NGHIÊN cứu CHỈ số FIBROSCANTRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN b mạn TÍNHĐIỀU TRỊ tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN CHÂN HOÀNG

NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ FIBROSCAN
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN TÍNH
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
Khóa 2011- 2017

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN CHÂN HOÀNG

NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ FIBROSCAN
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN TÍNH
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Khóa 2011- 2017

Người hướng dẫn khoa học:
Ths. Phạm Thị Ngọc Bích

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, các thầy, cô giáo
Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình giảng dạy, truyền đạt cho em kiến thức
chuyên môn, hết lòng giúp đỡ em trong sáu năm học tập tại trường.
Em xin cảm ơn tất cả các thầy, cô trong bộ môn Y học gia đình, trường
Đại học Y Hà Nội đã cho em cơ hội được thực hiện luận văn tại
bộ môn. Các thầy, cô đã nhiệt tình giảng dạy, truyền đạt cho chúng em những
kiến thức, kinh nghiệm quý báu, giúp em hiểu rõ về các bước nghiên cứu
khoa học.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng
hợp, Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện, giúp
đỡ em trong quá trình thực hiện khóa luận này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới
Th.S Phạm Thị Ngọc Bích. Cô là người thầy đã tận tình dìu dắt, đốc thúc,
động viên, giúp đỡ em trong những buổi đầu làm nghiên cứu khoa học,
để em có thể hoàn thành khóa luận tốt nghiệp như ngày hôm nay.
Cuối cùng emtôi tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, người thân, bạn bè
đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ emtôi trong quá trình hoàn thành khóa
luận.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

NGUYỄN CHÂN HOÀNG


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả nêu trong khóa luận được tính toán
trung thực, chính xác và chưa được công bố trong công trình khoa học nào.
Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

NGUYỄN CHÂN HOÀNG


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................3
1.1. Định nghĩa.............................................................................................3
1.2. Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và tại Việt Nam............................3
1.3. Virus viêm gan B...................................................................................6
1.4. Lâm sàng viêm gan B mạn tính.............................................................8
1.5. Cận lâm sàng viêm gan B mạn tính......................................................9
1.6. Viêm gan virus B mạn tính HBeAg (+) và HBeAg (-).........................9

1.7. Xơ hóa gan và sử dụng các test đánh giá xơ hóa gan.........................10
1.8. Các nghiên cứu sử dụng các test xơ hóa trong theo dõi điều trị viêm
gan và xơ gan......................................................................................15
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............20
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................22
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.......................................................25
2.5. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................26
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................27
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.........................................27
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................38
4.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu........................................................38
4.2. Đo độ đàn hồi gan...............................................................................43
KẾT LUẬN....................................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................3


1.1. Định nghĩa..............................................................................................3
1.2. Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và tại Việt Nam.............................3
1.3. Virus viêm gan B....................................................................................6
1.4. Lâm sàng viêm gan B mạn tính..............................................................8
1.5. Cận lâm sàng viêm gan B mạn tính........................................................9
1.6. Xơ hóa gan và sử dụng các test đánh giá xơ hóa gan...........................10
1.7. Các nghiên cứu sử dụng các test xơ hóa trong theo dõi điều trị viêm
gan và xơ gan......................................................................................15
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............20
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................20

2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................22
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu........................................................25
2.5. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................26
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................27
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................27
Chương 4 BÀN LUẬN..................................................................................38
4.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu.........................................................38
4.2. Đo độ đàn hồi gan................................................................................43
KẾT LUẬN....................................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADN

Deoxyribonucleic acid

ALT

Alanine aminotransferase

ARN

Ribonucleic acid

AST

Aspartate aminotransferase

CS

Current Stiffness

Cs

Cộng sự

GGT

Gama Glutamyl Transpeptidase

Hb

Hemoglobin

HBeAg

kháng nguyên lõi của virus viêm gan B (Hepatitis B evolope
Antigen)

HBsAg

kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B (Hepatitis B
surface Antigen)

HBV

Virus viêm gan B (Hepatitis B virus)

HCC

Ung thư tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma )

HCV

Virus viêm gan C (Hepatitis C virus)

HDV

Virus viêm gan D (Hepatitis D virus)

HIV

Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (Human Immunodeficiency Virus)

INF

Interferon

IQR

Inter Quartile Range

kPa

Kilo Pascal (đơn vị đo áp suất)

PT(%)

Tỷ lệ % phức hệ prothrombin

VGVR B

Viêm gan virus B

WHO

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC CÁC BẢN
Bảng 2.1. Thông tin chung bệnh nhân.............................................................22
Bảng 2.2. Triệu chứng lâm sàng......................................................................23
Bảng 2.3. Cận lâm sàng...................................................................................23
Bảng 3.1. Lý do đến khám..............................................................................28
Bảng 3.2a. Thay đổi tế bào máu ngoại vi ở nhóm nghiên cứu........................29
Bảng 3.2b. Thay đổi tế bào máu ngoại vi ở nhóm nghiên cứu........................29
Bảng 3.3a. Thay đổi chức năng gan ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............32
Bảng 3.3b. Thay đổi chức năng gan ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu..............33
Bảng 3.4. Tỷ lệ các nhóm huyết thanh HBeAg...............................................35
Bảng 3.5. Tải lượng virus viêm gan B ở nhóm có HBeAg (+).......................36
Bảng 3.6. Tải lượng virus viêm gan B ở nhóm có HBeAg (-).Error! Bookmark
not defined.
Bảng 3.7. Giá trị trung bình chỉ số Fibroscan ở nhóm nghiên cứu.................37
Bảng 3.8a. Chỉ số Fibroscan trung bình theo nồng độ virus ở nhóm nghiên cứu
.........................................................Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.8b. Chỉ số Fibroscan trung bình theo nồng độ virus ở nhóm nghiên cứu...37
YBảng 2.1. Thông tin chung bệnh nhân..........................................................22
Bảng 2.2. Triệu chứng lâm sàng......................................................................23
Bảng 2.3. Cận lâm sàng...................................................................................23
Bảng 3.1. Lý do đến khám..............................................................................28
Bảng 3.2. Tỷ lệ các nhóm huyết thanh HBeAg...............................................29
Bảng 3.3a. Thay đổi tế bào máu ngoại vi ở nhóm nghiên cứu........................30
Bảng 3.3b. Thay đổi tế bào máu ngoại vi ở nhóm HBeAg (+) và HBeAg (-).....31
Bảng 3.4a. Thay đổi chức năng gan ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............33
Bảng 3.4b. Thay đổi chức năng gan ở nhóm HBeAg (+) và HBeAg (-).........34
Bảng 3.5. Giá trị trung bình chỉ số Fibroscan ở nhóm nghiên cứu.................37


Bảng 3.6. Chỉ số Fibroscan giữa hai nhóm HBeAg (+) và HBeAg (-)...........37


DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU Đ
Hình 1.1. Tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính trên thế giới...........................................4
Hình 1.2. Cấu trúc virus viêm gan B.................................................................6
Hình 1.3. Quá trình nhân lên của virus Viêm gan B.........................................8
Hình 1.4. Nguyên lý hoạt động của máy Fibroscan........................................13
Hình 1.5. Phiếu kết siêu âm Fibroscan.........................................................14Y
Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ nhiễm HBV trong các nghiên cứu cộng đồng và trên các
đối tượng khỏe mạnh..................................................................5
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.......................................................27
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................28
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các mức tải lượng HBV.....................................................36
Hình 1.1. Tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính trên thế giới ..........................................4
Hình 1.2. Cấu trúc virus viêm gan B.................................................................6
Hình 1.3. Quá trình nhân lên của virus Viêm gan B.........................................8

Hình 1.4. Nguyên lý hoạt động của máy Fibroscan........................................13
Hình 1.5. Phiếu kết quả siêu âm Fibroscan.....................................................14

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ nhiễm HBV trong các nghiên cứu cộng đồng và trên các
đối tượng khỏe mạnh .................................................................5
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới...........................................27
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................28
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các mức tải lượng HBV ....................................................36



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan virus B là một bệnh truyền nhiễm do virus viêm gan B
(HBV) gây ra. Đây là loại virus gây viêm gan thường gặp nhất và dẫn đến
viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan... Nhiễm virus viêm gan B mạn tính
được chẩn đoán bằng sự xuất hiện của kháng nguyên HBsAg trong máu tồn
tại kéo dài trên 6 tháng, có hoặc không kèm theo HBeAg dương tính. Viêm
gan B mạn tính là tình trạng viêm gan hoại tử nhu mô gan mạn tính do nhiễm
HBV mạn tính.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính có trên 2 tỷ người nhiễm HBV;
trong số đó có khoảng 400 triệu người nhiễm virus mạn tính và khoảng
600.000 người tử vong mỗi năm do hậu quả của VGVR B [1]. Việt Nam là
một trong những nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao của thế giới [2].Trong một
nghiên cứu lớn gần đây, khi xét nghiệm máu của các bệnh nhân tới khám và
điều trị tại 12 bệnh viện ở Việt Nam từ năm 2005 đến 2008, có tới 12% bệnh
nhân mang kháng nguyên HBsAg [3].
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân viêm gan B mạn tính rất thay đổi
từ không triệu chứng tới suy gan giai đoạn cuối dẫn đến tử vong. Các triệu

chứng rất không đặc hiệu: mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, rối loạn tiêu hóa, sốt,
gầy sút cân. Trong giai đoạn viêm gan B mạn tính, tải lượng virus trong máu
thường cao, men gan tăng cao từng đợt [4]. Nhiễm HBV mạn tính có thể dẫn
tới xơ gan và ung thư tế bào gan, kể cả ở những người mang virus không có
triệu chứng lâm sàng. Tại Việt Nam, HBV gây ra 49,7% trường hợp viêm gan
cấp, 87,6% trường hợp xơ gan và 57,6%-80,0% các trường hợp ung thư tế bào
gan (HCC) [5].
Chẩn đoán các giai đoạn xơ hóa và xơ gan do HBV gây ra là vấn đề cần
thiết trong việc tiên lượng và quyết định điều trị thuốc kháng virus cho bệnh
nhân [6]. Hiện nay sinh thiết gan vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán các giai đoạn xơ hóa và xơ gan. Tuy nhiên sinh thiết gan có giá thành cao, là


2

một thủ thuật xâm lấn với nguy cơ có nhiều biến chứng, sinh thiết để chẩn đoán
xơ gan chiếm khoảng 0,57% các trường hợp sinh thiết gan [7]. Sau khi sinh thiết
bệnh nhân phải nằm theo dõi tại viện ít nhất từ 6-8 giờ. Hơn nữa khi sinh thiết chỉ
lấy được khoảng 1/50.000 cấu trúc của gan và nếu lấy không đúng vị trí xơ chúng
ta sẽ bỏ sót tổn thương và đánh giá sai giai đoạn xơ hóa [8], [9].
Cho đến nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sử dụng các phương
pháp đơn giản để chẩn đoán giai đoạn xơ hóa và xơ gan với độ chính xác cao
như: siêu âm Fibroscan, chỉ số FibroTest, chỉ số APRI, chỉ số Forns...Trong
các phương pháp đó có chỉ số Fibroscan được áp dụng rộng rãi với nhiều ưu
điểm như: là phương pháp không xâm lấn, đơn giản, rẻ tiền và dễ áp dụng
trong thực hành lâm sàng.
Bên cạnh việc sử dụng chỉ số Fibroscan để đánh giá các giai đoạn xơ
hóa và xơ gan thì trên thế giới đã có những công trình nghiên cứu sử dụng chỉ
số Fibroscan để theo dõi điều trị cho các bệnh nhân viêm gan B, C mạn tính.
Các nhà khoa học sử dụng chỉ số này để đánh giá sự tiến triển xơ hóa của gan

trong quá trình điều trị thuốc kháng virus mà không cần sinh thiết gan – một
thăm dò rất khó thuyết phục làm lại lần 2 ở bệnh nhân viêm gan mạn. Tuy
nhiên hiện nay, ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về các chỉ số này trong theo
dõi sự thay đổi mức độ xơ hóa trong điều trị viêm gan B mạn tính. Vì vậy để
tìm hiểu thêm về vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài:
“Nghiên cứu chỉ số Fibroscan trên bệnh nhân viêm gan B mạn tính điều
trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016” với mục tiêu:
Mô tả chỉ số Fibroscan ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính điều trị tại
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa
Viêm gan B mạn tính là tình trạng viêm hoại tử nhu mô gan mạn tính
do nhiễm HBV mạn tính. Viêm gan B mạn tính có thể chia làm hai loại: Viêm
gan B mạn tính có HbeAg (+) và Viêm gan B mạn tính có HbeAg (-) [10].
1.2. Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và tại Việt Nam
1.2.1. Trên thế giới
Theo WHO, ước tính có trên 2 tỷ người nhiễm HBV trên toàn thế giới;
trong số đó có khoảng 400 triệu người nhiễm virus mạn tính; 600.000 người
tử vong mỗi năm do hậu quả của nhiễm HBV [1].
Tỷ lệ nhiễm HBV trên thế giới thay đổi theo các vùng địa lý khác nhau.
Ở châu Á (đặc biệt là Đông Nam Á, Trung Quốc, Phillipin, Indonesia), Trung
Đông, châu Phi và một số vùng Nam Mỹ, tỷ lệ nhiễm HBV ở mức cao, từ 815% [11]. Vùng có tỷ lệ nhiễm virus trung bình (2-7%) bao gồm Nhật Bản,
Nam Mỹ, Đông Âu, Nam Âu, và một phần trung tâm châu Á. Tỷ lệ này thấp
nhất ở các nước Bắc Âu, Úc, vùng phía Nam Nam Mỹ, Canada và Mỹ với số
người nhiễm HBV dưới 2% dân số [12].

HBsAg Prevalence: tỷ lệ nhiễm HBsAg, High: cao, Intermedia: trung bình,
Low: thấp.

Hình 0.1 1.1. Tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính trên thế giới [11]


4

1.2.2. Tại Việt Nam
Việt Nam thuộc khu vực Đông Nam Á, nơi có tỷ lệ nhiễm HBV cao .
Tại Việt Nam, tính đến năm 2005 ước tính có 8,4 triệu người mang virus
HBV mạn tính và có 233.000 người chết do các bệnh liên quan, bao gồm
viêm gan B cấp và mạn, xơ gan, suy gan, ung thư gan do virus HBV [2].
Tùy theo thiết kế nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm HBV
ở Việt Nam trong cộng đồng thay đổi từ 5,7 – 24,7% [13].


5

Biểu đồ 0.11.1. Tỷ lệ nhiễm HBV trong các nghiên cứu cộng đồng và
trên các đối tượng khỏe mạnh [2]
Virus HBV lây truyền qua đường truyền máu hoặc tiếp xúc với các chế
phẩm máu, quan hệ tình dục và từ mẹ sang con.
Tỷ lệ mang HBsAg cao ở những nhóm đối tượng có nguy cơ cao:





12,4 % ở nhóm nhân viên Y tế [14].

21,1 % ở nhóm cho máu nhiều lần [15].
19,2 % ở nhóm tiêm chích và mại dâm [16].
24,7 % ở nhóm HIV dương tính [17].

Theo Hipgrave và cộng sự, phân bố tỷ lệ nhiễm HBV theo tuổi tại
Việt Nam thay đổi như sau: 12,5% ở trẻ sơ sinh, 18,4% ở trẻ nhỏ, 20,5% ở
thanh thiếu niên và 18,8% ở người lớn [18]. Điều này cho thấy ở nước ta
đường lây truyền từ mẹ sang con đóng góp một tỷ lệ lớn trong việc lây
truyền virus HBV.

1.3. Virus viêm gan B
1.3.1. Cấu trúc virus viêm gan B


6

Virus viêm gan B (HBV) thuộc họ Hepadnaviridae. Có 8 genotype với
sự phân bố khác nhau theo vị trí địa lý trên thế giới. Virus viêm gan B hoàn
chỉnh (còn gọi là tiểu thể Dane) là một khối hình cầu đường kính 42nm, gồm
3 lớp [19].

Hình 0.21.2. Cấu trúc virus viêm gan B
Lớp ngoài cùng: Lớp lipid kép gắn nhiều glycoprotein của virus, có
kháng nguyên bề mặt HBsAg.
Lớp giữa: Lớp vỏ nucleocapsid đường kính 27nm và có hình lăng trụ,
được cấu thành từ 240 protein lõi (HBcAg).
Lớp trong cùng: Bộ gen chứa một chuỗi xoắn kép ADN khoảng
3200 nucleotid và ADN polymerase. Bộ gen có 4 khung đọc mở, mã hóa
cho 4 protein chính của virus: S – bề mặt, P – polymerase, C – lõi, X –
protein X [20].

1.3.2. Sự nhân lên của virus


7

 Hạt virus gắn với tế bào gan qua một protein thuộc họ
carboxypeptidase của vật chủ. Sau khi cởi vỏ, phần nucleocapsid
của virus xâm nhập vào bào tương. Tại đây, phần lõi di chuyển vào
nhân tế bào.
 Trong nhân tế bào, gen của virus được chuyển thành dạng vòng
khép kín (cccADN). Virus sử dụng ARN polymerase II của vật chủ
để sao chép từ cccADN thành ARN genome và tiền genome ổn
định.
 Toàn bộ ARN được vận chuyển ra tế bào chất để dịch mã và tổng
hợp lớp vỏ, lõi và tiền vỏ (pre-core), ADN polymerase và protein X.
 Sau cùng, phần nucleocapsid được lắp ráp tại bào tương và ARN bắt
đầu thực hiện phiên mã ngược để tạo ra ADN virus. Sau khi tạo
chuỗi ADN kép, một phần nhỏ lõi virus được vận chuyển vào nhân.
Tại đây, chúng chuyển thành dạng cccADN để tồn tại lâu dài với vai
trò khuôn mẫu sao chép trong nhân tế bào chủ; phần lớn các
nucleocapsid sẽ nảy chồi vào lưới nội sinh chất hoặc thể Golgi để
lắp ráp tiếp phần vỏ. Sau đó virus được giải phóng ra khỏi tế bào
bằng túi vận chuyển dưới dạng virus hoàn chỉnh [21].
Hình 0.31.3. Quá trình nhân lên của virus Viêm gan B [19]


8

1.4.
Lâm

sàng viêm gan B mạn tính
Triệu chứng lâm sàng của viêm gan B mạn tính rất thay đổi từ không
triệu chứng tới suy gan giai đoạn cuối dẫn đến tử vong.
Các triệu chứng rất không đặc hiệu: mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, rối
loạn tiêu hóa, sốt, gầy sút cân. Đôi khi bệnh nhân có cảm giác đầy tức bụng,
đau nhẹ hạ sườn phải [22].
Mệt mỏi là triệu chứng thường gặp; vàng da liên tục hoặc từng đợt hay
gặp ở những người nặng hoặc tiến triển. Vàng da đậm lên từng đợt, chán ăn,
mệt mỏi tăng dần là các triệu chứng của các đợt viêm gan cấp. Các đợt cấp
này có thể xảy ra tự nhiên, dẫn tới tổn thương gan tiến triển.


9

Các biến chứng của xơ gan xuất hiện ở giai đoạn muộn, bao gồm cổ
chướng, phù, chảy máu đường tiêu hóa, bệnh não gan, rối loạn đông máu,
hoặc lách to.
Các triệu chứng ngoài gan trong viêm gan B mạn tính là kết quả của sự
lắng đọng các phức hợp miễn dịch, bao gồm viêm đau khớp (hay gặp), các
tổn thương xuất hiện trên da, viêm cầu thận, viêm mạch (hiếm gặp hơn) [23].
1.5. Cận lâm sàng viêm gan B mạn tính
Men gan AST/ALT tăng cao liên tục hoặc từng đợt trong viêm gan B
mạn tính.
Những xét nghiệm chức năng gan khác cũng thay đổi khi có tổn thương
gan: tăng bilirubin, giảm albumin, giảm prothrombin.
Có sự khác nhau về chỉ số này giữa viêm gan B cấp và mạn tính. Trong
viêm gan cấp, tổn thương viêm hoại tử ở mức độ nặng hơn, dẫn đến nồng độ
bilirubin và men gan tăng cao hơn. Ngược lại, viêm gan mạn tính gây ra tổn
thương trường diến và làm suy giảm chức năng gan, dẫn đến giảm albumin

máu và giảm tỷ lệ prothrombin nhiều hơn viêm gan cấp tính [24].
Ở giai đoạn nặng, tiến triển thành xơ gan, có thể gây sự biến đổi các chỉ
số công thức máu như thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, làm tăng
nguy cơ chảy máu và nhiễm trùng [25].
1.6. 1.8 Viêm gan virus B mạn tính HBeAg (+) và HBeAg (-)
- Viêm gan B mạn có HBeAg dương tính:
Chẩn đoán: HBsAg dương tính > 6 tháng; nồng độ HBV-DNA > 5
logcopies/ml; nồng độ ALT tăng cao trên 2 lần bình thường liên tục hoặc tăng
từng đợt; có tổn thương viêm gan mạn tính trên hình ảnh mô bệnh học mức
độ vừa hoặc nặng.


10

- Viêm gan B mạn có HBeAg âm tính:
Chẩn đoán: HBsAg dương tính > 6 tháng; nồng độ HBV-DNA > 4
logcopies/ml; nồng độ ALT tăng cao trên 2 lần bình thường liên tục hoặc từng
đợt; có tổn thương viêm gan mạn tính trên hình ảnh mô bệnh học mức độ vừa
hoặc nặng.
1.7. Xơ hóa gan và sử dụng các test đánh giá xơ hóa gan
1.7.1. Xơ hóa gan (fibrosis)
Xơ hóa là quá trình hình thành tổ chức xơ từ mô liên kết, tổ chức này
được hình thành và phát triển khi tế bào gan bị tổn thương do phản ứng viêm
mạn tính xảy ra dưới tác động của một loạt các tác nhân như rượu, virus,... Tổ
chức xơ này theo thời gian sẽ thay thế dần mô gan bị tổn thương ban đầu. Xơ
hóa gan có thể xảy ra ở bệnh nhân suy tim, ứ mật...nhưng nếu không có các
nốt tái tạo làm rối loạn cấu trúc của tiểu thùy gan thì không phải xơ gan. Trái
lại sự thành lập các nốt như trong bệnh biến đổi nốt từng phần (partial nodular
transformation) mà không có xơ hóa thì cũng không phải xơ gan [26],[27].
1.7.2. Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan

1.7.2.1. Phương pháp xâm nhập: Sinh thiết gan [28],[29].
 Mục đích: Lấy bệnh phẩm để xét nghiệm mô bệnh học và tế bào
học tại vùng tổn thương.
 Ưu và nhược điểm:
- Ưu điểm: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán giai đoạn xơ hóa gan
và mức độ hoạt động ở bệnh nhân viêm gan mạn tính.
- Nhược điểm:
 Là phương pháp xâm nhập: có chảy máu, có tai biến.


11

 Đọc kết quả phụ thuộc vào kinh nghiệm của giải phẫu bệnh.
Trong một số trường hợp khó phân biệt giữa hai nhóm xơ hóa
liền nhau, giữa hai mức độ hoạt động liền nhau.
 Kết quả không đáng tin cậy trong trường hợp lấy bệnh phẩm sinh
thiết không đúng, không đạt.
 Chỉ định:
- Bệnh viêm gan mạn như: viêm gan virus, viêm gan rượu, viêm
gan tự miễn, xơ gan...
- Gan có tổn thương khu trú.
- Bệnh xơ gan đồng, bệnh nhiễm sắc tố sắt.
 Chống chỉ định:
- Rối loạn đông máu và chảy máu: tỷ lệ prothrombin dưới 60%,
hoặc tiểu cầu dưới 60 G/L.
- Khi phế thũng phổi nặng.
- Bệnh bột gan, bệnh nang gan, gan có ổ nhiễm trùng có thể gây
lan tỏa vi khuẩn khi sinh thiết.
- Tắc mật gây giãn đường mật và bệnh nhân không hợp tác.
- Bệnh gan tim, u máu ở gan.

1.7.2.2. Các phương pháp không xâm nhập
Bên cạnh sinh thiết gan, có nhiều phương pháp không xâm nhập để
đánh giá các giai đoạn xơ hóa và xơ gan như: Fibroscan, Fibrotest,
FibroMetre, Fibrospect, Enhanced Liver Fibrosis, chỉ số APRI, chỉ số Forn,
chỉ số HepaScore... Trong đó phương pháp đo độ đàn hồi của gan bằng máy
Fibroscan được coi là phương pháp triển vọng nhất.


12

* Siêu âm Fibroscan [30],[31],[32],[33]
 Lịch sử phát triển
Nghiên cứu về máy Fibroscan được thực hiện ở Pháp bắt đầu từ năm
1998, đến năm 2001 công ty Echosens chính thức hoàn thiện sáng chế máy
Fibrosacan ứng dụng trong y học để đánh giá mức độ xơ hóa của gan. Máy
này được nghiên cứu thí nghiệm ở Pháp trước khi tiến hành ở quy mô lớn
trong khoảng thời gian năm 2001 – 2002. Năm 2002, máy được đưa vào thử
nghiệm tại các viện nghiên cứu đa trung tâm ở Pháp. Đến năm 2003, máy
chính thức được cấp giấy chứng nhận CE (Conformity European) của 25
nước thuộc khối liên minh châu Âu.
 Nguyên lý hoạt động
- Siêu âm Fibroscan dựa trên nguyên lý đàn hồi thoáng qua một chiều. Một
kỹ thuật sử dụng cả sóng siêu âm (5MHz) và sóng đàn hồi tần số thấp (50Hz), sự
truyền vận tốc của các sóng này liên quan trực tiếp tới tính đàn hồi.
- Đầu dò sẽ phát ra sóng âm truyền qua mô, tùy vào cường độ và tần số
sóng âm mà âm được dẫn truyền và được chuyển đổi khi qua mô, cùng lúc
bộ phận cảm nhận ghi nhận tốc độ dẫn truyền mà từ đó đánh giá mật độ
mô. Như vậy, mô càng cứng (xơ hóa) vận tốc dẫn truyền càng nhanh. Với
đơn vị đo là kiloPascal (kPa) Fibroscan đánh giá mật độ của gan dựa trên 5
mức độ từ F0 đến F4.

- Đánh giá độ đàn hồi đạt được nhờ vận tốc sóng đàn hồi tần số thấp ở
vùng quan tâm được xác định từ 2,5 – 4,5 cm dưới bề mặt da, tránh được mô
dưới da và bao gan tương đương thể tích gần giống một hình trụ rộng 1 cm và
dài 4 cm. Thể tích này lớn hơn ít nhất 100 lần so với mẫu bệnh phẩm sinh
thiết.


13

Hình 0.41.4. Nguyên lý hoạt động của máy Fibroscan
Phân tích kết quả:
Trên phiếu kết quả có một số thông tin, trong đó quan trọng nhất là độ
cứng của gan. Độ cứng của gan nằm trong ô Stiffness, đơn vị là kPa
(kilopascal). Tùy theo giai đoạn xơ hóa và nguyên nhân mà độ cứng của gan
có giá trị khác nhau. Một số thông tin khác như:
- Tỉ lệ thành công: Nằm trong ô Success rate, tỉ lệ thành công từ > 60%
thì kết quả độ cứng của gan mới được chấp nhận.
- IQR (kPa) (Inter Quartile Range): Khoảng tứ phân vị, khoảng này ≤
20% so với độ cứng của gan thì kết quả độ cứng của gan mới được chấp nhận.
- CS (kPa) (Current Stiffness): Độ cứng hiện tại (kết quả Fibroscan của 1
trong 10 lần đo)


14

Hình 0.51.5. Phiếu kết quả siêu âm Fibroscan
- 10 con số tương ứng với 10 lần đo. Từ 10 con số này sẽ tính ra độ cứng
của gan.
- Ở bệnh nhân xơ gan, kết quả thường thay đổi từ 14,5 đến 75 kPa.
Phương pháp này có độ nhạy 82 – 88% theo Foucher [33]. Hạn chế đọc kết

quả nếu bệnh nhân béo phì nặng hoặc có dịch cổ trướng.
* Các phương pháp khác
 FORNS: Là xét nghiệm đánh giá gián tiếp mức độ xơ hóa gan một
cách đơn giản, dễ thực hiện thông qua 4 thông số: