Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức độ vừa và lớn trên lều tiểu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN VĂN TUYẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỈ ĐỊNH
THÔNG KHÍ CƠ HỌC Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO MỨC ĐỘ VỪA
VÀ LỚN TRÊN LỀU TIỂU NÃO

Chuyên ngành: Thần kinh học
Mã số
: 62.72.01.47

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Văn Thông
TS. Nguyễn Thị Tâm

Hà Nội - 2013


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.
Tác giả luận án

Nguyễn Văn Tuyến

LỜI CẢM ƠN


Với sự nỗ lực của bản thân cùng với sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá
nhân, tôi đã hồn thành luận án này. Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc,
tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến:
GS.TS. Nguyễn Văn Thơng, Phó Chủ tịch Hội Phòng chống Tai biến
mạch máu não Việt Nam, Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh Viện Nghiên cứu
Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, nguyên Giám đốc Trung tâm Đột quỵ não
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tận tình hướng dẫn, động viên và tạo
mọi điều kiện cho tơi thực hiện nghiên cứu và hồn thành luận án.
TS. Nguyễn Thị Tâm, Chủ nhiệm Khoa Thần kinh Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108 đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và dìu dắt tơi trong suốt
thời gian nghiên cứu và hồn thành luận án.
Tơi xin chân thành cám ơn tới các Thầy, Cô trong Bộ môn Thần kinh Học viện Quân y, Bộ môn Thần kinh - Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược
Lâm sàng 108, Bộ môn Hồi sức Cấp cứu – Viện nghiên cứu Khoa học Y
Dược Lâm sàng 108 đã không quản ngại giành thời gian q báu, tận tình
giúp tơi chỉnh sửa để hồn thành luận án này.
Tôi xin được chân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng
108, Phòng sau Đại học Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108,
Trung tâm Đột quỵ não Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tơi trong q trình nghiên cứu và hồn thành luận án.
Tơi cũng xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè và những
người thân đã ln động viên, giúp đỡ tơi trong suốt q trình thực hiện luận
án.
Hà Nội, ngày 10 tháng 4 năm 2013
Tác giả luận án
Nguyễn Văn Tuyến

MỤC LỤC


Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt dùng trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình vẽ
Dạnh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................3
1.1. Tăng áp lực trong sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp.....................................3
1.1.1. Đại cương tăng áp lực trong sọ.................................................................3
1.1.2. Cơ chế tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp.........................4
1.1.3. Hậu quả tăng áp lực trong sọ....................................................................7
1.2. Đặc điểm lâm sàng chảy máu não vùng trên lều tiểu não.............................10
1.2.1. Nguyên nhân chảy máu não....................................................................10
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng.............................................................................11
1.2.3. Cận lâm sàng..........................................................................................12
1.2.4. Tiên lượng chảy máu não........................................................................13
1.3. Điều trị chảy máu não cấp..............................................................................18
1.3.1. Điều trị toàn diện, giữ cân bằng các chức năng sinh lý...........................19
1.3.2. Dự phòng và điều trị các biến chứng.......................................................20
1.3.3. Điều trị đặc hiệu chảy máu não..............................................................22
1.3.4. Chăm sóc, ni dưỡng, tập phục hồi chức năng......................................24
1.3.5. Các thuốc bảo vệ thần kinh.....................................................................25
1.3.6. Dự phòng thứ phát sớm ngăn chặn tỷ lệ chảy máu tái phát......................25
1.4. Thơng khí cơ học ở bệnh nhân đột quỵ não...................................................26

1.4.1. Cơ sở sinh lý liên quan tới thơng khí cơ học............................................26
1.4.2. Các phương thức thơng khí cơ học .........................................................27
1.4.3. Chỉ định thơng khí cơ học.......................................................................29
1.4.4.Biến chứng thơng khí cơ học....................................................................32


1.4.5.Ngưng và cai máy thở..............................................................................35
1.4.6.Vai trò của CO2 trong điều trị tăng áp lực nội sọ.....................................35

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................38
2.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................................38
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.....................................................................38
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................39
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................39
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu..................................................................................39
2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu..................................................................................39
2.2.3.Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu..............................................40
2.2.4.Nội dung nghiên cứu................................................................................43
2.2.5.Các bước tiến hành nghiên cứu................................................................44
2.2.5.1. Nghiên cứu lâm sàng...........................................................................44
2.2.5.2.Nghiên cứu cận lâm sàng......................................................................46
2.2.5.3.Phác đồ điều trị....................................................................................48
2.2.6.Xử lý số liệu thống kê...............................................................................51
2.3. Đạo đức nghiên cứu........................................................................................52

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................54
3.1. Đặc điểm chung...............................................................................................54
3.1.1.Đặc điểm về giới......................................................................................54
3.1.2.Đặc điểm về tuổi......................................................................................55
3.2. Đặc điểm lâm sàng...........................................................................................56

3.2.1.Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện..............................................56
3.2.2.Chảy máu não theo giờ trong ngày..........................................................56
3.2.3.Các yếu tố nguy cơ...................................................................................57
3.2.4.Triệu chứng lâm sàng..............................................................................60
3.2.5.Kết quả đánh giá, tiên lượng theo các thang điểm....................................62
3.2.6.Kết quả điều trị........................................................................................65
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng....................................................................................68
3.4. Một số đặc điểm liên quan đến thơng khí cơ học...........................................73
3.5. Các yếu tố liên quan đến chỉ định thơng khí cơ học.......................................78

Chương 4. BÀN LUẬN......................................................................................85


4.1. Đặc điểm chung...............................................................................................85
4.1.1.Đặc điểm về giới......................................................................................85
4.1.2.Đặc điểm về tuổi......................................................................................85
4.2. Đặc điểm lâm sàng...........................................................................................86
4.2.1.Thời gian từ lúc khởi phát cho đến lúc nhập viện.....................................86
4.2.2.Chảy máu não theo giờ trong ngày..........................................................87
4.2.3.Các yếu tố nguy cơ chảy máu não............................................................88
4.2.4.Triệu chứng lâm sàng..............................................................................93
4.2.5.Các thang điểm đánh giá bệnh nhân chảy máu não..................................97
4.2.6.Kết quả điều trị........................................................................................99
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................................103
4.4. Một số đặc điểm liên quan đến thơng khí cơ học..........................................105
4.5. Một số yếu tố liên quan đến chỉ định thơng khí cơ học................................111

KẾT LUẬN....................................................................................................... 122
KIẾN NGHỊ...................................................................................................... 124
Danh mục các bài báo liên quan đến luận án đã được công bố

Tài liệu tham khảo Phụ lục


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG LUẬN ÁN
CHT:

Cộng hưởng từ

CLVT:

Cắt lớp vi tính

HATB:

Huyết áp trung bình

HATT:

Huyết áp tâm thu

HATTr:

Huyết áp tâm trương

ĐLC:

Độ lệch chuẩn

TB:

Trung bình

NIHSS:

National institudes of health stroke scale (Thang điểm đột quỵ

não của Viện Quốc gia Sức khoẻ Mỹ).


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Các khuyến cáo đối với phẫu thuật hoặc điều trị nội khoa......................24
Bảng 3.1. Phân bố theo lứa tuổi...............................................................................55
Bảng 3.2. Tuổi mắc bệnh trung bình.......................................................................55
Bảng 3.3. Chảy máu não theo giờ trong ngày..........................................................56
Bảng 3.4. Tiền sử tăng huyết áp..............................................................................57
Bảng 3.5. Tiền sử đái tháo đường............................................................................57
Bảng 3.6. Tiền sử đột quỵ não.................................................................................58
Bảng 3.7. Một số yếu tố nguy cơ khác....................................................................59
Bảng 3.8. Tình trạng mạch, nhiệt độ, huyết áp khi vào viện....................................60
Bảng 3.9. Tổn thương thần kinh khi vào viện..........................................................61
Bảng 3.10. Sức cơ tay khi vào viện theo thang điểm Henry...................................62
Bảng 3.11. Sức cơ chân khi vào viện theo thang điểm Henry................................62
Bảng 3.12. Thang điểm chảy máu não.....................................................................63
Bảng 3.13. Liên quan giữa thang điểm chảy máu não và tỷ lệ sống, tử vong trong 30
ngày ở nhóm có thơng khí cơ học............................................................................64
Bảng 3.14. Điểm NIHSS trung bình khi vào viện....................................................64
Bảng 3.15. Kết quả điều trị sau 30 ngày.................................................................65
Bảng 3.16. Thời gian từ khi khởi phát đến khi tử vong...........................................65
Bảng 3.17. Tương quan giữa điểm Rankin hiệu chỉnh với một số chỉ số.................66

Bảng 3.18. Các biến chứng trong quá trình điều trị.................................................67
Bảng 3.19. Cơng thức máu......................................................................................68
Bảng 3.20. Kết quả xét nghiệm glucose máu...........................................................69
Bảng 3.21. Kết quả xét nghiệm chức năng thận......................................................70
Bảng 3.22. Kết quả xét nghiệm điện giải.................................................................70
Bảng 3.23. Đặc điểm ổ máu tụ................................................................................71
Bảng 3.24. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hay gặp ở nhóm bệnh nhân có
thơng khí cơ học......................................................................................................72
Bảng 3.25. Chỉ định đặt nội khí quản......................................................................73


Bảng 3.26. Điểm Glasgow khi đặt nội khí quản......................................................73
Bảng 3.27. Thời gian thở máy và thời điểm từ khi đặt nội khí quản đến khi mở khí
quản......................................................................................................................... 74
Bảng 3.28. Đặc điểm xét nghiệm khí máu động mạch trước khi đặt nội khí quản ở
bệnh nhân hơn mê (Glasgow ≤ 8 điểm) ...................................................................75
Bảng 3.29. Đặc điểm khí máu động mạch trước và trong khi thở máy...................75
Bảng 3.30. Kết quả ngưng và cai máy thở..............................................................76
Bảng 3.31. Kết quả rút ống nội khí quản................................................................76
Bảng 3.32. Kết quả rút ống Krishaber ở các bệnh nhân mở khí quản.....................77
Bảng 3.33. Các biến chứng liên quan đến thơng khí cơ học...................................77
Bảng 3.34. Các chỉ số về tuổi, giới, tiền sử bệnh.....................................................78
Bảng 3.35. Các chỉ số lâm sàng...............................................................................79
Bảng 3.36. Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa và huyết học........................................80
Bảng 3.37. Các chỉ số về ổ máu tụ trên phim CLVT sọ não....................................81
Bảng 3.38. Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic.............................................82
Bảng 4.1. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu não có thơng khí cơ học trong các
nghiên cứu.............................................................................................................100

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới................................................................................54
Biểu đồ 3.2: Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện........................................56
Biểu đồ 3.3. Kết quả điều trị theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh............................66
Biểu đồ 3.4: Thời gian từ khi vào viện đến khi đặt nội khí quản.............................74
Biểu đồ 3.5: Đường cong ROC của thể tích khối máu tụ.........................................83
Biểu đồ 3.6: Đường cong ROC của mức độ đè đẩy đường giữa..............................84
DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1: Ngun lý Monroe-Kellie ........................................................................3
Hình 1.2: Sự tăng thể tích ổ máu tụ sau chảy máu não .............................................4
Hình 1.3: Các loại phù não........................................................................................5
Hình 1.4: Các vị trí thốt vị não ...............................................................................8
Hình 1.5: Thốt vị qua lều đường bên ......................................................................9
Hình 1.6: Thốt vị qua lều trung tâm ........................................................................9
Hình 1.7: Thốt vị hạnh nhân tiểu não ...................................................................10
Hình 2.8: Máy thở Vela (Mỹ).................................................................................41
Hình 2.9: Máy thở Hamilton (Thụy sĩ)....................................................................42

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Các chất trung gian hóa học và các tế bào viêm.......................................6
Sơ đồ 1.2: Vai trò CO2 trong điều hòa lưu lượng tưới máu não...............................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu não chiếm khoảng 10-20% tổng số bệnh nhân đột quỵ não, tỷ
lệ tử vong trong ba mươi ngày đầu tới 35-52%, chỉ có 21% số bệnh nhân có
khả năng hoạt động độc lập sau sáu tháng [113] . Mặc dù đã có những tiến bộ
trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện chỉ

giảm 6% trong mười năm (1990 – 2000), trong khi đó đối với nhồi máu não
giảm tới 36%, chảy máu dưới nhện giảm 10% [113]. Bệnh nhân chảy máu
não thường có rối loạn ý thức, giảm hoặc mất phản xạ bảo vệ đường thở,
nguy cơ hít sặc, giảm oxy máu rất cao. Ở nhóm bệnh nhân này việc đảm bảo
hơ hấp chiếm vị trí quyết định trong phác đồ cấp cứu và điều trị trong đó có
vai trị của thơng khí cơ học. Nhưng những bệnh nhân nào có chỉ định thơng
khí cơ học và thời điểm nào tiến hành thơng khí cơ học là một vấn đề cịn
nhiều tranh luận. Có nhiều quan điểm về chỉ định thơng khí cơ học ở bệnh
nhân đột quỵ não. Đa số các tác giả thống nhất chỉ định thơng khí cơ học khi
bệnh nhân hơn mê (thường điểm Glasgow ≤ 8), suy hô hấp cấp. Một số tác
giả khác cho rằng nên chỉ định thơng khí cơ học ngay khi có đe dọa suy hơ
hấp cấp [26], mất phản xạ bảo vệ đường thở [115], chảy máu não lớn, kích
thích nhiều phải dùng thuốc an thần [52]. Tác giả khác lại cho rằng, nên
thơng khí cơ học sớm, trước khi bệnh diễn biến nặng và không nhất thiết phải
chờ kết quả xét nghiệm khí máu [99]. Đặt nội khí quản, thơng khí cơ học
cũng là biện pháp can thiệp xâm nhập có những biến chứng nhất định, nếu chỉ
định không đúng sẽ đem lại những bất lợi cho bệnh nhân và tốn kém về mặt
kinh tế, ngược lại nếu chỉ định muộn sẽ giảm khả năng hồi phục do giảm oxy
nhu mơ, tăng nguy cơ viêm phổi hít. Như vậy, đứng trước một bệnh nhân đột
quỵ não, đôi khi chỉ định đặt nội khí quản, thơng khí cơ học là rất khó khăn.
Để có được chỉ định đúng, chúng ta phải căn cứ vào nhiều yếu tố bao gồm cả
các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Đối với các bệnh nhân chảy máu não,


2

chúng tơi muốn xác định xem có những yếu tố nào liên quan đến chỉ định đặt
nội khí quản, thơng khí cơ học cho các bệnh nhân chảy máu não.
Các bệnh nhân chảy máu não địi hỏi thơng khí cơ học cũng có những
đặc điểm riêng. Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về các bệnh nhân chảy

máu não nói chung, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu ở những bệnh nhân chảy
máu não phải thơng khí cơ học, đặc biệt trong chun ngành thần kinh học.
Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và chỉ định thơng khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức độ
vừa và lớn trên lều tiểu não” nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân chảy máu

não mức vừa và lớn trên lều tiểu não phải thông khí cơ học.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến chỉ định thơng khí cơ học ở bệnh

nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tăng áp lực trong sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp
1.1.1. Đại cương tăng áp lực trong sọ
 Đặc điểm sọ não
Hộp sọ là một khoang kín, có thể tích cố định khoảng 1400-1700ml, bao
gồm nhu mô não 78%, dịch não tủy 10%, máu 12%. Tăng thể tích của một
trong 3 thành phần trên hoặc xuất hiện các thành phần bất thường đều gây
tăng áp lực trong sọ [90].
 Khái niệm tăng áp lực trong sọ
Ở người lớn, áp lực trong sọ bình thường dưới 15mmHg, khi áp lực trong
sọ trên 20mmHg được coi là tăng áp lực trong sọ [96].
 Nguyên lý Monroe – Kellie trong tăng áp lực nội sọ
Hai tác giả Monroe và Kellie khi nghiên cứu mối quan hệ chức năng
giữa áp lực trong sọ và thể tích các thành phần bên trong hộp sọ, đã đưa ra

Nguyên lý Monroe-Kellie: khi có tăng thể tích của một thành phần, hoặc xuất
hiện các thành phần bất thường khác (u não, máu tụ…) trong hộp sọ thì hoặc
thay đổi thể tích của các thành phần còn lại hoặc tăng áp lực trong sọ [6].
Thể tích trong sọ = Thể tích nhu mơ + Thể tích máu + Thể tích dịch não tủy

Máu
Dịch
tĩnh não tủy
mạch

Não

Máu động mạch

Máu động mạch
Não

Não

Tăng áp lực nội sọ
còn bù

Máu động mạch

Khối máu tụ

Áp lực nội sọ
bình thường

Khối máu tụ

Máu
Dịch
tĩnh não tủy
mạch

Áp lực
nội sọ

Tăng áp lực nội sọ
mất bù

Hình 1.1: Nguyên lý Monroe-Kellie [6]


4

Khối lượng và tốc độ tăng của các thành phần trong sọ sẽ làm tăng áp
lực trong sọ nhưng không tuyến tính. Ban đầu thể tích tăng nhưng áp lực
trong sọ tăng ít nhờ các cơ chế bù trừ (dịch não tủy dịch chuyển vào khoang
dưới nhện, co thắt mạch não làm giảm thể tích máu não). Khi mất bù, thể tích
tăng nhỏ nhưng áp lực trong sọ sẽ tăng đột biến (hình 1.1).
1.1.2. Cơ chế tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp
Theo nguyên lý Monroe – Kellie, cơ chế gây tăng áp lực trong sọ do
xuất hiện các thành phần bất thường: ổ máu tụ, phù não, giãn não thất.
 Sự xuất hiện và gia tăng kích thước ổ máu tụ
Động mạch bị vỡ làm máu thốt ra hình thành ổ máu tụ. Lúc đầu ổ máu
tụ có hình bầu dục, sau đó tăng dần thể tích và bóc tách, đè đẩy, chèn ép nhu
mơ não. Ổ máu tụ có thể cầm sau ít phút hoặc kéo dài 30-60 phút, có khoảng
1/3 các bệnh nhân chảy máu não có gia tăng kích thước ổ máu tụ trong 24 giờ

[90]. Thể tích khối máu tụ và sự gia tăng kích thước ổ máu tụ gây hiệu ứng
chốn chỗ góp phần tăng áp lực trong sọ.

Hình 1.2: Sự tăng thể tích ổ máu tụ sau chảy máu não [95]
 Giãn não thất
Trong một số trường hợp chảy máu não có máu tràn vào não thất. Ban
đầu máu làm tắc nghẽn lưu thông dịch não-tủy gây giãn não thất tắc nghẽn


5

(Obstructive hydrocephalus), sau đó máu và các sản phẩm thối giáng của
máu sẽ làm tắc nghẽn sự hấp thu của các hạt nhện gây nên giãn não thất thông
thương (Communicating hydrocephalus). Cho dù là giãn não thất loại nào thì
hậu quả của nó vẫn là góp phần gia tăng áp lực trong sọ.
 Phù não
Phù não được định nghĩa là sự tích tụ bất thường nước và dịch trong khu
vực tế bào và/hoặc khu vực ngoài tế bào bên trong hộp sọ, dẫn đến tăng thể
tích tồn bộ của não[6],[70]. Đối với bệnh nhân chảy máu não, phù não
thường xuất hiện quanh ổ máu tụ ta gọi quầng phù não. Có ba dạng phù não
khác nhau [88], phù do độc tế bào (Cytotoxic) xảy ra khi có tổn thương tính
thấm của màng tế bào dẫn đến tích tụ nước và các ion (Na +, Ca++) trong tế
bào. Phù não do mạch (Vasogenic) xuất hiện khi tổn thương tính thấm của
hàng rào máu não, dẫn đến dịch chuyển nước và các thành phần hịa tan vào
khu vực ngồi tế bào chủ yếu ở vùng chất trắng. Loại thứ ba la phù kẽ
(Interstitial), khi dịch não- tủy bị ứ trệ ngấm vào tổ chức kẽ xung quanh các tế
bào, đặc biệt là chất trắng quanh não thất.

Hình 1.3: Các loại phù não [88]
Trong mơ hình thực nghiệm thiếu máu não cấp bằng cách gây tắc động

mạch não giữa, người ta thấy phù tế bào xuất hiện rất sớm, gặp sau 3-6 giờ.


6

Phù não sẽ phát triển khi tưới máu não giảm dưới 40% giá trị ban đầu của nó
[6]. Ở bệnh nhân chảy máu não, vùng nhu mô não được nuôi dưỡng bởi động
mạch bị chảy máu sẽ bị thiếu máu, bên cạnh đó sau khi ổ máu tụ hình thành
sẽ chèn ép và gây thiếu máu nhu mô não xung quanh, hậu quả dẫn đến phù
não do thiếu máu. Khi hồng cầu bị thối giáng giải phóng hemoglobin và các
sản phẩm khác làm gia tăng các chất trung gian hóa học gây viêm: histamin,
acid arachidonic, gốc tự do, NO, bradykinin… từ đó làm tổn thương hàng rào
máu não, tăng tính thấm dẫn đến phù não. Một vài hoạt chất sinh học cũng
được hình thành thứ phát khi nhu mơ não bị hoại tử sau chảy máu não. Cơ chế
gây viêm, phù não được minh họa bằng sơ đồ sau [90]:
Chảy máu não
Thrombin

Matrix metallo proteinase

Interleukin

Bổ thể

Hemoglobin

Phá vỡ hàng rào máu não
Phù não, viêm

Biliverdin

Bạch cầu
Tế bào thần kinh đệm
Tế bào sao hoạt hóa

Các chất oxy hóa
hhhhóa

Sơ đồ 1.1: Các chất trung gian hóa học và các tế bào viêm
Một phản ứng viêm mạnh mẽ xảy ra quanh ổ máu tụ làm cho tổn thương
não thứ phát. Các bạch cầu được huy động đến quanh ổ máu tụ trong vịng 24
giờ, q trình huy động đạt tối đa trong 2-3 ngày sau đó sẽ thoái lui dần trong
tuần đầu. Các bạch cầu tiết ra các chất trung gian tiền viêm
(Proinflammatory mediators) và các hoạt chất có tính oxy-hóa (ROS reactive oxygen species). Các tế bào thần kinh đệm được hoạt hóa có mặt
quanh ổ máu tụ rất sớm trong vòng 4 giờ đầu, tiết ra heme oxygenase, cytokin


7

(Yếu tố hoại tử u α và interleukin), các hoạt chất có tính oxy- hóa. Các chất
này có tác dụng thu hút bạch cầu và các tế bào sao hoạt hóa đến quanh ổ máu
tụ. Các tế bào sao hoạt hóa tiết ra metalloproteinase, các cytokin, NO. Bên
cạnh đó các tế bào sao cịn có vai trị điều chỉnh q trình viêm bằng cách ức
chế hoạt động của các tế bào thần kinh đệm, hỗ trợ các tế bào thần kinh chống
lại tác nhân oxy hóa làm tăng khả năng sống sót của các tế bào thần kinh.
Cho dù là cơ chế nào, thì tăng áp lực trong sọ do phù não đến lượt nó trở
thành nguồn gốc của thiếu máu não. Phù não càng nhiều, càng làm giảm tưới
máu não, đồng thời giảm tưới máu não sẽ trở thành yếu tố thuận lợi cho phù
não phát triển, chúng tác động qua lại tạo thành vòng xoắn bệnh lý và hậu quả
là gia tăng áp lực trong sọ. Có 3 giai đoạn phù não xuất hiện sau chảy máu

não [88]. Giai đoạn 1: khối máu tụ bóc tách ngấm vào nhu mơ não lành.
Trong vịng hai đến ba giờ đầu, phù não bắt đầu hình thành do khối máu tụ
co rút lại và xuất tiết ra protein huyết thanh ngấm vào tổ chức não xung
quanh.

Giai đoạn 2: xẩy ra trong hai ngày đầu, với đặc điểm có đáp ứng

viêm mạnh mẽ, prothrombin được hoạt hóa bởi hệ thống đơng máu và bổ thể.
Quá trình này thu hút nhiều bạch cầu hạt, bạch cầu lympho, monocyte và đại
thực bào, tăng tiết nhiều các chất trung gian miễn dịch làm tổn thương hàng
rào máu não, tăng tính thấm làm q trình phù não nặng nề hơn. Giai đoạn 3:
sau 2 ngày đầu tiên, hồng cầu thoái giáng thành hemoglobin gây độc cho tế
bào thần kinh. Quầng phù não quanh ổ máu tụ tăng khoảng 75% trong 24 giờ
sau chảy máu não và gây hiệu ứng khối kéo dài trong hai đến ba tuần sau
chảy máu não góp phần quan trọng gây tăng áp lực sọ não [88].
1.1.3. Hậu quả tăng áp lực trong sọ
 Thiếu máu não
- Áp lực tưới máu não được xác định theo công thức
Áp lực tưới máu não = Huyết áp trung bình - Áp lực trong sọ


8

Theo công thức trên, áp lực tưới máu não phụ thuộc vào huyết áp
trung bình và áp lực trong sọ. Khi bệnh nhân chảy máu não có tăng áp lực
trong sọ sẽ dẫn tới thiếu máu não do giảm áp lực tưới máu não. Trong trường
hợp này, việc duy trì huyết áp trung bình cao là rất cần thiết để đảm bảo áp
lực tưới máu não.
 Thoát vị não [10], [88], [63].
Khi khối máu tụ lan rộng kết hợp với phù não dẫn đến tăng áp lực trong

sọ có thể tác động cơ học lên nhu mô não gây nên hiện tượng chuyển dịch
nhu mơ não tới một vị trí khác gọi là thoát vị não [10].
Thường gặp các dạng thốt vị não sau:

Hình 1.4: Các vị trí thốt vị não [88]


9

Hình 1.5: Thốt vị qua lều đường bên [88]

Hình 1.6: Thoát vị qua lều trung tâm [88]


10

Hình 1.7: Thốt vị hạnh nhân tiểu não [88]
1.2. Đặc điểm lâm sàng chảy máu não vùng trên lều tiểu não
1.2.1. Nguyên nhân chảy máu não [9], [18].
Chảy máu não trong sọ được chia hai loại: chảy máu não nguyên phát
(80 – 85%) do tăng huyết áp hoặc do bệnh mạch máu dạng tinh bột, chảy
máu não thứ phát (15-20%) do vỡ dị dạng mạch, phình mạch, u não…[96],
[56]
-

Chảy máu não do tăng huyết áp chiếm 50 – 60 %, thường gặp ở độ

tuổi trên 55 tuổi, vị trí chảy máu não thường ở nhân xám, đồi thị, thân não.
- Chảy máu não do bệnh mạch máu dạng tinh bột thường gặp độ tuổi 60
– 80, vị trí hay gặp ở thùy não.

- Do vỡ túi phình động mạch não, tuổi trung bình thường gặp ở 50 tuổi.
- Do vỡ dị dạng động- tĩnh mạch não hay gặp ở tuổi dưới 40.
- Do u mạch hang (Cavernous angioma), thường gặp ở tuổi dưới 30.
- Do u não: khoảng 1- 15% các trường hợp u não có chảy máu não.