ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NÔI
=========

NGUYỄN MINH TRỌNG
Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa
Mã số

: 62720125

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
UNG THƯ TRỰC TRÀNG
HỌC PHẦN TIẾN SỸ - HỌC PHẦN III

HÀ NỘI – 2017


MỤC LỤC
1. Giới thiệu.......................................................................................................1
2. Một số phẫu thuật cắt đoạn trực tràng...........................................................3
2.1. Phẫu thuật Babcock-Bacon.....................................................................3
2.2. Phẫu thuật Parks......................................................................................4
2.3. Phẫu thuật Toupet ...................................................................................5
2.4 Phẫu thuật nội soi.....................................................................................5
2.5. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng.................................................7
2. Chỉ định phẫu thuật của ung thư trực tràng...................................................8
2.1. Giai đoạn rất sớm....................................................................................8
2.2. Giai đoạn sớm.........................................................................................9

2.3. Giai đoạn tiến triển..................................................................................9
3. Ưu nhược điểm phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng............................9
4. Các phương pháp phẫu thuật nội soi có bảo tồn cơ thắt..............................10
4.1. PT cắt đoạn trực tràng nối ngay............................................................10
4.2. PT cắt đoạn trực tràng không phối hợp cắt cơ thắt trong......................12
4.3. PT cắt đoạn trực tràng có phối hợp cắt 1 phần cơ thắt trong................14
5. Các phương pháp phẫu thuật nội soi không bảo tồn cơ thắt.......................17
5.1. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng..................................................................17
5.2. Phẫu thuật Hartmann.............................................................................18
4. Kết luận.......................................................................................................18
TÀI LIỆU THAM KHẢO


1

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1. Giới thiệu
Chỉ định phẫu thuật UTTT rất đa dạng, chủ yếu phụ thuộc vào giai
đoạn bệnh và vị trí của khối u. Ngoài ra còn phụ thuộc vào tình trạng sức
khoẻ của BN và tiên lượng sống của người bệnh.
+) Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn:
-

Lấy bỏ toàn bộ ung thư và phần ruột trên, dưới khối u sao cho hết tế

bào ung thư về mặt đại thể và vi thể.
-

Lấy toàn bộ hệ bạch huyết theo khối u (nạo vét hạch).

-

Làm giảm thiểu những bất thường về lưu thông ruột về chức năng cũng

như tâm lý của bệnh nhân mà không ảnh hưởng tới hai yêu cầu trên.
Mục tiêu chính trong điều trị phẫu thuật UTTT là cắt bỏ triệt căn và bảo
tồn được chức năng. Các phương pháp phẫu thuật UTTT rất được nhiều tác
giả mô tả từ phẫu thuật mổ mở hay phẫu thuật nội soi, thậm chí ngày nay với
sự phát triển của Robot giúp cho việc phẫu thuật càng đa dạng và phong phú.
+) Chỉ định phương pháp phẫu thuật
- Với UTTT đoạn thấp (bờ dưới u cách rìa hậu môn ≤ 6 cm)
Nhiều tác giả cho rằng, tất cả ung thư ở vị trí này không kể giai đoạn đều
được làm phẫu thuật cắt toàn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, hạch và khối
cơ thắt hậu môn qua đường bụng và tầng sinh môn, làm hậu môn nhân tạo
vĩnh viễn ở đại tràng xích ma - phẫu thuật Miles (Abdominoperineal
Resection). Nhưng hiện nay, nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán trước mổ:
siêu âm nội soi, chụp CT scanner, chụp MRI, hóa trị, xạ trị trước mổ và dụng
cụ hỗ trợ phẫu thuật: máy khâu nối, phẫu thuật nội soi..., mà nhiều bệnh nhân
UTTT thấp và ung thư phần trên ống hậu môn giai đoạn xâm lấn T 2, T3 được
phẫu thuật bảo tồn cơ thắt với kỹ thuật cắt nối đại - trực tràng bằng máy qua


2

đường bụng; hay nối đại tràng - hậu môn qua hậu môn (phẫu thuật pull
through) đã mang lại kết quả tốt cả về mặt chức năng cũng như ung thư học
[6], [31], [44].
- Với UTTT đoạn giữa (7 - 10 cm cách rìa hậu môn)
Việc lựa chọn phẫu thuật cắt nối kỳ đầu hay phẫu thuật Miles vẫn đang
là vấn đề còn tranh luận [1], [29].

Trên thế giới, phẫu thuật Miles là lựa trọn duy nhất với UTTT đoạn giữa
trong một thời gian rất dài, kể từ trước thế chiến thứ 2. Tuy nhiên, phẫu thuật
này thực sự là nỗi lo sợ cho người bệnh khi họ phải mang hậu môn nhân tạo
và bản thân phẫu thuật cũng rất nặng nề khi phải cắt toàn bộ hậu môn và cơ
thắt cùng tổ chức mỡ quanh hậu môn.
Xu hướng hiện nay là phẫu thuật nhằm bảo tồn cơ thắt hậu môn, cải
thiện chất lượng cuộc sống sau mổ. Với những tiến bộ về chẩn đoán và đặc
biệt là tiến bộ về kỹ thuật mổ, chỉ định phẫu thuật cắt nối kỳ đầu điều trị
UTTT đoạn giữa ngày càng được mở rộng [1], [27], [29], [44].
- Với UTTT đoạn cao (vị trí u > 10 cm cách rìa hậu môn)
Với những khối u còn khu trú ở thành trực tràng, chỉ định cắt nối kỳ
đầu là tuyệt đối, nhưng nếu u xâm lấn tại chỗ, sự lựa chọn phương pháp phẫu
thuật tuỳ theo từng phẫu thuật viên: hoặc cắt trực tràng mở rộng nối kỳ đầu và
điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật; hoặc hoá trị và xạ trị trước phẫu thuật để giảm
giai đoạn sau đó cắt nối kỳ đầu. Những trường hợp di căn xa, nếu tình trạng
bệnh nhân cho phép, cắt trực tràng mở rộng nối kỳ đầu để bệnh nhân được
sống những ngày còn lại được sạch sẽ và tự nhiên [6], [21], [29], [52].
Bài viết này muốn “tìm hiểu chỉ định, ưu và nhược điểm của một số
phương pháp phẫu thuật UTTT”.


3

2. Một số phẫu thuật cắt đoạn trực tràng
Với mục đích giữ lại cơ thắt để đảm bảo chức năng sinh lý hậu môn
không thay đổi. Việc áp dụng phẫu thuật này tuỳ thuộc vào vị trí u, kích thước
u, giai đoạn ung thư. Các phẫu thuật được thực hiện:
2.1. Phẫu thuật Babcock-Bacon
Là phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt, được Babcock thực hiện
đầu tiên vào năm 1939 và Bacon hoàn thiện năm 1945 [6]. Phẫu thuật này

được chỉ định cho UTTT cách hậu môn 6 - 8cm. Kỹ thuật được thực hiện qua
hai đường: đường bụng và tầng sinh môn. Trực tràng được cắt qua đường
bụng với kỹ thuật tương tự như phẫu thuật Miles, nhưng phải đánh giá nuôi
dưỡng của phần đại tràng còn lại để kéo qua hậu môn. Sau khi toàn bộ niêm
mạc và da ống hậu môn được cắt bỏ qua ống hậu môn, kéo đại tràng luồn qua
ống hậu môn và để tự liền với cơ thắt hậu môn. Sau 7 - 10 ngày, đoạn Đại
tràng nằm ngoài hậu môn hoại tử và rụng đi tự nhiên, hoặc tiến hành cắt bỏ
phần Đại tràng thừa ngang mép hậu môn và khâu đại tràng với da hậu môn.
+ Ưu điểm: giảm tỷ lệ xì bục miệng nối (một biến chứng nặng khi thực
hiện miệng nối đại - trực tràng). Vì đại tràng được kéo ra ngoài, nên có tác
dụng dẫn lưu như một hậu môn nhân tạo, nên không phải làm hậu môn nhân
tạo tạm thời phía trên như phẫu thuật Parks và có thể phẫu thuật một thì cho
những UTTT có biến chứng tắc ruột mà không sợ bị xì bục miệng nối.
+ Nhược điểm:
- Đoạn đại trực tràng nằm ở ngoài trong một thời gian dài, nên gây khó
chịu cho bệnh nhân vì vướng víu và mùi hôi của đại tràng hoại tử.
- Nếu dinh dưỡng và độ căng của đoạn đại tràng phía trên không được xác
định trước, đoạn đại tràng hoại tử có thể vượt qua ống hậu môn và bị kéo tụt lên
cao, gây viêm phúc mạc và hậu môn nhân tạo vĩnh viễn là không thể tránh khỏi.


4

- Niêm mạc đại tràng lộ ra ngoài gây tiết dịch làm cho bệnh nhân cảm
thấy khó chịu vì hậu môn luôn ẩm ướt, nhược điểm này sẽ được loại trừ nếu
da hậu môn và đại tràng được cắt hợp lý [6], [21].
2.2. Phẫu thuật Parks:
Cắt đoạn đại tràng và toàn bộ trực tràng bảo tồn cơ thắt, nối đại tràng còn
lại với hậu môn qua ống hậu môn. Phẫu thuật này được Parks A. G. công bố năm
1972 [55]. Đầu tiên, đại tràng Sigma, đại tràng xuống và dây chằng đại tràng góc

lách được giải phóng. Động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới được cắt và
thắt ở gốc để đại tràng đủ dài khi khâu nối với hậu môn. Trực tràng được cắt bỏ
qua đường bụng ở vị trí tương ứng với bờ trên ống hậu môn. Đường lược được
bộc lộ nhờ một banh (GELPI), niêm mạc ống hậu môn được cắt bỏ bằng kéo từ
đường lược trở lên qua ông hậu môn sau khi tiêm nước muối sinh lý có pha
adrenalin với nồng độ 1/100.000 vào tổ chức dưới niêm mạc để việc bóc niêm
mạc thuận lợi và không chảy máu. Đại tràng được kéo qua ống hậu môn để khâu
nối với ống hậu môn. Miệng nối đại tràng với hậu môn kiểu tận-tận được thực
hiện bằng tay qua ống hậu môn bằng các mũi khâu rời giữa đại tràng với cơ thắt
trong và niêm mạc hậu môn bằng chỉ Vicryl 3/0. Sau này đã có một số cải tiến:
làm miệng nối bên-tận, tạo hình đại tràng, làm túi chữ J và dẫn lưu Đại tràng tạm
thời để giảm nguy cơ rò miệng nối và tự chủ hậu môn sau mổ tốt hơn [1], [21],
[44].
+ Ưu điểm:
- Miệng nối được thực hiện kỳ đầu, nên bệnh nhân không phải mang
bọc ruột ở hậu môn như phẫu thuật Babcock-Bacon.
- Ít tổn thương bộ máy cơ thắt, nên tự chủ hậu môn tốt hơn
+ Nhược điểm:
- Miệng nối ở phần trên ống hậu môn, nên nguy cơ xì bục miệng nối
khá cao. Những trường hợp rò lớn gây viêm phúc mạc hoặc áp xe khung chậu


5

thì hậu môn nhân tạo vĩnh viễn là không thể tránh khỏi. Vì vậy, làm hậu môn
tạm phía trên thường được sử dụng.
- Bệnh nhân thường phải mang hậu môn nhân tạo tạm thời, nên chất
lượng sống ít nhiều bị ảnh hưởng, hơn nữa phải chịu một cuộc mổ thứ 2 để
đóng hậu môn nhân tạo, nên ảnh hưởng đến tâm lý và tăng chi phí điều trị.
2.3. Phẫu thuật Toupet (1950)

Cắt đôi trực tràng ở thấp, khâu kín mặt cắt, rạch mặt trước trực tràng
còn lại. Đưa trực tràng hạ xuống qua hậu môn nối đại tràng với trực tràng ở
đường rạch. Vào ngày thứ 15, Đại tràng được cắt lại ở hậu môn như trường
hợp Babcock-Bacon [6], [21], [44].
2.4 Phẫu thuật nội soi
Tháng 6 - 1990, Moises Jacobs đó mở đầu lịch sử phẫu thuật nội soi Đại
trực tràng bằng phẫu thuật cắt đại tràng phải với sự hỗ trợ của nội soi ổ bụng,
miệng nối thực hiện ngoài cơ thể [1], [2], [3], [4], [9], [11].
* Di động Đại tràng xích ma: để chuẩn bị cho thì phẫu tích trực tràng
thuận lợi, di động đại tràng xích ma là thao tác bóc tách từ sau ra trước, thành
bên được giải phóng sau cùng. Trong một số trường hợp dự kiến miệng nối
thấp có thể phải di động toàn bộ đại tràng xuống và hạ đại tràng góc lách.
* Bóc tách trực tràng: phẫu tích trực tràng thấp gặp khó khăn trong
trường hợp bệnh nhân béo mập hay bệnh nhân có khung chậu hẹp và sâu; kích
thước khối u to cũng cản trở việc phẫu tích. Phẫu tích phải lấy bỏ được toàn bộ
mạc treo trực tràng, bảo tồn được thần kinh tự động (duy trì chức năng tiểu tiện
- sinh dục sau mổ).
Phẫu tích từ mặt sau trực tràng, 2 bên rồi đến mặt trước trực tràng. Cắt
dây chằng cùng - trực tràng, thao tác này sẽ làm dài thêm 1 - 2 cm mặt sau
trực tràng và dễ xác định cơ nâng hậu môn.


6

Phẫu tích 2 bên phúc mạc trực tràng 2 bên sẽ bộc lộ khoang trống xung
quanh. Tìm và bộc lộ rõ niệu quản trái - phải. Động mạch trực tràng giữa chạy
từ mặt trước bên tới trực tràng ở đoạn thấp, có thể có 1 hay nhiều nhánh, clip
hoặc cắt bằng dao siêu âm. Ở đoạn thấp, các nhánh thần kinh chạy vào bàng
quang và cơ quan sinh dục được bảo tồn.
Phẫu tích mặt trước trực tràng: xẻ nếp phúc mạc túi cùng Douglas, bóc

tách vào khoang trước trực tràng, phía trước hay phía sau cân Denonvillier.
Đối với nam giới, tránh làm thủng túi tinh và
bóc tách cho tới khoang sau tuyến tiền liệt. Đối
với nữ giới, có thể cho 1 ngón tay hay dụng cụ
vào âm đạo để nâng âm đạo ra phía trước cho
dễ phẫu tích.
Với phẫu thuật Miles, phẫu tích tới
đáy chậu để thực hiện thì khoét tầng sinh
môn được dễ dàng nhanh chóng.
+ Ưu điểm: không quá khó về mặt kỹ thuật, có thể thực hiện được khi
phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm. Phẫu thuật tương đối dễ dàng với các
ung thư cũng nhỏ. Khả năng bóc tách đại trực tràng qua nội soi rất có ưu điểm
vì phẫu trường rộng, camera với nguồn sáng tốt nhỡn thấy rõ từng thành phần
mạch máu, thần kinh. So với phẫu thuật mở, vùng này là vùng tối, bóc tách
khó khăn, dễ chảy máu, nhất là chảy máu đám rối tĩnh mạch trước xương
cùng. Thời gian đau sau phẫu thuật nội soi ngắn hơn so với phẫu thuật mở,
chức năng và nhu động ruột sớm hơn, thời gian nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ
cao…[1], [2], [3], [4], [50], [82].
+ Nhược điểm: Nhiều tác giả cũng tranh cãi tính lây lan của tế bào
ung thư, đặc biệt là khả năng làm sạch tế bào ung thư của phẫu thuật nội soi
hạn chế hơn so với phẫu thuật mở kinh điển. Trường hợp phải cắt kèm theo


7

các tạng bị di căn là hạn chế của phẫu thuật nội soi. Do vậy, đánh giá giai
đoạn và kích thước khối u chính xác trước khi phẫu thuật thì khả năng thành
công của phẫu thuật nội soi mới cao [1], [2], [3], [11], [50], [82].
2.5. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng thường cắt kèm theo cắt đoạn hay

toàn bộ trực tràng trong trường hợp ung thư trực tràng 1/3 giữa hoặc dưới. Sử
dụng đường mổ qua đường mổ bụng và đường tầng sinh môn, hoặc phẫu
thuật nội soi ổ bụng.
Mô tả kỹ thuật:
* Đường vào ổ bụng: đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài lên
trên rốn hoặc phẫu thuật nội soi.
* Bóc tách mạc treo trực tràng khỏi khỏi tổ chức dính
+) Phẫu thuật mổ mở
Rạch mở phúc mạc bắt đầu từ bên trái. Phẫu tích giải phóng đại tràng
xích ma - trực tràng khỏi phúc mạc thành sau - bên trái theo một nếp rãnh tạo
bởi phúc mạc tiểu khung và mạc treo trực tràng. Đường phẫu tích đi từ trên
xuống dưới, từ trái sang phải, từ trước ra sau. Diện phẫu tích đi đúng vào
khoảng vô mạch nằm giữa lớp cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương
cùng cụt (giữa mạc chậu tạng và mạc chậu thành - thường không chảy máu)
cần bảo vệ đám rối thần kinh tiểu khung tuỳ thuộc vào tình trạng tổn thương
khối u xâm lấn vào đám rối thần kinh. Khi phẫu tích cần thấy và bộc lộ rõ
niệu quản, động mạch chậu trái. Phẫu tích tới sàn chậu (mặt trên khối cơ nâng
hậu môn) thì dừng lại, khi đó cũng thấy rõ mạch trực tràng trên, kéo nâng ra
phía trước.
Cắt mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trực tràng: xác định rõ
niệu quản phải. Rạch một đường đánh dấu từ bờ phải mạc treo đại tràng xích
ma (nơi dự kiến thắt gốc mạch mạc treo trực tràng) theo đường rãnh tạo bởi


8

mạc treo trực tràng và nếp phúc mạc tiểu khung bên phải vòng qua mặt trước
trực tràng (điểm thấp nhất túi cùng Douglas). Phẫu tích trực tràng từ trên
xuống dưới, từ trước ra sau. Thường rất dễ dàng, chỉ cần mở mạc treo phẫu
tích nhẹ nhàng ta sẽ gặp đường phẫu tích từ phía bên trái. Trong trường hợp

khối u to, thâm nhiễm xung quanh, để dễ dàng phẫu tích hơn vùng tiểu khung,
có thể thực hiện cắt rời đại tràng xích ma trước (tương ứng đoạn sẽ đưa ra làm
hậu môn nhân tạo).
Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau: người phụ dùng panh
cặp vào đoạn trực tràng phía trước (đoạn sẽ cắt bỏ) kéo trực tràng nâng lên,
đặt van sâu bộc lộ rõ mặt sau mạc treo trực tràng. Phẫu tích giải phóng mạc treo
trực tràng đúng lớp vô mạch nằm giữa cân sau mạc treo và mặc trước xương
cùng cụt. Thường ít chảy máu. Tuy nhiên, không được phẫu tích quá thô bạo,
tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất khó cầm máu. Phẫu tích
đến hết mạc treo tới mặt trên khối cơ nâng, sát lớp co vòng hậu môn.
Phẫu tích mặt trước trực tràng: nối liện 2 điểm phẫu tích trực tràng bên
phải và bên trái. Phẫu tích tách trực tràng khỏi bàng quang, tuyến tiền liệt, hai
túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ để cắt dưới u 2-4cm.
Như vậy, toàn bộ mạc treo trực tràng được giải phóng khỏi phúc mạc
thành sau và tiểu khung.
+) Phẫu thuật nội soi: phẫu thuật tương tự mổ mở nhưng phẫu tích
ngược lại từ phải sang trái.
2. Chỉ định phẫu thuật của ung thư trực tràng
2.1. Giai đoạn rất sớm
Trong đa số trường hợp là những tổn thương dạng polyp ác tính hóa
(Haggitt 1-3, Sm 1-2)  Kỹ thuật cắt u tại chỗ qua đường hậu môn có thể
được thực hiện (Transanal Endoscopic Microsurgery TEM). Kỹ thuật này cần


9

phải đạt được diện cắt an toàn (R0) và không có biểu hiện xâm lấn mạch máu
hay độ biệt hóa thấp.
Nếu khối u xâm lấn sâu đến lớp dưới niêm mạc (Haggitt 4, T1 Sm 2-3)
hoặc u T2, nguy cơ u tái phát và di căn hạch là rất cao  Chỉ định phẫu thuật

triệt căn chuẩn (Cắt toàn bộ MTTT).
2.2. Giai đoạn sớm
UT GĐ T1-2, GĐ T3 sớm, N0 (T3a- T3b và không có xâm lấn bao
MTTT, dựa trên MRI). Kỹ thuật cắt toàn bộ MTTT trong UTTT giữa và dưới
đã được chứng minh vai trò của mình trong kéo dài thời gian sống sau mổ và
giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ.
2.3. Giai đoạn tiến triển
Hầu hết UT GĐ T3 (T3b – T3c + không có xâm lấn bao MTTT theo
MRI), nhóm GĐ T4a (đã ra thanh mạc nhưng chưa xâm lấn tạng); N (+)  Xạ
trị tiền phẫu nên được xem xét. Ngay cả những trường hợp UTTT 1/3 dưới
GĐ T2, xạ trị tiền phẫu vẫn được chỉ định, bởi xạ trị tiền phẫu cho hiệu quả
tốt hơn và ít độc hơn.
Nếu đáp ứng với xạ trị tiền phẫu, khối u nguyên phát có thể giảm kích
thước. Từ đó vẫn có thể áp dụng phẫu thuật bảo tồn cơ thắt nếu tổn thương u
giảm kich thước được đánh giá trên phim chụp CHT.
3. Ưu nhược điểm phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng
Kỷ nguyên của PTNS đại trực tràng bắt đầu vào năm 1991 tại Florida-Mỹ,
Jacobs tiến hành cắt đại tràng phải nội soi thành công đầu tiên trên thế giới với
việc thực hiện miệng nối ngoài cơ thể. Từ đó đến nay kỹ thuật này đã phát triển
ngày càng mạnh mẽ và hoàn thiện [2], [3], [4], [5], [6], [7] .
- Ưu điểm:
+ Khả năng bóc tách đại trực tràng qua nội soi rất có ưu điểm vì phẫu
trường rộng, kính soi với nguồn sáng tốt nhìn thấy rõ từng thành phần mạch


10

máu, thần kinh. So với mổ mở, vùng này là vùng tối, bóc tách khó khăn, dễ
chảy máu, nhất là chảy máu đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.
+ Thời gian đau sau mổ nội soi ngắn hơn so với mổ mở, cần ít thuốc

giảm đau hơn, chức năng và nhu động ruột trở lại sớm hơn, cải thiện chức
năng hô hấp, giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, giảm tỷ lệ tắc ruột do dính sau
mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sớm.
+ Tính thẩm mỹ cao, không để lại sẹo trên thành bụng người bệnh.
- Nhược điểm:
+ Nhiều tác giả còn tranh cãi tính lây lan của tế bào ung thư, vấn đề di
căn vị trí trocart sau mổ nội soi. Cơ chế di căn có thể do gieo rắc tế bào khi lôi
kéo khối u qua một vết mổ nhỏ, do dụng cụ cầm nắm vào khối u, tế bào gieo
rắc khi thoát khí ra ngoài.
+ Mổ nội soi UTTT phải khâu nối máy,vì không thể đem đầu dưới ra
ngoài ổ bụng. Khâu nối bằng máy tuy dễ thao tác, thời gian mổ ngắn nhưng
làm tăng chi phí cuộc mổ lên cao [2], [8], [9].
Phẫu thuật UTTT được chia ra 2 nhóm chính: nhóm có bảo tồn cơ thắt
và nhóm không có bảo tồn cơ thắt
4. Các phương pháp phẫu thuật nội soi có bảo tồn cơ thắt
4.1. PT cắt đoạn trực tràng nối ngay(Anterior resection)
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng được áp dụng khi khối u nằm cách rìa
hậu môn > 10 cm, tức là những UTTT 1/3 trên. Đây là một phẫu thuật thường
quy đối với UTTT vị trí này. Các bước của phương pháp này là:
Bước 1: Bộc lộ và thắt các nhánh ĐM trực tràng trên và nhánh cho đại tràng
sigma của động mạch mạc treo tràng dưới sát chỗ phân chia nếu muốn bảo
tồn nhánh trên cho đại tràng (T). Cũng có thể thắt động mạch mạc treo tràng
dưới sát động mạch chủ dưới


11

Bước 2: Di động đoạn đại tràng sigma, đại tràng trái và phần trực tràng cần
cắt bỏ kèm theo mạc treo trực tràng tương ứng, ít nhất dưới khối u 5 cm
Trong UTTT, xâm lấn bạch huyết trong MTTT là chặng di căn đầu tiên.

Sự xâm lấn diễn biến có thể theo 3 hướng, trong đó dẫn lưu bạch huyết chủ
yếu là lên phía trên trong MTTT, chứng minh cho việc phải cắt một khối gồm
MTTT và cuống trực tràng trên. Sự xâm lấn này còn có thể đi xuống phía
dưới trong MTTT tới 4 cm so với bờ dưới u. Đó là lý do vì sao trong trường
hợp u trực tràng cao, cần thiết phải phải lấy bỏ phần MTTT dưới u 5 cm để
đảm bảo tính triệt căn trong ung thư. Việc cắt bỏ rộng rãi hơn chỉ gây nên
những hậu quả không có lợi với BN UTTT cao.
Bước 3: Cắt đầu dưới trực tràng cách u ít nhất 5 cm bằng máy cắt nội soi.
Bước 4: Lập lại lưu thông bằng miệng nối đại - trực tràng cùng một thì qua
đường bụng, thường là miệng nối tận - tận.
Có 2 kỹ thuật lập lại lưu thông miệng nối đại tràng - trực tràng: nối
bằng tay và nối máy. Nhìn chung tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ của 2 kỹ
thuật này là như nhau. Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu thì nối bằng máy
thường có tỷ lệ rò miệng nối và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn so với nối bằng
tay. Mặt khác thời gian làm miệng nối bằng tay lâu hơn nhiều so với thực hiện
bằng máy, giúp rút ngắn thời gian cuộc mổ.
Bước 5: Kiểm tra miệng nối: Bơm hơi qua lỗ HM để kiểm tra MN có kín hay
không; Bơm nước để xem MN có chảy máu hay không; Đánh giá xem MN có
bị căng hay không.
Khi miệng nối bị căng, cần đánh giá xem có nên thắt sát gốc ĐM
MTTD không, để có thể hạ thấp đại tràng.
Bước 6: Đặt dẫn lưu: tùy vào thói quen của PTV. Thường chúng tôi đặt 1 dẫn
lưu trong trường hợp cắt đoạn trực tràng.


12

4.2. PT cắt đoạn trực tràng (nối thấp – nối rất thấp) không phối hợp cắt cơ
thắt trong
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng không phối hợp cắt cơ thắt trong được áp

dụng cho những khối u trực tràng 1/3 giữa, những khối u cách rìa HM 7 – 10
cm. Các bước của phương pháp này là:
Bước 1: Bộc lộ và thắt các nhánh ĐM trực tràng trên và nhánh cho đại tràng
sigma của động mạch mạc treo tràng dưới sát chỗ phân chia nếu muốn bảo
tồn nhánh trên cho đại tràng (T). Cũng có thể thắt động mạch mạc treo tràng
dưới sát động mạch chủ dưới. Điều quan trọng là phải lấy được hết tổ chức
quanh gốc ĐM MTTD có nguyên ủy từ ĐMCB.
- Sinh thiết tức thì hạch gốc ĐM MTTD một cách hệ thống. Nếu kết quả là
dương tính, bắt buộc phải thắt ĐM MTTD sát gốc. Nếu kết quả là âm tính, có
thể bảo tồn nhánh ĐM đại tràng trái trên.
Bước 2: Giải phóng trực tràng 2 bên tiểu khung và toàn bộ MTTT đến sát cơ
nâng. Chú ý tránh làm tổn thương rách bao MTTT. Bước này trở nên khó thực
hiện khi khối u kích thước lớn, làm choán chỗ tiểu khung. Nếu là BN nam thì
bước này trở nên khó thực hiện hơn rất nhiều.
Bước 3: Di động đoạn đại tràng sigma, đại tràng trái, giải phóng đại tràng góc
lách. Cần phải nhìn rõ niệu quản bên trái và bó mạch sinh dục. Mặt khác,
tránh làm tổn thương lách.
Bước 4: Tiến hành cắt đầu dưới trực tràng với nguyên tắc đảm bảo diện cắt
dưới cách bờ dưới u ít nhất 1 cm. Thường khi tiến hành cắt đầu dưới trực
tràng phải sử dụng máy cắt, và sau đó là thực hiện nối máy. Còn khi thực hiện
nối tay thì không sử dụng máy cắt mà thay vào đó phẫu thuật viên kéo bệnh
phẩm qua đường hậu môn, cắt bệnh phẩm và thực hiện miệng nối ở đường
dưới.


13

Bước này cần phối hợp với ngón tay thăm trực tràng nhằm đánh giá
được vị trí cắt dưới u dự kiến. Khó khăn của bước này là khi khối u to làm
khó luồn và đặt máy cắt.

Bước 5: Cắt đoạn đại tràng sigma, trực tràng và toàn bộ MTTT, lập lại lưu
thông tiêu hóa bằng miệng nối đại - trực tràng cùng một thì. Đánh giá tưới
máu mỏm đại tràng phía trên. Nếu niêm mạc đại tràng tím thâm, cần tiến hành
cắt thêm lên trên để đảm bảo tưới máu tốt.
Với UTTT 1/3 giữa và dưới thì đây là MN thấp và rất thấp, có thể thực
hiện miệng nối bằng tay hoặc bằng máy. Thường với miệng nối thấp, rất thấp,
khả năng thực hiện miệng nối bằng tay rất khó khăn vì MN nằm sâu trong tiểu
khung. Chính vì vậy, nối máy thể hiện ưu điểm của mình.
- Miệng nối đại trực tràng thấp. Mỏm trực tràng còn lại dài > 2 cm (so với
đường lược).
- Miệng nối đại trực tràng rất thấp, đôi khi gọi là miệng nối đại tràng – trên
ống hậu môn. Mỏm trực tràng còn lại dài < 2 cm (so với đường lược).
Chú ý: cần đánh giá sơ bộ xem miệng nối dự kiến có bị căng hay không,
nguyên nhân gây căng ở điểm nào, để quyết định thắt sát gốc ĐM MTTD hay
phải hạ thêm đại tràng có lách.
Cần tiến hành sinh thiết tức thì diện cắt dưới để khẳng định không còn
tế bào ung thư.
Bước 6: Kiểm tra miệng nối: Bơm hơi qua lỗ HM để kiểm tra MN có kín hay
không; Bơm nước để xem MN có chảy máu hay không; Đánh giá xem MN có
bị căng hay không.
Khi miệng nối bị căng, cần đánh giá xem có nên thắt sát gốc ĐM
MTTD không, để có thể hạ thấp đại tràng.
Bước 7: Đặt dẫn lưu: tùy vào thói quen của PTV. Thường chúng tôi đặt 2 dẫn
lưu: Một sonde Petze qua hậu môn tự nhiên, qua MN và 1 dẫn lưu ở Douglas


14

Bước 8: Hậu môn nhân tạo bảo vệ được thực hiện tùy thuộc vào kinh nghiệm
của PTV, dựa trên những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến rò MN hiện có trên

BN mà quyết định. Chúng tôi thường tiến hành đưa đoạn cuối hồi tràng ra
mạng sườn phải làm HMNT bảo vệ.
4.3. PT cắt đoạn trực tràng có phối hợp cắt 1 phần cơ thắt trong
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng phối hợp cắt cơ thắt trong được áp dụng
cho những khối u trực tràng cách rìa HM < 5cm, tức là bờ dưới u cách đường
lược 2cm trở xuống. Chỉ định cắt cơ thắt trong một phần hay toàn bộ phụ
thuộc vào vị trí u và mức độ xâm lấn vào cơ thắt trong. Cắt cơ thắt trong được
chia ra 3 loại: toàn bộ, bán phần hoặc 1 phần. Về mặt ung thư học, diện cắt
dưới cách bờ dưới u 1 cm được coi là an toàn. Nếu bờ dưới u cách đường
lược ≥ 2 cm hay diện cắt dưới an toàn nằm trên hoặc ngang mức đường lược,
chỉ định cắt cơ thắt trong một phần. Còn nếu diện cắt dưới an toàn so với bờ
dưới u nằm ở vị trí giữa đường lược và rãnh cơ thắt trong, chỉ định cắt cơ thắt
trong bán phần. Còn khi khối u đã lan tới đường lược, chỉ định cắt toàn bộ cơ
thắt trong [10]. Theo Martin (2012) [11], chỉ định của cắt cơ thắt trong khi
khối u nằm trong khoảng 1cm so với vòng HM-TT. Những khối u lan xuống
rìa HM có thể thực hiện cắt cơ thắt trong toàn bộ được thực hiện qua đường
TSM. Mọi khối u xâm lấn vào hệ cơ nâng, cơ mu trực tràng, cơ thắt ngoài
được CĐ cắt cụt trực tràng.
Các bước từ 1 đến bước 3 của phẫu thuật này cũng tương tự như PT đã
trình bày ở trên.
Bước 4: sử dụng van Lone Star để banh rộng HM. Chú ý cần nong rộng HM
trước khi đặt van.
Bước 5: Xác định vị trí khối u, bờ dưới u và để đánh dấu diện cắt dưới u.
Khâu niêm mạc diện cắt dưới để tránh reo rắt ung thư. Cắt vòng quanh toàn


15

bộ thành trực tràng dưới u ít nhất 1 cm, có thể kèm theo cắt 1 phần hay bán
phần hay toàn bộ cơ thắt trong, tùy thuộc vào vị trí khối u (đã mô tả ở trên).

Cần thực hiện sinh thiết tức thì diện cắt dưới để khẳng định không còn
tế bào ung thư.
Bước 6: Thì tầng sinh môn: Kéo bệnh phẩm trực tràng qua lỗ HM. Tiến hành
cắt đoạn trực tràng và toàn bộ MTTT. Đánh giá tưới máu của mỏm đại tràng
phía trên. Nếu niêm mạc đại tràng tím thâm, cần tiến hành cắt thêm lên trên
để đảm bảo tưới máu tốt.
MN đại tràng – ÔHM được thực hiện bằng các mũi rời với chỉ khâu
tiêu chậm.
Các bước đánh giá miệng nối, đặt dẫn lưu, quyết định làm HMNT bảo vệ
cũng tương tự như phẫu thuật trên.
* Ứng dụng của phẫu thuật cắt toàn bộ MTTT nội soi
Cho tới hiện nay, chỉ có ít nghiên cứu thông báo về cắt đoạn trực tràng
nội soi kèm thực hiện miệng nối đại trực tràng thấp, rất thấp và đại tràng-ống
hậu môn trong UTTT 1/3 giữa và 1/3 dưới [12],[13]. Trong nghiên cứu của
Z.-G. Zhou, M. Hu [14] trên 82 BN được phẫu thuật nội soi trực tràng có bảo
tồn cơ thắt và cắt toàn bộ mạc treo trực tràng so sánh với 89 BN được phẫu
thuật mở, đã chỉ ra nhiều ưu điểm với lượng máu mất trong mổ ít hơn, thời
gian có nhu động ruột sớm hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn. Tác giả này
còn chỉ ra nhiều ưu điểm giống như nghiên cứu của Kayano [15] của nội soi
khi thực hiện phẫu thuật cắt toàn bộ MTTT và bảo tồn cơ thắt: (1) Nội soi có
khả năng khuếch đại hình ảnh bên trong ổ bụng giúp cho phẫu thuật viên nhận
biết được khoảng không của tổ chức mô liên kết giữa lớp phủ tiểu khung với
bao MTTT; (2) Với ống kính camera vát (30-45 độ) có thể đảm nhiệm như
con mắt thứ 3 của phẫu thuật viên, có thể chui vào các vùng hẹp ở tiểu khung,
xuyên qua các vùng mù; (3) Nó giúp cho dễ dàng nhận biết và bảo tồn các


16

nhánh thần kinh tự động xuất phát từ đám rối hạ vị bới hiệu ứng phóng đại

của nó.Thực tế, với những khối u kích thước lớn hoặc có MTTT dày thường
gây choán chỗ khoảng không ở tiểu khung, ảnh hưởng đến phẫu tích bao
MTTT và bộc lộ phần trực tràng trên cơ nâng. Ống kính vát giúp cho bộc lộ
trường phẫu thuật ở vị trí đúng.
Một bài viết tổng hợp các nghiên cứu trên thế giới về so sánh kết quả sớm
và muộn của cắt toàn bộ MTTT nội soi với mổ mở của Cecconello và cộng sự
được đăng năm 2011[16]. Về kết quả sớm, tỷ lệ biến chứng không có sự khác
biệt giữa 2 nhóm, chỉ có nghiên cứu của Gao và cộng sự [17] năm 2006 trên 11
thông báo là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm này. Còn về tỷ lệ
tử vong và tỷ lệ dương tính của diện cắt dưới và diện cắt bao MTTT cũng không
có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm mổ nội soi và mổ mở, ngay cả trong
nghiên cứu của Gao [17]và của hội đồng y khoa của Anh [18].
Tiêu chuẩn xác định để đánh giá vai trò của cắt toàn bộ MTTT nội soi
là kỹ thuật chuẩn trong phẫu thuật UTTT chính là kết quả xa sau phẫu thuật,
đặc biệt là thời gian sống và tỷ lệ tái phát sau mổ tại thời điểm 3 năm và 5
năm. Nghiên cứu của hội đồng y khoa Anh quốc [19],[20] về thời gian sống
toàn bộ (overall survival rate), thời gian sống không bệnh (disease-free
survival rate), tái phát tại chỗ (local recurrence rate) của BN UTTT ở 2 thời
điểm nghiên cứu là 3 năm và 5 năm, đã không đưa ra được sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa 2 nhóm BN mổ nội soi và mổ mở cắt đoạn trực tràng và
cắt cụt trực tràng. Nghiên cứu của Leroy (2004) [21], Milsom (2009) [22],
Staudacher C (2007) [23] và Martellucci [24] (2014) cho thấy tỷ lệ tái phát
tại chỗ sau cắt toàn bộ MTTT nội soi ngày càng thấp < 7%.
Rò miệng nối là một biến chứng nghiêm trọng và thường gặp sau cắt
toàn bộ MTTT, với tỷ lệ từ 1 – 17% trong y văn. Nhiều nghiên cứu đã cho


17

thấy sau khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ rò miệng nối ở hai

nhóm nội soi và mổ mở [25],[26].
5. Các phương pháp phẫu thuật nội soi không bảo tồn cơ thắt
5.1. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng
Mặc dù tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt đã tăng lên đối với UTTT giữa và
một số UTTT thấp, nhưng phẫu thuật Miles vẫn là lựa chọn tiêu chuẩn cho
UTTT thấp cách rìa hậu môn dưới 5 cm, kích thước khối u lớn, xâm lấn cơ thắt
hậu môn. Theo Martin (2012) [11], mọi khối u xâm lấn vào hệ cơ nâng, cơ mu
trực tràng, cơ thắt ngoài được CĐ cắt cụt trực tràng.
Phẫu thuật thực hiện cắt bỏ một phần đại tràng sigma, toàn bộ trực tràng,
mạc treo trực tràng, hạch và hệ thống cơ thắt, cơ nâng hậu môn qua 2 đường
bụng và tầng sinh môn. Phẫu thuật kết thúc bằng đưa đại tràng sigma làm
HMNT vĩnh viễn ở hố chậu trái.
Nếu khối u xâm lấn các cơ quan lân cận như tử cung, bàng quang, thành
sau âm đạo…phẫu thuật có thể mở rộng cắt tổn thương xâm lấn thành một khối
“mono bloc”. Nhược điểm của kỹ thuật này lại bắt nguồn từ chính tính chất
triệt căn của phẫu thuật nên được coi là phẫu thuật tàn phá, BN phải chịu 2
đường mổ ở bụng và tầng sinh môn, biến chứng về thần kinh tiết niệu sinh dục,
chảy máu đám rối tĩnh mạch trước xương cùng...[27], [28], [29], [30]. Tuy
nhiên, cho đến nay, chỉ phẫu thuật tàn phá hâu như không còn khuyến khích
thực hiện, mà thay vào đó là chỉ định hóa xạ trị tiền phẫu, sau đó đánh giá lại
tình trạng BN và tổn thương xâm lấn u tại chỗ.
Các bước của phẫu thuật:
Bước 1, bước 2 của phẫu thuật tương tự như phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối thấp
Bước 3: Cắt đôi ĐT sigma bằng máy cắt nội soi


18

Bước 4: Thì tầng sinh môn:
- Khâu kín và khoét vòng quanh HM tự nhiên, lấy bỏ toàn bộ hệ thống cơ

thắt trong và cơ thắt ngoài HM
- Cắt cơ nâng hậu môn vòng quanh trực tràng và lấy bệnh phẩm qua
đường tầng sinh môn, cầm máu kỹ. Chú ý, cần đi đúng mặt phẳng giữa trực
tràng – âm đạo, giữa trực tràng – niệu đạo sau nhằm tránh tổn thương không
mong muốn.
- Khâu kín tầng sinh môn bằng các mũi rời Vicryl số 1.
- Đặt 1 dẫn lưu tầng sinh môn.
Bước 5: Quay lại thì nội soi đường bụng:
- Đính phúc mạc tiểu khung, xếp lại ruột.
- Đưa ĐT trái ra hố chậu trái làm HMNT vĩnh viễn kiểu tận.
Bước 6: Đóng Trocar
5.2. Phẫu thuật Hartmann
Là phẫu thuật cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu đại tràng phía trên được
đưa ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, đầu dưới đóng lại làm mỏm tận trực
tràng.Phẫu thuật này ngày càng ít được áp dụng, thường chỉ còn được chỉ định
cho các trường hợp cắt u trực tràng triệt để cấp cứu do tắc ruột hoặc ở bệnh
nhân già yếu, người cao tuổi.
4. Kết luận
Phẫu thuật cắt ung thư trực tràng là vấn đề luôn được nghiên cứu và đổi
mới. Ngày nay với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và các phương tiện hỗ
trợ, đồng thời bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn sớm ngày càng nhiều và
những kỹ thuật mới đã xuất hiện với kỹ thuật cắt u trực tràng qua đường hậu
môn hoặc các lỗ tự nhiên. Cắt u trực tràng thấp với mục tiêu bảo vệ được cơ
thắt và chức năng tự nhiên của bệnh nhân.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Parks, A.G. and J.P. Percy, Resection and sutured colo-anal

anastomosis for rectal carcinoma. Br J Surg, 1982. 69(6): p. 301-4.

2.

Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh, and Nguyễn Quốc Thái Tai
biến và biến chứng phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực
tràng. Y học TP. Hồ Chí Minh 2010, 2010. tập 14, số 1,: p. tr.119-123.

3.

Triệu triều dương, Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực
tràng tại Bệnh viện TWQĐ 108. 2008.

4.

Abbas, Y. and D. Mas, Laparoscopic versus open anterior resection in
patients with rectal cancer: a review of literature. 2011.

5.

Agha, A., et al., Laparoscopic surgery for rectal cancer: oncological
results and clinical outcome of 225 patients. Surgical endoscopy, 2008.
22(10): p. 2229-37.

6.

Lourenco, T., et al., Laparoscopic surgery for colorectal cancer: safe
and effective? - A systematic review. Surgical endoscopy, 2008. 22(5):
p. 1146-60.

7.

Miyajima, N., et al., Results of a multicenter study of 1,057 cases of
rectal cancer treated by laparoscopic surgery. Surgical endoscopy,
2009. 23(1): p. 113-8.

8.

Bùi Chí Viết and Nguyễn Bá Trung và cs, Vai trò của máy khâu nối
vòng trong phẫu thuật ung thư trực tràng có bảo tồn cơ thắt. Y học TP.
Hồ Chí Minh 2010, 2010. tập 14, số 4, : p. tr.304-317.

9.

Boller, A. and H. Nelson, Colon and rectal cancer: Laparoscopic or
open? Clin cancer, 2007: p. 6894 - 6896.


10.

Cipe, G., et al., Intersphincteric resection and coloanal anastomosis in
treatment of distal rectal cancer. Int J Surg Oncol, 2012. 2012: p.
581258.

11.

Martin, S.T., H.M. Heneghan, and D.C. Winter, Systematic review of
outcomes after intersphincteric resection for low rectal cancer. Br J
Surg, 2012. 99(5): p. 603-12.

12.

Chung, C.C., et al., Laparoscopic-assisted total mesorectal excision
and colonic J pouch reconstruction in the treatment of rectal cancer.
Surg Endosc, 2001. 15(10): p. 1098-101.

13.

Pikarsky, A.J., et al., Laparoscopic total mesorectal excision. Surg
Endosc, 2002. 16(4): p. 558-62.

14.

Zhou, Z.G., et al., Laparoscopic versus open total mesorectal excision
with anal sphincter preservation for low rectal cancer. Surg Endosc,
2004. 18(8): p. 1211-5.

15.

Kayano, H., et al., Evaluation of the learning curve in laparoscopic low
anterior resection for rectal cancer. Surg Endosc, 2011. 25(9): p. 29729.

16.

Cecconello, I., et al., Laparoscopic total mesorectal excision: early and
late results. Asian J Endosc Surg, 2011. 4(3): p. 99-106.

17.

Gao, F., Y.F. Cao, and L.S. Chen, Meta-analysis of short-term outcomes

after laparoscopic resection for rectal cancer. Int J Colorectal Dis,
2006. 21(7): p. 652-6.

18.

Guillou, P.J., et al., Short-term endpoints of conventional versus
laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC
CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet,
2005. 365(9472): p. 1718-26.


19.

Jayne, D.G., et al., Randomized trial of laparoscopic-assisted resection
of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial
Group. J Clin Oncol, 2007. 25(21): p. 3061-8.

20.

Jayne, D.G., et al., Five-year follow-up of the Medical Research
Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open
surgery for colorectal cancer. Br J Surg, 2010. 97(11): p. 1638-45.

21.

Leroy, J., et al., Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for
rectal cancer surgery: long-term outcomes. Surg Endosc, 2004. 18(2):
p. 281-9.

22.

Milsom, J.W., et al., Long-term outcomes of patients undergoing
curative laparoscopic surgery for mid and low rectal cancer. Dis Colon
Rectum, 2009. 52(7): p. 1215-22.

23.

Staudacher, C., et al., Laparoscopic vs. open total mesorectal excision
in unselected patients with rectal cancer: impact on early outcome. Dis
Colon Rectum, 2007. 50(9): p. 1324-31.

24.

Martellucci, J., et al., Laparoscopic total mesorectal excision for
extraperitoneal rectal cancer: long-term results. Int J Colorectal Dis,
2014. 29(12): p. 1493-9.

25.

Braga, M., et al., Laparoscopic resection in rectal cancer patients:
outcome and cost-benefit analysis. Dis Colon Rectum, 2007. 50(4): p.
464-71.

26.

Strohlein, M.A., et al., Comparison of laparoscopic vs. open access
surgery in patients with rectal cancer: a prospective analysis. Dis
Colon Rectum, 2008. 51(4): p. 385-91.

27.

Nguyễn Hoàng Bắc and Nguyễn Hữu Thịnh, Kết quả bước đầu phẫu
thuật cắt gian cơ thắt điều trị ung thư trực tràng thấp. Y học TP. Hồ
Chí Minh 2009, 2009. tập 13, số 1,: p. tr.29-31.


28.

Dương Xuân Lộc and Trương Vĩnh Quý và cs, Đánh giá kết quả sớm
phẫu thuật nội soi điều trị triệt để ung thư trực tràng. Y học thực hành
2011, 2011. số 7 (774),: p. tr.15-17.

29.

Trần Bằng Thống, Nghiên cứu mối liên quan giữa khối u với mức độ
xâm lấn vào mạc treo trong ung thư trực tràng. Luận văn Thạc sỹ Y
học, 2008.

30.

Wolff, B., et al., The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery.
Springer Medizin Verlag, 2009: p. 413 - 436.