Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản 13 trên bằng holmium laser tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến, chiếm tỷ lệ 2-3% dân số [1]. Việt Nam là
một nước nằm trong bản đồ sỏi, có tỷ lệ mắc bệnh cao, chiếm 40-60% bệnh nhân
nằm điều trị tại khoa tiết niệu [2], [3]. Theo Ngô Gia Hy, sỏi tiết niệu phân bố tại
các vị trí như sau: Sỏi thận 40%, sỏi niệu quản 28%, sỏi bàng quang 26%, sỏi
niệu đạo 4%. Trong số các sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản (NQ) là loại sỏi
thường gây tắc và tổn thương sớm đến đường tiết niệu [4].
Sỏi niệu quản phần lớn do sỏi thận rơi xuống (80%), còn lại là do sỏi sinh
ra tại chỗ dị dạng, hẹp niệu quản. Sỏi niệu quản có thể gây ra các biến chứng
nguy hiểm như thận ứ nước, thận ứ mủ, vô niệu, suy thận. Chính vì vậy việc tìm
ra một phương pháp tối ưu cho điều trị sỏi niệu quản (NQ) là rất cần thiết [5],[3].
Điều trị sỏi tiết niệu có lịch sử từ thời Hyppocrates, phẫu thuật sỏi tiết
niệu phát triển mạnh và thu được thành tựu to lớn vào những năm 1980. Sau
đó sự phát triển khoa học kĩ thuật thì phẫu thuật đã dần thu hẹp chỉ định và
nhường chỗ cho các kĩ thuật hiện đại. Các kĩ thuật ít xâm lấn gồm có tán sỏi
ngoài cơ thể (TSNCT), tán sỏi qua da (TSQD), tán sỏi qua nội soi niệu quản
(TSNS) hay nội soi lấy sỏi [2]. Các kĩ thuật này có nhiều ưu điểm như tận
dụng các lỗ tự nhiên, thẩm mỹ, bệnh nhân ít đau sau can thiệp, thời gian nằm
viện ngắn.
Theo thời gian TSNS ngày càng hoàn thiện và phát triển và trở thành
một phương pháp điều trị rất hiệu quả và không thể thiếu trong điều trị sỏi
NQ. Tuy nhiên, khi áp dụng TSNS chúng ta cần xem xét tính hiệu quả và các
tai biến của nó. Có nhiều phương pháp TSNS sỏi NQ như TSNS bằng xung
hơi, bằng laser hay bằng sóng siêu âm. Mỗi phương pháp đều có ưu nhược
điểm của nó và đều khẳng định được hiệu quả trong điều trị sỏi NQ 1/3 trên
[6],[7]. Nếu chỉ tính riêng về hiệu quả tán sỏi thì TSNS bằng năng lượng laser
được coi là hiệu quả nhất.

2

Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, trước khi có tán sỏi niệu quản bằng
Holmium Laser thì sỏi niệu quản đoạn trên đều chỉ định mổ mở, mổ nội soi
ngoài phúc mạc hoặc tán sỏi ngoài cơ thể. Từ tháng 6 năm 2011, khoa phẫu
thuật tiết niệu bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã triển khai kĩ thuật tán nội soi
tán sỏi bằng Holmium laser và đạt được kết quả rất tốt. Xuất phát từ thực tế
đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngược
dòng tán sỏi niệu quản 1/3 trên bằng Holmium laser tại bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có sỏi niệu quản
1/3 trên được áp dụng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi bằng
Holmium Laser tại BV Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2016-2017.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản 1/3 trên
bằng Holmium laser tại BV Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2016-2017.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN

1.1.1. Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1. Hình thể và liên quan giải phẫu của niệu quả [8],[9],[10],[11]
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm
sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau,
niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi
bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào
bàng quang. Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25-28 cm, bên phải ngắn

hơn bên trái khoảng 1cm, đường kính ngoài khoảng 04-05 mm, đường kính
trong khoảng 3-4 mm.

Hình 1.1. Giải phẫu thận mặt trước
(Nguồn:Atlas Nguyễn Quang Quyền) [12].


4

Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:
* Đoạn thắt lưng: dài từ 09-11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các
dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang
của đốt sống thắt lưng (L2-L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch
chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố
chậu có tĩnh mạch sinh dục.
* Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo
trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái NQ bắt chéo
động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải NQ bắt chéo động
mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai NQ đều cách đường
giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch.Tại đây NQ vắt qua động mạch
thường bị hẹp, là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản.

Hình 1.2. Niệu quản bắt chéo ĐM chậu
(Nguồn: Atlas Netter FH) [13].
* Đoạn chậu hông: dài 12-14 cm, NQ chạy từ eo trên xương chậu tới
bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra
ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu


5

hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan
của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh
bịt bắt chéo phía sau NQ, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ.
+ Nữ giới: NQ khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới
mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi qua phần
giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.
+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và
túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau.

A

b

Hình 1.3. Liên quan niệu quản 1/3 dưới ở nữ (a) và nam (b)
(Nguồn Atlas Netter FH) [13].
* Đoạn bàng quang: dài từ 1-1,5 cm, NQ đi vào bàng quang theo hướng
chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, NQ trước khi đổ vào bàng quang
đã chạy trong thành BQ một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh
trào ngược nước tiểu từ BQ lên niệu quản. NQ đi vào khe cơ bàng quang và đi
xuyên dưới niêm mạc một đoạn 1,5 đến 2 cm và tận cùng tại miệng NQ thuộc
tam giác bàng quang. Bình thường miệng NQ quay vào bên trong, miệng hình


6

khe nằm chéo có hai gờ: gờ trong và gờ ngoài. Miệng NQ cách cổ bàng quang từ
1 đến 2 cm, có một gờ nối liền hai miệng niệu quản là gờ gian NQ, khoảng cách
giữa hai gờ lúc bàng quang đầy nước tiểu khoảng 5 cm.

Hình 1.4. Vị trí Lỗ niệu quản đổ vào bàng quang
(Nguồn Atlas Netter FH) [13].
* Niệu quản: có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển
từ thận xuống bàng quang tạo thành sỏi. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu
quản, đường kính khoảng 2mm (6F), đây là chỗ hẹp chức năng nên máy soi
và ống thông có thể đi qua dễ dàng.Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt
chéo động mạch chậu, đường kính khoảng 4mm (12F), vị trí này NQ vừa bị
gấp góc mở ra trước vừa bị động mạch chậu chèn ép từ ngoài vào, tuy nhiên
vị trí này không có sự thay đổi đường kính. Vị trí thứ ba là chỗ tiếp NQ bàng
quang, lỗ niệu quản 03-04 mm, đây là chỗ hẹp thực sự, do đó phải nong trước
khi đặt máy soi.


7

Hình 1.5. Hình dạng, kích thước và chia đoạn trên UIV của niệu quản
(Nguồn theo Campbell-Walsh Urology, 9th, 2007) [9].
Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp XQ, các nhà ngoại khoa chia
niệu quản ra thành 3 đoạn:
- Niệu quản đoạn trên (upper ureter): chạy từ khúc nối bể thận- niệu
quản đến bờ trên của xương cùng.
- Niệu quản đoạn giữa (middle ureter): từ bờ trên xương cùng chạy
xuống bờ dưới xương cùng.
- Niệu quản đoạn dưới (lower ureter): chạy từ bờ dưới xương cùng
xuống bàng quang.
1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản [10]

Hình 1.6. Mạch máu nuôi niệu quản và bàng quang

8

(Nguồn Atlas Netter FH) [13].
Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn. Nhánh từ động ĐM
thận cấp máu cho 1/3 trên NQ và bể thận. Các nhánh nhỏ từ ĐM chủ bụng,
ĐM mạch treo tràng dưới, ĐM chậu trong, ĐM sinh dục cấp máu cho 1/3
giữa NQ. Nhánh từ ĐM bàng quang, ĐM chậu trong cấp máu cho 1/3 dưới
NQ. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lưới mạch phong phú
quanh NQ.
Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh
mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên.
Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động
mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị,
gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác
mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản.
1.1.1.3. Cấu trúc mô học niệu quản [11],[14],[15]
Thành niệu quản dày 01 mm có cấu trúc gồm 3 lớp:

Hình 1.7. Giải phẫu vi thể niệu quản


9

(Nguồn Campbell’s Urology) [15].


10

Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng
quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức

sợi sơ có khả năng co giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép NQ căng và xẹp
trong khi nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu lớp tế bào
đoạn niệu quản trong thành bàng quang và hai lớp tế bào đoạn niệu quản chỗ
nối với bể thận.
Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp
ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn.
Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ trên thận và ở dưới
với bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một
số tế bào hạch chi phối hoạt động của NQ.
1.1.2. Sinh lý niệu quản [16],[17],[18],[19]
1.1.2.1. Hoạt động co bóp của niệu quản
* Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản
Đài thận, bể thận và NQ có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện chức
năng đưa nước tiểu từ thận xuống BQ. Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các
đài thận đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên đến mức độ kích thích trương lực
cơ tạo thành những co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước đó NQ
đang trong trạng thái xẹp, áp lực co bóp của niệu quản để đẩy nước tiểu cao
hơn áp lực bể thận và chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại để cho nước
tiểu khỏi trào ngược từ NQ lên thận.
* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản
Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, sóng co bóp của NQ xuất
phát ở đầu trên NQ đẩy nước tiểu xuống đoạn NQ dưới. Giọt nước tiểu được
đẩy xuống trước sóng co bóp của NQ, như vậy NQ phía trên của giọt nước
tiểu luôn luôn được khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược. Nhu động


11

như thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới. Tốc độc của nhu động
khoảng từ 2 cm đến 6 cm trong 1 phút.

Có hai loại áp lực trong lòng NQ. Thứ nhất là áp lực tĩnh của NQ khoảng
từ 0 đến 5 cm H2O. Thứ hai là áp lực co bóp của NQ khoảng từ 20 đến 80 cm
H2O, tuỳ từng đoạn của NQ mà áp lực co bóp của NQ khác nhau cao nhất ở
đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu được đẩy xuống BQ theo 1 chiều.
Trong đó áp lực ở bể thận là 15 cm H 2O, áp lực ở đoạn thắt lưng là 20 đến 30
cm H2O, áp lực đoạn chậu là 30 đến 40 cm H 2O, áp lực đoạn chậu hông là 40
đến 50 cm H2O
* Sinh lý chỗ nối niệu quản - bàng quang:
Sóng nhu động co bóp của NQ đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗ nối
thành BQ, tại đây áp lực giữa giọt nước tiểu phải vượt quá áp lực trong BQ để
đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong BQ. Nếu BQ bị căng nước tiểu làm
áp lực trong BQ bị vượt quá áp lực co của NQ thì gây nên trào ngược nước
tiểu từ bàng quang lên niệu quản.
1.1.2.2. Trương lực cơ của niệu quản
Sự di chuyển nhịp nhàng của nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu là nhờ sự
vận động của hệ thống cơ thành ống tiết niệu. Bình thường, tần số co bóp
từng đoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống NQ. Tần số co bóp
của bể thận có thể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống NQ,
nhưng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu động co bóp của NQ
có thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu sẽ
dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào
ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào tình trạng nước tiểu trong BQ và
mức độ cản trở của đường tiết niệu.


12

1.1.3. Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong nội soi niệu quản ngược dòng
Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như
hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang một tam giác cân, cách nhau

2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy. Vì vậy muốn tìm lỗ
niệu quản trong khi soi thuận lợi, không nên để cho bàng quang quá căng làm
cho 2 lỗ niệu quản các xa nhau và bị đấy lên cao làm cho quá trình tìm và đặt
ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn [20].
Niệu quản bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và dễ
dàng giãn nở. Niệu quản có 3 chỗ hẹp có thể nhận thấy trong nội soi là: chỗ
nối bể thận niệu quản, đoạn niệu quản bắt chéo động mạch chậu và chỗ niệu
quản đổ vào bàng quang. Mức độ hẹp tùy từng bệnh nhân nhưng thông
thường không ảnh hưởng đến nội soi. Tuy nhiên một số trường hợp hẹp nhiều
không đặt được máy soi nếu không tiến hành nong niệu quản [21]. Đường
kính lòng niệu quản nơi nối tiếp bể thận niệu quản trung bình 2mm, chỗ bắt
chéo động mạch chậu 4mm, lỗ niệu quản đổ vào bàng quang 3-4mm, các
đoạn khác có đường kính từ 5-10mm [21].
Sỏi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu trong quá trình tán có thể
thấy rõ niệu quản nẩy theo nhịp đập của động mạch. Tại vị trí này khi tán sỏi
đề phòng tai biến thủng niệu quản có thể gây nên tổn thương động mạch.
Trong quá trình tán sỏi phải tôn trọng sự mềm mại của niệu quản. Chỉ cần
cố đấy dây hướng dẫn vào thành niệu quản gấp khúc cũng có thể làm thủng
niêm mạc niệu quản. Khi đưa ống soi trong lòng niệu quản không đủ rộng có
thể gây trợt niêm mạc niệu quản tạo thành một nếp gờ làm cản trở quá trình
soi, nếu tiếp tục đẩy máy lên sẽ bong niêm mạc niệu quản khỏi lớp dưới niêm
mạc, gây nên thiếu máu nuôi dưỡng và hậu quả là có thể làm hẹp niệu quản
sau này [22].


13

Đường uốn cong và sự di động của niệu quản nếu nhìn từ trong niệu quản
qua ống soi thì thấy đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thận thay đổi
hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa được ống soi cứng lên

niệu quản. Tuy nhiên, nhiều tác giả đã chứng minh được rằng có thể đưa được
ống soi cứng vào trong niệu quản-bể thận (Young năm 1912, Goodman năm
1977. Lyon năm 1978, Perez-Castro năm 1980). Ống soi sau khi đi qua lỗ niệu
quản phải hướng về phía sau đi sát thành bên khung chậu, rồi hướng ra trước sau
khi vượt qua động mạch chậu, tiếp tục hướng ra trước để vượt qua cơ thắt lưng
chậu và hướng về phía sau khi lên bể thận. Sự ra đời của ống soi niệu quản mềm
(Marshall-1964) giúp đặt ống soi lên niệu quản nhẹ nhàn hơn [23].
Ở nam giới niệu đạo dài vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn niệu quản trên
khó khăn hơn nữ giới, đặc biệt trong trường hợp sau khi gây tê tủy sống bệnh
nhân bị cương cứng dương vật. Đối với bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt,
thùy giữa to cũng gây khó khăn khi đặt ống soi niệu quản.
Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hướng đến kết quả soi
niệu quản. Những bệnh nhân có niệu quản đôi thường có hẹp lòng niệu quản
và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách, niệu quản đổ vào bàng quang lệch vị trí
như có thể gần ụ núi,...Những biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ (mổ
sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, bóc u tiền liệt tuyến,...) làm co kéo niệu quản,
gấp góc niệu quản. Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi
niệu quản như bệnh nhân mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung...gây
chèn ép niệu quản.
1.2. SỰ HÌNH THÀNH SỎI VÀ DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA SỎI

1.2.1. Thành phần hoá học của sỏi
Ở Việt Nam hầu như tất các mẫu sỏi đều có từ hai thành phần trở lên,
Nguyễn Phương Hồng (1994) phân tích 60 mẫu sỏi tiết niệu, kết luận đa số
sỏi là sỏi Canxi (91,65 %) trong đó thành phần hay gặp nhất là Oxalate canxi


14

(tỷ lệ chiếm 71,76%), sau đó mới đến phosphat canxi, struvit, amoni urat,

cystin [24]. Thành phần hoá học khác nhau giữa các lớp trong một viên sỏi,
giữa các viên sỏi trong cùng một cơ thể và sỏi giữa các cá thể lại càng khác
nhau. Vì vậy gọi tên một cách chính xác cho thành phần hoá học của một viên
sỏi tiết niệu trên một bệnh nhân là một điều rất khó. Trong sỏi gồm có 90%
trọng lượng là tinh thể vô cơ, còn lại 5% là nước, 3% là protein, ngoài ra là
các yếu tố vi lượng khác như citrat, kim loại kiềm, fluor…[25].
Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại [26]
+ Calcium oxalate: Hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loại sỏi, màu vàng
hoặc đen, sỏi cản quang, bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn.
+ Calcium phosphate: Dưới dạng Brushite hayApatite, màu trắng, có
nhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán.
+Struvite (Magnesium ammonium phosphate): Chiếm 5 – 15% các loại
sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà. Sỏi do nhiễm vi
khuẩn gram âm, nên nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và điều trị gặp
nhiều khó khăn.
+ Acid uric: Gồm Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp 1 – 20%,
màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏi Calcium
oxalate, rất cứng.
+ Cystine: Chiếm 1-2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ có
Cystine, đôi khi nó kết hợp với sỏi Calcium phosphate, thường gặp ở người
trẻ, sỏi cứng, ít gặp ở Việt nam.
Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo
thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có
thể tiên lượng được mức độ rắn của sỏi.


15

1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu
Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu nói chung còn là vấn đề chưa được xác

định rõ ràng, một số giả thuyết được đưa ra như [2],[27]:
- Thuyết “Keo-tinh thể’’ hay còn gọi là thuyết keo che chở của Butt
(1952) [28]. Theo giả thuyết này, tất cả các loại dịch trong cơ thể như dịch
mật, dịch tuỵ, nước bọt và nước tiểu đều bao gồm hai thành phần chính đó là:
các tinh thể và chất keo( hay còn gọi là chất keo che chở).
Các tinh thể bao gồm Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin, Xanthin....
các tinh thể này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi. Bình
thường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nước
tiểu, các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thể
cũng chuyển động theo.Nếu vì một lý do nào đó, các chất keo che chở giảm đi
về số lượng hay chất lượng (trọng lượng phân tử giảm đi, chuyển động giảm),
thì các tinh thể không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi.
* Số lượng chất keo che chở giảm khi:
+ Tình trạng nhiễm khuẩn niệu.
+ Rối loạn toàn thân: hội chứng Cushing, cơ thể trong trạng thái stress
dẫn đến nồng độ Adrenalin tăng cao.
* Chất lượng chất keo che chở giảm khi:
+ Có dị vật trong đường niệu, các dị vật này là nhân thu hút các tinh thể
để kết tụ thành sỏi.
+ Niêm mạc đường niệu bị viêm nhiễm
+ Nước tiểu kiềm hoá.
+ Có hiện tượng ứ đọng nước tiểu như khi có dị tật bẩm sinh đường niệu,
u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
- Thuyết hạt nhân: Mỗi viên sỏi tiết niệu đều được hình thành từ một
“hạt nhân” ban đầu. Đó là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu (chỉ không


16

tiêu, những mảnh cao su, mảnh ống dẫn, mảnh kim khí...). Đôi khi người ta

còn xác định được hạt nhân của sỏi là những tế bào thoái hóa, tế bào mủ, xác
vi khuẩn, tổ chức hoại tử, khối máu hóa giáng,... Những hạt nhân này là
những “cốt” để cho các muối calci, phospho, magnesi bám vào, bồi dày dần
để tạo thành những viên sỏi
- Ngoài ra còn một sốt thuyết hình thành sỏi tiết niệu khác như thuyết tác
dụng của Mucoprotein hay thuyết “Khuôn đúc” của Boyce, Baker, Simon;
thuyết bão hoà quá mức của Lonsdale K (1968) [29], Elliot (1973) [30]; thuyết
nhiễm khuẩn ...Tuy nhiên mỗi thuyết chỉ giải thích được một khía cạnh nhỏ của
qua trình hình thành sỏi phức tạp và đang còn được tiếp tục nghiên cứu.
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu
* Yếu tố nội sinh [2],[26]:
Tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuy
nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát từ tuổi thanh thiếu niên
(từ13-19). Tỷ lệ bị sỏi tiết niệu Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng
nồng độ hóc môn giới tính có ảnh hưởng sự hình thành một số loại sỏi [31].
Việc phân bố thành phần của sỏi rất khác nhau tùy thuộc vào giới tính của
bệnh nhân. Sỏi calci oxalat phổ biến ở nam giới hơn nữ giới, tương tự tỷ lệ sỏi
phosphat calci lại gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới
Chỉ số khối cơ thể (BMI): Một số nghiên cứu dịch tễ cho thấy mối liên
quan giữa BMI và nguy cơ bị sỏi tiết niệu. Powell và cộng sự cho thấy sự bài
tiết của các yếu tố nguy cơ sinh sỏi như calci, acid uric, phosphat, hay oxalat
đã tăng đáng kể trong nhóm bệnh nhân béo phì.
Chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da đen,
trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á.


17

Di truyền: yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gien đã
được nhiều tác giả nghiên cứu (Liughall, 1987). Tuy nhiên các tập quán ăn

uống trong gia đình cũng có vai trò quan trọng.
Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như: hẹp chỗ nối niệu quản bể thận,
phình to niệu quản, niệu quản đôi…là nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi, do ứ
đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn.
Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác nhau tạo điều kiện
hình thành sỏi niệu như cao huyết áp, cường tuyến cận giáp....
* Yếu tố ngoại sinh [19],[32]:
Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa dư lý, khí hậu với
nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở
những vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân bản địa lại có tỷ lệ mắc
thấp ( người da đen, thổ dân châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đới
lại có tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà không
cân đối, ít vận động, uống ít nước của người phương tây. Khí hậu nóng ẩm
theo mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tượng mất nước nhiều.
Chế độ ăn, uống: ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất
tạo sỏi như purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphate…, uống ít
hơn 1200ml/ ngày là tăng nguy cơ hình thành sỏi. Uống nhiều nước làm loãng
nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành
sỏi, ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như:
purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphate…
Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phải ngồi
nhiều, nghề hành chính. Những người làm việc trong môi trường nhiệt độ cao
cũng có nguy cơ bị sỏi tiết niệu.


18

1.3. BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN DO
SỎI NIỆU QUẢN [2]

1.3.1. Biến đổi giải phẫu
Khi NQ có sỏi bị tắc nghẽn sau 3-10 ngày, lớp đệm bị phá hủy, lơp cơ phì
đại. Nếu tắc nghẽn kéo dài lớp cơ sẽ dày lên, dãn ra rồi cuối cùng teo và xơ
hóa. Nơi sỏi nằm, thành NQ dày lên tạo tạo thành buồng sỏi, NQ phía dưới
dày, lòng chít hẹp, nhu động niệu quản giảm, phía trên dãn và cong queo. Áp
suất NQ giảm tạo thuận lợi cho nhiễm khuẩn tiết niệu xảy ra. Hòn sỏi cố định
lâu ngày trong NQ sẽ bám dính vào niêm mạc và không còn di chuyển được.
Khi đó NQ bị xơ hóa và khả năng bị hẹp sau khi giải quyết lấy sỏi [4],[33].
Tại thận, trong những tuần đầu trọng lượng thận tăng lên do phù nề tổ
chức quanh thận và niệu quản. Sau 4-8 tuần, trọng lượng nhu mô thận giảm vì
xơ hóa của nhu mô thận nhiều hơn là phù nề trong thận, thận bị tắc nghẽn bắt
đầu xuất hiện màu xanh đen, có những vùng thiếu máu, xung huyết, hoại tử,
nhồi máu. Số nephron lúc đầu giảm, sau đó bị phá hủy nhanh chóng, nếu có
nhiễm khuẩn sự phá hủy này càng mạnh. Cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và
xơ hóa từ tủy đến vỏ thận. Nếu kéo dài, ống thận xẹp lại và được thay thế
bằng tổ chức xơ, cầu thận biến mất và xơ hóa, thận teo.
1.3.2. Biến đổi sinh lý
Sự biến đổi của niệu quản khi có bít tắc chia làm 2 giai đoạn:
Giai đoạn còn bù: Thành NQ dày lên, NQ tăng nhu động để cố gắng tống
nước tiểu vượt qua chỗ tắc
Giai đoạn mất bù: áp lực phía trên NQ ngày càng tăng, thành niệu quản
ngày càng mỏng và lớp cơ không còn khả năng co bóp tạo nhu động, gây nên
hiện tượng ứ nước tiểu. Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và NQ.


19

Ảnh hướng của tắc NQ đến chức năng thận tùy thuộc vào tắc bán phần hay
tắc hoàn toàn, tắc NQ một bên hay hai bên và có kèm theo nhiễm khuẩn hay
không. Tắc nghẽn của sỏi NQ gây tổn thương đường tiết niệu qua ba giai đoạn

- Giai đoạn niệu quản tăng co bóp
- Giai đoạn giãn nở: NQ giãn to, giảm chức năng thận
- Giai đoạn xơ hóa: NQ phù nề và xơ hóa
1.4. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SỎI NIỆU QUẢN

Sỏi NQ làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, dễ gây biến chứng trong
đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được xử trí kịp thời.
1.4.1. Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ
Sỏi NQ nằm lâu ứ tắc nước tiểu bên trên sỏi, gây viêm thận bể thận. Theo
Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994) [34], tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi trước mổ
chiếm 63,34%. Vi khuẩn thường gặp là E. Coli (Nguyễn Văn Xang, 1998) [35].
Viêm đài bể thận cấp với các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân mệt mỏi,
đôi khi lượng nước tiểu trong ngày giảm đáng kể. Viêm đài bể thận mãn, thể
trạng chung là suy sụp, đau âm ỉ vùng thắt lưng, tỷ trọng nước tiểu giảm nhiều.
1.4.2. Ứ nước, ứ mủ thận
Sỏi niệu quản để lâu gây ứ đọng nước tiểu bên trên sỏi, thận giãn to, chít
hẹp niệu quản, đây là một quá trình viêm xơ niêm mạc, dưới niêm mạc và cơ
thành NQ. Dương Văn Trung (2000) nghiên cứu 1519 bệnh nhân có 44,70%
thận ứ nước độ III do sỏi niệu quản [36]. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) có
30,9% thận ứ nước nặng trong 110 bệnh nhân sỏi niệu quản [37]. Theo Vũ
Quỳnh Giao (1997) thận ứ nước hoặc ứ mủ 87% [38].
Theo Lê Ngọc Từ (2002), sỏi niệu quản gây nên thận ứ nước viêm nhiễm,
ứ mủ thận, phá huỷ nhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng [39].


20

1.4.3. Vô niệu và thiểu niệu
Sỏi NQ gây tắc kết hợp với viêm nhiễm làm ảnh hưởng nhanh chóng đến
chức năng thận. Vô niệu thường gặp khi sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận

đơn độc, sỏi NQ hai bên, hoặc sỏi NQ khi thận bên kia bệnh lý. Đây là biến
chứng nặng, khi nước tiểu < 400ml/24 giờ (thiểu niệu), hoặc < 100ml /24 giờ
(vô niệu). Theo Vũ Quỳnh Giao (1997) nhận thấy vô niệu thiểu niệu do sỏi
NQ hai bên 41,66% [39].
1.4.4. Suy thận cấp và mãn
Đây là biến chứng nặng của sỏi niệu quản mà không được giải phóng
niệu quản kịp thời hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc trên thận duy nhất.
Sỏi có thể gây tắc niệu quản hoàn toàn cấp tính, ứ đọng nước tiểu ở thận,
trong một số trường hợp gây phản xạ ngừng bài tiết của thận. Nhiễm khuẩn
tác động đến tính chất bệnh lý của sỏi niệu quản làm tăng nguy cơ suy thận
cấp và mãn. Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ mà mức độ hồi phục của thận khác
nhau [25].
Nhìn chung các nghiên cứu đều cho thấy sỏi NQ đều gây tổn thương
thận và niệu quản. Bởi vậy cần can thiệp sớm nhằm tránh các biến cứng nặng
nề do sỏi NQ gây ra [40].
1.5. CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN

1.5.1. Triệu chứng lâm sàng [15],[16],[41],[42]
Triệu chứng cơ năng:
- Biểu hiện lâm sàng của sỏi niệu quản đa dạng, khi sỏi niệu quản di
chuyển gây co thắt niệu quản, viêm phù nề niệu quản triệu chứng cơ năng
điển hình là cơn đau quặn thận, bệnh nhân đau thành từng cơn dữ dội vùng
thắt lưng trong vài phút, có khi hàng giờ, nếu không được điều trị giảm đau
khó cắt được cơn đau.
- Có thể chỉ biểu hiện đau thắt lưng hoặc đau hạ vị âm ỉ.


21

- Đái máu toàn bãi ít, thoáng qua.

- Đái rắt, đái buốt khi sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang.
- Có khi đau bệnh nhân có thể nôn, bụng chướng.
Triệu chứng thực thể:
- Cơn đau do sỏi niệu quản: đau co cứng cơ thắt lưng, cứng nửa bụng,
bụng chướng.
- Sỏi gây tắc nghẽn niệu quản, gây ứ nước thận, ứ mủ thận thì thận to
và dấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận (+) khi thăm khám.
- Các điểm đau niệu quản:
+ Điểm đau niệu quản trên về giải phẫu là chỗ tiếp nối bể thận với niệu
quản. Đối chiếu lên thành bụng là giao điểm của đường ngang qua rốn cắt
đường dọc là đường bờ ngoài cơ thẳng to. Điểm này đau khi sỏi bể thận hay
sỏi niệu quản trên, viêm bể thận
+ Điểm đau niệu quản giữa về giải phẫu là chỗ niệu quản bắt chéo qua
động mạch chậu, đây là chỗ hẹp thứ 2 của niệu quản. Đối chiếu lên thành bụng
là đường ngang nối hai gai chậu trước trên chia 3, giao điểm 1/3 ngoài với 2/3
trong là điểm niệu quản giữa. Ấn điểm này đau khi sỏi niệu quản 1//3 giữa
+ Điểm niệu quản dưới về giải phẫu là vị trí niệu quản đi vào thành
bàng quang, đây là chỗ hẹp thứ 3 của niệu quản. Không có điểm đối chiếu lên
thành bụng. Có thể sờ thấy khi thăm khám trực tràng và âm đạo. Khám đau
khi có sỏi niệu quản dưới
Triệu chứng toàn thân:
Ít thay đổi khi có sỏi niệu quản một bên.
Sốt khi có sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường niệu.


22

Sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên
thì gây ảnh hưởng toàn thân nhanh chóng và gây hội chứng ure máu cao, thiểu
niệu, vô niệu.

1.5.2. Cận lâm sàng [42],[43]
- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị
Cỡ phim 30x40cm lấy chính giữa từ xương xườn 11 đến bờ dưới khớp
mu. Hiện nay chụp hệ tiết niệu vẫn là phương pháp chính để phát hiện và theo
dõi sự di chuyển của sỏi, tuy nhiên độ nhạy phát hiện của sỏi khoảng 45-58%.
Các nguyên nhân không phát hiện được sỏi do sỏi không cản quang, sỏi kém
cản quang, hơi hoặc phân trong đại tràng...
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Đánh giá được vị trí thận và chức năng thận bên có sỏi và bên đối diện,
đánh giá được, đường bài xuất và độ giãn của đài bể thận và niệu quản, xác
định được vị trí của sỏi trên đường tiết niệu kể cả sỏi không cản quang
- Chụp niệu quản bể thận ngược dòng
Là một phương pháp chẩn đoán can thiệp trên bệnh nhân, có nguy cơ
gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu ngược dòng. Có giá trị phát hiện vị trí sỏi,
sự lưu thông của niệu quản, các biến đổi giải phẫu của NQ, phân biệt các
trường hợp vôi hóa hạch hoặc tĩnh mạch với sỏi NQ.
- Siêu âm hệ tiết niệu
Siêu âm là biện pháp an toàn và hữu hiệu trong chẩn đoán hình ảnh sỏi
tiết niệu. Sỏi niệu quản được xác định bằng hình ảnh tăng âm kèm bóng cản
trên đường đi niệu quản. Siêu âm không chỉ đánh giá được tình trạng ứ nước
thận mà còn xác định được tất cả các viên sỏi trong đường tiết niệu trên với
điều kiện kích thước sỏi lớn hơn 5mm, bất kể thành phần sỏi. Độ nhạy phát
hiện sỏi của siêu âm từ 37-64% tùy thuộc vị trí sỏi [44,45].
- Chụp cắt lớp vi tính và MSCT


23

Là phương tiện tốt trong chẩn đoán sỏi NQ, đặc biệt sỏi NQ 1/3 dưới, sỏi
nhỏ, sỏi không cản quang, hoặc các trường hợp suy thận có creatinin máu tăng

không chụp được UIV thì chỉ định chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản
quang. Hiện nay chỉ định chụp CLVT đặc biệt MSCT ngày càng mở rộng, giúp
xác định được vị trí, kích thước sỏi, mức độ cản quang của sỏi, có thể thấy được
sỏi kích thước nhỏ hơn 2mm và phần lớn tổn thương phần mềm quanh viên sỏi.
Ngoài ra còn khảo sát được toàn bộ hệ tiết niệu và các tạng trong ổ bụng.
- Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu: đánh giá mức độ thiếu
máu, chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo..
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN [2],[46]

1.6.1. Điều trị sỏi NQ bằng nội khoa
Sỏi có đường kính dưới 5mm, thận không bị ứ nước, niệu quản bình
thường, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau
- Uống nhiều nước kết hợp với thuốc giảm đau giãn cơ
- Dựa vào phân tích thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và để
hướng dẫn chế độ ăn uống
- Sử dụng một số bài thuốc y học cổ truyền điều trị sỏi tiết niệu có hiệu
quả như: Lô căn bài thạch thang, bổ thận bài thạch thang, thạch vị tán gia giảm...
- Điều trị cơn đau quặn thận bằng các thuốc giảm đau chống co thắt,
giãi cơ trơn, chống phù nề
- Chống nhiễm khuẩn: Kháng sinh
Chỉ định lọc máu trong suy thận cấp khi có 1 trong các dấu hiệu sau [47]
- Quá tải tuần hoàn đe dọa phù phổi cấp
- Tăng kali máu, biến đổi điện tim (Kali máu ≥ 6,5mmol/l)
- Toan chuyển hóa khi pH<7,2
- Giảm Natri máu trầm trọng khi Na < 120mmol/l
- Viêm màng ngoài tim
- Biểu hiện thần kinh: lú lẫn, co giật, hôn mê


24

- Xuất huyết trầm trọng do ure máu cao
- Hội chứng ure máu cao có biểu hiện lâm sàng
- Thiểu niệu không đáp ứng với lợi tiểu
1.6.2. Điều trị sỏi NQ bằng can thiệp ít xâm lấn
1.6.2.1. Tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể là sử dụng sóng xung truyền từ ngoài vào tới viên
sỏi ở trong cơ thể, sóng này có tác dụng làm mất chức căng bề mặt của viên
sỏi dẫn đến viên sỏi bị phá vỡ. Trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể đầu tiên vào
năm 1980, sau đó Chaussy (1982) báo cáo 206 trường hợp tán sỏi, được đánh
giá là một thành tựu khoa học điều trị sỏi tiết niệu. Tán sỏi ngoài cơ thể là
phương pháp ít xâm hại, ít đau, sỏi được tán vụn ra sau đó được đào thải ra
ngoài [48].
Tán sỏi ngoài cơ thể ưu tiên áp dụng cho sỏi thận <2cm, sỏi niệu quản
1/3 trên. Kết quả tán sỏi trung bình là 81%. Tỷ lệ thành công của tán sỏi ngoài
cơ thể phụ thuộc nhiều vào vị trí, kích thước, thành phần tạo sỏi, như sỏi NQ
1/3 trên <1cm đạt kết quả 84% và đạt 72% nếu sỏi >1cm. Nguyễn Kỳ (1998)
báo cáo kết quả tán sỏi cho 93 bệnh nhân đạt kết quả tốt 79,55%. Lưu Huy
Hoàng (2003) tán sỏi niệu quản kích thước nhỏ tỷ lệ thành công 86% [7]. Sỏi
vỡ vụn trong quá trình di chuyển xuống bàng quang có thể mắc lại tại niệu
quản tạo thành một chuỗi sỏi vụn có khi phải kết hợp với tán sỏi niệu quản
nội soi để gắp sỏi vụn ra [36].
1.6.2.2. Tán sỏi qua nội soi niệu quản
Tán sỏi qua nội soi niệu quản ưu tiên áp dụng cho sỏi niệu quản 1/3
dưới, nếu có ống soi mềm và năng lượng Laser có thể áp dụng với sỏi thận
nhưng kết quả hạn chế hơn sỏi niệu quản. Tuy nhiên phương pháp này gặp


25

khó khăn nếu chỉ định với bệnh nhân nam giới lớn tuổi khi có u tuyến tiền
liệt, niệu quản dưới sỏi hẹp hay gấp khúc, kỹ thuật tán không tốt làm sỏi chạy
ngược lên thận
1.6.2.3. Tán sỏi qua da
Phương pháp này thường được áp dụng cho các trường hợp sỏi bể và
đài thận, ít khi áp dụng với sỏi niệu quản gần sát với bể thận. Lấy sỏi qua da
ra đời là kết quả của những tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh và ứng
dụng phẫu thuật nội soi. Phương pháp này lần đầu tiên được Fernstrom và
Johannson báo cáo năm 1976. Sau đó Smith cùng cộng sự (1979) cũng báo
cáo lấy sỏi thận và niệu quản qua một đường hầm qua da. Cho đến nay trên
thế giới lấy sỏi thận và niệu quản qua da đã đóng một vai trò nhất định trong
điều trị bệnh sỏi tiết niệu [49], [50]
1.6.2.4. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản
Đây là phương pháp dùng nội soi qua phúc mạc hay sau phúc mạc lấy
sỏi niệu quản hay thận. Khi mới triển khai, các phẫu thuật viên ưu tiên đi
trong phúc mạc, nhưng gần đây chuyển dần sang đường sau phúc mạc vì nó
thuận tiện cho các tạng sau phúc mạc hơn
1.6.3. Phẫu thuật lấy sỏi
Mổ mở lấy sỏi niệu quản được áp dụng từ những năm 1882. Khi các
phương pháp can thiệp ít xâm hại chưa được phát hiện, mổ mở lấy sỏi sỏi
niệu quản là phương pháp thông dụng nhất nhưng trong vòng hơn hai mươi
năm trở lại đây, phạm vi của mổ mở lấy sỏi niệu quản ngày càng bị thu hẹp do
sự phát triển vượt bậc của các phương pháp can thiệp ít xâm lấn [51]. Tuy
nhiên, cho đến nay mổ mở vẫn đóng một vai trò quan trọng nhất định khi mà
các phương pháp ít xâm lấn khác thất bại hay trong trường hợp thận ứ nước