ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm của PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP tán sỏi mật QUA DA tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
CẤP CƠ SỞ NĂM 2017 - 2018
Tên đề tài:

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA PHƯƠNG PHÁP
CAN THIỆP TÁN SỎI MẬT QUA DA TẠI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Cơ quan chủ trì đề tài: BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chủ nhiệm đề tài

: LÊ TUẤN LINH

Thời gian thực hiện

: 8 tháng

HÀ NỘI, 12/2017


CÁC CÁN BỘ THAM GIA NGHIÊN CỨU

1)

Lê Tuấn Linh. Đơn vị: Khoa Chẩn đoán hình ảnh

2)

Nguyễn Thái Bình. Đơn vị: Khoa Chẩn đoán hình ảnh

3)

Bùi Văn Lệnh. Đơn vị: Khoa Chẩn đoán hình ảnh

4)

Phạm Chu Hoàng. Đơn vị: Khoa Chẩn đoán hình ảnh

5)

Trần Ngọc Ánh. Đơn vị: Khoa nội tổng hợp

6)

Trần Bảo Long. Đơn vị: Khoa Ngoại Tổng hợp

7)

Phạm Đức Huấn. Đơn vị: Khoa Ngoại Tổng hợp

8)

Trịnh Quốc Đạt. Đơn vị: Khoa Ngoại Tổng hợp

9)

Phạm Minh Đức. Đơn vị: Khoa Nội Tổng hợp

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Một số liên quan về giải phẫu gan và đường mật...................................3
1.1.1. Sự phân chia thùy gan.....................................................................3
1.1.2. Giải phẫu đường dẫn mật................................................................4
1.2. Đặc điểm của sỏi mật ở Việt Nam và Chẩn đoán...................................8
1.2.1. Thành phần của sỏi mật...................................................................8
1.2.2. Đặc điểm của sỏi.............................................................................8
1.2.3. Chẩn đoán sỏi mật:..........................................................................8
1.3. Các phương pháp điều trị bệnh sỏi đường mật......................................9
1.3.1. Nguyên tắc điều trị..........................................................................9
1.3.2. Các phương pháp điều trị..............................................................10
1.4. Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da và tán sỏi qua da dưới hướng
dẫn của điện quang..............................................................................15
1.4.1. Phương pháp dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da.....................15
1.4.2.Các phương pháp tán sỏi qua da.....................................................17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........18
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................18
2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, tiêu chuẩn loại trừ...................................18
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................18
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................18
2.4.Tính cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu thuận tiện, dự kiến 30 bệnh nhân.. .18
2.5. Các biến số nghiên cứu........................................................................18
2.5.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân.....................................................18

2.5.2. Đặc điểm hình ảnh của bệnh lý sỏi đường mật trong nhóm bệnh
nhân nghiên cứu:...........................................................................19
2.5.3. Đánh giá hiệu quả của phương pháp lấy sỏi qua da......................20
2.6.Thu thập và xử lý số liệu.......................................................................23
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................23
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................24
3.1. Đặc điểm về nhóm đối tượng nghiên cứu............................................24
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân..........................................24
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..................................24
3.2. Đặc điểm hình ảnh sỏi đường mật....................................................24
3.2.1. Tình trạng nhu mô gan..................................................................24
3.2.2. Tình trạng sỏi mật và đường mật: Vị trí, kích thước, số lượng sỏi
mật, tình trạng đường mật.............................................................24
3.3. Đánh giá kết quả sớm của phương pháp tán sỏi đường mật qua da:....24
3.3.1. Tình trạng của đường mật, sỏi mật sau can thiệp..........................24
3.3.2. Vị trí dẫn lưu.................................................................................24
3.3.3. Dịch mật sau đặt dẫn lưu...............................................................24
3.3.4 Số lần tán sỏi..................................................................................24
3.3.5 Đặc điểm kỹ thuật tán sỏi...............................................................24
3.3.6 Tỷ lệ hết sỏi, tỷ lệ sót sỏi sau can thiệp..........................................24
3.2.7. Đánh giá kết quả về lâm sàng........................................................24
3.2.8 Tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tử vong.......................................................24
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................25
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................25
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là một bệnh lý hay gặp ở Việt Nam cũng như ở các nước khác
trên khắp thế giới, diễn biến bệnh phức tạp, có nhiều biến chứng nặng có thể
gây đe dọa tính mạng như nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp… nếu không
được điều trị kịp thời. Theo nghiên cứu của Nguyễn Cao Cường (2010), tỷ lệ
sỏi mật ở người trên 50 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh là 6,3% [1].
Ở Việt Nam cũng như nhiều nước vùng nhiệt đới khác hay gặp sỏi
đường mật. Bệnh liên quan nhiều đến nhiễm trùng và kí sinh trùng đường
mật, đặc biệt là giun đũa. Bản chất của sỏi chủ yếu là sỏi bilirubinat canxi [4].
Tỷ lệ gặp sỏi trong gan cao gây ra nhiều khó khăn trong điều trị, đặc biệt là
phẫu thuật, tỷ lệ sót sỏi sau mổ và tái phát sau mổ còn cao.
Vào những thập niên 60 – 70, phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu
thuật, với nhiều kỹ thuật khác nhau như: phẫu thuật lấy sỏi đặt ống dẫn lưu
Kehr, nối mật ruột …Tuy nhiên biến chứng sau phẫu thuật còn cao, tỷ lệ sót
sỏi và tái phát sỏi sau mổ còn cao và thời gian phục hồi lâu do mức độ xâm
lấn. Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, ngày càng có những phương pháp
điều trị mới ra đời như nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi. Tuy nhiên phương
pháp này chỉ lấy được sỏi kích thước nhỏ và ở vùng thấp của đường mật, đối
với sỏi trong gan thì phương pháp này lại có những hạn chế nhất định.
Với sự ra đời của siêu âm và sự phát triển của điện quang can thiệp,
phương pháp lấy sỏi mật qua da được đánh giá là an toàn, hiệu quả và có thể
áp dụng khi các phương pháp điều trị khác thất bại hoặc bệnh nhân có chống
chỉ định với phẫu thuật và nội soi tán sỏi ngược dòng. Trong các nghiên cứu
mới tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ tai biến của thủ thuật thấp.


2

Tuy nhiên các nghiên cứu tại Việt Nam còn chưa nhiều và chưa đầy đủ,
hiện tại phương pháp tán sỏi mật qua da mới được tiến hành trong vài năm gần

đây tại một vài bệnh viện lớn của Việt Nam, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:
“Đánh giá kết quả sớm của phương pháp can thiệp sỏi mật qua da
tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh của sỏi đường mật trong nhóm
bệnh nhân nghiên cứu

2.

Đánh giá kết quả điều trị sớm của kỹ thuật can thiệp sỏi mật
qua da


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số liên quan về giải phẫu gan và đường mật
1.1.1. Sự phân chia thùy gan
Gan chia làm hai phần:
+ Gan phải và gan trái.
+ Thùy gan phải và thùy gan trái.
Gan phải và trái cách nhau bởi rãnh giữa, tương ứng với tĩnh mạch trên
gan giữa. Rãnh này được xác định ở mặt trên gan bằng một đường kẻ từ bờ
trái tĩnh mạch chủ dưới tới khuyết túi mật. Ở mặt dưới, là đường kẻ từ khuyết
túi mật qua chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa đến phân thùy lưng (hay thùy
đuôi, thùy Spigel).
Thùy gan phải và thùy gan trái cách nhau bởi rãnh rốn - cửa, là rãnh
duy nhất thấy rõ ở mặt gan: Từ chỗ bám của dây chằng tròn, liên tiếp với ống

Aurantius ở mặt dưới và mạc chằng liềm ở mặt trên.
Gan chia thành 5 phân thùy: Phân thùy trước, phân thùy sau, phân thùy
giữa, phân thùy lưng, phân thùy bên.
Gan phải được chia làm 2 vùng mà các tác giả Anh - Mỹ gọi là phân
thùy trước và sau. Hai phân thùy này cách nhau bởi rãnh bên phải, tương ứng
với tĩnh mạch trên gan phải, là tĩnh mạch trên gan lớn nhất, bằng 1/2 tĩnh
mạch cửa, dài 11 - 12cm.
Gan trái được chia thành 2 vùng bởi rãnh rốn - cửa (dây chằng tròn,
mạc chằng liềm; tĩnh mạch Aurantius). Các tác giả Anh - Mỹ gọi 2 vùng này
là phân thùy giữa và bên.
* Chia gan thành 8 hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII.


4

1.1.2. Giải phẫu đường dẫn mật
1.1.2.1. Đường dẫn mật trong gan
Đường dẫn mật trong gan bao gồm tất cả các ống mật nằm trong nhu
mô gan: bắt đầu từ các vi quản mật đến các ống gan phải và ống gan trái.
* Đường mật trong gan phải
+ Các ống mật của phân thùy trước:
Có từ 2 - 3 nhánh đường mật hạ phân thùy V chạy theo hướng từ trước
ra sau và lên trên. Đôi khi, chúng xuất phát từ góc trước phải của mặt dưới
gan làm cho vùng phân thùy trước lấn sang cả vùng phân thùy sau.
Có 2 nhánh đường mật hạ phân thùy VII chạy theo hướng xuống dưới và
ra trước để cùng với các nhánh của hạ phân thùy 5 tạo thành ống phân thùy trước.
+ Các ống mật phân thùy sau: Các ống mật của hạ phân thùy VI hợp
lưu với các ống của hạ phân thùy VII tạo thành ống phân thùy sau. Ống phân
thùy sau hợp lưu cùng với ống phân thùy trước để tạo thành ống gan phải.
Phần lớn các trường hợp, ở gần rốn gan, ống phân thùy sau chạy theo đường

vòng cung lồi lên trên, ra sau, sang trái ống phân thùy trước, rồi lại ra trước để
đổ vào sườn trái, theo hướng gần như thẳng góc với ống này. Cung này được
gọi là quai hay móc Hjörstjo.
+ Ống gan phải: Là một ống ngắn, thường khoảng 1cm, do hợp lưu từ 2
ống phân thùy trước và phân thùy sau trong gan phải mà thành. Có trường
hợp không có ống gan phải, hai ống hạ phân thùy trước và sau đổ trực tiếp
vào ống gan chung.
* Đường mật trong gan trái:
Ống mật hạ phân thùy II đi theo hướng đi sau ra trước và sang phải.
Ống mật hạ phân thùy III xuất phát từ vị trí giữa bờ trước phân thùy
bên theo hướng từ trái sang phải, từ trước ra sau, tới vị trí sau - trong ngách
Rex (xoang cửa - rốn), hợp lưu với ống hạ phân thùy 2 theo một hướng gần
vuông góc với ống này để tạo thành ống gan trái.


5

Ống mật hạ phân thùy IV (ống phân thùy giữa) thường đổ vào ống gan
trái (sau vị trí hợp lưu của hai ống hạ phân thùy II và III).
Ống gan trái: Ống này thường dài hơn và nhỏ hơn ống gan phải. Từ vị
trí hợp lưu của các ống mật hạ phân thùy II và III, nó đi ra trước và sang phải,
trong rãnh rốn, hợp lưu với ống gan phải để tạo thành ống gan chung.
* Đường mật phân thùy đuôi (hạ phân thùy 1, thùy Spigel):
Thường có 2 - 3 nhánh ống mật của phân thùy đuôi đi riêng rẽ, theo
hướng từ sau ra trước rồi đổ vào cả hai ống gan phải và trái (78%) hoặc chỉ
vào ống gan phải hay trái (25%).
* Những dạng biến đổi giải phẫu đường mật trong gan:
Thực tế, có rất nhiều dạng biến đổi giải phẫu của đường mật trong gan.
Nhiều tác giả đưa ra các cách định dạng khác nhau: Healey và Schroy (1953),
Couinaud (1957), Tôn Thất Tùng (1984), Trịnh Hồng Sơn (1998). Chúng tôi

xin giới thiệu hai cách phân loại của sau đây:
+ Phân loại theo Tôn Thất Tùng [2]:
Tôn Thất Tùng mô tả 6 dạng thay đổi giải phẫu các ống mật ở vùng rốn
gan: ống gan phải, ống gan trái, ống phân thùy trước, ống phân thùy sau, các
ống hạ phân thùy II, III và IV. Như ở hình 1.1 dưới đây:

Hình 1.1. Các thay đổi về giải phẫu đường mật ở vùng rốn gan
Theo Tôn Thất Tùng: ptT: Phân thùy trước; ptS: Phân thùy sau; og(T):
Ống gan trái. 1. Kiểu thông thường; 2. Chia ba; 3. Ống phân thùy sau sang trái
(19%); 4. Ống phân thùy sau đổi thấp vào ống gan chung (3%); 5. Ống hạ phân


6

thùy III đổ sang phải vào ống phân thùy trước (1%); 6. Ống hạ phân thùy III và
IV hợp lưu thành một thân chung rồi đổ vào ống phân thùy sau (1%).
+ Phân loại theo Trịnh Hồng Sơn (1998)[3]:
Loại I: Chỉ có một ống duy nhất cho gan phải và một ống duy nhất cho
gan trái.
Loại II: Có hai ống mật ở một trong hai gan phải hoặc trái.
Loại III: Có 3 ống mật cho gan phải hoặc cho gan trái.
Loại IV: Có hai ống mật cho gan phải và hai ống mật cho gan trái.
Gồm có các dạng sau:


7

1.1.2.2. Đường dẫn mật ngoài gan
* Ống mật chủ, ống gan chung:
Hai ống gan phải và trái đi từ trong gan ra, nằm trong rãnh ngang ở

trước các ống mạch rồi hợp lưu ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch gánh,
theo một góc 45 - 80 độ, để tạo thành ống gan chung.
Ống gan chung chạy xuống dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ, hơi
chếch sang trái, dài từ 3 - 5cm, đường kính khoảng 4cm. Khi tới bờ trên tá
tràng thì hợp lưu với ống túi mật để tạo thành ống mật chủ. Ống mật chủ tiếp
tục chạy xuống, ra phía sau tá tràng và tụy, đổ vào đoạn 2 tá tràng, tại vị trí
của nhú tá lớn.
Ống mật chủ được chia thành 4 đoạn: Đoạn trên tá tràng; Đoạn sau tá
tràng; Đoạn sau tụy; Đoạn trong thành tá tràng.
Ở vị trí tận cùng, ống mật chủ - ống tụy chính Wirsung cùng với thành
tá tràng hợp lại để tạo nên bóng Vater, đổ vào nhú tá lớn.
Cơ vòng Oddi nằm ở thành tá tràng, nơi đi qua của ống mật chủ và ống
tụy chính. Cơ có các phần dành riêng cho ống mật chủ, phần dành riêng cho
ống tụy và phần chung cả cho đường dẫn mật - tụy.
* Túi mật, ống túi mật:
Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt dưới gan, dính vào gan trên một
diện khá rộng, diện này không có phúc mạc, phúc mạc chỉ che phủ mặt dưới
túi mật..
Túi mật được chia thành 3 phần: đáy, thân và cổ túi mật.
Ống túi mật dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ, dài khoảng 3 - 4cm,
rộng 3mm, chạy theo hướng chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau, đoạn
cuối chạy sát ống gan và thường dính với ống gan một đoạn 2 - 3mm.


8

1.2. Đặc điểm của sỏi mật ở Việt Nam và Chẩn đoán
1.2.1. Thành phần của sỏi mật
Hai yếu tố quan trọng trong căn nguyên hình thành sỏi mật tại Việt
Nam là: nhiễm trùng và nhiễm ký sinh trùng đường mật, đặc biệt là giun đũa.

Bình thường dịch mật là vô khuẩn. Tình trạng viêm nhiễm làm thay đổi
môi trường dịch mật, tăng tạo men beta – glucouronidase phân giải bilirubin
kết hợp thành bilirubin tự do kết hợp với canxi tại thành sỏi bilirubinat canxi.
1.2.2. Đặc điểm của sỏi
Ở Việt Nam, hay gặp sỏi đường mật hơn túi mật. Thường hay kết hợp
giữa sỏi trong gan và sỏi ngoài gan. Thành phần hóa học chủ yếu của sỏi vẫn
là sắc tố mật [4]. Về đại thể, sỏi có màu nâu hoặc đen, bên trong màu vàng,
mật độ mềm và dễ vỡ.
Số lượng sỏi thường kích thước khác nhau từ vài milimet đến vài
centimet (3-4 cm)
Các sỏi trong gan có thể gồm từng đám sỏi hoặc đúc khuôn theo đường
mật, khiến chức năng gan suy giảm, biến đổi hình thái gan và rất khó điều trị.
Sỏi có thể ở một hoặc hai bên gan phải – trái hoặc phối hợp sỏi trong và ngoài
gan, sỏi đường mật và sỏi túi mật.
1.2.3. Chẩn đoán sỏi mật:
Lâm sàng: Dựa vào các triệu chứng do sỏi gây ra, tuy nhiên nhiều
trường hợp bệnh nhân có thể không có triệu chứng, trong trường hợp sỏi gây
ứ mủ đường mật sẽ có biểu hiện của tam chứng Charcot: gồm vàng da, sốt,
đau tức vùng gan
Cận lâm sàng:
Công thức máu, CRP: Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn
Bilirubin toàn phần, Bilirubin trực tiếp, AST, ALT, GGT: Đánh giá chức
năng gan và tình trạng ứ mật do sỏi gây ra.


9

Thăm dò chẩn đoán hình ảnh:
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong bệnh lý sỏi mật
hiện nay bao gồm: Siêu âm, Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ và chụp

đường mật qua da. Các phương pháp này đã được áp dụng một cách thường
quy tại các bệnh viện ở Việt Nam, trong đó có bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Siêu âm: có ưu điểm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm
lấn, có thể thực hiện nhanh, chi phí thấp và có thể tiến hành lại nhiều lần để
theo dõi sau khi điều trị. Tuy nhiên siêu âm có nhược điểm phụ thuộc khá
nhiều vào trình độ bác sĩ, trong nhiều trường hợp sỏi nhỏ, sỏi đoạn thấp ống
mật chủ khó xác định trên siêu âm do vướng hơi đường tiêu hoá.
Chụp cắt lớp vi tính và Chụp cộng hưởng từ đường mật: Là hai phương
pháp có giá trị cao trong chẩn đoán sỏi mật trong và ngoài gan. Các máy chụp
hiện nay đều có độ phân giải không gian rất cao, cho phép chẩn đoán chính
xác vị trí, kích thước sỏi và các biến chứng do sỏi gây ra như áp xe đường
mật, viêm đường mật, viêm túi mật hay biến chứng xơ gan mật, ung thư
đường mật. Đặc biệt hai phương pháp này cho phép đánh giá biến chứng viêm
tuỵ cấp, là một trong những biến chứng cấp tính và nặng mà sỏi ống mật chủ
là nguyên nhân chính. Hạn chế của phương pháp là chi phí còn cao, thời gian
thực hiện lâu và kỹ thuật phức tạp hơn so với siêu âm.
Chụp đường mật qua da ngày nay không còn là phương pháp chẩn đoán
được áp dụng rộng rãi do tính xâm lấn vì phải chọc vào đường mật trong gan.
Phương pháp này đã được phát triển trở thành một phương pháp điều trị mà
đề tài này đề cập tới.
1.3. Các phương pháp điều trị bệnh sỏi đường mật
1.3.1. Nguyên tắc điều trị
Nguyên tắc điều trị bệnh sỏi đường mật là hết triệu chứng và loại bỏ
triệt để sỏi
Các bệnh nhân được chia thành hai hình thái lâm sàng là: nhiễm khuẩn
(cấp cứu) và chưa nhiễm khuẩn.


10

* Trường hợp điều trị cấp cứu nhiễm khuẩn đường mật cấp do sỏi:
Nguyên nhân do sỏi bít tắc được mật, dẫn tới ứ mật, lâu ngày dẫn tới
nhiễm khuẩn, viêm đường mật. Kết hợp điều trị bằng nội khoa tích cực với
dẫn lưu, giảm áp đường mật cấp cứu. Chỉ dẫn lưu đường mật, để lại việc xử lý
sỏi cho lần sau, khi đường mật đã hết viêm. Trường hợp viêm phúc mạc mật
cần phẫu thuật cấp cứu.
Các phương pháp dẫn lưu giảm áp đường mật cấp cứu có thể là: dẫn
lưu đường mật qua nội soi tá tràng, dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da.
Dùng phương pháp nào, đó là tùy thuộc vào từng điều kiện cụ thể và đặc điểm
bệnh. Nhưng cần chú ý là, một kỹ thuật xâm nhập nhỏ trong điều kiện cấp
cứu nặng nên được lựa chọn ưu tiên hàng đầu.
* Trường hợp điều trị bệnh sỏi đường mật theo chương trình ( phiên )
Nguyên tắc điều trị cơ bản đối với bệnh sỏi đường mật không cấp cứu
là: lấy hết sỏi và phục hồi lưu thông dường dẫn mật.
1.3.2. Các phương pháp điều trị.
1.3.2.1. Điều trị nội khoa.
+ Kháng sinh: Nên chọn kháng sinh phổ tác dụng rộng đối với vi khuẩn
gram âm, có khả năng vào dịch mật tốt. Theo nghiên cứu Nguyễn Hữu Hoằng
(1999) trên 101 bệnh nhân nhiễm trùng đường mật do sỏi : Dịch mật cấy mọc vi
khuẩn ái khí : 86.11% trong đó E.coli : 48.54%, Enterobacter : 25.0%. Dịch mật
cấy mọc vi khuẩn kỵ khí : 54.28% trong đó Bacteriodes fragilis : 28.57%,
Fusobacterium: 23.81%, Clostridium: 23.81% [6]. Thực tế kháng sinh thường
được chọn là Cephalosporin kết hợp với nhóm Imidazol hoặc Aminoglycoside.
+ Thuốc chống co thắt cơ Oddi: Buscopan, Visceralgin, Nospa, Papaverin...
+ Hồi sức và điều trị biến chứng: Chống sốc, chống suy thận, điều trị
viêm tuỵ cấp.
+ Các biện pháp khác: hạ sốt, an thần, nuôi dường.


11

1.3.2.2. Điều trị phẫu thuật.
* Phẫu thuật bụng mở, mở ống mật lấy sỏi.
+ Trường hợp cấp cứu:
Khi xảy ra biến chứng: viêm phúc mạc mật; thấm mật phúc mạc; chảy
máu đường mật nặng điều trị nội khoa thất bại thì phẫu thuật cấp cứu là một
chỉ định bắt buộc.
Mở ống mật chủ, lấy sỏi và đặt dẫn lưu Kehr là kỹ thuật mổ cấp cứu
thường được áp dụng. Các kỹ thuật khác có thể được thực hiện khi có chỉ định
và tình trạng chung của ngưòi bệnh cho phép là: mở nhu mô gan lấy sỏi, xử trí
chít hẹp đường mật, nối mật - ruột, cắt gan...
+ Trường hợp phẫu thuật theo chương trình (phiên):
Phẫu thuật bụng mở, mở vào ống mật lấy sỏi là một kỹ thuật kinh điển,
được bắt đầu từ Ludwig Courvoisier - 1890. Nhưng hơn hai chục năm gần
đây, các phương pháp lấy sỏi mới, ít xâm hại ra đời, đang được áp dụng ngày
càng rộng rãi thì chỉ định mổ mở lại bị thu hẹp.
* Phẫu thuật nối mật - ruột:
Là một phương pháp được áp đụng khá phổ biến. Mục đích của các
phẫu thuật loại này là tạo đường lưu thông mật - ruột, giúp cho sỏi có thể di
chuyển xuống qua miệng nối, hạn chế mổ lại. Ngoài ra còn để tạo lập sẵn một
đường vào cho việc lấy sỏi lần sau.
+ Nối ống mật chủ - tá tràng.
+ Nối ống mật chủ - hỗng tràng.
*Phẫu thuật cắt gan:
Là phương pháp lấy bỏ sỏi và phần gan chứa sỏi, đã được nhiểu tác giả
áp dụng, cắt gan trong sỏi mật đòi hỏi phải rất chặt chẽ vì sỏi thường ở nhiều
vị trí trong gan, nguy cơ tái phát lớn. Các chỉ định thường được áp dụng là:


12

sỏi trong gan có chít hẹp đường mật bên dưới sỏi; một phần gan xơ teo hoặc
áp xe; chảy máu đường mật; sỏi mật đồng thời với ung thư đường mật.
*Phẫu thuật nội soi lấy sỏi:
Sau P. Mouret (1987) với ca cắt túi mật nội soi đầu tiên, phẫu thuật nội
soi càng ngày càng được phát triển một cách rộng rãi, phương pháp này cũng
được áp dụng cho lấy sỏi đường mật.
Đây là một phẫu thuật ít xâm hại, có nhiều ưu điểm: hồi phục sau mổ
nhanh, ít đau, hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ và thẩm mĩ...
Chỉ định chủ yếu cho sỏi ống mật chủ, ống gan chung đơn thuần hoặc
kết hợp với sỏi túi mật.
1.3.2.3.Điều trị bằng các phương pháp can thiệp không phẫu thuật
* Các phương pháp điều trị qua đường nội soi tá tràng:
+ Trường hợp cấp cứu: Dẫn lưu giảm áp đường mật qua nội soi mậttuỵ ngược dòng.
Thực hiện nội soi tá tràng vổi ống soi nhìn bên, tìm núm ruột lớn, cắt
hoặc nong cơ Oddi, lấy sỏi. Trường hợp chưa thể lấy sỏi được thì tiến hành
đặt một catheter vào đường mật, qua tá tràng, dạ dày, thực quản, rồi qua mũi
người bệnh ra ngoài (dẫn lưu mật-mũi). Cũng có thể dẫn lưu bằng cách đặt
ống thông bên trong, vượt qua trên và dưới chỗ tắc để thoát lưu mật xuống tá
tràng hoặc kết hợp vối đặt stent.
Đây là một kỹ thuật nhẹ nhàng, phù hợp vối điều kiện cấp cứu mà tình
trạng bệnh nhân lại nặng, các bệnh nhân nếu phẫu thuật sẽ gặp nhiều
khókhăn. Tuy nhiên, thường chỉ áp dụng kỹ thuật này khi vị trí tắc mật ở thấp
(sỏi ống mật chủ), khó thực hiện nếu tắc mật ở cao, nhất là tắc đường mật
trong gan. Mặt khác, đường dẫn lưu rất dài và phải qua mũi người bệnh nên
khó duy trì được lâu ngày.


13

So với dẫn lưu đường XGQD, dẫn lưu mật qua nội soi tá tràng không
có các biến chứng rò mật hay chảy máu vào bụng. Nhưng có thể gây viêm tuy
cấp, thùng tá tràng...
+ Trường hợp không cấp cứu: Lấy sỏi qua nội soi tá tràng.
Ở Việt Nam, Kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi tá tràng bắt đầu được áp dụng
năm 1993 tại bệnh viện Bình Dân, sau đó là ở bệnh viện Việt Đức và Bạch
Mai (1996). Tỷ lệ lấy sỏi thành công 70%- 100% [7].
Ngày nay, phương pháp này được coi là lựa chọn hàng đầu để lấy sỏi ở
ống gan chung và ống mật chủ, đặc biệt là các trường hợp bệnh nhân có nguy
cơ cao hoặc gặp khó khăn nếu phẫu thuật. Nhưng thực hiện với sỏi trong gan
thì rất khó khăn, tỉ lệ hết sỏi thấp, kể cả khi sử dụng hệ thống soi “mẹ, con”một thiết bị đắt tiền, điều khiển phức tạp và dễ hỏng hóc.
Tỉ lệ biến chứng là 4-30% (viêm tuỵ cấp, viêm đường mật cấp, chảy
máu, thủng tá tràng); tử vong 0,5-1,7% [7]. Đối với kỹ thuật nội soi tá tràng,
nong cơ Oddi lấy sỏi thì đạt tỉ lệ thành công thấp hơn nhưng ít biến chứng
hơn, đặc biệt là không có biến chứng chảy máu và thủng tá tràng.
*Các phương pháp điều trị đường qua da:
+ Lấy sỏi qua đường hầm Kehr:
Kỹ thuật lấy sỏi sót đường mật theo đường hầm Kehr, không có nội
soiđường mật được Mondet thực hiện đầu tiên từ năm 1962. Kỹ thuật được
thực hiện nhờ sử dụng các dụng cụ lấy sỏi chuyên biệt như: catheter có thể
điều chỉnh được hướng đi, rọ Dormia và quan sát dưới màn huỳnh quang
tăng sáng. Đối với sỏi có kích thước lớn, không thể lấy ra được qua đường
hầm, sẽ được bóp vỡ thành những mảnh nhỏ, chủ yếu bằng cách xiết rọ.
Ngoài ra, có thể tán sỏi bằng điện thuỷ lực hoặc bằng siêu âm, nhưng còn ít
được áp dụng.


14

Năm 1974, Yamakawa (Nhật) thực hiện lần đầu tiên nội soi đường mật

ống mềm theo đường hầm Kehr để lấy sỏi sót sau mổ.
Kỹ thuật là: sau mổ đặt Kehr ống mật chủ 3-5 tuần, đường hầm Kehr đãtạo
lập chắc chắn, tiến hành nội soi theo đường hầm này vào ống mật, lấy sỏi.
Ở Việt Nam, kỹ thuật này được áp dụng đầu tiên năm 1999 ở bệnh viện
Chợ Rẫy, bệnh viện cấp cứu Trưng Vương, sau đó là ở một số cơ sở khác, đều
cho kết quả tốt.
+ Lấy sỏi qua miệng nối mật-ruột, đầu ruột dưới da:
Để tạo đường vào qua da cho lấy sỏi lần sau, Fagkan và ChouTsoung
(1977) thực hiện kỹ thuật nối ống gan chung - hỗng tràng trên quai chữ Y, đầu
ruột dưới da. Miệng nối ống gan chung - hống tràng có thể là tận - bên hoặc
bên - bên. Đầu ruột có thể được đưa ra ngoài như một hậu môn nhân tạo,
được đặt ngay dưới da hoặc khâu đính với thành bụng trên một diện rộng.
Nội soi lấy sỏi đường mật sẽ được thực hiện sau nối mật ruột 2 tuần đối
với các trường hợp sót sỏi sau mổ. Khi sỏi tái phát, bằng một đường rạch
danhỏ tại vị trí đã được đánh đấu, quai ruột sẽ được bộc lộ và qua đó, tiếp tục
nội soi lấy sỏi.
* Làm tan sỏi bằng dung môi:
Năm 1935. Pribram áp dụng phương pháp nhỏ giọt hỗn dịch ether với
dầu Oliu hoặc với Parafin qua Kehr để điều trị sót sỏi mật sau mổ.
Alien (1985), Teplick và Brandon (1988) dùng MTBE (Methyl-TetraButyl Ether) để nhỏ giọt đường mật, hoà tan sỏi, đặc biệt với sỏi Cholesterol.
Có một số dung môi có tác dụng hoà tan sỏi khá tốt, nhưng đều có nhược
điểm là độc tính cao, dễ gây viêm và chảy máu đường mật, chảy máu ống tiêu
hoá, nên đã không được sừ dụng rộng rãi.


15

* Tán sỏi ngoài cơ thể:
Năm 1985, Sauerbruch, lần đầu tiên thực hiện tán sỏi mật ngoài cơ thể.
Sau đó nhiều tác giả khác cũng áp dụng phương pháp này: Sackmann (1988);

Rambow (1989); Stoelzel (1992)... Chỉ định ban đầu đối với sỏi túi mật, sau
đó là với cả sỏi đường mật chính.
Các dạng năng lượng dùng để tán sỏi là sóng siêu âm, điện thuỷ lực, áp
điện động, sóng điện từ.
* Tán sỏi qua da
1.4. Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da và tán sỏi qua da dưới hướng
dẫn của điện quang
1.4.1. Phương pháp dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da.
1.4.1.1.Chụp đường mật qua da thời kỳ 1921 - 1969.
Kỹ thuật chụp đường mật bằng cách chọc kim qua da vào túi mật, bơm
thuốc cản quang được H. Burchardt và W. Muller thực hiện lần đầu tiên năm
1921. Sau đó, năm 1932, L.Royer thực hiện phương pháp tương tự nhưng dưới
hướng dẫn của nội soi ổ bụng. Các kĩ thuật này không được hưởng ứng rộng rãi
vì dễ rò mật vào ổ bụng và cho hình ảnh x-quang đường mật không rõ ràng.
Năm 1937, P. Huard và Đỗ Xuân Hợp tiến hành chọc kim qua da, xuyên
gan vào đường mật trong gan để chụp đường mật cho một bệnh nhân bị vàng
da tắc mật. R.Caster và Saypol (1952) thực hiện lại phương pháp này và nêu
lên những giá trị của nó trong thực hành lâm sàng. Sau đó, chụp đường mật
qua da được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công còn hạn chế, tỉ lệ
tai biến và tử vong cao. Các tai biến thường gặp là: rò mật gây viêm phúc
mạc; chảy máu ổ bụng; sốc mật; nhiễm khuẩn huyết…
1.4.1.2. Chụp đường mật và dẫn lưu đường mật qua da thời kỳ 1969-1980.
Năm 1969, kim Chiba ra đời đánh dấu một bước phát triển mới của chọc
đường mật xuyên gan qua da - một loại kim đặc biệt do trường đại học tổng


16

hợp Chiba (Nhật bản) nghiên cứu, chế tạo. Kim được làm bằng hợp kim, nhỏ,
dễ uốn, dài 15cm, đường kính ngoài 0.7mm, đường kính trong 0.5mm và có

nòng ở trong. Biến chứng chủ yếu vẫn là: rò mật, chảy máu, sốc mật, nhiẽm
khuẩn huyết…
Ở Việt Nam, các nghiên cứu đầu tiên về kỹ thuật chụp đường mật xuyên
gan qua chủ yếu ở giai đoạn này: Đỗ Đức Vân, Phạm Gia Khánh (1968);
Nguyễn Xuân Thụ, Vương Hùng (1975); Nguyễn Thuyên (1977); Trần Gia
Khánh…
1.4.1.3. Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da thời kỳ từ 1980 đến nay
Thời kỳ này, nhiều thành tựu khoa học và công nghệ được ứng dụng
trong y học đã làm thay đổi lớn đối với kỹ thuật dẫn lưu đường mật xuyên gan
qua da. Trong đó đặc biệt quan trọng là: sự ứng dụng siêu âm hướng dẫn, nội
soi đường mật bằng ống soi mềm, công nghệ camera truyền hình kỹ thuật số
và kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể (intracorporeal lithotripsy).
Chỉ định của dẫn lưu đường mật XGQD trong thời kì này trước hết là để
phục vụ cho các mục đích điều trị, còn áp dụng chẩn đoán chỉ là sự kết hợp
đồng thời. Đối với bệnh sỏi đường mật thì có hai chỉ định chủ yếu: dẫn lưu
giảm áp đường mật cấp cứu trong viêm đường mật cấp và lấy sỏi.
Kỹ thuật: chọc và đặt dẫn lưu mật XGQD dưới hướng dẫn của siêu âm
hoặc siêu âm kết hợp với X-quang truyền hình tăng sáng.
Nguyễn Thị Vân Hồng (2004) thấy chọc đường mật xuyên gan qua da
dưới hướng dẫn của siêu âm có tỷ lệ thành công 99% đối với đường mật giãn,
tỷ lệ thành công ngay lần chọc đầu tiên cao 70.1%, tai biến của chọc đường
mật qua da dưới hướng dẫn siêu âm là 7.2% bao gồm: viêm phúc mạc (2.1%),
nhiễm trùng đường mật (5.1%), độ nhạy trong chẩn đoán sỏi mật là 100% [8].


17

1.4.2.Các phương pháp tán sỏi qua da
Năm 1979, Perez MR và Dotter thực hiện lần đầu tiên kỹ thuật tán sỏi
đường xuyên gan qua da, dưới hướng đản của X-quang truyền hình tăng sáng.

Tác giả tiến hành chụp và đặt dẫn lưu đường mật XGQD. Sau đó, đường hầm
được nong đến kích thước 7- 8F. Luồn một catheter có thể điều chỉnh được
hướng đi để tiếp cận sỏi vào ống mật theo đường hầm, trong lòng catheter có
sonde Dormia. Điều khiển dụng cụ để “bắt” sỏi vào rọ. Sỏi sẽ bị đẩy qua cơ
Oddi hoặc bị xiết vỡ ở ống mật chủ bằng rọ rồi đẩy xuống tá tràng. Phương
pháp được chỉ định chủ yếu cho sỏi ống mật chủ và đạt tỷ lệ thành công là
95.7 % đối với sỏi ống mật chủ và 61.5 % đối với sỏi trong gan [11].
Năm 1981, Nimura, lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật nội soi lấy sỏi đường
mật XGQD bằng ống soi mềm. Khác với Perez, ông nong đường hầm xuyên
gan qua da lên kích thước lớn hơn, đủ để đưa được ống soi có đường kính
5mm vào đường mật.
Các phương pháp tán sỏi mật trong cơ thể cũng bắt đầu được được ứng
dụng trong thời kì này. Nhất là, kỹ thuật tán sỏi bằng điện thủy lực và tia
Laser đều cho hiệu quả làm vỡ sỏi tốt và có thể thực hiện được qua nội soi
đường mật ống mềm.
Đặng Tâm (2004) báo cáo vai trò của phương pháp tán sỏi mật qua da bằng
điện thủy lực, tỷ lệ sạch sỏi là 84.7% sau 3.60 ± 2.73 lần thủ thuật, tỷ lệ biến
chứng 12.9%, tỷ lệ tái phát sỏi 23.1% sau trung bình 25.92 ± 16.77 tháng [9].
Bùi Tuấn Anh (2008) nghiên cứu nội soi đường mật qua da trong điều trị
lấy sỏi đường mật cho thấy tỷ lệ hết sỏi đạt 88.3%, số lần nội soi lấy sỏi trung
bình 2.9 ± 1.1 lần, biến chứng sau nội soi lấy sỏi: 8.3% (tụ dịch trong gan, tụ
dịch dưới cơ hoành, viêm tụy cấp) [10]


18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân sỏi đường mật có chỉ định điều trị bằng phương pháp tán
sỏi qua da dưới hướng dẫn của điện quang can thiệp tại Bệnh Viện Đại học Y
Hà Nội.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp can thiệp lâm sàng tiến cứu, so sánh trước và sau khi điều trị.
2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, tiêu chuẩn loại trừ
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân có sỏi đường mật nhưng có chống chỉ định của phẫu thuật:
già yếu, bệnh toàn thân kết hợp, sốc nhiễm trùng đường mật…
- Bệnh nhân có sỏi đường mật nhưng chống chỉ định của nội soi hoặc nội
soi lấy sỏi thất bại
- Bệnh nhân có sỏi đường mật nhưng từ chối phẫu thuật hoặc nội soi.
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp tán sỏi qua da phối hợp với một phương pháp khác
trong quá trình điều trị
- Các trường hợp có hồ sơ bệnh án không đầy đủ
2.4.Tính cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu thuận tiện, dự kiến 30 bệnh nhân.
2.5. Các biến số nghiên cứu
2.5.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân
Đặc điểm chung:
- Tuổi: theo hồ sơ bệnh án
- Giới: nam / nữ


19

Đặc điểm lâm sàng
- Tiền sử: số lần mổ/ nội soi lấy sỏi
- Tình trạng toàn thân:
Các bệnh toàn thân (VD: tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh mạch vành,

bệnh hô hấp mạn tính…)
Tình trạng nhiễm khuẩn: Bệnh nhân được coi là có tình trạng nhiễm
khuẩn nếu biểu hiện sốt > 38 độ C, Bạch cầu > 10.000 G/l
Sốc nhiễm trùng: Nếu có tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo biển hiện
biến đổi huyết động
Nhiễm khuẩn huyết: cấy máu thấy vi khuẩn.
Các chỉ số xét nghiệm: Công thức máu. Sinh hóa máu; định lượng
bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, AST, ALT, Urê, Creatinin. Đông máu
cơ bản: Thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin riêng phần hoạt hóa,
định lượng fibrinogen).
Xét nghiệm nước tiểu: Muối mật, sắc tố mật, arnylase.
2.5.2. Đặc điểm hình ảnh của bệnh lý sỏi đường mật trong nhóm bệnh
nhân nghiên cứu:
+ Siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ:
- Gan biến đổi hình thái: bờ tù, phì đại hoặc teo một hoặc nhiều hạ phân thùy.
- Áp xe: thấy có ổ dịch khu trú trong nhu mô gan, quanh gan.
- Đường mật: Đường mật giãn được xác định theo tiêu chuẩn: Giãn đường
mật: đường kính ống mật chủ > 8mm; đường kính ngang túi mật > 40mm; nhìn
thấy đường mật trong gan (theo Phạm Hải, Phạm Duy Hiển - 1998).


20

- Tình trạng viêm đường mật: thành đường mật dày, ngấm thuốc sau tiêm
chất tương phản và / hoặc thấy có mức dịch – mủ trong đường mật
- Sỏi mật: Vị trí, kích thước, nếu có nhiều sỏi: đo kích thước sỏi lớn nhất
- Dịch ổ bụng: đo chiều dày lớp dịch nếu có tại vị trí các khoang trong ổ bụng.
- Dịch màng phổi: đo chiều dày lớp dịch
2.5.3. Đánh giá hiệu quả của phương pháp lấy sỏi qua da
2.5.3.1. Quy trình kỹ thuật

Thì 1: Đặt dẫn lưu mật qua da, giải phóng tắc mật, tạo đường hầm đường mật
qua da thành bụng, vùng tắc mật gan phải dẫn lưu qua da mạn sườn phải, và
gan trái qua da vùng thượng vị. Kỹ thuật dẫn lưu mật qua da thường được làm
dưới hướng dẫn của máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) kết hợp với siêu
âm, chụp đường mật qua da và dùng ống thông dẫn lưu mật qua da, thường sử
dụng ống thông dẫn lưu tạo hình đuôi lợn trong lòng đường mật. Bệnh nhân
được sử dụng thuốc gây tê giảm đau tại vị trí chọc qua da, một số trường hợp
phải dùng thêm thuốc tiền mê toàn thân. Sau dẫn lưu bệnh nhân được di
chuyển về nằm theo dõi tại phòng bệnh và được điều trị kháng sinh toàn thân
từ 3 – 5 ngày sau đó (Hình 2).


21

A

B

C

D
Hình 2: Các bước dẫn lưu mật tắc qua da dưới siêu âm và màn tăng sáng ở
thì 1. A- Gây tê ngoài da, chọc kim vào đường mật dưới siêu âm. B- Bơm
thuốc cản quang chụp đường mật. C- Dùng kim thứ 2 chọc vào nhánh phân
thuỳ V hoặc VI dưới DSA, màn tăng sáng. D- Luồn sonde và đặt dẫn lưu mật
qua da, sau khi luồn dây dẫn
Thì 2: Tiến hành sau 3-5 ngày
Bệnh nhân được chụp lại đường mật, được nong và đặt cổng lấy sỏi
Dùng giọ các cỡ để bóp vỡ sỏi, lấy sỏi mật qua da, một số trường hợp
nhiều sỏi đường mật ống mật chủ, ống gan chung dùng giọ bóp vỡ sỏi lớn

thành các sỏi nhỏ kích thước 5-10 mm.