã được công bố từ đầu
thế kỷ trước đến nay. Năm 1924, lần đầu tiên trên y văn, Marchesani ở Viện
Giải phẫu bệnh Innsbraok dựa trên nghiên cứu mô học của 26 trường hợp
UTP, ông đã đề nghị một phân loại mô bệnh học UTP với 4 týp sau: carcinôm
tế bào đáy, carcinôm đa hình, carcinôm vảy sừng hoá, carcinôm tuyến tế bào
trụ. Bảng phân loại này đã được chấp nhận trong vòng 25 năm. Theo phân
loại này, loại carcinôm tuyến, dù ở các mức độ biệt hoá khác nhau, đều dễ
hiểu và nhận biết được vì chúng rất giống với biểu mô trụ lót phế quản . Loại
carcinôm vảy, khi phát triển đầy đủ cũng dễ chẩn đoán nhầm vì giống những
biến đổi dị sản gặp trong giãn phế quản, các hốc ở phổi hay tổn thương viêm
mạn khác. Đặc biệt, các u bất thục sản hay không biệt hoá, một số rất đa hình
và không hề giống với mô nguồn nên các nhà giải phẫu bệnh đã đề nghị hàng
loạt tên gọi, đáng chú ý nhất là carcinôm bất thục sản tế bào nhỏ[39].
Từ những năm 80 của thế kỷ 20 bắt đầu xuất hiện quan niệm chia ung
thư biểu mô phổi thành 2 nhóm lớn là ung thư biểu mô tế bào nhỏ và ung thư
biểu mô không tế bào nhỏ. Nhóm thứ nhất chỉ bao gồm typ ung thư biểu mô
tế bào nhỏ, nhóm kia bao gồm tất cả các tế typ mô bệnh học còn lại. Sự phân
chia đơn giản này bắt nguồn từ thực tế lâm sàng là tất cả các ung thư biểu mô
tế bào không nhỏ thích hợp với điều trị bằng phẫu thuật, còn các ung thư biểu

mô tế bào không nhỏ thì phần lớn thích hợp với xạ trị hay hóa trị. Sự xuất
hiện của nhiều phân loại cho thấy tính phong phú về tạo mô học của UTP và
đây là vấn đề được rất nhiều người quan tâm, song nó lại tạo ra sự không
thống nhất về danh pháp, định nghĩa, cách áp dụng trong thực hành và do vậy,
hạn chế khả năng hợp tác quốc tế. Trước thực trạng này, Trung tâm tham khảo
quốc tế về định nghĩa và phân loại mô học các u phổi của WHO được thành


17
lập nhằm mục đích thống nhất các týp vi thể của u phổi trên phạm vi toàn cầu,
năm 1967 tập I bộ sách: "Phân loại mô học các u của phổi" ra đời [40]. Sau 10
năm áp dụng, để bảng phân loại có tính cập nhật, WHO đã tổ chức một hội
thảo quốc tế về vấn đề này vào năm 1977 để xem xét lại toàn diện những ý
kiến đóng góp, phê bình và năm 1981 đã tái bản cuốn sách "Phân loại mô học
các u phổi" lần thứ 2 có thay đổi, sửa chữa[41].
Việc định typ có thể gặp khó khăn khi ở những phần khác nhau của cùng
một loại u lại có mức độ biệt hóa khác nhau, thậm chí có nhiều loại biệt hóa.
Theo cách phân loại thường dùng cho các u của các cơ quan khác nhau thì có
thể xác định typ mô học dựa trên các mô biệt hóa cao nhất được định tính
bằng những tính từ đặc trưng cho mức độ biệt hóa của những phần kém biệt
hóa nhất; nói cách khác đấy là một “chia độ” mô học. Mặc dù phân loại này
đã đáp ứng được những đòi hỏi của việc định typ mô bệnh học ung thư phổi
khi đó, song không phải không có những nghiên cứu phân loại mới.Những
typ mô bệnh học mới này đã được các nhà bệnh học tái hiện lại, bổ sung,
hoàn chỉnh thêm và là cơ sở cho phân loại mới của WHO lần thứ 3 (1999)
[42]. Phân loại mới này có các mã hình thái học của phân loại quốc tế các
bệnh u và danh pháp hệ thống hóa về y học. Nếu so sánh phân loại lần thứ
nhất (1967) và lần thứ hai (1981), người ta dễ dàng nhận thấy về cơ bản hai
phân loại này không khác nhau nhiều, song phân loại lần thứ 3 có nhiều thay
đổi so với hai phân loại trước đó, nhiều typ/thứ typ mới được thừa nhận và

chưa từng có trong các phân loại trước đó.
Dù có nhiều phân loại mô học UTP của các tác giả hoặc nhóm tác giả đã
công bố và được áp dụng trong thực hành lâm sàng khác nhau, song kể từ khi
có phân loại mô học ung thư phổi của WHO lần đầu tiên (1967),phân loại này
ngay lập tức đã được đón nhận khá rộng rãi.
Trong 3 phân loại mô học ung thư phổi và màng phổi của WHO, phân
loại cập nhật lần thứ 3 (1999) có nhiều ưu điểm nổi bật so với các phân loại