Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại bệnh viện nội tiết trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm tỷ lệ 1% trong các loại ung thư. Tỷ lệ
này cao hơn ở các nước có bướu cổ địa phương lưu hành và khác nhau giữa các
vùng trên thế giới. Đây là loại u ác tính phổ biến nhất của hệ thống nội tiết [1].
Theo GLOBOCAN 2012, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 9 trong số
các loại ung thư ở nữ giới với 229.923 ca mới mắc hàng năm, đứng hàng thứ
20 trong số các loại ung thư ở nam giới với 68.179 ca mới mắc hàng năm và
đứng hàng thứ 17 chung cho cả 2 giới. Tỉ lệ mắc khoảng 3/100.000 dân ở cả
hai giới và tỷ lệ nam/nữ là 1/3. Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỉ lệ
mắc ung thư tuyến giáp cao, tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp ở nữ xếp thứ 12
trong các loại ung thư nói chung với tỉ lệ 2,3/100.000 dân, và ở nam xếp hàng
thứ 13 với tỉ lệ 1,3/100.000 dân.
Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành hai thể: thể biệt hoá và thể
không biệt hoá. Tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng của hai thể là
khác nhau. UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú,
thể nang và thể hỗn hợp nhú - nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu
phát triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng,
lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp sẽ mang lại hiệu quả cao [2],[3].
Điều trị ung thư giáp thể biệt hoá bằng phẫu thuật là phương pháp được
lựa chọn đầu tiên. Theo Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ
(NCCN 1.2016), hầu hết các giai đoạn UTTG và các thể bệnh theo chẩn
đoán mô bệnh học đều phải phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ để loại bỏ ổ
ung thư vi thể ở thùy giáp đối bên, giảm tái phát tại chỗ, hạn chế di căn xa,
giảm tỷ lệ tử vong và để sự hấp thu iod-131của tế bào UTTG còn lại được dễ
dàng hơn, làm tăng hiệu quả khi sử dụng iod-131, thuận lợi cho sự theo dõi
tái phát qua định lượng Thyroglobulin (Tg) [1],[2].


2

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ trong điều trị ung
thư tuyến giáp bằng phương pháp mổ mở truyền thống là tương đối triệt để,
ít biến chứng. Tuy nhiên sau phẫu thuật đã để lại một vết sẹo dài ở vùng cổ
gây mất thẩm mỹ và mất tự tin cho người bệnh [1],[2],[4],[5].
Phương pháp phẫu thuật nội soi ra đời đã từng bước khắc phục những
hạn chế của mổ mở, bởi kỹ thuật mổ nội soi chỉ làm tổn thương tối thiểu các
tổ chức, ít đau sau mổ, giảm số ngày điều trị sau mổ, đặc biệt là giữ được vẻ
đẹp tự nhiên cho vùng cổ. Kỹ thuật mổ nội soi đã được áp dụng rộng rãi trong
điều trị bướu giáp nhân lành tính. Ung thư tuyến giáp mới thực hiện ở một số
trung tâm lớn trên thế giới với số lượng bệnh nhân còn ít. Lý do là tuyến giáp,
các hạch cổ được bao bọc xung quanh bởi các bó mạch lớn, khí quản, thực
quản, tuyến cận giáp trạng, dây thần kinh thanh quản quặt ngược và đặc biệt
là vị trí này không có khoang có sẵn như lồng ngực, ổ bụng [6],[7],[8].
Hiện tại trong nước cũng như trên thế giới chưa có quy trình chuẩn cho phẫu
thuật nội soi tuyến giáp và nạo vét hạch cổ trong điều ung thư tuyến giáp.
Với những kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân
lành tính, chúng tôi tiếp tục nghiên cứu về đặc điểm ung thư tuyến giáp,
phương pháp tạo khoang, kỹ thuật nạo vét hạch cổ, kết hợp các thành tựu
khoa học công nghệ như sự phóng đại và góc nhìn rộng của ống kính soi 30 độ,
dao đốt cắt siêu âm…để ứng dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp. Do đó
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị
ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Bệnh viện Nội tiết trung ương” với hai
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và quy trình kỹ thuật nội soi điều
trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Bệnh viện Nội tiết trung ương.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật
nội soi tại Bệnh viện Nội tiết trung ương.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu vùng cổ trước bên, tuyến giáp và hệ thống hạch bạch
huyết của tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu vùng cổ trước bên: Vùng cổ trước bên chứa tất cả các thành
phần quan trọng đi qua cổ: các tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản),
hệ tiêu hoá (thực quản), tuyến giáp và các tuyến cận giáp, các bó mạch, thần
kinh (TK) (bó mạch cảnh, các thần kinh X, XI, XII, đám rối TK cổ, đám rối
TK cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ) [9],[10].

Hình 1.1. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)
• Động mạch (ĐM) cảnh chung
ĐM cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một
trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu.


4

Liên quan:
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên tuyến
giáp và dây TK thanh quản quặt ngược.
+ ĐM cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào.
•

Tĩnh mạch (TM) cảnh ngoài
Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước.

•

Tĩnh mạch (TM) cảnh trong
Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần
kinh X.
ĐM và TM cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài
của thuỳ tuyến giáp. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương.

Hình 1.2. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter-NXB Y học-1996)


5

•

Thần kinh
Dây thần kinh X, Ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh
Nhánh bên
+ Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của
ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài:
Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp-móng và tận hết ở thanh quản
Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn thương
dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.
+ Dây thanh quản dưới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần
đầu tiên của ĐM dưới đòn. Chạy quặt ngược lên ở trong khe giữa của khí
quản và thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ
dưới bó nhẫn-hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây quặt ngược thường phân
chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh
quản mới là nhánh vận động.

+ Dây thanh quản dưới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ. Chạy
quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, đi sau dây
chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn-hầu của cơ căng
màn hầu dưới [11].
+ Thần kinh quặt ngược nhưng không quặt ngược.
Đó là sự bất thường về đường đi của dây thần kinh thanh quản quặt
ngược ở chỗ vòng quanh ĐM dưới đòn phải, vào thanh quản theo một đường
thay đổi. Sự bất thường này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngược bên phải do
rối loạn phát triển của cung ĐM chủ. Có 2 dạng thay đổi chủ yếu:

 Loại A (loại cao): dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cực trên của
TG , đi hướng vào trong tới thanh quản, không bao giờ mượn đường đi của
dây bình thường.


6

 Loại B (loại thấp): Tách khỏi dây X ở ngang cực dưới TG và đi ở khe khí - thực
quản theo 1 đường cong lên trên, ra ngoài , tiếp xúc chặt chẽ với ĐM giáp dưới
rồi theo đường đi lên thông thường của dây quặt ngược.

Hình 1.3. Hình ảnh bình thường của dây thanh quản quặt ngược

Hình 1.4 Các dây thanh quản quặt ngược nhưng không quặt ngược
A-Gần mạch máu cực trên

B-Quanh động mạch giáp dưới


7

• Tuyến cận giáp
Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong bao
tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3-4mm và dầy khoảng 1-2mm,
nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thường có 4 tuyến. Các tuyến cận giáp
liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và giáp
dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG có liên quan mật thiết với các tuyến
cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp [12].
Vị trí : Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C
Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau
 Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí :
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp.
+ Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.
+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên.
 Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:
+ Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám
mỡ xung quanh dây quặt ngược.
+ Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặc
phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.
+ Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK
quặt ngược.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên
và dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này.

• Thanh quản-khí quản
 Thanh quản:ở phía trước thanh hầu từ ngang C4-C6
 Khí quản:ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở các
vòng sụn 2,3,4.

8

1.1.2. Giải phẫu tuyến giáp
1.1.2.1. Đại cương
Tuyến giáp nằm ở phần trước của cổ, phía trước các vòng sụn khí quản
đầu tiên và hai bên thanh quản, giầu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay
đổi từ chữ U đến chữ H [12],[13],[14].
Các phần của TG: thuỳ phải và thùy trái nối với nhau bởi eo tuyến
Thuỳ tuyến có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực.
- Các mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt nông: được phủ bởi lớp nông là cơ ức-móng và
bụng trên của cơ vai–móng, lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dưới, nhánh ngoài của TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược.
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.
- Các bờ:
+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với
nhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực:
+ Cực trên liên quan với ĐM giáp trên.
+ Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái
- Eo tuyến:
Nằm vắt ngang khí quản, thường tách ra thuỳ tháp. Dọc theo bờ trên của
eo tuyến có nhánh nối giữa hai ĐM giáp trên.
- Bờ dưới có TM giáp dưới.
1.1.2.2. Cấu tạo
Tuyến giáp được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một
hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của
tuyến. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy TG có rất nhiều tiểu

9

thuỳ. Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [10],[12],[14],[15].

Hình 1.5. Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản .
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)
1.1.2.3. Mạch máu tuyến giáp
- Động mạch giáp
 Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất, và là nhánh trước đầu tiên của
động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh
chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt
bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên. Nó phân chia hoặc ở
chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với
nhánh cùng tên ở bờ trên của eo.
+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
 ĐM giáp dưới là nhánh của ĐM thân giáp cổ tách ra từ ĐM dưới đòn. Các
ĐM này có vòng nối dồi dào ở cùng bên và đối diện.
 ĐM giáp đơn bắt nguồn từ cung ĐM chủ hoặc từ ĐM không tên đi vào bờ


10

dưới của eo tuyến .
- Tĩnh mạch (TM)
Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía
trước khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM

giáp trên đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực
dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải
đi xuống trước khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới
bên trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay
đầu trái. Các TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản.
1.2.3. Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm

Hình 1.6: Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [16]
Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch trong
cơ thể. Trước đây, cách lấy bỏ hạch cổ di căn chỉ là tìm và nhặt hạch. Cách
này có ba nhược điểm là dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót những hạch di căn vi thể
và kéo dài thời gian phẫu thuật. Để khắc phục, người ta tìm cách phân vùng
hạch để thuận lợi cho định khu hạch di căn trên lâm sàng và triệt để trong
phẫu thuật [29], [36].
1.2.3.1. Phân chia hệ thống bạch huyết ở vùng cổ thành chuỗi hạch sâu và
chuỗi hạch nông.
• Chuỗi hạch sâu


11

Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi cảnh sâu. Chuỗi hạch sâu trải dài từ trên
nền sọ cho đến bờ trên xương đòn và được chia thành 3 nhóm: trên, giữa và dưới.
- Nhóm cảnh trên: nhận những dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm,
amidan, mặt sau của lưỡi, đáy lưỡi, xoang lê, phần trên thanh môn. Đồng thời
nhận bạch huyết những nhóm hạch nông hơn ở phần cao của vùng đầu mặt cổ
(thành sau họng, nhóm hạch cạnh thần kinh XI, tuyến mang tai, nhóm cổ
nông và hạch dưới hàm) [17].

Hình 1.7: Phân bố hạch vùng cổ

- Nhóm cảnh giữa: nhận dẫn lưu từ phần trên thanh môn và phần thấp
của xoang lê. Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên
và những hạch thấp của vùng thành sau họng. Nhóm hạch thành sau họng,
quanh khí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lưu từ những tạng này và
vòm họng, phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau của họng miệng [53].
- Nhóm cảnh dưới: nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản và thực quản cổ.
Đồng thời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và hạch quanh khí quản.
• Chuỗi hạch nông
Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm cảnh sâu.
Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm thần kinh XI
và nhóm trước cơ nâng vai.


12

Nhóm hạch dưới cằm dẫn lưu cho vùng cằm, vùng môi dưới, đầu lưỡi
và phía trước của miệng, sau đó đổ vào những hạch dưới hàm. Hạch dưới cằm
dẫn lưu của môi trên và bờ ngoài môi dưới, phần thấp của sàn mũi, phía trước
của miệng và da của vùng má. Những hạch dưới cằm này sau đó đổ vào nhóm
cảnh trên của chuỗi sâu. Những hạch cổ nông nằm theo dọc theo tĩnh mạch
cảnh ngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến
phía sau tai, hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm
cảnh cao. Hạch nằm ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lưu
của vùng đỉnh và chẩm của da đầu. Những hạch cao đổ vào phần cảnh cao
của chuỗi sâu, những hạch thấp thì đổ vào hạch trên đòn [13]

Hình 1.8: Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center ]
1.2.3.2. Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center
Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ
được chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng. Nhóm tác giả ở Memorial

Sloan - Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đựợc
sử dụng rộng rãi trên thế giới. Hạch cổ được chia làm 6 nhóm: [13],[18]
Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm
- Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm. Giới hạn bụng trước cơ nhị thân, xương
móng và đường giữa.
- Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm. Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng
trước và bụng sau cơ nhị thân.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên


13

Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm.
Phía trên: nền sọ. Phía dưới: ngang mức xương móng (mức phân đôi của động
mạch cảnh chung). Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI.
Nhóm III: Hạch cảnh giữa
Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ trước cơ ức đòn
chũm. Phía trên: ngang mức xương móng. Phía dưới: đường thẳng ngang qua
chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong.
Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp
Giới hạn trên: đường thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch
cảnh trong. Phía dưới: xương đòn. Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau:
bờ sau cơ ức đòn chũm.
- Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức
đòn chũm
- Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạch
cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đòn
chũm. Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI.
Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau

Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động
mạch cổ ngang.
Giới hạn trước: bờ sau cơ ức đòn chũm. Phía sau: bờ trước cơ thang.
Phía dưới xương đòn. Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V thành:
- Nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI.
- Nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang.
Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan
Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản.
Giới hạn ngoài: bao cảnh. Phía trên: xương móng. Phía dưới: hõm thượng đòn
1.2.3.3. Hạch bạch huyết của tuyến giáp
Tuyến giáp chứa mạng bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, từ
tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến [9],[15],[17].


14

- Mạch bạch huyết ở phía trên theo ĐM giáp trên
- Mạch bạch huyết phía dưới theo ĐM giáp dưới và TM giáp giữa. Dòng
Lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên.
- Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch bạch huyết dẫn lưu lên phía trên, đi
vào hạch nhóm II và nhóm III, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào
hạch nhóm VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII.
- Di căn hạch Lympho thường xẩy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch nhóm VI
cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến những hạch cổ
bên ở bên đối diện.
- Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách. Những hạch khoang VI cùng bên
thường gặp nhất đối với UTTG thể nhú. Những hạch Lympho nhóm VI cùng
bên di căn tới 69% trong số những bệnh nhân di căn hạch.
- Hạch cổ bên, bên đối diện có 10-20% hạch di căn. Hạch cổ bên cùng bên (IIIII-IV-V) gặp 37.54% số bệnh nhân di căn hạch.
- Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thông thương

trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp UTGT có di căn
sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp).
- ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm và khoang
bên, đây là những khoang được tiến hành nạo vét hạch trong ung thư tuyến giáp.
1.2. Đại cương ung thư tuyến giáp
1.2.1. Đại cương
Ung thư tuyến giáp là các khối u ác tính có nguồn gốc từ tế bào biểu mô do
đó thuộc loại ung thư biểu mô (carcinoma), có khi xuất phát từ tế bào nang hoặc
tế bào cạnh nang tuyến giáp. UTTG là bệnh ác tính thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ
90% số bệnh nhân ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại ung thư. UTTG
gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất là 7-15 và 45 - 65 tuổi, tỷ lệ nam/nữ
là 1/2 - 1/3 [1],[19],[20].
1.2.1.1. Nguyên nhân
Hiện nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của UTTG còn chưa được


15

sáng tỏ (80-90%), Hội tuyến giáp Hoa Kỳ (2015) nêu một số yếu tố nguy cơ
gây UTTG thường được đề cập tới:
- Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ điều trị các bệnh vùng đầu cổ, tuyến giáp trẻ
em bị chiếu xạ có nguy cơ cao UTTG, thường là loại biệt hoá rõ, hầu hết là
thể nhú. Nguy cơ UTTG phụ thuộc vào tuổi và liều phóng xạ, nếu liều chiếu
xạ càng cao thì nguy cơ UTTG càng tăng.
- Bệnh tăng theo thời gian ở cả 2 giới, gặp ở nữ nhiều hơn nam
- Người sống lâu năm ở vùng có bướu cổ địa phương, UTTG dễ phát triển trên
nền một bướu giáp, đặc biệt bướu nhân và bướu hỗn hợp (80 - 90%).
- Thiếu iốt và bướu giáp địa phương phối hợp tăng các yếu tố nguy cơ
carcinoma tuyến giáp và sarcoma mạch.
- Bệnh nhân sống gần biển, có đủ hàm lượng iốt trong thực phẩm, khi có u đơn

nhân giáp trạng thì dễ bị UTTG hơn so với nơi thiếu iốt.
- Khoảng 20 - 50% UTTG thể tủy là do di truyền hoặc do một loại gen bất
thường gây ra.
- UTTG thể nhú ở bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto, gia đình có người bị
UTTG.
- Những biến đổi mang tính trội trên nhiễm sắc thể của các chromosomes trên
các gen 10q11- q12 và 1q32 - q41 có liên quan đến bệnh sinh UTTG. Những đột
biến điểm kích hoạt gen RAS gặp nhiều trong adenoma tuyến giáp và carcinoma
thể nang. Sự phát triển UTTG thể nang trải qua nhiều giai đoạn khác nhau, sự
hoạt hoá các gen RET/D10S170 có thể kích thích tăng sinh tế bào biểu mô của
các nang, tạo thành u tuyến giáp lành tính, đến một lúc nào đó có thể bị ung thư
[2].
1.2.1.2. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
 UTBMTG thể nhú: Đây là loại thường gặp nhất (65-85%) trong UTBMTG,
tuổi trung bình từ 30-49, nữ gặp nhiều hơn nam. ( đối với lứa tuổi thiếu niên
hơn 90% các trường hợp UTBMTG gặp ở nữ giới).


16

Đại thể: thường là một khối có kích thước 2-3 cm, ranh giới không rõ, màu
trắng nhạt, mật độ chắc hơn mô giáp xung quanh, có thể kèm theo lắng đọng
canxi. Hình ảnh này có thể thay đổi tùy theo biến thể ung thư.
Vi thể: Có 2 đặc điểm nổi bật để xác định UTBMTG thể nhú đó là cấu trúc và
biến đổi nhân tế bào.
Biến thể:
a. Biến thể nang: cấu trúc chủ yếu dạng nang xen lẫn một số ít vùng có cấu
trúc nhú, với đặc điểm nhân giống như UTBMTG thể nhú, bào tương có
thể có các ổ tế bào ưa eosin và có thể gặp thể cát ở mô đệm.
b. Biến thể nang lớn: hiếm gặp, gồm các nang lớn nổi trội hoặc chiếm chủ yếu

(trên 50% vi trường), một số tế bào có nhân tăng sắc, một số tê bào lớn,
nhân sáng với nhân gấp và thể vùi giả của UTBMTG thể nhú. Biến thể này
ít cho di căn hạch, có di căn thường vẫn giữ cấu trúc nang lớn giống như
khối u nguyên phát.
c. Biến thể tế bào ưa eosin : u có mầu nâu gụ đặc biệt, có các cấu trúc nhú
hoặc nang. Thỉnh thoảng u có thể xuất hiện những vùng màu xám trắng. U
với các nhú phân nhánh phức tạp, trong đó có các tế bào ưa eosin bao bọc
một trục liên kêt huyết quản mảnh. Khối u “ dạng Warthin” này xâm
nhiễm nhiều tế bào viêm mạn tính và thường kết hợp với một viêm tuyến
giáp Hasimoto. Những khối u với cấu trúc nang lưu giữ chất keo, u có thể có
giới hạn rõ, hoặc có xâm nhập rộng và rõ rang. Chẩn đoán dựa vào đặc tính
nhân tế bào giống hệt trong UTBM thể nhú thông thường. Những tế bào ưa
eosin thường đa diện hoặc hình trụ và có các hạt ưa toan trong bào tương
d. Biến thể tế bào sáng: thường các cấu trúc nhú chiếm chủ yếu nhưng có sự
xuất hiện cả hai loại tế bào bào sáng và tế bào ưa eosin, đặc tính nhân của
chúng giống như trong UTBM thể nhú thông thường. Một số tế bào mang
đặc tính của cả tế bào sáng và bào tương ưa eosin, dương tính khi nhuộm
xanh alcian, đôi khi gặp chất nhầy. Việc xác định biến thể này tại các vùng


17

di căn đôi khi gặp khó khăn đăc biệt là khi không có nhuộm hóa mô miễn
dịch (HMMD) với thyroglobulin và TTF-1.
e. Biến thể xơ cúng lan tỏa: có xu hướng xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi và
có đặc tính lan tỏa cả hai thùy tuyến giáp, có hình ảnh xơ hóa kèm xâm
nhiễm lympho bào. Nhiều khối u có các cấu trúc nhú nhỏ, với các mạch
bạch huyết giãn rộng. Có thể gặp dị sản hay gặp thể cát. Các tế bào u tương
tự như trong UTBM thể nhú thông thường hoặc có thể có các tế bào sáng
giầu glycogen trong bào tương. Vùng tuyến giáp không có u biểu hiện dưới

dạng viêm tuyến giáp nhiều lympho bào, một số BN xét nghiệm huyết
thanh biểu hiện bệnh tự miễn. Loại nà có thể di căn hạch vùng hoặc di căn
phổi (khoảng 25% BN).
f. Biến thể tế bào cao: là biến thể ít gặp thường gặp ở bệnh nhân nam, lớn
tuổi, u thường lớn hơn 5cm. Hình ảnh vi thể có các cấu trúc nhú được lợp
bởi tế bào trụ cao (chiều cao của tế bào gấp ít nhất 3 lần chiều rộng), bào
tương ưa eosin, nhân gấp và thể vùi giả có xu hướng nổi rõ, ít gặp nhân
chia. Có thể gặp cấu trúc bè, dài ít gặp cấu trúc nang. Thường xâm lấn
mạnh hơn UTBM thể nhú thông thường.
g. Biến thể tế bào trụ: là biến thể ít gặp, gồm các tế bào trụ giả tầng có các
không bào trong bào tương ở trên hoặc dưới nhân gợi hình chế tiết của nội
mạc tử cung. Nhân tăng sắc nổi bật các nhân sáng rộng của UTBM thể nhú
tập trung thành ổ trong khối u. Các nang có thể bị kéo dài và rỗng giống
như hình tuyến ống, dễ nhầm là di căn UTBM tuyến từ dạ dày ruột, từ phổi.
Các khối u này thường phát triển tại chỗ và có xu hướng xâm lấn ra bên
ngoài tuyến giáp mạnh hơn UTBM tuyến giáp thể nhú thông thường.
h. Biến thể đặc biệt: cấu trúc dạng đặc hoặc dạng bè và giữ đặc điểm nhân của
ung thư thể nhú, ngoài ra có thể gặp thể cát, các dải sợi xen kẽ và thâm
nhiễm lympho bào. Xâm nhập mạch và vỏ xơ chiếm 1/3 số trường hợp. U
thường gặp ở trẻ nhỏ, nhất là những trường hợp có tiền sử tiếp xúc với tia


18

xạ. Nhũng thể đặc phát triển với nhân tế bào đa hình thái và có hoại tử tế
bào u nên được xem xét như thể UTBM kém biệt hóa.
i. UTBM dạng sàng: một số tác giả coi biến thể này là một thể riêng biệt, có
đặc tính cấu trúc nhú thành ổ, đặc điểm sàng, đặc và những vùng tế bào
hình thoi hoặc những vùng biến đổi dạng vảy. Khối u điển hình này thường
gặp ở những bệnh nhân có hội chứng FAP hoặc Gardner, u thường có nhiều

ổ và hay gặp ở phụ nữ trẻ, hình thành các ổ tế bào với nhân sáng, nhân gấp,
đặc biệt là nhân có tăng chất nhiễm sắc.
j. UTBM thể nhú với ống dạng màng mô đệm: là biến thể hiếm gặp với phản
ứng mô đệm đặc biệt (dạng màng, dạng xơ hóa). Không có ý nghĩa tiên
lượng trái ngược riêng xác định.
k. UTBM thể nhú với các ổ thành phần đảo: biều hiện các ổ với thành phần
đảo và bè/đặc phát triển. Những tế bào của các thành phần này cũng có các
đặc điểm tương tự UTBM thể nhú thông thường. Ý nghĩa lâm sàng của các
ổ đảo còn chưa được biết rõ.
l. UTBM thể nhú với tế bào vảy hoặc UTBM dạng biểu bì nhầy: UTBM thể
nhú hiếm khi xuất hiện cùng với UTBM tế bào vảy, thường là biến thể tế
bào cao kết hợp không rõ rang với UTBM tế bào vảy. Cần tránh nhầm lẫn
UTBM thể nhú với dị sản vảy dẫn đến thái độ xử trí muộn. UTBM thể nhú
có thể kết hợp với UTBM dạng biểu bì nhầy nhưng thường không kết hợp
tăng sinh bạch cầu ưa eosin hoặc với viêm tuyến giáp Hasimoto.
m. UTBM thể nhú với tế bào hình thoi và tế bào khổng lồ: là biến thể hiếm
gặp, có thể có thành phần không biệt hóa thành điểm nhỏ hoặc thành ổ, nếu
thành phần không biệt hóa hoặc tế bào hình thoi nổi trội thì khối u đó được
xếp vào loại UTBM không biệt hóa. Việc nghiên cứu các ổ không biệt hóa
này chưa được rõ, nên nó được coi là UTBM thể nhú với ổ thành phần tế
bào hình thoi và tế bào khổng lồ.
n. UTBM kết hợp nhú và tủy: trong loại UTBMTG kết hợp này, UTBM nhú
thường biểu hiện là thành phần nhỏ ( <25%) của khối u. Có thể thấy trên lát


19

cắt một hỗn hợp tủy- nang, mặc dù thành phần tủy-nhú gắn bó mật thiết với
nhau, mỗi thành phần có thể được xác định bởi đặc tính nhân tế bào riêng.
Những tế bào có nhân lớn, sáng, dương tính với thyroglobulin và âm tính

với canxitonin, trong khi đó những tế bào khác hình tròn hoặc ovan với
chất nhiễm sắc thô, có hạt dương tính với canxitonin và âm tính với
thyroglobulin. Cả hai thành phần đều dương tính với TTF-1.
o. Vi UTBM thể nhú: khái niệm vi UTBM thể nhú được dùng cho UTBM thể
nhú được phát hiện một cách ngẫu nhiên và với những u có kích thước dưới
1 cm đương kính, nó là loại hay gặp nhất của UTBM thể nhú. U có kích
thước nhỏ, thường bị bỏ qua khi kiểm tra đại thể. Loại này có thể gặp nhiều
hơn ở trẻ em, hiếm khi gặp ở người trưởng thành và có thể xuất hiện di căn
hạch cổ. Vị trí thường gặp là ở gần vỏ bao tuyến giáp, u thường không có vỏ
xơ. Những khối u lớn hơn ( trung bình 2cm) thường có mô đệm xơ rộng.
Những vi ung thư có cấu trúc nhú thuần thuần nhất hoặc nổi trội là những vi
ung thư lớn nhất nhưng lại ít gặp nhất (trung bình 5mm) thường có hình ảnh
tăng sợi rõ, các tế bào u sắp xếp dưới dạng đặc hoặc nang rải rác trong mô
sợi đôi khi gặp cấu trúc xen kẽ, mô đệm có thể có những ổ lắng đọng canxi.
 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang
Chiếm 5-15% các ung thư biểu mô tuyến giáp, nhóm tuổi cao hơn thể nhú.
Đại thể: u thường trên 1 cm, diện cắt có các giải xơ, nang hoặc các ổ xuất
huyết. Vỏ xơ thường dầy, mặt trong vỏ xơ không đều.
Vi thể: các tế bào u xếp thành nang nhỏ, dạng đặc hoặc dạng bè, nhân tế bào
không điển hình, hạt nhân rõ và có thể có phân chia.
Biến thể:
a. Biến thể tế bào ưa eosin: là khối u của các tế bào có nguồn gốc nang tuyến
chủ yếu là các tế bào ưa eosin (trên 75%). Tuổi trung bình hay gặp là 61
tuổi, biến thể này có di căn hạch 30, có thể di căn phổi hoặc xương.


20

b. Biến thể tế bào sáng: UTBM nang có các tế bào sáng chiếm ưu thế, chúng
có chứa nhiều glycogen, chất nhầy, lipid hoặc các ty thể bị giãn rộng. Có

thể có ít hoặc nhiều tế bào nhẫn trong biến thể này.
1.2.1.3. Tiến triển tự nhiên của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
Theo cấu trúc mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến giáp gồm thể biệt
hoá và không biệt hoá. Thể biệt hoá bao gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp
nhú - nang. Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phát triển chậm, biểu hiện lâm
sàng giống các bệnh lành tính khác của tuyến giáp nên dễ nhầm lẫn trong
chẩn đoán. Thường phát triển tại chỗ, xâm lấn ra vỏ tuyến giáp, tổ chức xung
quanh (thực quản, khí quản, thanh quản, thâm nhiễm da..), di căn hạch vùng
cổ, di căn xa phụ thuộc loại mô bệnh học và thời gian phát hiện bệnh. Lúc đầu
u thường nhỏ, nếu không chú ý có thể không phát hiện được. Bệnh thường di
căn hạch cổ tạo thành khối cứng chắc, tỷ lệ di căn hạch là 12-81%, cùng thời
gian đó di căn xa khoảng 5% bệnh nhân [2],[20].
- Ung thư tuyến giáp thể nang theo đường máu vào phổi, xương, đặc biệt
là xương chậu, xương cột sống, ít khi tới não, gan và cơ quan khác, 32.8% di
căn hạch cổ; tỷ lệ di căn xa tới phổi là 3,9%; xương 0,8%; gan 0,1%; não
0,3% [2],[21].
- UTTG thể nhú di căn hạch cổ từ 15 - 50%. Nhóm hạch hay bị di căn là
hạch cảnh (II, III, IV), hạch trung tâm (VI). UTTG biệt hóa có di căn hạch
cảnh đối bên khoảng 10%, hạch cảnh thấp (nhóm IV), hạch cạnh khí quản
thường hay bị di căn, hạch dưới hàm ít bị di căn (< 3%) [1],[2],[22].
- Ung thư tuyến giáp biệt hóa có 10-15% di căn xa, thể nhú di căn phổi
thường gặp ở bệnh nhân trẻ, nhất là ở trẻ em. Ở trẻ em, di căn hạch vùng và di
căn xa rất cao, 30-70% bệnh nhân sờ thấy hạch ở thời điểm chẩn đoán và 90%
tổ chức ung thư thâm nhiễm ra xung quanh khi phẫu thuật, hầu hết có di căn


21

hạch vùng, 6-20% bệnh nhân có di căn phổi phát hiện nhờ chụp X-quang phổi
hoặc CT- scanner hoặc xạ hình toàn thân. Di căn xương hiếm gặp ở trẻ em (<

1%), nếu có thì tiên lượng rất xấu [2].
1.2.1.4. Các yếu tố tiên lượng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
Tiên lượng của UTTG phụ thuộc vào các yếu tố: tuổi, giới, tiền sử tia
xạ vùng đầu cổ, kích thước, số lượng nhân, thâm nhiễm tổ chức ung thư ra vỏ
tuyến giáp, thâm nhiễm vào mạch máu (thể nhú, nang), di căn hạch cổ, di căn
xa, độ tập trung Iod-131, loại mô bệnh học, điều trị sớm hay muộn, cắt tuyến
giáp hoàn toàn hay không hoàn toàn, bổ sung Levothyroxin sau điều trị, nồng
độ Tg cao hay thấp, xạ hình toàn thân còn ổ bắt xạ không.
Theo hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC) và hướng dẫn điều trị ung
thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN-2016), UTTG ở nam giới, tuổi trên 15, dưới
45, gia đình không có người bị bệnh, kích thước u nhỏ, không xâm lấn xung
quanh, chưa di căn hạch cổ, chưa di căn xa thì tiên lượng tốt hơn. Với nhóm
bệnh nhân có nguy cơ thấp, theo dõi sau 10 - 20 năm thấy: tỷ lệ tử vong là 2 5%, tỷ lệ tái phát 10%. Với nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: tỷ lệ tử vong là
40 - 50%, tỷ lệ tái phát là 45%, khoảng 10 - 15% di căn xa, tỷ lệ tử vong khi
ung thư tái phát là 33-50%. Nếu ung thư thâm nhiễm ra xung quanh, có di căn
hạch tiên lượng càng xấu. UTTG thể nhú và nang có tiên lượng tốt [2]. Kích
thước u lớn, xâm lấn rộng, mức độ di căn hạch và di căn xa nhiều thì tiên
lượng càng xấu. Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp Iod-131 thì tiên
lượng tốt hơn. UTTG thể nhú không liên quan yếu tố gia đình, 3 - 5% bệnh
nhân UTTG thể nhú ở gia đình có người bệnh thì tiên lượng xấu hơn, thời
gian khỏi bệnh sau điều trị là ngắn. UTTG thể nhú, u <1 cm, không có hạch
cổ, chưa xâm lấn vỏ bao, tỷ lệ tái phát từ 6 - 8%, tỷ lệ tử vong là 0,2%, khi di
căn hạch cổ hoặc thâm nhiễm mạch máu thì tỷ lệ tái phát và tử vong cao[2].


22

1.2.2. Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
1.2.2.1 Chẩn đoán lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:

+ Ở giai đoạn đầu: bệnh tiến triển âm thầm, chậm và kéo dài, triệu
chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít giá trị. Bệnh nhân thường không nhận
thấy những thay đổi của toàn thân, vẫn lao động sinh hoạt bình thường và đi
khám bệnh vì nhân tuyến giáp hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một bệnh
khác. Cần lưu ý thời gian phát triển, sự thay đổi mật độ và thể tích nhân: nhân
phát triển to hơn trong thời gian ngắn và cứng hơn. UTTG không biệt hóa:
nhân phát triển rất nhanh, xâm lấn tổ chức xung quanh gây khàn tiếng, khó
nuốt, khó thở [23],[24].
Theo Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN 1.2016),
98,8% bệnh nhân không có biểu hiện toàn thân; 96,6% bệnh nhân có khởi
phát của bệnh là u và hạch cổ; 68,5% có u giáp đơn thuần và 26,9% có hạch
cổ là triệu chứng ban đầu; 94.8% bệnh nhân có u tuyến giáp; 5,2% bệnh nhân
không có u tuyến giáp mà chỉ có hạch cổ hay đã có di căn xa [2].
+ Giai đoạn muộn: u to, xâm lấn tổ chức xung quanh, thường nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng. UTTG không biệt hóa phát triển nhanh, dính với
tổ chức xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở. Khi khối u to gây suy
hô hấp do chèn ép, ho ra máu do u xâm lấn rộng ra tổ chức xung quanh, bệnh
nhân đau lên mang tai do u chèn ép và kích thích đám rối thần kinh cổ. Theo
ATA-2015 bệnh nhân UTTG có cảm giác tức, vướng, bó chặt vùng cổ là
53,4%; nghẹn khi ăn là 38,9%; khàn tiếng là 15,3%; đau tại chỗ lan lên mang
tai là 22,1% [1],[2].
- Triệu chứng thực thể:
+ Nhân tuyến giáp: Tuyến giáp có 1 hay nhiều nhân: nhân ở 1 thùy, eo
hoặc cả 2 thùy. Nhân cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động khi nuốt.
Khả năng ác tính của bướu giáp đơn nhân gặp nhiều ở nam giới, người sống ở
gần bờ biển hay ở trẻ em. Ở trẻ em, UTTG khi sờ thấy nhân thay đổi từ 20 -


23

40%, có thể chỉ là nhân đơn độc hay nhiều nhân, đặc biệt nhân đơn nhân ở trẻ
em có tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ. Theo Hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA2015), bệnh nhân UTTG thể nhú, u xâm lấn tổ chức xung quanh: phần mềm
là 18,1%; cơ xương là 15,9%; thực quản là 3,1%; khí quản là 8,9%; thần kinh
thanh quản là 6,2%; hạ họng là 1,7%; động mạch cảnh là 1,6% [1],[2].
+ Hạch cổ: di căn hạch cổ là triệu chứng thường gặp của ung thư tuyến
giáp, hạch cùng bên, đối bên hoặc 2 bên. Có trường hợp có hạch trước khi tìm
thấy nhân nguyên phát. Người trẻ tuổi, hạch cổ gợi ý UTTG ngay cả khi
không có nhân giáp.
Theo hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN Guidelines
version 1.2016 ) UTTG thể nhú, 38% di căn hạch cổ lúc chẩn đoán và 2% có
di căn xa, 15-40% UTTG có di căn hạch cổ khám thấy trên lâm sàng (thể nhú)
và dưới 20% (thể nang). UTTG thể tủy: u phát triển nhanh, có nhiều u, xâm lấn
tổ chức xung quanh, di căn hạch cổ sớm. UTTG thể không biệt hóa tiến triển
nhanh trong thời gian ngắn. Bệnh nhân có u tuyến giáp, có xâm lấn tại chỗ hoặc
vùng cổ, khàn tiếng, nuốt sặc, u phát triển nhanh, tiền sử có tia xạ đầu cổ, gia
đình có người bị UTTG hoặc bệnh hệ thống nội tiết thì nghĩ tới UTTG [2].
1.2.2.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
- Siêu âm tuyến giáp: Từ những năm 1960 siêu âm đã được sử dụng
trong chẩn đoán bệnh lý bướu giáp. Nhiều nghiên cứu công bố khả năng dự báo
bướu tuyến giáp là lành tính hay ác tính trên cơ sở các dấu hiệu siêu âm [5], [10].
Các đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy cơ tăng cao ung thư tuyến giáp
đã được tìm thấy gồm: bướu đặc hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế, giảm âm
hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớn
hơn chiều rộng, tăng sinh mạch trong bướu [25]. Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặc
hiệu, và giá trị dự báo âm tính và dương tính đối với các tiêu chuẩn đó biến
đổi rất nhiều từ nghiên cứu này đến nghiên cứu khác [26].


24

A

B

C

D

E
Hình 1.9. Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân
Nguồn JY Kwak
A. Bướu giảm âm có chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ tua gai; B. Tăng sinh mạch
trong bướu; C,D: Bướu rất giảm âm so với cơ trước giáp (
E. Bướu có vi vôi hóa.

cơ trước giáp);


25

Không có đặc điểm siêu âm nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán bướu giáp nhân ác tính nhưng nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy
sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính. Một vài
nghiên cứu đã đưa ra phân loại nguy cơ ác tính của bướu giáp nhân dựa trên
các đặc điểm siêu âm được gọi là bảng phân loại TIRADS (Thyroid Imaging
Reporting and Data System) [25],[26]
Jin Joung Kwak và cs (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào 6
đặc điểm siêu âm gồm: Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu,
giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa,
chiều cao lớn hơn chiều rộng. Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:

- TIRADS 1: Mô giáp lành
- TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính)
- TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính)
- TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm:
+ TIRADS 4a: Tổn thương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5 - 10%
nguy cơ ác tính)
+ TIRADS 4b: Tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (10 50% nguy cơ ác tính).
+ TIRADS 4c: Tổn thương có 3-4 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (50 95% nguy cơ ác tính).
- TIRADS 5: Tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95%
nguy cơ ác tính).
- TIRADS 6: Biết chắc tổn thương ác tính trước đó.
* Siêu âm với chọc hút kim nhỏ (FNA):
Với bướu đơn nhân siêu âm giúp xác định đúng vị trí cần chọc hút nhất
là đối với những bướu nhân có cấu trúc hỗn hợp. Với bướu đa nhân siêu âm
giúp chọn lọc bướu cần chọc hút dựa trên các đặc điểm siêu âm nghi ngờ.