NGHIÊN cứu đặc điểm hạ ĐƯỜNG HUYẾT ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI bị đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT xô

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THANH HI

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM Hạ ĐƯờNG HUYếT
ở BệNH NHÂN CAO TUổI Bị ĐáI THáO
ĐƯờNG TýP 2
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT XÔ

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II


H NI 2017
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THANH HI

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM Hạ ĐƯờNG HUYếT
ở BệNH NHÂN CAO TUổI Bị ĐáI THáO
ĐƯờNG TýP 2
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT XÔ
Chuyờn ngnh: Ni - Ni tit
Mó s: CK. 62 72 20 15
CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. TRUNG QUN

HÀ NỘI – 2017
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA:

American Diabetes Association
(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

ALT :
AST :

Alanin Amino Transferase
Aspartate Amino Transferase

BN:

Bệnh nhân

ĐTĐ:

Đái tháo đường

ĐH:

Đường huyết

HA:

Huyết áp

HATT:

Huyết áp tâm thu.

HATTr:

Huyết áp tâm trương

HbA1c:

Hemoglobin A1c

HĐH:

Hạ đường huyết

IDF:

International Diabetes Federation
(Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế)

TKTV:

Thần kinh thực vật

TKTW:

Thần kinh trung ương

WHO:

World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................3
1.1 Đái tháo đường..........................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa ,.......................................................................................3
1.1.2. Chẩn đoán đái tháo đường................................................................3
1.1.3. Chẩn đoán đái tháo đường typ2 theo tiêu chuẩn Nhóm chính sách
ĐTĐ typ 2 Châu Á – Thái Bình Dương 2000 (trích dẫn từ 3):...................3
1.1.3. Điều trị..............................................................................................3
1.2. Hạ đường máu..........................................................................................6
1.2.1. Định nghĩa.........................................................................................6
1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh của HĐH ,....................................................6
1.2.3. Nguyên nhân hạ glucose máu...........................................................9
1.2.4. Yếu tố liên quan đến hạ đường huyết.............................................10
1.2.5 Phân loại hạ glucose máu.................................................................14
1.2.6. Triệu chứng và chẩn đoán hạ đường máu.......................................16
1.2.7. Xử trí cấp cứu hạ đường huyết........................................................16
1.3. Một số công trình nghiên cứu về hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ.........18
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới.................................................................18
1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam.................................................................19
Năm 2014, Nguyễn Thị Hạnh, Nguyễn Quang Bảy nghiên cứu 36 BN
ĐTĐ HĐH tại BV Bạch Mai kết luận nguyên nhân HĐH do
BN tự tăng liều (11,1%). Đổi thuốc (11,1%). Chế độ ăn không
đảm bảo(69,4%). Thuốc Insulin (47,2%), thuốc viên gây
HĐH Gliclazid (38,9%), Glimepirid (11,1%) [3*]..................19
Chương 2 20

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................20
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................20


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................20
2.2. Thời gian, địa điểm và kế hoạch nghiên cứu............................................20
2.2.1. Thời gian nghiên cứu......................................................................20
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................20
2.2.3. Kế hoạch nghiên cứu.......................................................................21
STT 21
Giai đoạn tiến hành........................................................................................21
Mục tiêu đề ra................................................................................................21
Thời gian tiến hành........................................................................................21
1

21

Chuẩn bị đề cương.........................................................................................21
Viết đề cương................................................................................................21
Thông qua Hội đồng Khoa học......................................................................21
Tháng 01/ 2017..............................................................................................21
– tháng 03/ 2017............................................................................................21
2

21

Lấy số liệu.....................................................................................................21
- Thu thập số liệu từ các mẫu bệnh án.............................................................21
Tháng 03/ 2017..............................................................................................21

– tháng 10/ 2017............................................................................................21
3

21

Xử lý số liệu..................................................................................................21
- Nhập và xử lý số liệu...................................................................................21
Tháng 08/ 2017..............................................................................................21
– tháng 12/ 2017............................................................................................21
4

21

Hoàn thành đề tài...........................................................................................21


Hoàn thiện đề cương......................................................................................21
Báo cáo trước hội đồng..................................................................................21
Tháng 01/ 2017..............................................................................................21
– tháng 01/ 2018............................................................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................21
2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................22
2.3.4. Thu thập số liệu...............................................................................23
2.3.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu:.........................................................30
2.3.6. Khống chế sai số.............................................................................31
Chuẩn hóa bộ công cụ trước khi thu thập số liệu.............................................31
Người thu thập số liệu là bác sĩ chuyên ngành Nội tiết....................................31
2.4. Xử lý số liệu............................................................................................31
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................33
2.6. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài..................................................33

- Ý nghĩa khoa học:.......................................................................................33
+ Hạ đường huyết là biến chứng hay gặp phổ biến của bệnh Đái tháo
thường, để lại nhiều di chứng nặng nề....................................33
+ Người cao tuổi có thời gian mắc bệnh ĐTĐ kéo dài gây nhiều biến
chứng, nhiều bệnh lý phối hợp, chức năng tâm thần suy giảm
làm tần suất xuất hiện, mức độ HĐH và di chứng tăng........33
+ Phân loại hạ đường huyết theo tiêu chuẩn...............................................33
+ Đánh giá HĐH theo mức độ suy giảm các chức năng: nhận thức, dinh
dưỡng, tâm thần........................................................................33
-Ý nghĩa thực tiễn..........................................................................................33
+ Phân loại HĐH theo triệu chứng..............................................................33
2.7. Khả năng thực thi của đề tài:....................................................................34
- Thuận lợi:.....................................................................................................34
+ Số lượng BN đủ lớn cho thu thập số liệu..................................................34


+ Các xét nghiệm đều được thực hiện tại cơ sở nghiên cứu......................34
+ Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại ĐTĐ, HĐH theo Hội nội tiết và
đái tháo đường Hoa Kỳ ADA, hội............................................34
+ Tài liệu tham khảo liên quan đủ phục vụ nghiên cứu.............................34
+ Giáo viên hướng dẫn có kinh nghiệm lâm sàng và nghiên cứu khoa học.
.....................................................................................................34
Khó khăn: 34
+ Liên quan đến số lượng lớn BN cần thu thập..........................................34
+ Thời gian lấy số liệu ngắn..........................................................................34
+ Học viên chưa có kinh nghiệm trong nghiên cứu khoa học...................34
Chương 3 35
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................35
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................................35
Qua nghiên cứu bệnh nhân cao tuổi bị đái tháo đường týp 2 được chẩn đoán hạ

đường huyết điều trị tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Hữu Nghị từ
01/2017 đến 01/2018 chúng tôi thấy có các đặc điểm chung như sau:.............35
3.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................35
3.1.2. Nghề nghiệp....................................................................................36
3.1.3. Trình độ văn hóa.............................................................................36
3.1.4. Điều trị đái tháo đường...................................................................37
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HĐH của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................38
- Tỷ lệ bệnh nhân bị hạ đường huyết ngoài bệnh viện được xử trí bằng
cách cho ăn uống.......................................................................................40
- Tỷ lệ bệnh nhân bị hạ đường huyết ngoài bệnh viện không được xử trí
tại nhà mà đưa thẳng đến bệnh viện..........................................................40
- Tỷ lệ bệnh nhân hạ đường huyết ngoài bệnh viện mức độ nặng khi đưa
đến viện đều được truyền Glucose 20%...................................................40


- Tỷ lệ bệnh nhân hạ đường huyết trong bệnh viện mức độ nhẹ, được xử
trí bằng cách cho ăn uống.........................................................................41
3.2.2. Đặc điểm nhận thức của BN:..........................................................42
3.2.3. Đánh giá trầm cảm (GDS 15).........................................................42
3.2.4. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (MNA).........................................42
3.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................42
3.3. Yếu tố thuận lợi gây HĐH.......................................................................44
3.3.1.Thời gian mắc ĐTĐ.........................................................................44
Mức độ......................................................................................................44
Thời gian...................................................................................................44
Nhẹ............................................................................................................44
Nặng..........................................................................................................44
Tổng..........................................................................................................44
n.................................................................................................................44

%...............................................................................................................44
n.................................................................................................................44
%...............................................................................................................44
n.................................................................................................................44
%...............................................................................................................44
≤ 1 năm......................................................................................................44
>1 - 5 năm.................................................................................................44
>5 - 10 năm...............................................................................................44
> 10 năm...................................................................................................44
Tổng..........................................................................................................44
P................................................................................................................44
3.3.2. Sử dụng insulin không hợp lý ở nhóm HĐH ngoài bệnh viện........44
3.3.3. Chế độ ăn uống sinh hoạt................................................................45
3.3.4. Các bệnh phối hợp..........................................................................46


Chương 4 47
DỰ KIẾN BÀN LUẬN.................................................................................47
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Nghề nghiệp...................................................................................36
3.1.4.1. Phương pháp điều trị ĐTĐ trước khi bị HĐH..............................37
Bảng 3.2: Phương pháp điều trị ĐTĐ trước lúc bị HĐH...........................37
3.1.4.2. Loại thuốc viên được sử dụng.........................................................37
Bảng 3.3. Loại thuốc viên được sử dụng trên BN HĐH.............................37
3.1.5.2. Loại insulin được sử dụng...............................................................37
Bảng 3.3. Loại insulin được sử dụng............................................................37
38

38
Bảng 3.4. Triệu chứng TKTV của HĐH......................................................39
3.2.1.5. Triệu chứng TKTW của hạ đường huyết.......................................40
Bảng 3.5. Triệu chứng TKTW của HĐH.....................................................40
3.2.1.6. Mức độ hạ đường huyết...................................................................40
Bảng 3.6. Mức độ hạ đường huyết...............................................................40
Bảng 3.7. Thời gian hết triệu chứng sau khi điều trị..................................41
Bảng 3.8. Thay đổi các dấu hiệu sinh tồn....................................................41
Bảng 3.9. Phân nhóm đường huyết..............................................................43
Bảng 3.10. Mức độ kiểm soát đường huyết ở nhóm BN nghiên cứu.........43
Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ kiểm soát đường huyết và phân nhóm
nồng độ đường huyết................................................................43


HbA1c

43

ĐH(mmol/l)....................................................................................................43
< 7% 43
≥7%

43

Tổng 43
n

43

%

43

n

43

%

43

n

43

%

43

Bảng 3.12. Liên quan giữa nồng độ Kali máu, thời gian QTc và mức độ
HĐH ở nhóm HĐH ngoài bệnh viện........................................43
Bảng 3.13. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ với mức độ HĐH.............................44
45
Bảng 3.14. Người tiêm insulin......................................................................45
Bảng 3.15. Chế độ ăn uống sinh hoạt...........................................................45
Bảng 3.16. Chức năng thận ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu......................46
Bảng 3.17. Mức độ suy thận với mức độ HĐH...........................................46


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới......................................................................35
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi...........................................................35
Biểu đồ 3.4. Số mũi tiêm insulin/ ngày.........................................................38
Biểu đồ 3.5. Phân bố theo thời gian xuất hiện HĐH trong ngày...............38
3.2.1.3. Đặc điểm lâm sàng theo nhóm triệu chứng HĐH..........................39
n

43

Biểu đồ 3.6. Thời gian mắc ĐTĐ..................................................................44
Biểu đồ 3.7. Sử dụng insulin không hợp lý ở nhóm HĐH ngoài bệnh viện
.....................................................................................................44


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hạ đường huyết (HĐH) ở bệnh nhân Đái tháo đường (ĐTĐ) là một
biến chứng nguy hiểm và phổ biến. Thống kê của ADA cho thấy 2-4% số
bệnh nhân ĐTĐ chết hàng năm có liên quan đến hạ đường huyết, có ít nhất
50% các bệnh nhân ĐTĐ bị hạ đường huyết trong quá trình điều trị, trong đó
hơn 50% cơn hạ đường huyết không triệu chứng . Hạ đường huyết làm tăng tỉ lệ
nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỉ lệ tử vong và làm giảm rõ rệt chất lượng
cuộc sống của các bệnh nhân ĐTĐ [8
Hiện nay trên thế giới và ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về hạ
đường huyết. Theo Henderson(2003) nghiên cứu 215 BN ĐTĐ týp 2 điều trị
insulin, 64% HĐH (15% HĐH nghiêm trọng). Nghiên cứu ACCORD được tiến
hành trên BN ĐTĐ týp2 các tác giả rút ra kết luận điều trị tích cực ĐTĐ
không làm giảm biến chứng tim mạch, mà lại tăng tỷ lệ tử vong, được giải
thích là do tỷ lệ HĐH tăng ở nhóm BN điều trị tích cực [7]. Ở Việt Nam, năm

2003, Vũ Thị Thanh Huyền nghiên cứu 65 BN ĐTĐ bị HĐH tại bệnh viện
Bạch Mai kết luận: Nguyên nhân HĐH thường gặp là sử dụng thuốc hạ đường
huyết không thích hợp, đặc biệt là insulin (84,1%). Nguyễn Thị Hạnh (2014)
36 BN ĐTĐ HĐH tại BV Bạch Mai kết luận nguyên nhân HĐH do BN tự
tăng liều (11,1%). Đổi thuốc (11,1%). Chế độ ăn không đảm bảo(69,4%).
Thuốc Insulin (47,2%), thuốc viên gây HĐH Gliclazid (38,9%), Glimepirid
(11,1%)
Người cao tuổi có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao (>10%). Người cao tuổi ngoài
thời gian mắc bệnh ĐTĐ dài gây nhiều biến chứng thần kinh, mạch máu, thì
người cao tuổi mắc ĐTĐ cũng chịu ảnh hưởng xấu như mắc nhiều bệnh lý kết
hợp, suy giảm chức năng nhận thức, sa sút trí tuệ, dinh dưỡng, trầm cảm..(3a).
Do đó có tăng nguy cơ hạ đường huyết nặng hoặc tử vong ở người cao tuổi


2
(16T). Bệnh nhân cao tuổi bị ĐTĐ có tỷ lệ tử vong cao gấp đôi so với người
không bị ĐTĐ(8a).
Việt Nam là nước đang có xu hướng già hóa về dân số, tỷ lệ người cao
tuổi theo báo cáo năm 2009 là 9,5 % (6a), dự báo có thể lên tới 16,8 % vào
năm 2029 (7a). Vì vậy việc tìm hiểu đặc điểm, nguyên nhân, yếu tố nguy cơ
gây hạ đường huyết sẽ góp phần làm giảm tỷ lệ xảy ra cơn hạ đường huyết ở
BN ĐTĐ typ2 cao tuổi. Phát hiện và xử trí hạ đường huyết ngay từ những giờ
đầu tiên có ý nghĩa quyết định, giúp bệnh nhân hồi phục hoàn toàn không di
chứng, tránh các biến chứng nặng nề. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hạ đường huyết ở bệnh nhân cao tuổi bị đái
tháo đường týp tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô” với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân hạ đường
huyết ở bệnh nhân cao tuổi bị đái tháo đường týp 2.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan tới hạ đường huyết ở bệnh nhân cao
tuổi bị đái tháo đường týp 2.

3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa ,
Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh lý
đặc trưng bởi tình trạng tăng gluocose máu mạn tính phối hợp với rối loạn
chuyển hóa carbohydrate, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết
insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai.
ĐTĐ typ2 là sự kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối.
Tăng đường huyết lâu ngày gây biến chứng làm tổn thương, suy giảm và
rối loạn chức năng của nhiều cơ quan như tim mạch, hệ thần kinh, mắt, thận,
miễn dịch.
1.1.2. Chẩn đoán đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hiệp hội Đáo tháo đường Hoa Kì ADA năm 2010:
Chẩn đoán đái tháo đường khi có 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây:
+ Glucose máubất kỳ ≥ 11.1 mmol/l kèm theo triệu chứng của tăng
Glucose máu(khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút ).
+ Glucose máulúc đói ≥ 7 mmol/l trong 2 buổi sáng khác nhau.
+ Glucose máu 2 giờ sau khi uống 75 g glucose ≥ 11.1 mmol/l trong
nghiệm pháp dung nạp Glucose máu.
+ HbA1c(định lượng bằng phương pháp sắc kí lỏng) ≥ 6.5%.
1.1.3. Chẩn đoán đái tháo đường typ2 theo tiêu chuẩn Nhóm chính sách
ĐTĐ typ 2 Châu Á – Thái Bình Dương 2000 (trích dẫn từ 3):
- Tuổi thường > 40 tuổi.
- Bệnh thường tiến triển âm thầm, các triệu chứng lâm sàng kinh điển
thường kín đáo.
- Glucose tăng vừa phải, đi đôi với rối loạn lipid máu.

- Kiểm soát đường máu bằng chế độ ăn, luyện tập và/ hoặc thuốc viên
hạ đường huyết, insulin liều thấp.
1.1.3. Điều trị


4
1.1.3.1. Phác đồ điều trị đái tháo đường
- Phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 theo ADA – 2016 []:

-

Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo ADA- 2012 :
Đường huyết lúc đói: 3,9 - 7,2 mmol/l (70 - 30 mg/dl)
Đường huyết sau ăn 2 giờ < 10mmol/l (180mg/dl)
HbA1c < 7,0%.

1.1.3.2. Các thuốc viên điều trị ĐTĐ


5
* Nhóm Sulfonylurea (SU) :
* Nhóm Biguanid :
* Nhóm ức chế men Alpha – glucosidase
* Ức chế DPP-4:
1.1.3.3. Insulin
- Các loại insulin
Bắt đầu tác

Đỉnh tác

Tác dụng

dụng(giờ)

dụng(giờ)

kéo dài(giờ)

Lispro(Humanlog)

<0,25

1

3-4

Apidra(Glulisin)
Regular

0,5-1

2-3

3-6

NPH

2-4

6-10

10-16

Lente
Mixtard(NPH/Regular)

3-4

6-12

12-18

0,5-1

4-10

10-16

6-10

Phụ thuộc liều

16-20

2-3

Không

24

Loại insulin
Apart(NovoLog)

(70/30,80/20,40/60)
Ultralente
Glargin(Lantus)
Determir(Levermir)

+ Insulin tác dụng cực ngắn: Insulin Lispro, Insulin Aspart.
+ Insulin tác dụng nhanh: Insulin Regular.
+ Insulin tác dụng trung bình (insulin bán chậm): Insulin NPH, Lente.
+ Insulin hỗn hợp gồm insulin tác dụng nhanh và insulin tác dụng trung bình.
+ Insulin tác dụng chậm (insulin nền): Insulin Glargin, Insulin Detemir.
- Một số phác đồ insulin thường dùng trong điều trị ĐTĐ:
• Phác đồ 1 mũi/ngày:
- Dùng Insulin NPH/Lente/Glargine


6
• Phác đồ 2 mũi/ngày:
- Dùng Insulin NPH, Mixtard tiêm sáng - tối trước khi ăn 30 phút .
• Phác đồ điều trị insulin tích cực :

- Phác đồ 3 mũi/ngày: 2 mũi Insulin nhanh +1 mũi Insulin NPH,Mixtard
- Phác đồ 4 mũi / ngày: 3 mũi Insulin nhanh + 1 mũi Insulin NPH /
Lente/ Glargine.
1.2. Hạ đường máu
1.2.1. Định nghĩa
Hạ đường máu là tình trạng glucose máu thấp ≤ 3,9 mmol/l. Nhưng HĐH có
triệu chứng lâm sàng kèm theo thường xảy ra khi glucose máu nằm trong khoảng

< 2,8 mmol/l. Đây là 1 cấp cứu gây tổn thương não không hồi phục.
1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh của HĐH ,
1.2.2.1 Sự điều hòa glucose máu bình thường
Sau khi ăn, nồng độ glucose và một số yếu tố tiêu hóa tăng lên trong máu
sẽ kích thích tụy tiết ra insulin, hormone này làm tăng sự xâm nhập glucose vào
các mô ngoại vi như gan, mô cơ, mô mỡ và ức chế sự sản xuất glucose ở gan.
Sau khi ăn nồng độ glucose và insulin sẽ đạt đỉnh sau 1 giờ và trở lại nồng độ
cơ bản sau 3 – 4 giờ. Khi glucose máu hạ thấp, nồng độ insulin trong máu cũng
hạ thấp. Thời điểm 4 – 6 giờ sau khi ăn được gọi là thời kì sau hấp thu, nồng độ
glucose máu vào khoảng 4,4 – 5 mmol/l. Để giữ cho glucose không hạ thấp
thêm nữa, glucose sẽ được sản xuất và sau đó sử dụng với tốc độ 2 mg/kg/phút,
một nửa số này sẽ được chuyển hóa ở hệ thần kinh trung ương ,.
Tình trạng ly giải glycogen ở gan được kích thích bởi epinephrine,
glucagon và bị ức chế bởi insulin. Sự tân tạo glucose từ các chất không có gốc
CHO: lactat, acid amin, glycerol. Khi đói glucose máu giảm đến 3,5 – 4,5
mmol/l nồng độ insulin giảm đến 4,5 – 3,5 mU/l. Khi đó có sự tân tạo glucose
và tăng chuyển tải acid béo tự do từ mô mỡ đến gan. Ở gan sẽ có tình trạng


7
oxy hóa và thành lập thể ceton để cung cấp năng lượng dùng cho tân tạo
glucose. Não cũng có thể dùng ceton làm năng lượng nhưng vẫn cần 50%
năng lượng từ glucose.
Nồng độ glucose máu giảm sẽ xảy ra các đáp ứng theo thứ tự. Khi
glucose máu giảm xuống có thể làm giảm lượng glucose qua hàng rào máu
não, ức chế bài tiết insulin và làm khởi động sự giải phóng ra hormone điều
hòa ngược ở mức glucose máu khoảng 4 mmol/l. Trong điều kiện sinh lý bình
thường thì đáp ứng này ngăn cản sự giảm glucose máu và duy trì glucose máu
ở mức bình thường. Khi glucose máu giảm xuống còn 1,7 – 3,4 mmol/l sẽ
phát động các dấu hiệu thần kinh tự động báo hiệu (như đói, lo sợ, hoảng hốt,

hồi hộp đánh trống ngực) làm cho bệnh nhân có các hành động phòng tránh
như ăn và ngăn ngừa được HGM. Tuy nhiên, biểu hiện HĐM rất khác nhau ở
mỗi các thể. Khi glucose máu giảm dưới 3 mmol/l thì xuất hiện ruồi bay, lẫn
lộn, khó tập trung đồng thời thấy có biểu hiện thay đổi trên điện não đồ và rối
loạn nhận thức. Khi glucose máu giảm xuống dưới 2,5 mmol/l thì xuất hiện
dấu hiệu ngủ gà và rối loạn hành vi. Nếu như tiếp tục giảm có thể gay hôn mê,
khi dưới 1,6 mmol/l và kéo dài có thể gây co giật, tổn thương thần kinh không
hồi phục và cuối cùng dẫn tới tử vong. Ở bệnh nhân có kèm bệnh tim mạch,
có thể làm khởi phát các loạn nhịp nặng đe dọa tính mạng, nhồi máu cơ tim và
đột quỵ dẫn đến các bệnh cảnh nặng nề và phức tạp hơn.
1.2.2.2. Cơ chế điều hòa đáp ứng với tình trạng hạ glucose máu, ,
Cơ chế điều hòa là cơ chế bảo vệ của cơ thể ngăn cản HĐH và duy trì
trạng thái bình thường. Cơ chế chủ yếu là do cơ chế ức chế bài tiết insulin và
kích thích giải phóng hormone điều hòa ngược.
Insulin: Sự bài tiết insulin nội sinh giảm là do giảm sự kích thích của
glucose đối với sự kết hợp giữa tác dụng của alpha – adrenergic lên hệ thần
kinh và tăng giải phóng catecholamine và tuần hoàn. Giảm insulin máu phản
ứng là yếu tố quan trọng để duy trì glucose máu cần thiết.


8
Catecholamin:Các catecholamine trong tuần hoàn và noradrenalin được
sản xuất ra ở các đầu tận thần kinh giao cảm, thông qua sự hoạt hóa các
receptor beta adrenergic, dẫn đến sự huy động glycogen ở cơ, làm tăng các
acid béo tự do do thủy phân các triglyceride ở mô mỡ. Các acid béo tự do này
thúc đẩy sự tân tạo glucose ở gan và thận.
Glucagon: Glucagon được giải phóng do tác dụng của beta adrenergic
kích thích thần kinh giao cảm, và giảm glucose máu. Sự giải phóng glucagon
làm tăng lượng glucose ở gan thông qua sự thủy phân trực tiếp glycogen cũng
như sự hoạt hóa các enzyme tham gia và quá trình tân tạo ở gan chứ không

phải ở thận. Glucagon là một hormone qua trọng khi có HĐH cấp. Tuy nhiên,
ở hầu hết bệnh cảnh lâm sàng khi HGM tiến triển từ từ khi dùng insulin hay
các thuốc thì vai trò của glucagon ít quan trọng.
Corticotropin và hydrocortisone, GH: ACTH của tuyến yên được giải
phóng kết hợp với sự kích thích thần kinh giao cảm khi có biểu hiện thần kinh
của HĐH. Nó làm tăng nồng độ cortisol máu và sẽ kích thích thủy phân các
chất béo, thúc đẩy quá trình chuyển hóa protein và chuyển các acid amin
thành glucose ở gan và thận. Hormon GH giải phóng để đáp ứng với nồng độ
glucose máu giảm.
Các chất dẫn truyền thần kinh cholinergic: Acetylcholin được giải phóng
ở các đầu tận cùng thần kinh phó giao cảm, tác dụng của nó là gây cảm giác
đói, vã mồ hôi, cảnh báo cần thức ăn khi HĐH.
Ở người cao tuổi, có sự suy giảm của hormon đối kháng, đặc biệt là
glcagon.
1.2.2.3. Suy giảm nhận biết HĐH ở bệnh nhân ĐTĐ
Đáp ứng đầu tiên khi nồng độ glucose máu thấp là phóng thích các
hormon đối kháng (glucagon, epinerphrin) với insulin và xuất hiện khi
glucose máu < 3,6 mmol/l. Khi glucose máu xuống thấp hơn < 3,0 mmol/l,


9
triệu chứng thần kinh tự động bắt đầu xuất hiện. Đáp ứng bảo vệ của
glucagon với HĐH bình thường lúc mới chẩn đoán, nhưng bắt đầu suy giảm
sau 1 – 2 năm với bệnh nhân ĐTĐ typ 1, và sau 5 năm sẽ suy giảm hoặc mất
toàn bộ đáp ứng này. Tế bào alpha đảo tụy giảm nhận biết HĐH cũng như tiết
glucagon khi HĐH nhưng vẫn đáp ứng bình thường với alanine. Sự giảm đáp
ứng của hệ giao cảm – thượng thận cũng xuất hiện ở bệnh nhân ĐTĐ với mức
độ đa dạng, xuất hiện và giảm nhiều sau mắc bệnh thời gian dài, .
Các bệnh nhân ĐTĐ có HĐH tái phát nhiều lần và do đó giới hạn
ngưỡng của HGM cũng thấp hơn do cơ chế hormone điều hòa ngược, cũng

như sự thích nghi của cơ thể đối với các dấu hiệu HĐH. Hiện tượng này được
gọi là HĐH không triệu chứng do sự thích nghi đối với sự vận chuyển glucose
qua hang rào máu não và giảm nhạy cảm của hệ adrenergic với mô ngoại vi.
Ngược lại, ở những bệnh nhân ĐTĐ mà mức glucose máu hoạt hóa hệ thống
điều hòa ngược ở mức glucose máu cao hơn bình thường. Ngoài ra, các dấu
hiệu, triệu chứng, cũng như hậu quả của HĐH cũng bị ảnh hưởng bởi các yếu
tố như tuổi, giới, các thuốc đang sử dụng (thuốc chẹn beta) và tình trạng sức
khỏe, bệnh thần kinh thực vật).
Người cao tuổi giảm nhận thức các triệu chứng cảnh báo HĐH , và thiếu
giáo dục về các triệu chứng HĐH. Sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer gia tăng ở BN
cao tuổi. Người cao tuổi mắc bệnh ĐTĐ cũng có tỷ lệ mắc mới cao hơn (20 T).
1.2.3. Nguyên nhân hạ glucose máu
Nguyên nhân hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị
insulin chủ yếu là do sử dụng thuốc không hợp lý bao gồm:
- Ở BN dùng insulin:
+ Sai phác đồ: nhầm loại insulin hoặc bệnh nhân tự ý thay đổi loại
insulin, phối hợp phác đồ insulin nhiều mũi với SU.
+ Sai liều: do dùng quá liều insulin bác sỹ chỉ định, các lỗi khi dùng
insulin là lấy liều insulin, nhầm liều buổi sáng với liều buổi chiều.


10
+ Kỹ thuật tiêm insulin sai, không biết cách tiêm insulin. Hấp thu insulin
quá nhanh hoặc quá kéo dài: loạn dưỡng mỡ dưới da, tiêm những
vùng hoạt động nhiều, chườm nóng sau tiêm insulin.
+ Thay đổi phác đồ điều trị: bệnh nhân tự ý uống thêm thuốc viên HĐH,
hay bệnh nhân tự ý thay đổi phác đồ tiêm insulin.
- Ở BN dùng thuốc viên :
+ Sai phác đồ: nhầm loại thuốc.
+ Sai liều: do dùng quá liều thuốc bác sỹ chỉ định, nhầm liều buổi sáng

với liều buổi chiều.
+ Thay đổi phác đồ điều trị: bệnh nhân tự ý uống thêm thuốc hay bệnh
nhân tự ý thay đổi phác đồ
1.2.4. Yếu tố liên quan đến hạ đường huyết
- Tuổi: hạ đường huyết hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi . Tuổi trung bình
của BN cao tương đương với thời gian mắc bệnh lâu, có nhiều bệnh lý phối
hợp và phải dùng nhiều thuốc, do đó làm tăng nguy cơ hạ đường huyết và hạ
đường huyết nặng.
- Thời gian mắc ĐTĐ: Bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ dài hơn sẽ tăng
nguy cơ HĐH do mất khả năng bài tiết insulin nội sinh, phải điều trị insulin
và/hoặc Sulfonylurea liều cao; hoặc phải điều trị tích cực do có nhiều biến
chứng hoặc nguy cơ biến chứng. Hơn nữa BN ĐTĐ nhiều năm có nhiều biến
chứng thường hay bị những cơn HĐH nặng xảy ra và sẽ mất dần nhận cảm
với các dấu hiệu cảnh báo của HĐH, do đó làm tăng nguy cơ HĐH không
triệu chứng .
- Tiền sử HĐH nặng: Một khi bệnh nhân đã bị cơn hạ đường huyết nặng,
nguy cơ xuất hiện các cơn hạ đường huyết nặng trong năm, sau đó tăng gấp
vài lần. Cần hết sức cẩn thận với những bệnh nhân bị hạ đường huyết tái phát


11
do làm giảm đáp ứng với hormon với hạ đường huyết, làm tăng các cơn hạ
đường huyết không phát hiện được .
- Kiểm soát đường huyết tích cực: Cố gắng duy trì mức đường huyết
hay mức HbA1c bình thường. Đôi khi mục tiêu này có thể do sự lo ngại quá
mức của bản thân bệnh nhân, của những người thân trong gia đình bệnh nhân,
hoặc do nhân viên y tế ít kinh nghiệm. Một vài trường hợp bệnh nhân tự đặt
mục tiêu để tránh các biến chứng mạn tính của đái tháo đường .
- HĐH không triệu chứng: ở những BN bị HĐH nhiều lần thì triệu
chứng HĐH sẽ mờ nhạt dần và không còn điển hình, đôi khi BN không phát

hiện ra. Chỉ phát hiện trong trường hợp theo dõi đường máu thường qui.
- Chức năng nhận thức: Chức năng nhận thức bị suy yếu có thể dẫn đến
việc tuân thủ kém với điều trị, kiểm soát đường huyết kém hơn do thất thường
của chế độ ăn và thuốc men và làm tăng nguy cơ hạ đường huyết nếu bệnh
nhân quên rằng mình đã dùng thuốc hạ đường huyết và lặp đi lặp lại các liều.
- Tình trạng dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng là một liệu pháp điều trị
quan trọng của BN ĐTĐ.
- BN uống rượu sẽ ảnh hưởng đến chuyển hóa insulin, đặc biệt ở bệnh
nhân nghiện rượu sẽ dễ bị hôn mê hạ đường huyết. Do rượu ngăn cản quá
trình tân tạo đường là yếu tố chính duy trì đường máu khi không hấp thu được
thức ăn. Rượu làm mất các triệu chứng cảnh báo hạ đường huyết. Hạ đường
huyết do rượu thường xảy ra sau ăn từ 8-12 giờ. Bệnh nhân trước đó uồng
nhiều rượu, bỏ ăn hoặc ăn ít làm giảm nguồn dự trữ glycogen .
- Sai lầm chế độ ăn : ăn quá muộn sau tiêm, ăn không đủ, bỏ bữa sau ăn,
thiếu bữa ăn phụ, lùi giờ ăn. Nếu mức insulin sau bữa ăn đủ cao, đỉnh đường
huyết sau ăn thường không cao hơn đường huyết trước ăn quá 5,6 mmol/l. Nồng
độ insulin cao sau ăn làm giải phóng glucose của gan và làm tăng tốc độ sử dụng
glucose của cơ thể gấp 3 đến 5 lần. Ý nghĩa thực tiễn của việc tăng insulin sau ăn


12
là nếu BN không ăn, giảm cân hay chậm hấp thu sẽ làm giảm đường huyết 5,6
mmol/l hoặc hơn trong vòng 1 giờ.
- Hoạt động thể lực không thường xuyên, đôi khi hoạt động thể lực gắng
sức . Khi gắng sức sẽ làm tăng sử dụng glucose ở cơ vân, tuy nhiên đường huyết
vẫn ổn định vì gan tăng giải phóng glucose để đạt tốc độ sử dụng glucose của cơ
khi gắng sức. Đáp ứng bình thường này của gan nhờ hai yếu tố: Thứ nhất là tăng
catecholamin và glucagon làm tăng phân hủy glycogen và tăng tạo glucose mới.
Thứ hai là tăng catecholamin và các cơ chế thần kinh khác làm ức chế sản xuất
insulin. Giảm nồng độ insulin trong huyết tương có thể làm tăng giải phóng

glucose từ gan do cơ chế điều hòa ngược có liên quan đến hormon.
- Bệnh lý phối hợp :
+ Suy thận: ở bệnh nhân suy thận có nhiều yếu tố làm cho bệnh nhân dễ
bị HĐH, bao gồm do thay đổi chuyển hóa thuốc, suy dinh dưỡng, nhiễm
khuẩn, lọc máu, tăng nhạy cảm với insulin, liên quan với bệnh gan và bệnh
tim, suy giảm giải phóng glucose từ thận và gan. Các thuốc gây hạ đường
huyết có thể gây HĐH do thời gian bán hủy kéo dài hoặc do giảm khả năng
gắn protein do giảm albumin máu. Mặc dù hạ đường huyết có thể xảy ra ở
bệnh nhân không có ĐTĐ và ở bệnh nhân ĐTĐ bị suy thận, nhưng thường thì
HĐH xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ do dùng thuốc và suy giảm các cơ chế điều
hòa khi có HĐH. Phần lớn các bệnh nhân suy thận, đặc biệt là suy thận giai
đoạn cuối đều có suy dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng, chán ăn và nôn có thể làm
giảm dự trữ glycogen ở gan, là kho dự trữ cho quá trình phân hủy glycogen
tạo glucose, đây là đặc điểm thường thấy làm tăng nguy cơ HĐH. Cùng với
các phát hiện trên là sự giảm chuyển tiền chất của quá trình tân tạo glucosealanin thành glucose. Các bệnh nhân này có nồng độ và sự chuyển đổi của
alanin trong huyết tương đều giảm.


13
+ Suy gan: gan và thận là cơ quan có khả năng giải phóng glucose vào
tuần hoàn vì các mô khác thường không có hoặc chỉ có một lượng nhỏ enzym
glucose-6-phosphatase. Do đó các bệnh nhân bị tổn thương gan rất dễ hạ
đường huyết. Tuy nhiên hiếm gặp hạ đường huyết đơn thuần mà thường do
phối hợp nhiều yếu tố.
Bình thường, gan chiếm khoảng 80-85% lượng glucose giải phóng vào
tuần hoàn, gan cũng có khả năng tăng lượng glucose cung cấp cho cơ thể
bằng cách tăng huy động từ kho dự trữ glycogen và bằng sự tân tạo glucose
gấp khoảng hai lần bình thường và duy trì trong một khoảng thời gian (ít nhất
một vài ngày như ở bệnh nhân bị bỏng). Do đó HĐH không thể xuất hiện ở
bệnh nhân không còn thận nếu chức năng gan còn tăng bù tốt vì thận chỉ

chiếm khoảng 15-20% lượng glucose giải phóng vào tuần hoàn. Hậu quả là
làm tăng nguy cơ HĐH ở những bệnh nhân ĐTĐ có kèm theo suy gan.
+ Bệnh lý tim mạch: Sự kết hợp giữa bệnh lý tim mạch và ĐTĐ là đặc
biệt nguy hiểm, nhất là khi có tình trạng hạ đường huyết. Các nghiên cứu
đã cho thấy HĐH có thể gây ra những biến cố tim mạch nghiêm trọng,
thậm chí tử vong tim mạch. Do vậy, những BN có tiền sử bệnh lý tim mạch
thì càng có nguy cơ bị HĐH. Cơ chế gây biến cố tim mạch của hạ đường
huyết gồm: HĐH gây rung nhĩ, kéo dài khoảng QT – yếu tố nguy cơ độc
lập của đột tử và nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, rung nhĩ. Hạ Kali máu là do
tăng nồng độ insulin và adrenalin .
+ Nhiễm trùng: trong tình trạng nhiễm khuẩn sử dụng glucose có thể
vượt hơn sản xuất. Đồng thời khi nhiễm trùng, tính kháng insulin tăng nên
phải tăng liều thuốc điều trị, đến khi hết nhiễm trùng nếu không chú ý giảm
liều sẽ rất dễ gây hạ đường huyết .
+ Trầm cảm: ĐTĐ làm tăng gấp đôi tỷ lệ trầm cảm đang phát triển .
Trầm cảm có thể liên quan với kiểm soát bệnh ĐTĐ ngày càng kém và giảm
tuân thủ điều trị.


14
1.2.5 Phân loại hạ glucose máu
Hiệp hội ĐTĐ Mỹ ADA đã khuyến cáo phân loại HĐH như sau:
−HĐH nặng: là cơn HĐH cần phải có sự hỗ trợ của người khác. Những
cơn HGM này có thể hội tụ đủ các triệu chứng thần kinh, đến nặng hơn là lú
lẫn, hôn mê. Nồng độ glucose máu có thể không có giá trị nhiều trong cơn nhưng
sự biến mất của các triệu chứng thần kinh khi nồng độ glucose máu trở về giới
hạn bình thường đã đủ bằng chứng để kết luận nguyên nhân gây ra các triệu
chứng thần kinh như vậy là do nồng độ glucose máu thấp.
−HĐH có triệu chứng được ghi nhận là cơn HĐH có triệu chứng điển
hình kèm theo đo nồng độ glucose máu thấp ≤ 3,9 mmol/l

−HĐH không triệu chứng: khi không xuất hiện các triệu chứng của HĐH
nhưng đo nồng độ glucose máu ≤ 3,9 mmol/l, HĐH không triệu chứng còn được
gọi là HĐH không nhận biết. Do ngưỡng glucose máu gây hoạt hóa bài tiết
glucagon và epinephrine là 3,6 – 3,9 mmol/l và do nồng độ glucose máu trong các
cơn HĐH trước đây của bệnh nhân là khoảng 3,9 mmol/l nên làm giảm đáp ứng
thần kinh giao cảm thượng thận khi có nhưng có HĐH sau này. Điều này đặt ra
một giới hạn HĐH cao hơn ở bệnh nhân ĐTĐ so với người không ĐTĐ.
− Cơn HĐH có thể có triệu chứng là cơn HĐH mà triệu chứng của HĐH
không song hành với đo glucose máu. Do nhiều bệnh nhân ĐTĐ lựa chọn
điều trị triệu chứng bằng ăn, uống mà không cần kiểm tra glucose máu, do đó
có thể coi là cơn HĐH có thể có triệu chứng.
− Cơn HĐH tương đối là tình trạng HĐH mà trong đó bệnh nhân mô tả
có bất kì một triệu chứng điển hình nào của HĐH nhưng đo nồng độ glucose
máu lại > 3,9 mmol/l. Phân loại này phản ánh một thực tế là những bệnh nhân
có tình trạng kiểm soát glucose máu kém kéo dài có thể có triệu chứng của
HĐH ngay cả khi mức glucose máu > 3,9 mmol/l.