Nghiên cứu hình thái thông liên nhĩ lỗ thứ hai bằng siêu âm doppler 3d qua thực quản trước khi bít lỗ thông bằng dụng cụ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

VI TH NGA

NGHIÊN CứU HìNH THáI THÔNG LIÊN NHĩ Lỗ
THứ HAI
BằNG SIÊU ÂM DOPPLER 3D QUA THựC QUảN
TRƯớC KHI BíT Lỗ THÔNG BằNG DụNG Cụ

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

VI TH NGA

NGHIÊN CứU HìNH THáI THÔNG LIÊN NHĩ Lỗ
THứ HAI
BằNG SIÊU ÂM DOPPLER 3D QUA THựC QUảN
TRƯớC KHI BíT Lỗ THÔNG BằNG DụNG Cụ
Chuyờn ngnh : Ni tim mch

Mó s

: 60720140

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Nguyn th Thu Hoi
2. GS.TS. Doón Li

H NI - 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
3D
ALĐMP
BN
CLS
Dd
ĐK
ĐMC
ĐMP
Ds
EF
Qp
Qs
Rp
Rs
SA
SATQTQ
TLN

VHL
VLN

3 chiều
Áp lực động mạch phổi
Bệnh nhân
Cận lâm sàng
Đường kính thất trái tâm trương
Đường kính
Động mạch chủ
Động mạch phổi
Đường kính thất trái tâm thu
Phân suất tống máu
Cung lượng mạch phổi.
Cung lượng mạch hệ thống
Sức cản mạch phổi
Sức cản mạch hệ thống
Siêu âm
Siêu âm tim qua thực quản
Thông liên nhĩ
Van hai lá
Vách liên nhĩ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1...........................................................................................................4
TỔNG QUAN...................................................................................................4
1.1. Đại cương...............................................................................................4
1.1.1. Định nghĩa [1],[5]............................................................................4

1.1.2. Bào thai học [33],[35],[30],[36]......................................................4
1.1.3. Giải phẫu bệnh [1],[6],[14],[20],[26]..............................................5
1.1.4. Sinh lý bệnh [1],[6],[7],[30]............................................................7
1.2. Chẩn đoán TLN......................................................................................8
1.2.1. Lâm sàng [1],[6],[20],[26]..............................................................8
1.2.2. Cận lâm sàng [1],[6],[31],[34],[37].................................................8
1.3. Lịch sử của phương pháp SATQTQ.....................................................10
1.3.1. Trên thế giới..................................................................................10
1.3.2. Tại Việt Nam.................................................................................10
1.4. Ưu điểm của phương pháp siêu âm Doppler tim 3D thực quản trong
đánh giá TLN......................................................................................10
1.4.1. Siêu âm Doppler tim 3D qua thực quản trong đánh giá đường kính
và các gờ của TLN lỗ thứ hai........................................................11
1.4.2. Chỉ định siêu âm Doppler tim 3D qua thực quản..........................11
1.4.3. Chống chỉ định siêu âm Doppler tim 3D qua thực quản...............12
1.4.4. Tai biến của siêu âm Doppler tim 3D qua thực quản....................12
1.5. Một số nghiên cứu ở trong nước và trên thế giới.................................12
1.5.1. Trên thế giới..................................................................................13
1.5.2. Tại Việt Nam.................................................................................13
Chương 2.........................................................................................................14
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................14


2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................14
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................14
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................14
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................15
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................15
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu..................................................15
2.2.3. Nội dung, biến số và chỉ số chính của nghiên cứu........................15

2.2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................18
2.2.5. Các bước nghiên cứu.....................................................................18
2.2.6. Các bước tiến hành siêu âm tim....................................................18
2.2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu:............................................25
2.2.8. Quy trình thu thập số liệu:.............................................................25
2.3. Quản lý và phân tích số liệu.................................................................26
2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................26
2.5. Sai số và cách khống chế......................................................................27
2.5.1. Sai số:............................................................................................27
2.5.2. Cách khống chế:............................................................................27
Chương 3.........................................................................................................28
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................28
3.1. Đặc trưng cá nhân của đối tượng nghiên cứu.......................................28
3.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................30
3.2.1. Hoàn cảnh phát hiện bệnh.............................................................30
3.2.2. Một số triệu chứng thực thể..........................................................30
3.3. Đặc điểm CLS của đối tượng nghiên cứu............................................30
3.4. Hình thái lỗ TLN trên siêu âm 2D........................................................31
3.5. Hình thái lỗ TLN trên siêu âm 2D........................................................31
3.6. Hình thái lỗ TLN trên SATQTQ 3D.....................................................31
3.7. Các đặc điểm kích thước và chức năng tim trên SA............................31


3.7.1. Các chỉ số siêu âm và tình trạng các van tim................................31
3.7.2. Kích thước các gờ lỗ TLN trên SA...............................................31
3.8. So sánh hiệu quả siêu âm 2D thực quản và siêu âm 3D thực quản với
đường kính eo của dụng cụ bít............................................................32
Chương 4.........................................................................................................33
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................................33
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ............................................................................33

TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................1
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU............................................................................6
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Nội dung, biến số và chỉ số nghiên cứu chính................................16
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................29
Bảng 3.2. Đặc điểm chiều cao, cân nặng, BMI của bệnh nhân.......................29
Bảng 3.3. Hoàn cảnh phát hiện bệnh...............................................................30
Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu.............................30
Bảng 3.6. Hình thái lỗ TLN trên SATQTQ 3D...............................................31
Bảng 3.7. Các chỉ số siêu âm và tình trạng các van tim..................................31
Bảng 3.8. Kích thước các gờ lỗ TLN trên SA.................................................32
Bảng 3.9. So sánh hiệu quả siêu âm 2D thực quản và siêu âm 3D thực quản
với đường kính eo của dụng cụ bít..................................................................32


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................28
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.......................................................29

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh thông lên nhĩ......................................................................4
Hình 1.2: Các dạng thông liên nhĩ.....................................................................6
Hình 1.3: Hình ảnh bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ cho người bệnh.............23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim bẩm sinh là những dị dạng bất thường của tim xuất hiện ngay
từ khi đứa trẻ mới sinh ra. Bất kỳ một cơ quan nào trong cơ thể cũng có nguy
cơ bị dị dạng hay bất thường về cấu trúc nhưng những bất thường về cấu trúc
tim mạch là những bất thường đáng chú ý nhất
TLN là một dạng bệnh tim bẩm sinh làm cho máu chảy giữa hai buồng
tim được gọi là nhĩ trái và nhĩ phải. Bình thường nhĩ trái và nhĩ phải tách biệt
nhau bởi một vách được gọi là vách liên nhĩ. Nếu vách này bị khiếm khuyết
hoặc không có, máu giàu oxy có thể chảy trực tiếp từ bên trái của tim để trộn
với máu kém oxy ở bên phải của tim và ngược lại. Điều này có thể dẫn đến
máu động mạch cung cấp cho não, các cơ quan và các mô có nồng độ oxy
thấp hơn bình thường ,[3],[23]
TLN chiếm khoảng từ 5% đến 10% các trường hợp tim bẩm sinh, hay
gặp nhất ở người lớn. Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới, tỷ lệ gặp ở nữ so với nam
là 2:1.[1]
Phần lớn các BN TLN không có triệu chứng cơ năng mà chỉ có các triệu
chứng lâm sàng rất kín đáo do đó thường bị bỏ sót cho đến tuổi trưởng thành
làm giảm sức lao động và tuổi thọ của người bệnh do các biến chứng mà đáng
quan tâm nhất là rối loạn nhịp, tăng ALĐMP và suy tim phải [1].
Có bốn dạng thông liên nhĩ thường gặp: TLN kiểu lỗ thứ hai, TLN kiểu
lỗ thứ nhất, TLN kiểu xoang tĩnh mạch và TLN thể xoang vành.[1],
Trong đó: TLN kiểu lỗ thứ hai hay TLN thứ phát (lỗ bầu dục) là tổn
thương hay gặp nhất chiếm khoảng từ 60% đến 70% các trường hợp, lỗ thông
nằm ở vị trí gần lỗ oval, ở trung tâm vách liên nhĩ (VLN). [1]
TLN có thể được chữa khỏi hoàn toàn nếu lỗ thông được đóng kín.
Trước đây, đóng lỗ TLN thường được thực hiện bằng phẫu thuật tim hở với


2

tuần hoàn ngoài cơ thể. Từ năm 2001, với tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đặc

biệt sự ra đời của dụng cụ Amplatzer đã cho phép đóng lỗ TLN qua đường
ống thông với tỷ lệ thành công cao cho những TLN lỗ thứ hai [4],[19].
Hiện nay đóng TLN bằng dụng cụ đang ngày càng trở thành một chọn
lựa thay thế cho phẫu thuật, tại viên tim mạch Việt Nam, phương pháp đóng
lỗ TLN bằng dụng cụ qua da đã được áp dụng khá thường quy. Nhưng vấn đề
đặt ra là làm thế nào để phát hiện sớm, chẩn đoán được chính xác, hình dạng,
kích thước, vị trí lỗ thông để lựa chọn dụng cụ bít phù hợp[8],[11].
Viện Tim mạch Việt Nam cũng như các cơ sở y tế khác đã sử dụng các
biện pháp như: Siêu âm tim qua thành ngực, SATQTQ 2D, thông tim… Tuy
nhiên mới đây viện Tim Mạch Việt Nam vừa trang bị thêm máy siêu âm tim
Doppler 3D qua thực quản. Vì vậy chúng tôi tiến hành làm đề tài: “Nghiên
cứu hình thái thông liên nhĩ lỗ thứ hai bằng siêu âm Doppler 3D qua thực
quản trước khi bít lỗ thông bằng dụng cụ ” với mục tiêu như sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Mô tả hình thái lỗ thông liên nhĩ qua siêu âm tim 3D qua thực quản.

2.

So sánh hiệu quả siêu âm tim 3D qua thực quản và siêu âm tim 2D
qua thực quản với đường kính eo của dụng cụ bít lỗ thông liên nhĩ.


3


4

Hình 1.1: Hình ảnh thông lên nhĩ

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương
1.1.1. Định nghĩa [1],[5]
TLN là một dạng bệnh tim bẩm sinh làm cho máu chảy giữa hai buồng
tim được gọi là nhĩ trái và nhĩ phải. Bình thường nhĩ trái và nhĩ phải tách biệt
nhau bởi một vách được gọi là VLN. Nếu vách này bị khiếm khuyết hoặc
không có, máu giàu oxy có thể chảy trực tiếp từ bên trái của tim để trộn với
máu kém oxy ở bên phải của tim và ngược lại
1.1.2. Bào thai học [33],[35],[30],[36].


5

Trong quá trình phát triển của thai, VLN phát triển để phân chia nhĩ trái
và phải. Tuy nhiên, một lỗ ở vách được gọi là lỗ bầu dục cho phép máu từ nhĩ
phải qua nhĩ trái trong quá trình phát triển của thai. Lỗ thông này cho phép máu
không đi qua phổi thai không có chức năng, trong khi thai vẫn nhận oxy từ nhau.
Một lớp mô được gọi là vách nguyên phát hoạt động như một van tại lỗ bầu dục
trong quá trình phát triển thai. Sau khi sinh áp lực bên phải của tim giảm khi
phổi mở và bắt đầu hoạt động, làm cho lỗ bầu dục đóng hoàn toàn. Khoảng 25%
ở người trưởng thành lỗ bầu dục này không đóng hoàn toàn. Trong những trường
hợp này, bất kỳ một sự tăng áp lực trong hệ tuần hoàn phổi (do tăng áp phổi, tạm
thời trong khi ho v.v.) có thể làm lỗ bầu dục vẫn còn mở. Trường hợp này được
gọi là tồn tại lỗ bầu dục, một loại thông liên nhĩ.
1.1.3. Giải phẫu bệnh [1],[6],[14],[20],[26]
Có bốn dạng TLN:
+ TLN kiểu lỗ thứ hai
+ TLN kiểu lỗ thứ nhất

+ TLN kiểu xoang tĩnh mạch
+ TLN thể xoang vành


6

Hình 1.2: Các dạng thông liên nhĩ
Trong đó:
- TLN kiểu lỗ thứ hai hay thông liên nhĩ thứ phát
Là tổn thương hay gặp nhất chiếm khoảng từ 60% đến 70% các trường
hợp. Lỗ thông nằm ở vị trí gần lỗ oval, ở trung tâm vách liên nhĩ (VLN). Có
thể gặp phối hợp với sa van hai lá, đặc biệt ở phụ nữ (tỷ lệ 2:1 so sánh giữa nữ
và nam giới).
- TLN kiểu lỗ thứ nhất hay thông liên nhĩ tiên phát
Chiếm 15% đến 20% các trường hợp. Lỗ thông nằm ở thấp, góc hợp bởi
vách liên nhĩ và mặt phẳng của vách ngăn nhĩ thất (mặt phẳng van nhĩ thất).
Chính vì ở vị trí thấp nên loại này hay đi kèm với khuyết tật của van nhĩ thất
và vách liên thất. Khi có thông liên nhĩ lỗ thứ nhất thì rất thường gặp hở van
hai lá đi kèm do có kẽ hở của lá trước van hai lá. Lúc đó, bệnh lý này được
phân loại trong nhóm đặc biệt gọi là thông sàn nhĩ thất (ống nhĩ thất chung),
có cơ chế sinh lý bệnh, diễn biến lâm sàng và phương hướng điều trị khác.
- TLN thể xoang tĩnh mạch
Là loại thông liên nhĩ ít gặp, chiếm khoảng từ 5% đến 10% các trường
hợp. Lỗ thông nằm ở cao và ra sau của vách liên nhĩ, nó nằm ngay sát với
TMC trên do vậy rất hay gặp hiện tượng TMP đổ qua lỗ thông vào NP (TMP
đổ lạc chỗ). Ngoài ra có thể gặp các thể rất hiếm của thông liên nhĩ như:
thông liên nhĩ nằm ở rất thấp phía dưới sát với TMC dưới (phía sau và dưới
của VLN).
- TLN thể xoang vành
Là thể hiếm gặp nhất, lỗ thông nằm ở ngay sát phía trên xoang TM vành,

do đó dòng shunt từ nhĩ trái sẽ đổ trực tiếp vào ''cấu trúc'' này. Tổn thương
này hay phối hợp với các dị tật bẩm sinh khác như ống nhĩ thất chung, TMC
trên đổ lạc chỗ.


7

1.1.4. Sinh lý bệnh [1],[6],[7],[30]
Ở những người bình thường, các buồng tim bên trái có áp lực cao các
buồng tim bên phải. Điều này do thất trái phải tạo đủ áp lực để bơm máu đi
khắp cơ thể trong khi thất phải chỉ tạo áp lực vừa đủ để bơm máu lên phổi.
Trong trường hợp TLN lỗ lớn (> 9 mm), có thể gây shunt trái - phải rõ
trên lâm sàng, máu sẽ chảy từ nhĩ trái sang nhĩ phải. Lượng máu tăng thêm từ
nhĩ trái có thể gây tăng gánh thể tích cho cả nhĩ phải và thất phải. Nếu không
được điều trị, tình trạng này có thể gây giãn tim phải và cuối cùng suy tim.
Bất cứ quá trình nào làm tăng áp lực thất trái có thể làm nặng thêm tình
trạng shunt trái - phải. Quá trình này bao gồm tăng huyết áp, gây tăng áp lực
thất trái để mở van động mạch chủ trong quá trình tâm thu thất và bệnh động
mạch vành làm tăng độ cứng của thất trái, do đó tăng áp lực đổ đầy của thất
trái trong quá trình tâm trương thất. Shunt trái - phải tăng áp lực đổ đầy của
thất phải (tiền tải) và lực thất phải để bơm nhiều máu hơn thất trái. Sự tăng tải
liên tục này của tim phải sẽ gây tăng tải toàn bộ mạch máu phổi. Cuối cùng,
tăng áp lực phổi xảy ra.
Tăng áp phổi sẽ gây thất phải chịu tăng hậu tải. Thất phải sẽ tạo áp lực
cao hơn để cố gắng vượt qua tăng áp phổi. Điều này có thể dẫn đến suy thất
phải (giãn và chức năng tâm thu thất phải giảm).
Khi áp lực nhĩ phải tăng bằng áp lực nhĩ trái, sẽ không còn độ dốc
(gradient) áp lực giữa các buồng tim này và đường nối (shunt) trái-phải giảm
hoặc ngừng. Nói cách khác, không còn dòng máu chảy qua TLN.
Nếu TLN không được điều trị, tăng áp phổi tiến triển và áp lực phía bên

phải của tim sẽ lớn hơn phía bên trái của tim. Sự đảo ngược gradient áp lực
này qua TLN gây shunt đổi chiều, shunt phải - trái tồn tại. Hiện tượng này
được gọi là hội chứng Eisenmenger. Khi shunt phải-trái xảy ra, một phần máu


8

nghèo oxy sẽ chảy qua bên trái của tim và được tống vào hệ mạch máu ngoại
vi. Điều này sẽ gây các dấu hiệu tím.
1.2. Chẩn đoán TLN
1.2.1. Lâm sàng [1],[6],[20],[26]
Biểu hiện của thông liên nhĩ phụ thuộc vào kích thước lỗ thông, đa số
các bệnh nhân TLN không có triệu chứng cơ năng
Lúc đầu BN TLN có triệu chứng khó thở khi gắng sức, viêm phế quản
phổi nhiều lần hoặc chậm lớn
Lâu dài, bệnh nhân sẽ biểu hiện các dấu hiệu của sự quá tải buồng tim
phải như rối loạn nhịp nhĩ (tăng dần nguy cơ theo tuổi của bệnh nhân), tăng
áp động mạch phổi và tăng sức cản mạch phổi, hậu quả tất yếu là dẫn đến suy
tim xung huyết.
1.2.2. Cận lâm sàng [1],[6],[31],[34],[37]
- X quang:
Tim to vừa phải với giãn cung động mạch phổi. Đôi khi thấy dấu hiệu
giãn bờ dưới phải của tim do giãn buồng nhĩ phải. Tăng tưới máu phổi
hay gặp.
- Điện tâm đồ:
+ RSR hay rSR ở V1.
+ QRS lớn hơn 0,11 giây.
+ Trục phải.
+ Đôi khi có thể kèm theo PR kéo dài (khoảng 20% các trường hợp, hay
gặp ở các bệnh nhân thông liên nhĩ mang tính chất gia đình).

+ Dày nhĩ phải trong khoảng 50% các trường hợp.
- Siêu âm tim qua thành ngực:[9],[10],[12],[13]
Mặt cắt siêu âm điển hình để quan sát lỗ thông liên nhĩ là trục ngắn cạnh
ức trái, bốn buồng từ mỏm và nhất là mặt cắt dưới sườn.


9

Hình ảnh gián tiếp sẽ thấy dấu hiệu giãn buồng TP và NP. Mức độ
giãn buồng tim phải phụ thuộc vào mức độ dòng shunt trái - phải hay kích
thước lỗ TLN
Thấy hình ảnh trực tiếp của lỗ TLN trên siêu âm 2D: bốn buồng từ mỏm,
4 buồng dưới mũi ức, hay trục ngắn cạnh ức trái. Hình ảnh TLN thể xoang
tĩnh mạch khó thấy hơn, đặc biệt ở người lớn tuổi.
Tìm kiếm sự bất thường của TMP và TMC: TMC trên trái đổ vào NP
không có thân TM vô danh; TMP đổ lạc chỗ vào TMC trên, TM vô danh,
TMC dưới hay NP... là các bất thường bẩm sinh có thể gặp phối hợp với TLN.
Cần quan sát bằng siêu âm 2D và đặc biệt là siêu âm Doppler mầu.
Đánh giá mức độ của dòng shunt: gián tiếp thông qua kích thước TP so
với TT
Nếu thấy tỷ lệ kích thước TP/TT từ 1/2 đến 2/3: TLN lỗ nhỏ.
Nếu tỷ lệ này từ 2/3 đến 1: TLN lỗ trung bình.
Nếu tỷ lệ này trên 1: TLN lỗ rộng.
Nên tiến hành đo cung lượng phổi, so sánh với cung lượng chủ. Nếu tăng
cung lượng phổi nhiều: TLN có dòng shunt trái - phải lớn.
Đánh giá ALĐMP: bằng dòng chảy qua van ba lá và dòng chảy qua van
ĐMP (trong TLN áp lực ĐMP thường tăng tương đối muộn).
- SATQTQ: [22],[27],[29],[33]
Là phương pháp rất nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán TLN, nhất là ở
những BN thành ngực dày, SA qua thành ngực xấu.

Cho phép kiểm soát toàn bộ VLN, tránh bỏ sót những lỗ thông nhỏ và
kiểm tra các TMP, vì bệnh TLN có thể phối hợp với chứng TMP đổ lạc chỗ.
Đóng vai trò quyết định trong thủ thuật đóng lỗ TLN: Đo kích thước lỗ
thông và các gờ để lựa chọn lỗ thông có phù hợp để bít bằng dụng cụ hay
không, lựa chọn kích cỡ của thiết bị.


10

Trong quá trình bít TLN giúp hướng dẫn bóng, ống thông và đặt thiết bị
vào đúng vị trí .
1.3. Lịch sử của phương pháp SATQTQ
1.3.1. Trên thế giới
SATQTQ được thực hiện và báo cáo lần đầu tiên bởi Side và Gosling
vào năm 1971, năm 1976 Frazin và cộng sự đã dùng đầu dò có tần số 3,5MHz
cho hình ảnh TM của nhĩ trái, ĐMC, VHL [10]
Một năm sau, Hýsanaga và cộng sự đã cải tiến đầu dò trên thành đầu dò 2D
Vào năm 1980 Matsumôtô sử dụng kĩ thuật này để đánh giá chức năng
thất trái trong phẫu thuật và đánh giá thiếu máu cục bộ cơ tim khi gắng sức,
cũng vào năm 1980 Dimagno đã thăm dò tim và các cấu trúc nằm sâu trong ổ
bụng bằng một đầu dò có tần số 10MHz
Năm 1981 Hanrath và cộng sự lần đầu tiên giới thiệu Doppler xung tần
số cao và Doppler liên tục
Năm 1989 Omoto và cộng sự cho ra đời đầu dò siêu âm hai bình diện và
các đầu dò dành cho trẻ em
Từ đó đến nay kĩ thuật này liên tục phát triển với các đầu dò có kích
thước nhỏ và đa bình diện rất hữu ích cho việc thăm dò siêu âm tim và các
mạch máu lớn
1.3.2. Tại Việt Nam
SATQTQ lần đầu tiên được thực hiện tại viện tim Thành phố Hồ Chí

Minh và cuối năm 1996, tại viện tim mạch Việt Nam được triển khai năm
1997, phương pháp này ngày càng tỏ ra hữu ích trong chẩn đoán nội khoa tim
mạch, kiểm tra trong - sau mổ tim, trong hồi sức tim mạch và thông tim[10],[
1.4. Ưu điểm của phương pháp siêu âm Doppler tim 3D thực quản trong
đánh giá TLN


11

SATQTQ 3D là phương pháp thăm dò Siêu âm Doppler tim và các mạch
máu lớn trong trung thất bằng đầu dò được đưa vào trong lòng thực quản và
dạ dày giúp chẩn đoán các bệnh tim mạch: van tim, cơ tim, màng ngoài tim,
các mạch máu cạnh tim, bệnh động mạch chủ, các bệnh tim bẩm sinh...
[21]với độ chính xác cao do ưu điểm chính là độ phân giải hình ảnh rất cao.
Đặc biệt trong TLN SATQTQ 3D là phương pháp không thể thiếu trước khi
bít lỗ thông nhất là ở những BN thành ngực dày, siêu âm qua thành ngực xấu.
Hơn nữa, SATQTQ 3D cho phép kiểm soát toàn bộ VLN, tránh bỏ sót
những lỗ thông nhỏ và kiểm tra các tĩnh mạch phổi, vì TLN có thể phối hợp
với các bất thường khác của tim như chứng tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ.
SATQTQ 3D đóng vai trò quyết định trong thủ thuật đóng lỗ TLN: Đo
kích thước lỗ thông và các gờ để lựa chọn lỗ thông có phù hợp để bít bằng
dụng cụ hay không, lựa chọn kích cỡ của thiết bị.
1.4.1. Siêu âm Doppler tim 3D qua thực quản trong đánh giá đường kính và
các gờ của TLN lỗ thứ hai.
Thông thường các gờ của TLN lỗ thứ 2 được đặt tên là:
- Gờ ĐMC (gờ trước trên – superoanterior)
- Gờ van nhĩ thất (gờ van hai lá hoặc gờ trước dưới – inferoanterior)
- Gờ tĩnh mạch chủ trên (gờ sau trên - superoposterior)
- Gờ tĩnh mạch chủ dưới (gờ sau dưới – inferoposterior)
- Gờ sau (thành tự do phía sau của tâm nhĩ)

Gờ đủ rộng để bít TLN khi rộng > 5mm
1.4.2. Chỉ định siêu âm Doppler tim 3D qua thực quản
- Các bệnh van tim
- Bệnh lý động mạch chủ ngực
- Các khối u, huyết khối trong tim
- Bệnh lý vách liên nhĩ


12

- Các bệnh tim bẩm sinh
- Đánh giá chức năng thất trái, vận động cơ tim
- Thông tim: nong van, bít các lỗ thông
1.4.3. Chống chỉ định siêu âm Doppler tim 3D qua thực quản
- Các bệnh lý thực quản như: nuốt khó, túi thừa thực quản, giãn thực
quản, khối u thực quản, dò thực quản, giãn tĩnh mạch thực quản, mới phẫu
thuật thực quản…
- Bệnh lý nặng ở cột sống cổ: viêm khớp dạng thấp, gù vẹo, sai khớp...
- Một số tình trạng khác: người bệnh sau chiếu tia xạ trung thất, huyết
động không ổn định
1.4.4. Tai biến của siêu âm Doppler tim 3D qua thực quản
- Thường gặp
+ Buồn nôn, nôn
+ Tổn thương hầu - họng: xước, chảy máu
+ Nhịp nhanh xoang
+ Tăng huyết áp
- Ít gặp
+ Co thắt thanh quản
+ Rối loạn nhịp tim thoáng qua: ngoại tâm thu nhĩ/thất, cơn nhịp nhanh
+ Cơn đau thắt ngực

+ Tụt huyết áp
+ Viêm nội tâm mạc
+ Long huyết khối nhĩ trái gây tắc mạch, tai biến mạch não
-Hiếm gặp
+ Tử vong (1/1000): do phù phổi cấp, loạn nhịp
+ Thủng thực quản (2-3/10.000)
1.5. Một số nghiên cứu ở trong nước và trên thế giới


13

1.5.1. Trên thế giới
1.5.2. Tại Việt Nam


14

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm các BN được chẩn đoán TLN kiểu lỗ thứ hai có chỉ định bít lỗ
thông bằng dụng cụ, điều trị tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam trong thời
gian từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- BN được chẩn đoán TLN kiểu lỗ thứ hai có chỉ định bít lỗ thông bằng
dụng cụ
- Đồng ý áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán và phương pháp điều trị theo ý
kiến hội chẩn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Đường kính lỗ thông > 38 mm

- Các rìa lổ thông < 5mm, ngọai trừ rìa động mạch chủ
- Tăng áp động mạch phổi nặng, nghi ngờ có đảo shunt (khảo sát trên
siêu âm tim).
- Bệnh nhĩ chung
- Nhiều lỗ thông liên nhĩ
- Ống nhĩ thất chung
- TLN nằm trong bệnh cảnh của các bệnh tim bẩm sinh khác: hội chứng
Lutembacher, Fallot IV, bệnh Ebstein, TLN phối hợp thông liên thất, còn ống
động mạch ...
- Hội chứng Eisenmenger.
- Các bệnh nhi cân nặng dưới 10kg.


15

- Đang trong quá trình cấp của đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu
cơ tim, suy tim mất bù, suy tim trái nặng (EF < 30%), đang mắc các bệnh lý
nội khoa nặng.
- Các bệnh nhân có hình ảnh SA tim mờ.
- Không đồng ý áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán cũng như phương pháp
điều trị theo ý kiến hội chẩn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, mô tả
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu: Cỡ mẫu dự kiến là 50 bệnh nhân.
2

n= Z

(1- α/2)

p(1- p)
Δ

Trong đó:
Z(1-α/2) = 1,96
p: tỷ lệ thường gặp trong quần thể = 0,05
Δ = 0,05 => n=72,99
Thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ 2 gặp 60 - 70%=> n = 50 BN
- Để so sánh hiệu quả giữa nhóm siêu âm 2D thực quản và nhóm siêu âm
3D thực quản với đường kính eo bóng của dụng cụ, cỡ mẫu dự kiến tối thiểu
sẽ là 30- 35 BN mỗi nhóm, sau đó sẽ dùng test khi bình phương để tìm ra sự
khác nhau giữa hai nhóm có thực sự có ý nghĩa thống kê hay không
- Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả các bệnh nhân đến
khám và điều trị tại viện tim mạch Việt Nam đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và
loại trừ trong thời gian tiến hành nghiên cứu.
2.2.3. Nội dung, biến số và chỉ số chính của nghiên cứu


16

Bảng 2.1. Nội dung, biến số và chỉ số nghiên cứu chính
Nội dung
nghiên cứu

Biến số

Chỉ số

Kỹ thuật
thu thập

- Tỷ lệ % theo nhóm tuổi
Tuổi (tính theo Dương
lịch)

Đặc trưng cá
nhân

Giới tính
Cân nặng (kg)
Chiều cao (cm)
BMI (kg/m2)

(<16,16-29, 30-39, 40-49,
50-59,≥ 60 tuổi)

Phỏng vấn

- Trung bình ± SD hoặc
trung vị
Tỷ lệ % theo giới nam và
nữ
Trung bình ± SD hoặc
trung vị
Trung bình ± SD hoặc
trung vị
Tỷ lệ % theo nhóm BMI

Phỏng vấn
Cân
Đo
Cân, đo

(<18,5; 18,5-<25,0; 25,0-

Đặc điểm
lâm sàng

Tiền sử
Trẻ chậm phát triển
Đau ngực
Khó thở
Hồi hộp, đánh trống
ngực
Đi khám viêm phế quản
Phổi
Tình cờ
T2 mạnh, tách đôi
Thổi tâm thu
Nhịp tim (lần/phút)
Huyết áp (mmHg)

<30,0; ≥30,0)
Tỷ lệ % theo tiền sử bệnh
Tỷ lệ %
Tỷ lệ %
Tỷ lệ %

Phỏng vấn
Phỏng vấn
Phỏng vấn
Phỏng vấn

Tỷ lệ %

Phỏng vấn

Tỷ lệ %

Phỏng vấn

Tỷ lệ %
Phỏng vấn
Tỷ lệ %
Khám
Tỷ lệ %
Khám
Tỷ lệ % có nhịp tim nhanh
Khám
(>100 chu kỳ/phút)
Tỷ lệ % có tụt huyết áp
Đo
(HA tối đa <90 mmHg)


17

Nội dung

Biến số

nghiên cứu

Chỉ số

Kỹ thuật
thu thập

Tỷ lệ % có tăng huyết áp

Nhịp thở (lần/phút)
Điện tim
X- quang tim phổi
Siêu âm tim qua thành
ngực
* SATQTQ 2D

(HA tối đa >140 mmHg)
Tỷ lệ % có thở nhanh
(>20 lần/phút)
Tỷ lệ % có biến đổi
Tỷ lệ % có biến đổi
Tỷ lệ % có biến đổi

Khám
Quan sát
Quan sát
Quan sát

- Kích thước lỗ thông
(mm):
- Các gờ (mm):
Gờ van nhĩ thất
Đặc điểm
cận lâm sàng

Gờ tĩnh mạch chủ dưới
Gờ tĩnh mạch chủ trên
Gờ động mạch chủ
Gờ tĩnh mạch phổi phải

Trung bình ± SD hoặc
trung vị

Quan sát

* SATQTQ 3D
- Kích thước lỗ thông
(mm) tại:
Đỉnh sóng P
Đỉnh sóng R
Đỉnh sóng T
Đoạn T – P
Thành công
Tử vong
Biến chứng

Tràn máu màng tim

Tỷ lệ %
Tỷ lệ %
Tỷ lệ %

Quan sát
Quan sát
Quan sát


18

Nội dung

Biến số

Chỉ số

Nhồi máu não
Trôi dù
Block nhĩ thất độ III

Tỷ lệ %
Tỷ lệ %
Tỷ lệ %

nghiên cứu

Kỹ thuật
thu thập

Quan sát
Quan sát
Quan sát

2.2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Tim mạch Quốc gia từ tháng
06/2017 đến tháng 06/2018
2.2.5. Các bước nghiên cứu.
- Tất cả các BN đều được hỏi bệnh, khám lâm sàng kỹ lưỡng, khai thác
tiền sử gia đình, bản thân.
- Các BN này đều được làm các xét nghiệm: xét nghiệm máu thường
quy, ĐTĐ, chụp X quang tim phổi thẳng.
- Tiến hành làm siêu âm Doppler tim qua thành ngực 2D, SATQTQ 2D,
SATQTQ 3D
- Các BN được đưa ra hội chẩn tại Viện Tim Mạch, có chẩn đoán xác định
TLN và có chỉ định bít lỗ thông bằng dụng cụ → chọn BN vào nghiên cứu.
- Các số liệu được thu thập đầy đủ theo mẫu bệnh án riêng.
- Tiến hành bít lỗ TLN bằng dù theo chỉ định hội chẩn.
2.2.6. Các bước tiến hành siêu âm tim
2.2.6.1. Siêu âm 2D qua thành ngực:
- Dd (mm)

- Di động VLT

- Số lượng lỗ thông

- Gờ TMP (mm)

- Ds (mm)

- Đường kính TP (mm)

- Vị trí lỗ thông

- Gờ TMCT (mm)

- %D (%)

- HoHL

- Đường kính lỗ TLN (mm)

- Gờ TMCD (mm)