MỘT số yếu tố dự báo sớm và VAI TRÒ của THANG điểm “SPOT SIGN” để dự báo kết cục ở BỆNH NHÂN CHẢY máu não

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu não (CMN) là một bệnh lý thần kinh thường gặp, có tỷ lệ tử vong
cao, di chứng nặng nề, là gánh nặng lớn cho gia đình và xã hội. CMN chiếm tỷ lệ
khoảng 10 - 15% trong tổng số bệnh nhân (BN) đột quỵ não ở châu Âu, Mỹ và
Australia. Trong khi đó với người châu Á thì tỷ lệ này cao hơn, chiếm khoảng 20 30% [1]. Trên thế giới mỗi năm có khoảng 2 triệu người bị CMN. Mặc dù đã có nhiều
phương tiện hiện đại được ứng dụng trong chẩn đoán, điều trị và hồi sức BN đột quỵ
nhưng tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày còn cao, lên đến 30 - 50%. Trong đó khoảng
một nửa số trường hợp xảy ra trong pha cấp, đặc biệt là trong 48 giờ đầu [2].
Khối máu tụ (KMT) lan rộng là biến chứng thường gặp xảy ra sớm và trầm
trọng sau CMN. Mặc dù KMT lan rộng là một trong những cơ chế bệnh sinh chính
trong các pha của CMN nhưng nó cũng là biến chứng nghiêm trọng sau pha cấp
[3]. Cơ chế của KMT lan rộng trong pha cấp cho đến nay vẫn còn chưa được rõ [1],
[3]. Nhiều nghiên cứu cho thấy KMT lan rộng là yếu tố tiên lượng độc lập dự báo
nguy cơ tử vong và kết cục xấu ở bệnh nhân CMN [2],[3]. Theo Brott và CS
(1997), nguy cơ KMT lan rộng chiếm 38% trong vòng 24 giờ đầu từ khi có triệu
chứng xảy ra (26% trong 3 giờ đầu và 12% tiến triển trong 21 giờ tiếp theo) [4].
Có nhiều yếu tố nguy cơ dự báo cho sự lan rộng của KMT đã được xác định
như: thể tích KMT ban đầu, hình thể KMT bất thường, rối loạn ý thức sớm sau đột
quỵ, thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ngắn (< 3 giờ), sử dụng thuốc
chống đông, tăng đường huyết, tỷ trọng KMT không đồng nhất và gần đây vai trò
của dấu hiệu “spot” trong dự báo sớm KMT lan rộng cũng được nhiều tác giả đưa
ra [2],[3],[5],[6]. Theo Li và CS (2011) cũng cho rằng: sự xuất hiện dấu hiệu
“spot” trên chụp cắt lớp vi tính mạch não (CTA) ở bệnh nhân CMN giai đoạn cấp là
yếu tố tiên lượng độc lập và dự báo kết cục tồi, làm gia tăng nguy cơ dẫn đến KMT


2
lan rộng. Hậu quả là thời gian nằm viện lâu hơn, nguy cơ tử vong và tàn phế cao
hơn [6].
Đứng trước một BN đột quỵ CMN cấp người thầy thuốc cần phải làm gì để

chẩn đoán tiên lượng, theo dõi và xử trí kịp thời nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong và
tàn phế ở nhóm BN này. Trong thực hành lâm sàng, người thầy thuốc phải thường
xuyên đối mặt với những khó khăn trong việc đánh giá người bệnh. Các thang điểm
giúp đánh giá, chẩn đoán, phân loại và tiên lượng BN càng ngày càng khẳng định
vai trò quan trọng trong việc thực hành lâm sàng, nó được coi như một cẩm nang
thực hành giúp cho các bác sĩ lâm sàng đánh giá BN nhanh chóng, hiệu quả để kịp
thời có các biện pháp xử trí tốt nhất cho BN, góp phần quan trọng nâng cao chất
lượng chuyên môn, làm tăng khả năng cứu chữa.
Việc phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ thúc đẩy KMT lan rộng, đồng thời có
được thang điểm tiên lượng có giá trị để can thiệp kịp thời là một yêu cầu cấp thiết
đối với các thầy thuốc lâm sàng, nhất là trong xử trí cấp cứu đột quỵ.

NỘI DUNG


3
I. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG
1.1. Thuật ngữ và định nghĩa
Thuật ngữ về hiện tượng KMT lan rộng sau CMN tự phát chưa từng được sử
dụng một cách thống nhất trong các tài liệu khoa học. Vì thế, chúng ta định nghĩa
KMT lan rộng là tất cả hình thái của sự mở rộng theo chiều không gian của chảy
máu ban đầu gồm có; tăng thể tích KMT trong nhu mô não, chảy vào trong não thất
hoặc chảy vào trong khoang dưới nhện sát ngay cạnh nguồn chảy máu ban đầu.
Không bao gồm hình thành phù não quanh KMT. Hơn thế nữa, chúng ta xác định
KMT lan rộng sớm là xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau khi khởi phát CMN tự phát
[3].
Trước đây người ta cho rằng CMN chỉ có một pha và hiện tượng chảy máu
sẽ sớm ngừng lại trong vòng vài phút do hiện tượng đông máu của KMT và do sự
đè ép của các tổ chức não xung quanh, nhưng cho tới nay quan niệm này đã hoàn
toàn thay đổi [7],[8]. Từ những năm 80 của thế kỷ XX, nhiều nghiên cứu khi thực

hiện chụp cắt lớp vi tính (CT) nhắc lại cho các bệnh nhân CMN thấy KMT còn có
thể tiếp tục lan rộng, thậm chí ngay cả khi không có rối loạn đông máu, thường
trong vòng 12- 24 giờ đầu sau khi xảy ra cơn đột quỵ. Sự lan rộng của KMT là một
trong những nguyên nhân làm bệnh tiến triển nặng lên, biểu hiện bằng suy đồi ý
thức [4],[7].
Ý nghĩa lâm sàng của sự lan rộng KMT đã được làm rõ trong một số nghiên
cứu thử nghiệm phẫu thuật lấy máu tụ sớm trong vòng bốn giờ đầu sau cơn đột
quỵ. Nghiên cứu này bị thất bại khi có 3 trong số 11 BN đầu tiên bị tử vong sau
phẫu thuật do hiện tượng chảy máu tiếp tục tái hình thành KMT [dẫn theo 9].
Dựa trên cơ sở các quan sát đó, nhiều tác giả cho rằng dùng liệu pháp gây
đông máu sớm có thể làm giảm được thể tích chảy máu và cải thiện được tiên
lượng. Người ta dùng yếu tố VIIa tái tổ hợp (rFVIIa), để gây đông máu tại nơi


4
mạch máu bị tổn thương ở BN có rối loạn đông máu và cả BN không có rối loạn
đông máu. Qua các thử nghiệm lâm sàng thấy rằng sử dụng yếu tố VIIa tái tổ hợp
nguy cơ đông máu hệ thống cũng như các biến chứng tắc mạch thấp [9],[10]. Liệu
pháp gây đông máu sớm trong vòng 3-4 giờ đầu sau cơn đột quỵ CMN có thể làm
ngừng chảy máu và làm giảm sự lan rộng của KMT [1].
1.2. Sinh lý bệnh của KMT lan rộng sớm
Cho đến nay, cơ chế chính xác của KMT lan rộng trong pha cấp còn chưa
được hiểu một cách rõ ràng. Người ta cho rằng đó là quá trình không đồng nhất bao
gồm;
Sự rối loạn cơ chế điều hòa của đông máu thông qua con đường hoạt hóa
dòng thác đông máu qua phản ứng viêm và gia tăng quá mức matrix
metalloproteinase (MMP), gây phá vỡ hàng rào máu não [2].
KMT lan rộng sớm cũng có thể là kết quả của sự gia tăng nồng độ của
cellular fibronectin (cFn) trong huyết tương và chất trung gian gây viêm
interleukin-6 (IL-6) [11].

Tăng áp lực thủy tĩnh trong mạch máu có thể là nguyên nhân ban đầu dẫn
đến chảy máu thứ phát (từ các động mạch và tiểu tĩnh mạch) và có thể tiến triển lan
rộng bởi tác động của hiệu ứng khối cục bộ, thiếu máu và tế bào bị tổn thương bởi
các chất trung gian gây viêm trong huyết tương [12]. Sự gia tăng đột ngột của áp
lực nội sọ dẫn tới sự biến dạng và phá vỡ nhu mô não tại chỗ, tổn thương các nơron
và tế bào thần kinh đệm và mạch máu bị căng phồng do giảm dòng chảy về của
tĩnh mạch [dẫn theo 2]. Một số nghiên cứu cho rằng KMT lan rộng sớm là kết quả
của sự chảy máu thứ phát từ ngoại vi cục máu đông vào vùng xung quanh nhu mô
não bị tổn thương [9].
Huyết tương giàu thrombin, các sản phẩm phân hủy fibrin và plasmin nhanh
chóng đi vào vùng tổn thương của nhu mô não, kích hoạt phản ứng viêm, tạo ra
Matrix metalloprotease (MMP), rối loạn đông máu cục bộ, làm thay đổi tính thấm
của hàng rào máu não. Hậu quả là làm cho KMT lan rộng [2],[12]. Sự lan rộng của


5
KMT có thể xảy ra thông qua việc chảy máu liên tục hoặc chảy máu tái phát [13].
Những dữ liệu lâm sàng này cho thấy; KMT lan rộng sớm có thể là kết quả của sự
chảy máu vào trong vùng “tranh tối, tranh sáng” của tổn thương và ngay lập tức
nhu mô não xung quanh KMT sung huyết, phù nề.
Cơ chế sinh lý bệnh của KMT lan rộng được mô tả tóm tắt như sau:
Sau CMN

Tăng áp lực thủy
tĩnh, hiệu ứng khối,
tăng ICP

Dòng chảy TM trở về
giảm, thiếu máu, tổn
thương tế bào

RL điều hòa ĐM
thông qua hoạt hóa
ĐM qua viêm

RL điều hòa ĐM thông
qua hoạt hóa ĐM qua
viêm

Tăng MMP, CFn, IL-6
trong huyết tương

KMT lan
rộng

Sơ đồ1.1.Sinh lý bệnh của KMT lan rộng sớm
Nghiên cứu về mô bệnh học đã chỉ ra rằng;

Thrombin, Fibrin, các
SP phân hủy Hồng cầu

Phá hủy hàng rào
máu não


6
- Có nhiều điểm chảy máu vi thể và đại thể ở vùng ngoại vi của KMT, xuất
phát từ những động mạch bị rách hoặc các tiểu tĩnh mạch là kết quả của sự kéo dài
các mạch máu xung quanh sau khi KMT lan rộng [9].
- Các nghiên cứu về chụp CT đồng thời với chụp CT phát xạ proton đơn đã
chứng minh trong trường hợp KMT lan rộng là kết quả của sự bổ sung nhiều lượng

máu chảy đến vùng ngoại vi của KMT, trong vùng ngoại vi tổn thương có tốc độ
dòng chảy thấp [dẫn theo 9].
- Một nhóm các nhà nghiên cứu đã phát công bố rằng; có mối liên quan giữa
hình dạng KMT không đồng đều và KMT lan rộng sớm, mà có thể là là kết quả của
sự chảy máu từ nhiều vị trí [dẫn theo 9].
Theo Komiyama M và CS (1995) chảy máu đồng thời từ nhiều động mạch
đậu-vân được phát hiện bằng chụp mạch máu ngay sau CMN [dẫn theo 9],[14].
1.4. Ngưỡng xác định khối máu tụ
Ngưỡng xác định KMT lan rộng còn chưa thống nhất qua các nghiên cứu.
Theo Steiner T và CS (2010) sử dụng ngưỡng điểm cắt (cut off) để xác định sự lan
rộng có ý nghĩa là >33% hoặc >12,5 ml [3]. Hay Leira và CS (2004). sử dụng
ngưỡng 33% đối với các KMT nhỏ (<20ml) và ngưỡng >10% đối với KMT lớn
(>20ml) [16]. Theo nghiên cứu của Dowlatshahi và CS đã chỉ ra rằng KMT lan
rộng tuyệt đối có giá trị dự báo dương tính cao hơn các giá trị tương đối. Theo
Wada và CS (2007), sử dụng định nghĩa > 33% hoặc > 6ml và được hỗ trợ bởi các
nghiên cứu trước đây về CMN do chấn thương thể hiện nhu cầu can thiệp phẫu
thuật khi KMT tăng thêm 5ml. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của yếu
tố VIIa tái tổ hợp, cải thiện được kết cục lâm sàng khi nhóm điều trị giảm sự lan
rộng là 5,8ml so với nhóm đối chứng [10],[19]. Theo Kazui và CS (1996) đánh giá
sự đồng thuận của 5 chuyên gia để xác định KMT được mở rộng dựa trên đánh giá
bằng trực quan. KMT được xác định là lan rộng khi tăng 12,5ml hoặc 1,4 lần, là


7
ngưỡng điểm cắt tối ưu cho đánh giá KMT lan rộng bằng mắt thường. Tuy nhiên,
định nghĩa chính xác về những gì mà các nhà quan sát định nghĩa là sự lan rộng của
KMT trong nghiên cứu này không được nêu rõ [20].
Bảng 1.1.Ngưỡng xác định KMT lan rộng qua một số nghiên cứu
Tác giả và tài liệu tham khảo

Ngưỡng xác định Số BN Địa điểm NC

KMT lan rộng
Demchuck và CS-2012
[21] >33% hoặc >6ml
Goldstein và CS-2007
[22] >33%
Li và CS -2011
[6] >33% hoặc>12,5ml
Park và CS -2010
[23] >30% hoặc >6ml
Rodriguez-Luna và CS-2011 [24] >33% hoặc >6ml
Wada và CS-2007
[19]
>30% hoặc >6ml

NC
228
104
139
110
133
39

Mỹ,Đức,Ấn độ
Mỹ
Trung Quốc
Hàn Quốc
Tây Ban Nha
Canada

Điều quan trọng cần lưu ý là các KMT ban đầu lớn (> 30 ml) thì với bất kỳ
mức độ lan rộng nào cũng có khả năng đáp ứng được các tiêu chuẩn về thể tích
tuyệt đối. Điều này là do một tổn thương với kích thước lớn thì không cần phải tăng
lên nhiều để cho thấy có sự thay đổi về thể tích của nó vì thể tích là hình khối của
bán kính và hầu hết thể tích của một vật thì nằm bao quanh rìa ngoài của bán kính
[25]. Ngược lại, KMT có kích thước nhỏ hơn, hầu như gặp KMT lan rộng đáp ứng
tiêu chuẩn về tỷ lệ phần trăm. Điều này đã được chứng minh bởi Broderick và CS,
khi nghiên cứu về KMT lan rộng, cho thấy thể tích KMT có liên quan đến cả sự
thay đổi tỷ lệ phần trăm và sự thay đổi tuyệt đối trong sự lan rộng của KMT [26].
Tuy nhiên, họ nhận thấy rằng những thay đổi tuyệt đối có nhiều khả năng xảy ra ở
các KMT có thể tích ban đầu lớn hơn và ngược lại KMT nhỏ hơn có nhiều khả
năng sẽ có sự lan rộng KMT về tỷ lệ phần trăm [26]. Theo Dowlatshahi và CS,
cũng công bố rằng KMT dưới 10 ml, hầu như ít bị tăng thể tích KMT tuyệt đối so
với KMT lớn trên> 30 ml [27]. Tuy nhiên, họ không thấy có sự khác biệt có ý
nghĩa với điểm cắt của KMT > 33% giữa KMT lớn và nhỏ [15].


8
Một điểm đáng chú ý, được nêu bật bởi Kazui và CS -1996, là ngay cả khi
mức độ lan rộng của KMT là như nhau, thì kết cục lâm sàng của KMT lan rộng có
thể thay đổi tùy theo vị trí của CMN [dẫn theo 15]. Ý nghĩa lâm sàng của ngưỡng
xác định KMT cụ thể đối với các KMT ban đầu khác nhau ở các vùng khác nhau
của não đòi hỏi phải nghiên cứu thêm. Trong khi ngưỡng xác định cho sự lan rộng
KMT vẫn còn đang tranh cãi, nhưng sự xuất hiện KMT lan rộng sớm kết hợp với
sự suy đồi thần kinh sớm và kết cục tồi đã được xác định [3].
II. MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ BÁO KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG
Sau khi không có hiệu quả lâm sàng trong thử nghiệm yếu tố VIIa tái tổ
hợp ở pha 3, đã có sự nhấn mạnh ngày càng tăng về việc xác định vai trò các yếu tố
dự báo về KMT lan rộng để lựa chọn mục tiêu điều trị đối với những BN có nguy

cơ cao nhất về KMT lan rộng, đồng thời làm giảm thiểu các tác dụng phụ của điều
trị tích cực.
Trong một nghiên cứu tiến cứu gồm 627 BN, Fujii và CS (1998) tiến hành
phân tích đa biến về các yếu tố dự báo KMT lan rộng (ngưỡng xác định KMT lan
rộng khi tăng > 50% và >2ml, hoặc > 20ml so với chụp CT lần 1) đã công bố có 5
yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến KMT lan rộng; thời gian từ khi bắt đầu triệu
chứng đến khi nhập viện ngắn, hình dạng KMT không đều, nồng độ fibrinogen
thấp, lượng tiêu thụ rượu nhiều và mức độ suy đồi ý thức càng nhiều là các yếu tố
dự báo độc lập [5].
Kazui và CS (1997) nghiên cứu hồi cứu trên 139 BN bằng phân tích hồi
quy đa biến cho thấy các KMT nhỏ hơn, thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập
viện muộn có liên quan đến nguy cơ KMT lan rộng ít hơn. BN có tiền sử nhồi máu
não, bệnh gan, tăng ĐH và tăng HA làm gia tăng nguy cơ KMT lan rộng [15].


9
2.1. Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ngắn
Các nghiên cứu hồi cứu chụp CT sọ não liên tiếp của Fujii và CS (1994)
hay Kazui và CS (1996) đã chứng minh rằng những BN nhập viện sớm, thời gian
từ khi khởi phát triệu chứng đến chụp CT lần đầu ngắn có nguy cơ KMT lan rộng
cao hơn trên chụp CT tiếp theo [20],[32]. Cụ thể, 83% BN có KMT lan rộng trong
nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm của Kazui và CS trong tổng số 204 BN đã nhập
viện trong vòng 6 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng [20]. Những phát hiện
tương tự đã được khẳng định trong nghiên cứu của Brott và CS [4].
Fujii và CS (1998) nghiên cứu trên 627 BN trong thời gian 9 năm, đã chỉ ra
rằng thời gian từ khi xảy ra đột quỵ đến khi chụp CT ngắn là yếu tố tiên lượng
mạnh mẽ nhất cho nguy cơ KMT lan rộng [5]. Như các nghiên cứu trước đã báo
cáo, tỷ lệ KMT lan rộng giảm dần khi thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện
tăng lên và KMT lan rộng hiếm khi xảy ra nếu thời gian từ khi khởi phát đến khi
nhập viện >6 giờ [4],[17],[20],[32]. Từ quan điểm của sự hình thành KMT, chảy

máu tiếp diễn hầu như ổn định trong vòng 6 giờ đầu từ khi khởi phát. Vì thế, những
BN nhập viện sớm sau khi khởi phát và chụp CT sọ não trước khi sự hình thành
KMT ổn định có khả năng cao lan rộng KMT. Do đó, khoảng thời gian từ khi khởi
phát đến khi nhập viện ngắn dường như không phải là yếu tố nguy cơ cho KMT lan
rộng sau khi nhập viện, mặc dầu nó là yếu tố quan trọng và tiên lượng độc lập cho
dự báo KMT lan rộng [5].
2.2. Tình trạng rối loạn ý thức khi nhập viện
Fujii và CS (1998) cũng cho thấy rằng, sự hiện diện của rối loạn ý thức là
yếu tố dự báo độc lập KMT lan rộng, có nghĩa là BN bị rối loạn ý thức có khả năng
KMT lan rộng sau khi nhập viện. Không có nghiên cứu nào trước đó đã tìm thấy
mối liên quan giữa KMT lan rộng và mức độ nhận thức. Mặc dù lý giải về tỷ lệ cao
KMT lan rộng cho BN điều trị nội trú có tình trạng rối loạn ý thức là không rõ ràng.
Tình trạng rối loạn ý thức là đại diện cho một số yếu tố trong đó có kích thước


10
KMT. Sự rối loạn về ý thức, mặc dù là một yếu tố tiên lượng độc lập dự báo về
nguy cơ KMT lan rộng, nhưng không thể coi là một yếu tố nguy cơ cho KMT lan
rộng vì nó xuất hiện như một vấn đề tất yếu sau khởi phát của CMN và tồi tệ hơn
với KMT lan rộng [5].
2.3. Hình dạng khối máu tụ và tỷ trọng máu tụ
Gần đây một số tác giả đã tìm thấy mối liên quan giữa tỷ trọng không đồng
nhất và hình dạng KMT không đều, méo mó là yếu tố tiên lượng độc lập về nguy
cơ lan rộng của KMT [5],[32],[33]. Một sự chảy máu mà bắt nguồn từ một điểm
đơn độc thì có xu hướng xuất hiện tổn thương mở rộng có bờ đều, phát triển từ
vùng trung tâm của KMT, tỷ trọng của máu đồng nhất hơn. Khi một sự chảy máu
bắt nguồn từ nhiều điểm thì hầu như xuất hiện một tổn thương có bờ không đồng
đều, và được phát triển từ mặt tiếp giáp của KMT với tổ chức não. Tỷ trọng không
đồng nhất trên chụp CT sọ não có thể phản ánh sự chảy máu đang diễn ra, thời gian
chảy máu biến đổi hơn và nhiều điểm. Máu chảy không đồng nhất được tạo ra từ

nhiều mạch máu đang chảy, với những vết đốm tỷ trọng thấp, máu loãng vừa chảy
bên cạnh những cục máu đông tỷ trọng cao.
Theo Barras CD và CS (2009), tiến hành nghiên cứu khái niệm hình dạng
và tỷ trọng KMT bất thường trên chụp CT sọ não có thể dự đoán nguy cơ KMT lan
rộng [33]. Khái niệm này xuất phát từ ý tưởng rằng KMT không đồng đều và
không đồng nhất sẽ là kết quả của nhiều điểm chảy máu dẫn tới tăng nguy cơ lan
rộng KMT sau đó. Với kết cục của KMT lan rộng tuyệt đối như là một biến liên tục
và được so sánh với BN dùng giả dược từ nghiên cứu pha II của yếu tố VIIa. Tỷ
trọng không đồng nhất dự báo độc lập về sự lan rộng của KMT so với KMT ban
đầu (p=0,046). Trong nghiên cứu gần đây Barras CD và CS (2013) kết luận rằng; tỷ
trọng KMT không đồng nhất trên chụp CT sọ não trong pha tối cấp (< 3 giờ) là yếu


11
tố dự báo về sự lan rộng của KMT và phản ánh một sự CMN còn đang tiếp diễn
[34].
2.4. Nồng độ Fibrinogen thấp
Là yếu tố dự báo độc lập nguy cơ KMT lan rộng, cũng được biết fibrinogen
được chuyển thành fibrin bởi thrombin. Các fibrin được liên kết chéo với nhau với
sự có mặt của yếu tố XIII để trở thành các polyme fibrin, đó là các sản phẩm cuối
cùng của dòng thác đông máu (đông máu ngoại sinh). Fibrinogen cũng đóng vai trò
quan trọng trong đông máu nội sinh, như ngưng tập tiểu cầu. Yếu tố Glycoprotein
IIa / IIIb trên bề mặt của tiểu cầu đòi hỏi phải có fibrinogen để kết tập. Do đó, nồng
độ giảm fibrinogen có thể kết hợp với sự suy giảm của cả hai cơ chế đông máu nội
sinh và ngoại sinh. Trong phân tích đa biến, nồng độ fibrinogen có thể biểu hiện
cho chức năng của cả đông máu và khả năng kết tập tiểu cầu. Do đó, nồng độ
fibrinogen thấp được xem như là một yếu tố nguy cơ cũng như là yếu tố dự báo của
KMT lan rộng.
2.5. Nghiện rượu mạn tính
Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng lượng rượu hàng ngày tiêu thụ là yếu tố dự

báo mạnh thứ hai của KMT lan rộng sau khi nhập viện. Tần suất của KMT lan rộng
ở những BN không có thói quen uống rượu là rất thấp, và nó gia tăng theo mức độ
sử dụng rượu. Theo Fujji và CS (1998) tỷ lệ KMT lan rộng ở những BN không có
thói quen sử dụng rượu, những người sử dụng mức độ vừa phải (1-50 g/ngày) và
những người sử dụng nhiều (>50 g/ngày) lần lượt là 8,6%, 15,3% và 25% [5].
Lượng rượu tiêu thụ là liên quan độc lập với KMT lan rộng. Mặc dù mộ số nhà
điều tra báo cáo rằng nghiện rượu nặng là một yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện của
CMN [35],[36]. Không có báo cáo thống kê xác nhận tiêu thụ rượu thông thường
như là một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự lan rộng của KMT. Theo Fujii và CS
(1994), cho rằng rối loạn chức năng gan do lạm dụng rượu mạn tính có liên quan


12
đến suy giảm của hệ thống đông máu, chẳng hạn như giảm chức năng đông máu và
khả năng kết tập của tiểu cầu [37]. Vì thế, thực tế nghiện rượu nặng là một yếu tố
dự báo độc lập về KMT lan rộng có thể do thiếu hụt chức năng đông máu.
2.6. Thể tích KMT ban đầu
Khi nghiên cứu về tác động của kích thước KMT ban đầu với nguy cơ
KMT lan rộng, nhiều nghiên cứu đã công bố có mối liên quan chặt chẽ giữa thể tích
KMT và sự lan rộng của KMT. KMT ban đầu càng lớn thì nguy cơ lan rộng của
KMT càng nhiều. Theo Silva Y và CS (2005), một nghiên cứu tiến cứu, đa trung
tâm với 183 BN cho thấy; KMT lan rộng sớm gặp 22,3% (15/67 BN) với kích
thước KMT ban đầu < 20 ml. Tuy nhiên, khi kích thước KMT ban đầu ≥ 20ml thì
tỷ lệ KMT lan rộng sớm là 33,6% (39/116 BN) [11]. Tương tự như vây,
Dowlatshahi D và CS (2011) nghiên cứu hồi cứu trên 496 BN; những KMT có thể
tích nhỏ hơn 10ml ít có nguy cơ gây KMT lan rộng và có kết cục tốt hơn, ngược lại
với những KMT > 30ml thì hầu như gây ra lan rộng KMT và có kết cục tồi [27].
Dựa trên các dữ liệu của thử nghiệm lâm sàng pha 2 yếu tố VIIa, Broderick
và CS (2007), tiến hành phân tích hồi quy đa biến cho thấy có nhiều dự báo khác
nhau, đã được tìm thấy. Tuy nhiên, các yếu tố dự báo thông thường nhất là điều trị

bằng yếu tố VIIa so với giả dược, thời gian từ khi khởi phát đến khi chụp CT sọ
não, và thể tích KMT ban đầu [26].
Broderick và CS (1993) tiến hành nghiên cứu 162 bệnh nhân CMN có tỷ lệ
tử vong 30 ngày đầu là 44% với một nửa tử vong trong pha cấp, đặc biệt trong hai
ngày đầu sau khởi phát [dẫn theo 2],[38]. Nguy cơ tử vong liên quan đến thể tích
KMT; thể tích KMT < 30ml và điểm Glasgow khi nhập viện ≥9 thì tỷ lệ tử vong là
19%, khi thể tích KMT >60ml và điểm Glasgow <9 thì tỷ lệ tử vong trong 30 ngày
đầu lên đến 91% [38]. Thể tích KMT dự báo tốt nhất về tỷ lệ tử vong trong 30 ngày


13
đầu đối với tất cả các vị trí chảy máu. Thể tích KMT và điểm glasgow ban đầu có
tác động mạnh và dễ sử dụng dự báo tỷ lệ tử vong và tàn phế ở bệnh nhân CMN
[38].
2.7. Vấn đề đông máu và sử dụng thuốc chống đông
CMN hay xảy ra ở những BN được điều trị bởi thuốc chống đông và những
thuốc tiêu sợi huyết. Nguy cơ CMN liên quan đến thuốc chống đông (warfarin) gia
tăng theo sự tăng tỷ lệ INR và thực sự có ý nghĩa khi tỷ lệ INR > 3,5, nhưng hầu
hết CMN đã xảy ra với INR ở dưới mức này. CMN liên quan đến thuốc chống đông
kết hợp với tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm không có rối loạn đông máu và thời
gian chảy máu kéo dài hơn [39]. Vấn đề chính của CMN liên quan đến thuốc chống
đông là KMT lan rộng và có tỷ lệ cao đến 50% số BN có KMT lan rộng và thời
gian chảy máu cũng dài hơn tới 60 giờ (trong khi đó với bệnh nhân CMN không
liên quan đến thuốc chống đông thì phần lớn KMT lan rộng xảy ra trong vòng 4 giờ
sau khi khởi phát) [39]. Trong CMN liên quan đến thuốc chống đông, thể tích ban
đầu của KMT thường lớn hơn, KMT thường lan rộng hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn
trong CMN nguyên phát.
Theo Rosand J và CS (2004), nghiên cứu tại vùng rộng lớn ở bắc Kentucky
với 1224 bệnh nhân CMN có sử dụng chất chống đông cho thấy có sự gia tăng
đáng kể tỷ lệ tử vong sau CMN (OR: 1.49; 95%CI: 1.24 – 1.79; p<0.001) [40].

Hiện nay tỷ lệ bệnh nhân CMN có liên quan đến dùng thuốc chống đông ngày càng
tăng, có thể gặp khoảng 20% trong tổng số bệnh nhân CMN tại Bắc Mỹ. Do tình
trạng sử dụng Warfarin trong điều trị rung nhĩ và dự phòng cấp I, cấp II nhồi máu
não ngày càng nhiều. Như vậy tiền sử dùng chất chống đông là yếu tố tiên lượng


14
độc lập với sự gia tăng nguy cơ tử vong sau CMN là do làm mở rộng thể tích KMT
và làm cho tình trạng ý thức khi nhập viện xấu hơn [15],[40].
Tình trạng sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu có sự kết hợp với gia tăng tỷ
lệ tử vong sau CMN. Trong một nghiên cứu tổng hợp phân tích đa biến (systematic
review and meta-analysis) đã chỉ ra rằng những bệnh nhân CMN có sử dụng thuốc
chống kết tập tiểu cầu thì có tỷ lệ tử vong cao hơn (OR: 1.27; 95%CI: 1,10 – 1,47).
Một số nghiên cứu sâu hơn cho thấy những BN có rối loạn chức năng tiểu cầu có
sự kết hợp với KMT lan rộng và kết cục xấu [41].
2.8. Vấn đề tăng huyết áp
Tăng HA là vấn đề thường gặp trong pha cấp của CMN, chiếm tỷ lệ > 70%
trong tổng số bệnh nhân CMN. Tăng HA có thể xảy ra ngay cả khi vắng mặt của
tiền sử tăng HA trước đó và là yếu tố kết hợp độc lập với kết cục xấu [2],[42]. Cơ
chế của tăng HA trong pha cấp sau CMN còn chưa rõ. Tuy nhiên nhiều giả thiết cho
rằng có nhiều yếu tố gây ra gồm có; hoạt động của hệ thống nội tiết – thần kinh (hệ
thống thần kinh giao cảm, hệ thống Glucocorticoid, hoặc trục renin – angiotensin),
gia tăng cung lượng tim, và đáp ứng với stress với các điều kiện như tăng áp lực
nội sọ, đau đầu, bí tiểu [2],[42]. Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự kết hợp giữa tăng
HA trong pha cấp với KMT lan rộng, gia tăng phù não và chảy máu tái phát. Tăng
HA trong pha cấp làm tăng tỷ lệ tử vong và có kết cục tồi hơn [dẫn theo 42].
Trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng INTERACT1 đăng trên tạp chí
Neurology - 2012, nghiên cứu trên 335 BN bị CMN xảy ra trong vòng 6 giờ đầu
nhập viện trong tình trạng HA tâm thu cao (150 - 220mmHg) được chia ngẫu nhiên
vào 2 nhóm; nhóm điều trị HA tích cực với HA tâm thu mục tiêu là 140 mmHg (n

= 170) hoặc theo guideline với HA tâm thu mục tiêu là 180 mmHg (n= 165). Kết
quả cho thấy nhóm điều trị HA tích cực làm KMT gia tăng thể tích ít hơn [30].


15
Tương tự như vậy, khi KMT lan rộng tăng thêm 1ml thể tích kết hợp với tăng 5%
nguy cơ tử vong hoặc kết cục tồi (95%CI: 2%-9%) [30].
Trong thử nghiệm lâm sàng lớn đa trung tâm INTERACT2 gồm 2839 BN
có HA tâm thu 150 - 220mmHg, nhập viện trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát với
các mục tiêu HA tương tự như trong nghiên cứu INTERACT1. KMT lan rộng được
đo ở 24 ± 3 giờ sau khi có mặt trong một phân nhóm BN đang được điều trị tại các
trung tâm mà được chụp CT lặp lại, như một phần của thực hành thường quy hoặc
đã được phê duyệt để nghiên cứu. Khi nghiên cứu phân nhóm đã được xác định
trước để đánh giá hiệu quả của kiểm soát HA lên sự lan rộng của KMT tại thời
điểm ban đầu và sau 24 giờ bao gồm nhóm điều trị HA tích cực theo mục tiêu
chiếm 35,1% (491/1399 BN) và nhóm điều trị chuẩn theo theo guideline chiếm
33,1% (473/1430 BN). Tại thời điểm ban đầu thể tích KMT trung bình ở hai nhóm
tương tự nhau là 15,7 ± 15,7 ml và 15,1 ± 14,9 ml ở hai nhóm và sau 24 giờ thể tích
KMT trung bình ở hai nhóm lần lượt là 18,2 ± 19,1 ml và 20,6 ± 24,9 ml, Sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê về thể tích KMT lan rộng tại thời điểm 24 giờ (95%
CI, -3,1 đến 12,7; p = 0,27) [31].
Kazui S và CS (1997), nghiên cứu 186 BN cho thấy, HA tâm thu khi nhập
viện > 200mmHg là yếu tố nguy cơ của KMT lan rộng và gia tăng tỷ lệ tử vong ở
bệnh nhân CMN [43]. HA tâm thu cao kéo dài kết hợp với gia tăng phù não quanh
KMT. Điều trị làm giảm HA có thể làm giảm nguy cơ KMT lan rộng. Mặc dù vậy,
những bằng chứng có kết luận được vấn đề này còn chưa thỏa đáng [dẫn theo 42].
2.9. Các yếu tố phân tử viêm và nội môi
Trong nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm Silva và CS (2005), đã khảo sát
mối liên quan giữa các phân tử gây viêm và tổn thương nội mô liên quan đến KMT
lan rộng. Gồm 183 BN được đưa vào nghiên cứu, ngưỡng xác định KMT lan rộng

16
khi thể tích gia tăng >33% với KMT ban đầu < 20ml và sự lan rộng >10% với
KMT ban đầu có thể tích ≥20ml, cho thấy nồng độ cellunar fibronectin (CFn) trong
huyết tương tăng lên, một glycoprotein màng đáy quan trọng cho sự kết dính tiểu
cầu với fibrin và interleukin-6 (IL-6) tăng cao có liên quan với gia tăng nguy cơ lan
rộng KMT [11].
2.10. Dấu hiệu “spot” và dự báo khối máu tụ lan rộng
2.10.1. Cơ sở lý luận
Dấu hiệu “spot” được mô tả lần đầu tiên năm 1999 bởi Becker KJ và CS. Kỹ
thuật được tiến hành ngay khi chẩn đoán CMN, phát hiện sự thoát thuốc cản quang
trong KMT [44]. Dấu hiệu “spot” được xác định một cách chính xác khi có tỷ trọng
thuốc cản quang ở bên trong của KMT nhu mô não mà không có sự liên hệ với
mạch máu ở bên ngoài trên chụp CLVT mạch máu, được mô tả như giọt, điểm
ngoằn nghèo, hoặc nhiều điểm. Nó có tỷ trọng tối đa thường gấp đôi tỷ trọng của
KMT, trong dải rộng từ 100 – 200 HU (Hounsfield Unit) và kích thước >1,5mm
[44]. Mặc dù mô bệnh học cơ bản về dấu hiệu “spot” còn chưa biết rõ. Người ta
cho rằng những dấu hiệu “spot” được hình thành từ sự thay đổi bệnh học liên quan
đến thoát mạch từ tổn thương mạch máu nguyên phát hoặc thứ phát [45].
2.10.2. Định nghĩa dấu hiệu “spot”
Có nhiều định nghĩa trong thực hành lâm sàng về dấu hiệu “spot” [6],[19],
[21],[22],[46]. Tuy nhiên, theo Delgado Almandoz và CS (2010), Li và CS (2011),
dấu hiệu “spot” được xác định trên CTA gồm 4 tiêu chuẩn sau [6],[46]:
- Có nhiều hơn một điểm, chấm nhỏ chất cản quang nằm trong KMT nhu mô
não.
- Tỷ trọng ≥ 120 HU.


17

- Không liên tục từ mạch máu bình thường hoặc mạch máu tổn thương liền
kề với KMT.
- Có kích thước và hình thái bất kỳ.
2.10.3. Các nghiên cứu về dấu hiệu “spot”
Theo Wada R và CS (2007), nghiên cứu tiến cứu trên 39 BN bị CMN tự phát
nhập viện trong vòng 3 giờ từ khi khởi phát, dấu hiệu “spot” gặp 13 BN (chiếm
33%) và KMT lan rộng gặp 11 BN (chiếm 28%). Khi tiến hành phân tích đa biến,
dấu hiệu “spot” là yếu tố dự báo KMT lan rộng có giá trị cao và độc lập với các yếu
tố khác (độ nhậy, độ đặc hiệu, PPV, NPV lần lượt là 91%, 89%, 77% và 96%) [19].
Sự đồng thuận của các nhà quan sát là rất cao trong số 3 nhà nghiên cứu thần kinh
học. Trong một phân tích hồi quy đa biến, sự có mặt của dấu hiệu “spot” và sử
dụng thuốc chống đông đã liên quan độc lập với kết cục. So với các dấu hiệu dự
báo trước về sự lan rộng của KMT, dấu hiệu “spot” cho thấy một bước tiến quan
trọng trong khả năng dự báo [15].
Một nghiên cứu hồi cứu lớn được công bố năm 2009 bởi Delgado
Almandoz và CS tại Bệnh viện đa khoa Massachusetts trên 367 BN bị CMN đã
được chụp CTA não lần đầu trong vòng 24 giờ sau nhập viện và chụp CT sọ não
không thuốc cản quang trong vòng 48 giờ sau chụp lần đầu. Dấu hiệu “spot” được
tìm thấy có độ chính xác 92%, độ nhạy 88% (95% CI; 75-94%) và độ đặc hiệu
93%, NPV cao hơn so với PPV (98% so với 69%) [47].
Hallevi và CS (2010), nghiên cứu mô tả đơn trung tâm ở 27 BN chụp CTA
não ban đầu, tỷ lệ có “spot” chiếm 41% và độ chính xác về dự báo KMT lan rộng
(ngưỡng xác định KMT lan rộng là > 20%) là 85% với độ nhạy 73% và độ đặc hiệu
100% [48]. Sự phát hiện độ nhạy thấp đối với dấu hiệu “spot” là trái ngược với các
nghiên cứu trước [19],[47]. Chỉ có sự có mặt của “spot” là một yếu tố dự báo độc
lập trong dữ liệu này. Tuy nhiên kích cỡ mẫu nhỏ là một hạn chế.


18
Wang và CS (2011), nghiên cứu hồi cứu trên 312 BN bị CMN được chụp

CTA <3 giờ kể từ khi khởi phát đột quỵ, cho thấy sự xuất hiện của dấu hiệu “spot”
có độ chính xác về dự báo KMT lan rộng là 89% (> 6ml hoặc> 30%), độ nhạy là
78%, độ đặc hiệu là 93%. Phân tích hồi quy đa biến cho sự lan rộng của KMT
không được thực hiện trong nghiên cứu này.
Li và CS (2011), nghiên cứu trên 139 BN bị CMN được chụp CTA não ban
đầu trong vòng 6 giờ sau khi khởi phát, KMT lan rộng được định nghĩa là > 33%
hoặc > 12.5ml. Gặp 22 BN (chiếm 15,8%) có dấu hiệu “spot” và độ chính xác cho
KMT lan rộng là 89%. Độ nhạy giảm so với độ đặc hiệu (72% so với 94%). Hơn
nữa phân tích đơn biến và đa biến với sự mở rộng KMT không được thực hiện
trong nghiên cứu [6].
Trước năm 2012, tất cả các nghiên cứu đã được công bố về dấu hiệu “spot”
đều là các báo cáo hồi cứu và các nghiên cứu tiến cứu đơn trung tâm và cần thiết có
một nghiên cứu đa trung tâm có giá trị. Nghiên cứu PREDICT được thiết kế để giải
quyết vấn đề này. PREDICT đã thu thập dữ liệu từ 12 trung tâm tại 6 quốc gia. Tiêu
chuẩn lựa chọn là BN được chụp CT sọ não xác định CMN <6 giờ sau khi khởi
phát triệu chứng, CMN thứ phát bị loại trừ. Tất cả các BN đều được chụp CTA não
ban đầu theo các hướng dẫn thực hành của các trung tâm. Điều này được cho là
thích hợp nhất vì mỗi nơi có model máy CT và nhà sản xuất khác nhau, do đó đòi
hỏi phải có tối ưu hóa quy trình chụp CTA cho mỗi trung tâm để sử dụng thường
quy trong ứng dụng lâm sàng. Quy trình nghiên cứu bao gồm BN được theo dõi và
chụp CT sọ não tiếp theo sau 24 giờ sau chụp CT ban đầu. Có 228 trong tổng số
268 BN được đưa vào nghiên cứu được theo dõi và chụp CT sọ não lần 2, khả năng
dự báo KMT lan rộng của dấu hiệu “spot” là 74% với độ đặc hiệu lớn hơn độ nhạy
(85% so với 51%). Chi tiết về phân tích hồi quy đa biến không được công bố trong
nghiên cứu PREDICT [15]. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng dấu hiệu “spot” có liên quan


19
mật thiết với KMT lan rộng trong khi theo dõi thể tích KMT. So với hiệu suất chẩn
đoán cao của dấu hiệu “spot” từ các nghiên cứu trước, PREDICT đã đưa ra những

hạn chế về việc thực hành lâm sàng của chụp CT. Giả thuyết rằng độ nhạy và độ
đặc hiệu thấp hơn của dấu hiệu “spot” có thể liên quan đến thực tế là chỉ có chụp
CTA thì động mạch được sử dụng trong PREDICT. Mặc dù điều này cần được thực
hiện trong các nghiên cứu khác về kiểm tra dấu hiệu “spot” có thể thấy được khi
đánh giá bằng CTA thì động mạch. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng CTA trong
pha trễ (thực hiện sau khi tiêm thuốc cản quang 2 phút), CT sau tiêm thuốc cản
quang (thực hiện 2-5 phút sau khi tiêm thuốc cản quang) và CT tưới máu (hình ảnh
động trên 2 phút) có khả năng cải thiện độ nhạy trong khi duy trì độ đặc hiệu cao
đối với việc dự báo KMT lan rộng. Trong PREDICT, thời gian cho hình ảnh dấu
hiệu “spot” và có thể không phải là tối ưu. Độ nhạy được cải thiện của CTA trong
pha trễ đã được trình bày bởi Delgado Almandoz và CS, nơi mà sau khi lựa chọn
các BN có dấu hiệu “spot” trên CTA trong pha trễ, đã xác định thêm 8% có dấu
hiệu “spot” và giá trị dự báo dương tính đối với các dấu hiệu “spot” trong pha trễ
được duy trì ở mức 67% [47].
Một yếu tố dự báo bền vững về sự hiện diện của dấu hiệu “spot” là thể tích
KMT lớn [21],[44]. Theo đó, điểm GCS thấp hơn và NIHSS gia tăng cũng có liên
quan đến tỷ lệ xuất hiện dấu hiệu “spot” [21],[44]. Thời gian từ khi khởi phát đột
quỵ đến khi chụp CT cũng thường có liên quan đến dấu hiệu “spot” trên CTA [6].
Mặc dù vậy, nghiên cứu PREDICT không chứng minh sự liên quan này ở những
BN nhập viện trong vòng 6 giờ đầu [21]. Tăng HA cấp tính khi nhập viện cũng đã
được cho là dự báo sự có mặt của dấu hiệu thoát thuốc cản quang vào trong KMT
[44].
Để làm sáng tỏ sự khác biệt giữa dấu hiệu thoát thuốc cản quang vào trong
KMT trên chụp CTA và trên chụp CT sau tiêm thuốc cản quang qua các nghiên


20
cứu, thuật ngữ dấu hiệu “spot” hiện nay được dành riêng cho hình ảnh thuốc cản
quang từ mạch máu vào trong KMT trên chụp CTA, trong khi sự thoát thuốc cản
quang trên chụp CT sau tiêm thuốc cản quang được mô tả là “sự thoát thuốc cản

quang vào trong KMT hay Contrast Extravasation” [15],[49].
2.10.4. Phân biệt các hình ảnh giống dấu hiệu “spot”
Điều quan trọng cần lưu ý, có nhiều hình ảnh giống của dấu hiệu “spot”
[50]. Có thể nhận ra chính xác dấu hiệu “spot” và phân biệt các “spot” từ các thực
thể khác có thể có một sự xuất hiện tương tự, bao gồm nhưng không giới hạn đối
với bệnh lý mạch máu và không do mạch như dị dạng động tĩnh mạch (AVM),
thông (rò) động tĩnh mạch màng cứng, vỡ phình mạch, phình mạch huyết khối
khổng lồ, sự vôi hóa trong u, bệnh moya moya là rất quan trọng bởi vì mỗi bệnh lý
đều có các chiến lược quản lý khác nhau. Xác định chính xác dấu hiệu “spot” là cần
thiết cho thành công của các thử nghiệm lâm sàng có thể sử dụng dấu hiệu này để
phân loại nguy cơ hoặc lựa chọn BN để điều trị và ứng dụng lâm sàng sau này [50].
Các dấu hiệu gần giống khác bao gồm vôi hoá đám rối mạch mạc và có thể phân
biệt được bằng chụp CT sọ não không thuốc cản quang [15].
2.10.5. Những khó khăn khi chụp CTA
Mặc dù thông tin về giá trị tiên lượng của dấu hiệu “spot” đã được chứng
minh trong các nghiên cứu tiến cứu đơn trung tâm và đa trung tâm, nhưng việc
chụp CTA ở tất cả các BN bị CMN chưa được thực hiện rộng rãi, do nhiều lý do
khác nhau. Trước tiên và hầu như, chụp CTA não cấp cứu không được tiến hành
24/7 ở tất cả các trung tâm. Ngoài ra, không có các phương pháp điều trị được
chứng minh có hiệu quả trong pha tối cấp của CMN. Do đó để lý giải cho một
phương pháp chẩn đoán hoặc tiên lượng có thể sẽ khó khăn nếu quản lý không hiệu
quả khi dựa trên kết quả của thử nghiệm. Có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên đang
được tiến hành để khảo sát vấn đề này ở các BN bị CMN có dấu hiệu “spot”, với


21
liệu pháp điều trị đông máu trong pha tối cấp bằng yếu tố VIIa tái tổ hợp so với giả
dược. Các nghiên cứu kiểm soát HA tích cực có thể cho thấy lợi ích tối đa khi được
phân loại bằng dấu hiệu “spot”. Tuy nhiên, việc thực hiện chụp CTA ở CMN cấp
tính cho tất cả các BN có thể không có hiệu quả về chi phí, nhưng có thể mang lại

lợi ích lâm sàng của các phương pháp điều trị trong tương lai [15].
2.10.6. Tác dụng không mong muốn của thuốc cản quang trong chụp CTA
2.10.6.1.Bệnh thận liên quan đến thuốc cản quang
Trong thực hành lâm sàng, các thầy thuốc luôn quan tâm đến sự an toàn
của việc thực hiện chụp CTA trong CMN cấp tính; Đặc biệt là nguy cơ bệnh thận
liên quan đến thuốc cản quang, tăng phơi nhiễm phóng xạ cho BN và ảnh hưởng
tiềm tàng về độc tính thần kinh của thuốc cản quang trong não.
Bệnh thận liên quan đến thuốc cản quang thường được định nghĩa khi
creatinine tăng > 25% hoặc > 0,5 mg/dl so với mức creatinine ban đầu trong vòng
48-72 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang là iodine. Bệnh thận liên quan
đến thuốc cản quang được mô tả là có liên quan đến thời gian điều trị ở ICU lâu
hơn, tăng tỷ lệ tử vong trong bệnh viện và tăng nhu cầu lọc máu [51]. Tuy nhiên,
các nghiên cứu trước đây xem xét các hậu quả lâm sàng của bệnh thận liên quan
đến thuốc cản quang bị hạn chế do thiếu các nhóm đối chứng thích hợp [52]. Một
số nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu về nhồi máu não và CMN không có nồng độ
creatinine huyết thanh ngay tức khắc trước khi chụp CTA ban đầu đã cho thấy tỉ lệ
bệnh thận liên quan đến thuốc cản quang ở mức thấp từ 1,5 đến 6% sau khi chụp
CTA, chụp CT tưới máu (CTP) và/hoặc chụp động mạch thông thường [53],[54],
[55],[56],[57],[58].
Theo Oleinik và CS (2009), tiến hành nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm gồm
539 BN bị CMN cấp tính, trong đó 348 (65%) được chụp CTA ban đầu, chứng
minh rằng bệnh thận cấp tính liên quan đến thuốc cản quang gặp ở 6% BN được


22
chụp CTA so với 10% BN không chụp CTA [56]. Khi tiến hành hồi quy đa biến các
yếu tố nguy cơ đã biết đối với bệnh thận liên quan đến thuốc cản quang, không tìm
thấy có sự liên quan đáng kể giữa sử dụng thuốc cản quang và bệnh thận cấp tính.
Tuy nhiên, hồi quy đa biến đã xác định rằng tiền sử bệnh tiểu đường và mức lọc
cầu thận thấp có liên quan đáng kể với bệnh thận cấp tính, phù hợp với các nghiên

cứu khác [51]. Suy thận mãn tính là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cho sự phát
triển bệnh thận liên quan đến thuốc cản quang [51]. BN có tiền sử bệnh tiểu đường,
mất nước và giảm thể tích máu, và thận đơn độc có nguy cơ tăng creatinine ban đầu
và do đó có nguy cơ phát triển bệnh thận liên quan đến thuốc cản quang. Theo Krol
AL và CS (2007), nghiên cứu 2034 BN ngoại trú được đề cập đến chụp CT có
thuốc cản quang, chỉ có 2 BN (0,1%) có tăng creatinine khi không có các yếu tố
nguy cơ [58].
Hotta K và CS (2014) nghiên cứu trên 323 BN được CTA khi nhập viện cho
thấy nguy cơ rối loạn chức năng thận tạm thời gặp 16 BN (4,9%) và được giải
quyết hoàn toàn trong vòng 1 tuần. Có 1 BN (0,3%) có phản ứng dị ứng. Thực tế là;
BN được chụp CTA ngay khi nhập viện và các dữ liệu chi tiết về tiền sử chức năng
thận cũng như xét nghiệm chức năng thận khi nhập viện cũng không có được trước
khi chụp CTA. Để dự phòng tác dụng có hại này, cần được truyền dịch bổ sung cho
sự thiếu hụt ngay sau khi chụp CTA, đặc biệt trong giai đoạn cấp của CMN [59].
Điều quan trọng cần lưu ý là trong giai đoạn cấp tính, sự chậm trễ trong
chụp CTA và điều trị có thể ảnh hưởng xấu đến kết cục. Các khuyến cáo hiện tại
của Hiệp hội Bác sĩ chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh Canada và Trường đại học
chẩn đoán hình ảnh Hoa Kỳ đề nghị sàng lọc các yếu tố nguy cơ suy thận trước khi
chụp CT có tiêm thuốc cản quang và bù đủ nước trước và sau thủ thuật. Tuy nhiên,
các khuyến cáo cũng lưu ý rằng sự phát triển của bệnh thận liên quan đến thuốc cản
quang là tương đối và không phải là chống chỉ định tuyệt đối để sử dụng thuốc cản


23
quang. Do đó, nguy cơ trì hoãn chụp CTA và điều trị cần phải được cân bằng giữa
lợi ích với nguy cơ tỷ lệ tàn tật tiềm ẩn từ bệnh thận.
2.10.6.2.Nguy cơ ung thư liên quan đến liều bức xạ
Liều chụp bức xạ trong chụp CTA sọ não tương đương với liều chụp CT sọ
não không thuốc cản quang (1,9 mSv so với 1,7 mSv) [60]. Nguy cơ tử vong do
ung thư liên quan đến một lần chụp CT sọ não được ước tính là 0,01- 0,02% và

tăng lên 0,04-0,10% với BN dưới 20 tuổi [dẫn theo 15]. Hầu hết các BN bị CMN
đều cao tuổi. Nguy cơ ung thư trong tương lai phải được cân bằng với những lợi ích
của việc chụp CTA, đặc biệt trong bối cảnh tỷ lệ tàn phế và tử vong cao liên quan
đến CMN.
2.10.6.3.Độc tính thần kinh
Độc tính thần kinh cũng là một mối quan tâm tiềm ẩn với việc sử dụng
thuốc cản quang đường tĩnh mạch. Kendall và CS công bố năm 1980 rằng đã phát
hiện thấy thuốc cản quang thoát ra khỏi lòng mạch vào trong nhu mô não ở BN
nhồi máu não cấp sau chụp CT tiêm thuốc cản quang làm cho kết cục lâm sàng tồi
tệ hơn. Nhiều tác giả đã giả thiết rằng thuốc cản quang có thể đã góp phần vào tình
trạng lâm sàng tồi tệ. Điều quan trọng cần lưu ý là sử dụng thuốc quang có ion có
áp lực thẩm thấu cao (tương đối so với máu), là muối natri iothalamat, như thuốc
cản quang duy nhất. Natri iothlamate không còn được sử dụng trong chụp CT hoặc
hình ảnh chụp mạch thông thường. Áp lực thẩm thấu cao và các thuốc cản quang có
ion đã được tìm thấy có liên quan đến sự phá hủy hàng rào máu não trực tiếp, tăng
khối lượng ổ nhồi máu, gia tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế ở nhồi máu não trên mô
hình động vật thực nghiệm so với các thuốc cản quang không ion và có áp lực thẩm
thấu thấp [61]. Các thuốc có chứa ion trong trường hợp thấy trong ống nghiệm để


24
cản trở chức năng thần kinh bình thường và tạo ra các tác dụng kích thích có thể
gây bệnh động kinh. Hiện nay, các thuốc cản quang có ion có áp lực thẩm thấu cao
được sử dụng trong can thiệp động mạch vành cũng đã được chỉ ra trong các
nghiên cứu ca bệnh gây ra sự phá hủy hàng rào máu não, đôi khi bị rò rỉ vào
khoang dưới nhện kích thích gây chảy máu dưới nhện, biểu hiện trên lâm sàng là co
giật và bệnh não [62]. Ngược lại, các thuốc cản quang không ion và có áp lực thẩm
thấu thấp đã không tìm thấy có mối liên hệ với các kết cục tồi tệ hơn, tăng thể tích
nhồi máu, hoặc sự phá vỡ hàng rào máu não [61]. Trong thực hành lâm sàng hiện
nay, tất cả các hình ảnh chụp CT sọ não có tiêm thuốc cản quang đều được thực

hiện bởi các thuốc cản quang không có ion và áp lực thẩm thấu thấp hoặc trung
bình, thường được xem là có nguy cơ rất thấp đối với sự phá vỡ hàng máu não hoặc
độc tính thần kinh.
III. THANG ĐIỂM “SPOT SIGN”
3.1.Cơ sở lý luận hình thành thang điểm “Spot Sign”
Đứng trước một BN đột quỵ CMN nhập viện, người thầy thuốc lâm sàng cần
phải làm thế nào để phân loại nguy cơ KMT lan rộng và can thiệp nhanh chóng,
đồng thời có thể tiên lượng dự báo kết cục một cách chính xác. Nhưng chưa có một
thang điểm nào thỏa mãn các yêu cầu trên. Xuất phát từ thực tế đó mà nhiều nghiên
cứu đang được tiến hành để xây dựng thang điểm sao cho hữu ích dễ thực hành khi
BN mới nhập viện.
Delgado Almandoz và CS (2009), nghiên cứu và phát triển hệ thống thang
điểm “spot sign”, để tìm ra những đặc trưng có giá trị nhất để dự báo KMT lan


25
rộng, cũng như tiên lượng tử vong và kết cục tồi ở bệnh nhân CMN [47]. Cấu trúc
thang điểm “spot sign” gồm 3 thành phần:
Số “spot”: 1 -2 spot :1 điểm; ≥ 3 spot : 2 điểm
Đường kính ngang lớn nhất: 1 - 4mm: 0 điểm; ≥ 5mm: 1 điểm
Tỷ trọng lớn nhất: 120 -179 HU: 0 điểm; ≥ 180 HU: 1 điểm.
Bảng 3.1.Thang điểm “Spot Sign” [46],[47]
Thông số đánh giá
Số “spot”

Điểm số
1 -2

1

≥3

2

ĐK ngang tối đa

1 – 4mm

0

Tỷ trọng tối đa

≥ 5 mm
120 -179 HU

1
0

≥ 180 HU

1
0–4

Tổng điểm

3.2.Giá trị dự báo KMT lan rộng của thang điểm “Spot Sign”
Bằng cách áp dụng các tiêu chuẩn điện quang chặt chẽ để xác định dấu hiệu
“spot” trên chụp CTA trên máy đa dãy đầu dò và mô tả một cách có hệ thống.
Delgado Almandoz và CS (2009) xây dựng lên một hệ thống thang điểm có tính
thực hành, chính xác và tinh cậy, trở thành yếu tố tiên lượng tốt nhất dự báo KMT

lan rộng, độc lập với các yếu tố tiên lượng khác (thời gian từ khi khởi phát đến khi
chụp CTA, INR khi nhập viện, HA trung bình, nồng độ đường huyết và thể tích
KMT ban đầu) [47]. Sự có mặt của bất cứ dấu hiệu “spot” nào trên chụp CTA dự
báo KMT lan rộng trong CMN tự phát với độ nhậy (88%), độ đặc hiệu (93%) và
PPV là 69%, OR; 92, ( CI 95%; 37-227, p < 0,0001). Giá trị dự báo KMT lan rộng