NGHIÊN cứu về xử TRÍ sản KHOA các sản PHỤ mắc BỆNH VAN TIM TRONG 3 THÁNG CUỐI THAI kỳ tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRONG 2 năm (2012 2013)

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHI£N CøU VÒ Xö TRÝ S¶N KHOA C¸C S¶N
PHô
M¾C BÖNH VAN TIM TRONG 3 TH¸NG CUèI
THAI Kú
T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI TRONG 2 N¡M
(2012-2013)

Chủ nhiệm đề tài:

PGS. TS. Phạm Bá Nha

Đơn vị thực hiện :

Khoa Phụ Sản- Bệnh viện Bạch Mai


HÀ NỘI - 2016
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHI£N CøU VÒ Xö TRÝ S¶N KHOA C¸C S¶N
PHô
M¾C BÖNH VAN TIM TRONG 3 TH¸NG CUèI
THAI Kú

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI TRONG 2 N¡M
(2012-2013)

Chủ nhiệm đề tài:

PGS. TS. Phạm Bá Nha

Nhóm nghiên cứu:

BS CKII. Trần Đức Hùng
ThS. Nguyễn Thu Phương
ThS. Phạm Thị Vạn Xuân
BS. Nguyễn Việt Hà


Đơn vị thực hiện :

Khoa Phụ Sản- Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI - 2016
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACC/AHA

American College of Cardiology/
American Heart Association
Trường tim mạch Hoa Kỳ/
Hội tim mạch Hoa Kỳ

ĐCTN

Đình chỉ thai nghén

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMP

Động mạch phổi

ESC

European Society of Cardiology
Hội tim mạch châu Âu

HHL

Hẹp van hai lá

HoHL

Hở van hai lá

HHoHL

Hẹp hở van hai lá

HoC

Hở van động mạch chủ

MLT

Mổ lấy thai

NYHA

New York Heart Association
Hội Tim mạch New York

TALĐMP

Tăng áp lực động mạch phổi


TC

Tử cung

VTC

Vòi tử cung


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở phụ nữ có thai thay đổi từ 0,1 đến 4% [1],
[2]. Ở các nước phát triển, bệnh van tim chủ yếu là do các dị tật bẩm sinh, chỉ
có khoảng 15% là do mắc phải. Ngược lại ở các nước đang phát triển, tỷ lệ
bệnh van tim mắc phải mà chủ yếu là do thấp tim chiếm tới 90% [1].
Thai nghén ở những phụ nữ bị bệnh van tim có thể gây ra những biến cố
nguy hiểm như phù phổi cấp, suy tim và tử vong. Theo Sawhney H. [3], tỷ lệ
tử vong của sản phụ mắc bệnh van tim là 2%. Nguyên nhân của các tai biến
tim sản đó là do trong thời kỳ mang thai, chuyển dạ và sau đẻ có sự thay đổi
lớn về bộ máy tuần hoàn. Ở người phụ nữ mắc bệnh tim thì khả năng đáp ứng
với những thay đổi đó rất kém dẫn đến nhiều tai biến tim sản.
Tình trạng thiếu oxy kéo dài ở những thai phụ mắc bệnh tim, đặc biệt khi
có suy tim có thể ảnh hưởng tới thai nhi ở các mức độ khác nhau như thai chết
lưu, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non, suy hô hấp… thậm chí là tử
vong sơ sinh. Sawhney H. [3] nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đẻ non là 12%, thai
chậm phát triển trong tử cung là 18,2% và thai chết lưu là 2%.
Hiện nay, những tiến bộ của y học trong phát hiện, chẩn đoán và điều trị
sớm các bệnh van tim, đặc biệt là can thiệp tim mạch và phẫu thuật có thể
được thực hiện trong khi mang thai cùng với sự phối hợp hiệu quả giữa các
thầy thuốc sản khoa, tim mạch và gây mê hồi sức đã giảm tỷ lệ tử vong và các
biến cố cho mẹ và con.
Tuy vậy, bệnh van hai lá và van động mạch chủ mà chủ yếu là di chứng

thấp tim vẫn còn là vấn đề lớn đối với các nước đang phát triển trong đó có
Việt Nam. Trong 3 tháng cuối của thai kỳ, người thầy thuốc cần lựa chọn các
phương pháp xử trí đối với các thai phụ mắc bệnh van tim để đảm bảo an toàn
cho cả mẹ và con.


9

Để góp phần nâng cao chất lượng công tác điều trị các sản phụ mắc bệnh
van tim, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu về xử trí sản
khoa các sản phụ mắc bệnh van tim trong 3 tháng cuối của thai kỳ tại
bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm (2012 – 2013)”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các sản phụ mắc bệnh van
tim trong 3 tháng cuối của thai kỳ tại bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm
2012 – 2013.

2.

Nhận xét về thái độ xử trí sản khoa đối với các sản phụ mắc bệnh van
tim trong 3 tháng cuối của thai kỳ.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Những bệnh van tim mắc phải thường gặp

1.1.1. Bệnh van hai lá
1.1.1.1.Hẹp van hai lá
Hẹp van hai lá là tình trạng tắc nghẽn sự tống máu từ nhĩ trái xuống thất
trái do diện tích lỗ van hai lá giảm. Phân loại mức độ nặng dựa vào diện tích
lỗ van hai lá:
- Hẹp van hai lá nhẹ khi diện tích lỗ van >1,5cm2.
- Hẹp van hai lá vừa khi diện tích lỗ van 1,0 – 1,5cm2.
- Hẹp van hai lá nặng khi diện tích lỗ van <1,0cm2.
Di chứng thấp tim là nguyên nhân của tuyệt đại đa số các trường hợp hẹp
van hai lá. Ngoài ra còn các nguyên nhân khác như các bệnh tự miễn, u
carcinoid, di chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,… [4], [5], [6].
1.1.1.2.Hở van hai lá
Hở van hai lá là tình trạng van hai lá đóng không kín trong thì tâm thu
gây nên dòng máu phụt ngược từ tâm thất trái lên tâm nhĩ trái. Nguyên nhân
hở van hai lá mắc phải [6]:
- Hở van hai lá cấp: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, đứt dây chằng, cột
cơ, sa van hai lá.
- Hở van hai lá mạn: di chứng thấp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn;
bệnh thoái hóa nhầy, bệnh cơ tim giãn, nhồi máu cơ tim.
1.1.2. Bệnh van động mạch chủ
1.1.2.1.Hẹp van động mạch chủ
Hẹp van động mạch chủ là tình trạng tắc nghẽn sự tống máu thất trái do
diện tích lỗ van động mạch chủ giảm.


11

Mức độ hẹp van động mạch chủ được phân loại dựa vào diện tích lỗ van
như sau [5], [7]:
- Hẹp van động mạch chủ nhẹ: diện tích lỗ van >1,5cm2.

- Hẹp van động mạch chủ vừa: diện tích lỗ van 1 – 1,5cm2.
- Hẹp van động mạch chủ nặng: diện tích lỗ van <1cm2.
Nguyên nhân gây hẹp van động mạch chủ mắc phải gồm có di chứng
thấp tim (thường kèm với hẹp van hai lá), vôi hóa van [5], [6].
1.1.2.2.Hở van động mạch chủ
Hở van động mạch chủ là tình trạng van động mạch chủ đóng không kín
trong thì tâm trương gây ra một dòng phụt ngược trở về thất trái.
Nguyên nhân gây hở van động mạch chủ mắc phải: di chứng thấp tim,
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; tăng huyết áp; thoái hóa nhầy; giang mai;
viêm động mạch chủ [5], [6].
1.1.3. Các bệnh van động mạch phổi
Bao gồm hẹp van động mạch phổi và hở van động mạch phổi.
Một số nguyên nhân của bệnh van động mạch phổi là: u carcinoid, viêm
nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tăng áp lực động mạch phổi, hội chứng Marfan [6].
1.1.4. Các bệnh van ba lá
Hẹp van ba lá do thấp tim thường kèm theo hẹp van hai lá. Hẹp van ba lá
không do thấp hiếm gặp [6].
Hở van ba lá thường gặp nhất là thứ phát do giãn thất phải trong suy tim
giai đoạn muộn hoặc bệnh tim bẩm sinh có tăng áp lực động mạch phổi nặng,
bệnh cơ tim giãn [6]. Thấp tim có thể gây hở van ba lá nguyên phát, thường
kèm theo hẹp van ba lá [6].


12

1.2.Những thay đổi của sản phụ liên quan đến bệnh van tim
1.2.1. Những biến đổi huyết động
1.2.1.1.Trong khi có thai
Hệ tuần hoàn có những thay đổi từ tuần thứ 5 – 8 của thai kỳ để tăng
cung cấp oxy cho mẹ và thai [2].

Lưu lượng tim tăng 30 – 50% so với trước khi có thai do tăng tần số tim
và thể tích tâm thu [2], [8].
Thể tích máu tăng lên trung bình 50% và duy trì cho đến lúc đẻ [8]. Tần
số tim tăng lên 15 – 20 nhịp/phút [2]. Sức cản hệ thống mạch giảm xuống do
giãn mạch hệ thống và tuần hoàn tử cung – rau có sức cản thấp. Kết quả là
huyết áp tâm thu và tâm trương giảm trung bình 10mmHg cho đến tuần 24,
sau đó tăng trở lại xung quanh mức trước khi có thai khi sắp đẻ [8].
1.2.1.2.Trong chuyển dạ
Cung lượng tim tăng 50 – 80% so với cuối thai kỳ [2], [8]. Nguyên nhân
do sự co bóp của tử cung dồn khoảng 500ml máu vào tuần hoàn mẹ [8], khi
hết cơn co máu lại trở về tử cung gây rối loạn huyết động. Ngoài ra còn sự
tăng trương lực giao cảm do đau và lo lắng, tư thế gác chân cao, nằm ngửa
cũng làm tăng cung lượng tim.
1.2.1.3.Trong thời kỳ sổ rau
Tuần hoàn tử cung – rau với sức cản thấp ngừng đột ngột. Lượng máu
mất khi bong rau trung bình là 500ml với đẻ thường và 1000ml với mổ đẻ [9].
Áp lực ổ bụng giảm đột ngột do tử cung co nhỏ lại, cản trở ở tĩnh mạch
chủ dưới được giải phóng làm máu từ chi dưới và tử cung trở về hệ tuần hoàn
đến tâm nhĩ phải, xuống tâm thất phải và lên phổi trong một thời gian ngắn,
làm tăng cung lượng tim đến 50% và tăng thể tích tâm thu đến 60 – 70% sau
đẻ 1 giờ.


13

1.2.1.4.Trong thời kỳ hậu sản
Trong 12 – 24 giờ đầu sau đẻ, các biến đổi huyết động vẫn còn tồn tại
[10]. Phần lớn các biến đổi huyết động kéo dài đến 2 tuần sau đẻ, có khi kéo
dài đến 6 tháng [9], [11].
1.2.2. Những biến đổi khác

Trong khi có thai, nồng độ các yếu tố đông máu và fibrinogen tăng lên,
cùng với sự tăng khả năng dính của tiểu cầu và giảm khả năng tiêu fibrin dẫn
tới tình trạng tăng đông [12]. Khi rau bong xuất hiện tắc mạch sinh lí, yếu tố
đông máu hoạt động mạnh dễ dẫn đến tai biến huyết khối – tắc mạch sau đẻ.
Mặt khác các nút cầm máu vùng rau bám là nơi dễ nhiễm khuẩn do đó
làm tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn sau đẻ.
1.3.Các bệnh van tim mắc phải và thai nghén
Theo các tác giả Pessel C. [2] và Regitz-Zagrosek V. [1] thì tỷ lệ mắc
bệnh tim mạch ở phụ nữ có thai thay đổi từ 0,1 đến 4%. Trong đó bệnh van
tim mắc phải chiếm 90% ở các nước đang phát triển với hẹp van hai lá do
thấp tim là tổn thương thường gặp nhất, trong khi ở các nước phát triển, tỷ lệ
này là 15% [1]. Các tổn thương hẹp van có nguy cơ cao hơn hở van, và các
bệnh van tim bên trái có nguy cơ cao hơn bên phải.
1.3.1. Các bệnh van tim bên trái
1.3.1.1.Hẹp van hai lá
Hẹp van hai lá là bệnh van tim thường gặp nhất khi có thai. Nguy cơ với
mẹ và con phụ thuộc vào mức độ hẹp van. Các tai biến có thể gặp là:
- Suy tim xuất hiện trước, trong hoặc sau đẻ.
- Rối loạn nhịp tim.
- Phù phổi cấp.
- Huyết khối – tắc mạch.
Tỷ lệ tử vong mẹ là 0 – 3% [12].


14

1.3.1.2.Hẹp van động mạch chủ
Hẹp van động mạch chủ do thấp tim thường phối hợp với van hai lá và
chiếm khoảng 5% thai phụ bị thấp tim [13]. Sản phụ có hẹp van mức độ nhẹ
và vừa thường chịu đựng tốt khi có thai. Hẹp van động mạch chủ nặng thường

gây đau thắt ngực, ngất và suy tim [2].
1.3.1.3.Hở van hai lá và van động mạch chủ
Sản phụ có hở van hai lá hoặc van động mạch chủ thường thích nghi tốt
khi có thai và ít gặp tai biến tim – sản, nhất là những sản phụ NYHA I hoặc II.
Nguyên nhân là do áp lực tuần hoàn hệ thống giảm và nhịp tim tăng khi có
thai giúp làm tăng khả năng co bóp của tim và giảm dòng phụt ngược [2],
[12]. Đối với sản phụ NYHA III/IV, hở van nặng, cơ tim bị tổn thương, nguy
cơ suy tim tăng lên và tỷ lệ tử vong mẹ lên đến 7% [2].
1.3.2. Các bệnh van tim bên phải
Các tổn thương hẹp van, hở van đối với van động mạch phổi, van ba lá
thường chịu đựng tốt khi có thai vì sức cản thấp ở tiểu tuần hoàn. Các trường
hợp cản trở đường ra thất phải nặng dẫn tới suy tim hoặc rối loạn nhịp tim
thường xảy ra ở các bệnh van tim bẩm sinh [2].
1.4.Chẩn đoán bệnh van tim khi có thai
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Trong khi có thai, do biến đổi huyết động, ở sản phụ bình thường có thể
có triệu chứng lâm sàng giống với sản phụ có bệnh van tim [14], [15]. Đó là:
- Khả năng gắng sức kém, khó thở khi nằm, đánh trống ngực.
- Phù 2 chi dưới, tiếng thổi tâm thu cơ năng ở ổ van động mạch chủ hoặc
ổ van động mạch phổi, tiếng T1 và T2 tách đôi.
Các dấu hiệu nghi ngờ có bệnh van tim là khó thở tiến triển, ho về đêm,
ho ra máu, ngất, tiếng thổi tâm thu cường độ lớn hơn 3/6, tiếng thổi tâm


15

trương, tiếng thổi mới xuất hiện, rối loạn nhịp tim dai dẳng, dấu hiệu tăng áp
lực động mạch phổi. Khi có các dấu hiệu này thì nên siêu âm tim [15], [16].
1.4.2. Cận lâm sàng
Siêu âm tim là phương pháp an toàn, dễ thực hiện và lặp lại nhiều lần do

đó là phương pháp được ưu tiên để đánh giá tình trạng van tim, cấu trúc và
chức năng tim. Có thể siêu âm qua thành ngực hoặc qua thực quản [16].
Ngoài ra có thể sử dụng chụp cộng hưởng từ được dùng khi siêu âm tim
không đủ để đánh giá tổn thương, nhất là tổn thương phức tạp hoặc ở động
mạch chủ. Phương pháp này an toàn với thai sau 3 tháng đầu của thai kỳ [16].
Chụp X quang ngực ít có giá trị chẩn đoán [15]. Chụp cắt lớp vi tính không
được khuyến cáo vì nhiễm xạ đối với thai [16].
1.5.Các biến cố cho mẹ và con do bệnh van tim
1.5.1. Những yếu tố thuận lợi
1.5.1.1.Loại bệnh tim, mức độ nặng của bệnh tim
Theo Bonow và cộng sự [7], yếu tố tiên lượng nặng với mẹ và con là:
- Tiền sử các biến cố tim mạch hoặc rối loạn nhịp tim trước đó.
- HoC hoặc HoHL với NYHA III – IV.
- HHL với NYHA II – IV.
- Hẹp động mạch chủ nặng.
- Rối loạn chức năng thất trái (phân số tống máu <40%).
- Tăng áp lực động mạch phổi >75% áp lực tuần hoàn hệ thống.
- Van tim cơ học cần sử dụng chống đông.
- Hội chứng Marfan, có hoặc không có HoC.
1.5.1.2.Tuổi của sản phụ
Tuổi của sản phụ càng cao thì mức độ suy tim càng nặng.


16

1.5.1.3.Số lần đẻ
Biến cố tim sản tăng theo số lần đẻ. Sản phụ đẻ con so gặp ít biến cố tim
sản hơn sản phụ đẻ con con rạ.
1.5.1.4.Tuổi thai
Tuổi thai càng lớn càng dễ gây tai biến tim sản. Tai biến xảy ra trong khi

mang thai có tỷ lệ 25%, trong thời kỳ sổ rau là 50%, sau đẻ là 25% [17].
1.5.1.5.Yếu tố khác
Yếu tố tinh thần, sự sợ hãi, yếu tố tâm lý cũng có thể làm cho bệnh tim
nặng lên .
1.5.2. Các biến cố cho mẹ
1.5.2.1.Suy tim
Suy tim là tình trạng bệnh lý, trong đó cơ tim giảm hay mất khả năng
cung cấp máu đi nuôi cơ thể theo nhu cầu cơ thể lúc gắng sức và sau đó là
ngay cả lúc nghỉ ngơi. Phân loại suy tim theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch
New York (NYHA):
- Độ I: Không hạn chế hoạt động thể lực, sinh hoạt hàng ngày bình
thường.
- Độ II: Hạn chế khi hoạt động thể lực ở mức độ nặng, không thấy khó
chịu khi nghỉ hoặc gắng sức vừa phải.
- Độ III: Hạn chế đáng kể đối với bất cứ hoạt động thể lực nào nhưng
vẫn còn dễ chịu khi nghỉ ngơi.
- Độ IV: Khó khăn khi hoạt động thể lực ngay ở mức độ rất nhẹ và khó
thở, mệt nhọc ngay cả khi nghỉ.
Suy tim là tai biến hay gặp nhất. Biến cố này có thể xảy ra từ tháng thứ 4
của thai kỳ, cho đến khi đẻ sau đó biến cố này giảm dần. Trong chuyển dạ có
thể xảy ra suy tim cấp. Sau đẻ nếu cho con bú suy tim lại xuất hiện.


17

1.5.2.2.Phù phổi cấp
Phù phổi cấp là tai biến nguy hiểm nhất vì xuất hiện đột ngột, bất ngờ và
có tỷ lệ tử vong cao nhất. Phù phổi cấp thường gặp ở sản phụ bị bệnh HHL,
xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào của thai nghén: trước khi đẻ, trong khi đẻ, trong
thời kỳ sổ rau và ngay cả trong thời kỳ hậu sản.

Phù phổi cấp thường gây tử vong nếu không được xử trí kịp thời. Nếu
sản phụ qua cơn phù phổi cấp thì biến cố này vẫn có thể tái phát và lần sau
nặng hơn lần trước.
1.5.2.3. Huyết khối tắc mạch
Tắc mạch do huyết khối là biến chứng ít gặp nhưng gây hậu quả nặng nề
ở thai phụ và nhất là thời kỳ hậu sản (thường xảy ra ở đầu tuần thứ 2 sau đẻ,
sau mổ lấy thai và trong tuần thứ nhất sau nạo, sẩy thai). Tai biến này hay gặp
nhất ở sản phụ HHL, giãn buồng tim hoặc rung nhĩ.
1.5.2.4. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong thời kỳ có thai là biến cố hiếm
gặp. Sản phụ có nguy cơ cao đối với biến cố này là có van tim nhân tạo hoặc
vật liệu nhân tạo để sửa van tim, tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tiêm
chích ma túy.
1.5.2.5. Rối loạn nhịp tim
Tổn thương van hai lá có thể gây ra những rối loạn nhịp tim như nhịp
nhanh xoang, ngoại tâm thu nhĩ, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất và hay
gặp nhất là rung nhĩ.
1.5.2.6. Tử vong
Tỷ lệ tử vong của thai phụ mắc bệnh van tim phụ thuộc vào các yếu tố:
- Loại tổn thương và mức độ suy tim: tổn thương van tim nặng, suy tim
nặng có tỷ lệ tử vong càng cao.


18

- Khi xảy ra các biến chứng nặng như suy tim cấp, phù phổi cấp, nhồi
máu phổi, nhồi máu não,… càng làm tăng nguy cơ tử vong.
1.5.3. Các biến cố đối với con
Mức độ nặng của bệnh van tim có liên quan đến các biến cố cho thai và
sơ sinh. Nói chung, nguy cơ với con tăng lên cùng với nguy cơ cho mẹ [18].

Các biến cố có thể gặp là:
- Đẻ non (bao gồm đẻ non tự phát và đình chỉ thai nghén).
- Thai chậm phát triển trong tử cung.
- Thai chết lưu.
- Sơ sinh nhẹ cân.
- Suy hô hấp sơ sinh.
- Chảy máu não thất.
1.6.Điều trị bệnh tim khi có thai
1.6.1. Điều trị nội khoa
Mục đích là dự phòng và điều trị những tai biến có thể xảy ra. Thai phụ
nên nghỉ ngơi tại giường, tránh tư thế nằm ngửa. Nên tránh dùng các thuốc
tim mạch nếu có thể [7].
Thuốc trợ tim: digoxin được sử dụng trong suy tim và không có tác hại
lên thai [7], [19].
Thuốc lợi tiểu: furosemid được dùng cho suy tim, phù phổi cấp [8], [12].
Thuốc an toàn cho thai nhưng chỉ định khi thật cần thiết vì gây thiểu ối [12].
Thuốc chống loạn nhịp tim: digoxin, adenosin, propranolol, verapamil có
thể sử dụng trong khi có thai và cho con bú. Tránh sử dụng amiodaron [19].
Thuốc giãn mạch: nitrat được dùng trong phù phổi cấp, tăng áp lực động
mạch phổi [7].
Thuốc chống đông:


19

- Chỉ định sử dụng thuốc chống đông là: sản phụ có van tim cơ học, rung
nhĩ, nhĩ trái giãn trên 55mm, tiền sử tắc mạch.
- Có 3 phác đồ thuốc chống đông được khuyến cáo như sau [7]:
+ Sử dụng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử
thấp trong 6 – 12 tuần đầu của thai kỳ và gần ngày dự kiến sinh, còn lại

sử dụng warfarin.
+ Sử dụng heparin không phân đoạn trong suốt thai kỳ.
+ Sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp trong suốt thai kỳ.
- Theo khuyến cáo của ESC, warfarin nên dừng ở tuần 36 của thai kỳ và
chuyển sang dùng heparin trọng lượng phân tử thấp. Trước dự kiến sinh 36
giờ nên chuyển sang dùng heparin không phân đoạn và dừng trước dự kiến
sinh 4 – 6 giờ [16]. Sau đẻ 4 – 6 giờ tiếp tục sử dụng heparin không phân
đoạn đồng thời với warfarin nếu không có nguy cơ chảy máu [7], [16].
Thuốc kháng sinh: dự phòng bằng kháng sinh nhóm beta-lactam ngay
sau đẻ và đình chỉ thai nghén [17]. Tuy nhiên ACC/AHA không khuyến cáo
sử dụng kháng sinh thường quy, chỉ dự phòng với sản phụ có nguy cơ cao như
có van tim cơ học, tiền sử viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn và trường hợp
nghi ngờ nhiễm trùng [7].
1.6.2. Tim mạch can thiệp
Kĩ thuật nong van hai lá bằng bóng qua da có thể thực hiện trước khi
mang thai đến 3 tháng cuối của thai kỳ, giúp cải thiện tình trạng huyết động
nhanh chóng do làm diện tích van rộng thêm 1 – 2cm 2, cải thiện triệu chứng
và không cần dùng thuốc chống đông [13]. Nguy cơ nhiễm xạ cho thai được
hạn chế bằng việc can thiệp từ 3 tháng giữa của thai kỳ, sử dụng bóng Inoue
để giảm thời gian can thiệp và che chắn tối đa cho sản phụ.


20

1.6.3. Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật van tim trong khi có thai khó khăn và phức tạp hơn bình
thường [7]. Chỉ nên phẫu thuật khi các phương pháp khác thất bại và tính
mạng của mẹ bị đe dọa.
Nên phẫu thuật ở tuổi thai 13 – 28 tuần vì nguy cơ sẩy thai, đẻ non và dị
dạng thai thấp. Ở tuổi thai trên 28 tuần, cân nhắc gây chuyển dạ sau khi dùng

corticoid ít nhất 24 giờ sau đó mới phẫu thuật van tim vì nguy cơ cho thai khi
đẻ non thấp hơn khi phẫu thuật van tim với thai trong tử cung [12], [16].
1.6.4. Xử trí sản khoa
Phương châm là bảo vệ người mẹ là chính, có chiếu cố tới con, theo
nguyên tắc dựa vào tình trạng suy tim.
1.6.4.1. Thai phụ chưa có suy tim
Đối với con rạ: đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào. Nếu phát hiện
muộn, thai gần đủ tháng mà tình trạng bệnh của mẹ cho phép có thể giữ thai
đến đủ tháng. Sau đó nên tìm biện pháp thích hợp để kết thúc thai nghén càng
sớm càng tốt.
Đối với con so: thai phụ có thể giữ thai để đẻ, nhưng phải được theo dõi
và chăm sóc hàng tuần của thầy thuốc chuyên khoa tim mạch và chuyên khoa
sản để đề phòng các biến chứng có thể xảy ra. Thai phụ nên được chăm sóc
tại bệnh viện trước đẻ 1 tháng [17], [19].
1.6.4.2. Thai phụ đã suy tim
Đối với con rạ: đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào và bằng biện
pháp an toàn và triệt để nhất. Tùy theo mức độ suy tim, loại bệnh tim, tùy tuổi
thai mà chọn phương pháp thích hợp.
Đối với con so
- Thai phụ suy tim độ I, II: thai dưới 6 tháng thì nên đình chỉ thai nghén
để bảo vệ cuộc sống cho thai phụ. Nếu thai trên 6 tháng và đáp ứng với điều


21

trị thì có thể giữ thai đến đủ tháng, nếu không đáp ứng thì đình chỉ thai nghén
để cứu mẹ.
- Thai phụ suy tim độ III, IV cần đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai
nào nhưng cần chọn thời điểm thích hợp. Điều trị tích cực suy tim trong thời
gian ngắn để cải thiện thể trạng trước khi đình chỉ thai nghén.

Các biện pháp đình chỉ thai nghén trong 3 tháng cuối của thai kỳ: mổ lấy
thai đơn thuần, mổ lấy thai và thắt 2 vòi tử cung, mổ lấy thai và cắt tử cung
bán phần.
1.6.4.3. Nguyên tắc xử trí trong chuyển dạ
Giai đoạn I
- Khuyên sản phụ nằm nghiêng trái [14] hoặc tư thế nửa nằm nửa ngồi
[15]. Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở 15 phút 1 lần.
- Trợ tim, an thần, liệu pháp oxy đầy đủ. Gây tê ngoài màng cứng giúp
hạn chế rối loạn huyết động do đau và tâm lý [14].
- Khi cổ tử cung mở trên 4 cm: nên bấm ối để rút ngắn chuyển dạ nhằm
giảm thời gian rối loạn huyết động và gánh nặng cho tim.
Giai đoạn II
- Tránh gắng sức cho mẹ bằng forceps [14].
- Sau khi sổ thai cần hạ hai chân xuống thấp và đặt túi cát lên bụng sản
phụ để máu dồn về tim từ từ, tránh rối loạn huyết động.
Giai đoạn III
- Tôn trọng sinh lí sổ rau thường và không để sót rau.
- Hạn chế kiểm soát tử cung để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau đẻ.
Thời kỳ hậu sản
- Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn 7 – 10 ngày. Dùng thuốc chống
đông đề phòng tắc mạch và trợ tim đề phòng suy tim.


22

- Cho con bú trong 3 tháng đầu nếu mẹ không bị suy tim. Nếu mẹ bị suy
tim thì không nên cho con bú [16].
Trong thời gian này nếu ổn định về sản khoa, sản phụ sẽ được khám theo
lịch hẹn của chuyên khoa tim mạch.
1.7.Một số nghiên cứu về xử trí các sản phụ có bệnh van tim

Hầu hết các nghiên cứu cho thấy bệnh van hai lá do thấp tim là nguyên
nhân chủ yếu của bệnh van tim mắc phải [20], [21], [22], [23], [24], [25],
[26].
- Hameed A. và cộng sự [27] đã nghiên cứu 66 thai nghén của 64 sản phụ
có bệnh van tim, so sánh với 66 sản phụ khỏe mạnh giống nhau về tuổi, chủng
tộc, tiền sử, thời điểm chăm sóc trước sinh và năm mang thai ở Los Angeles,
California.
Nghiên cứu cho thấy 44 sản phụ có HHL (chiếm 68,75%). Nhóm sản
phụ bị bệnh van tim có tỷ lệ suy tim, rối loạn nhịp tim, nguy cơ phải sử dụng
các thuốc tim mạch và phải nhập viện cao hơn sản phụ khỏe mạnh. Có 1 sản
phụ tử vong (chiếm 2% số sản phụ có bệnh van tim) với bệnh van tim là hẹp
van động mạch chủ và động mạch chủ. Tai biến phù phổi cấp xảy ra ở 3 sản
phụ HHL và 2 sản phụ HC, đều ở mức độ hẹp vừa và nặng.
- Sayeeda S. và cộng sự [25] đã nghiên cứu trên 50 sản phụ có bệnh tim
ở Bangladesh từ tháng 1/2006 đến tháng 9/2007 cho thấy 74% sản phụ bị
bệnh van tim do thấp với HHL đơn thuần chiếm ưu thế. Suy tim mức độ I và
II chiếm 94% số sản phụ. Tình trạng suy tim càng nặng thì tuổi thai khi can
thiệp thấp hơn, tỷ lệ đẻ non cao hơn và cân nặng sơ sinh thấp hơn. Tỷ lệ mổ
lấy thai là 90%. Không có tử vong sơ sinh và thai chết lưu.
- Subbaiah M. và cộng sự [24] hồi cứu 100 sản phụ có bệnh tim có tuổi
thai khi can thiệp từ 28 tuần trở lên ở New Dehli, Ấn Độ từ tháng 7/2009 đến
tháng 8/2012 có kết quả 3,8% phụ nữ có thai mắc bệnh tim, trong đó bệnh van


23

tim do thấp là 64%. Biến chứng tim mạch xảy ra ở 32% số sản phụ và biến
chứng cho thai chiếm 18%. Tỷ lệ sản phụ bị thấp tim được can thiệp tim mạch
trước khi có thai là 45,2%, nhóm sản phụ này có kết quả thai nghén tốt hơn
nhóm không can thiệp. Tỷ lệ mổ lấy thai là 30%.

- Phạm Ngọc Hà [22] nghiên cứu 101 sản phụ bị bệnh tim tại bệnh viện
Bạch Mai từ 1/1/2006 đến 31/12/2008. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ các
sản phụ bị bệnh van tim mắc phải là 0,73%. Suy tim là biến chứng hay gặp
nhất, chiếm 29,71% sản phụ và nguyên nhân chính là bệnh van hai lá đơn
thuần hoặc phối hợp. 17,82% sản phụ bị rối loạn nhịp tim trong đó 83,33%
loạn nhịp hoàn toàn. Có 2 sản phụ bị phù phổi cấp (1,98%) đều có HHoHL,
suy tim nặng và tử vong. Không có biến chứng nhiễm trùng và huyết khối –
tắc mạch sau đẻ. 25,74% sản phụ được điều trị nội khoa, 33,67% điều trị bằng
can thiệp tim mạch và 40,59% sản phụ không được điều trị.
Về xử trí sản khoa, tuổi thai 22 – 37 tuần có tỷ lệ mổ lấy thai là 22,5%
trong khi tuổi thai từ 38 tuần trở lên tỷ lệ này là 90,32%. Số sản phụ được thắt
2 vòi tử cung chiếm 23,76%.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các hồ sơ bệnh án của sản phụ được chẩn đoán bị bệnh van tim
mắc phải với tuổi thai từ 28 tuần trở lên và kết thúc thai nghén tại khoa Phụ Sản bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 1/1/2012 đến 31/12/2013.
2.1.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
Hồ sơ bệnh án ghi rõ ràng, đầy đủ các thông tin cần thu thập dựa theo
mẫu bệnh án nghiên cứu. Chẩn đoán lâm sàng là có thai từ 28 tuần trở lên.
Đã chẩn đoán xác định bệnh van tim của bác sĩ chuyên khoa tim mạch.
2.1.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
Các sản phụ có bệnh van tim nhưng không kết thúc thai nghén tại khoa
Phụ - Sản bệnh viện Bạch Mai.
Kết hợp mắc một số bệnh lý nội khoa khác: basedow, bệnh lý thận, bệnh

lý gan, bệnh lý phổi.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ 1/1/2012 đến 31/12/2013.
2.2.Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả và hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Tất cả các bệnh án đáp ứng với tiêu chuẩn.
Chúng tôi có 47 bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu.


25

2.2.3. Các biến số nghiên cứu
Thu thập hồ sơ bệnh án và tiến hành phân tích các thông tin sau
2.2.3.1.Tuổi của sản phụ
- ≤ 19 tuổi

- 30 – 35 tuổi

- 20 – 24 tuổi

- ≥ 35 tuổi

- 25 – 29 tuổi
•

Nghề nghiệp

• Công
chức,
nhân viên

• Làm
ruộng
• Nội

• Công

tự do

nhân

• Nghề
khác

•

Địa chỉ
• Hà Nội
• Các tỉnh khác

•

Tiền sử sản khoa
• Thứ tự lần sinh: lần 1, lần 2, lần ≥ 3.

•

Thời điểm chẩn đoán bệnh van tim
• Trước khi có thai
• Trong khi có thai
• Tuổi thai khi chẩn đoán bệnh van tim

•

Triệu chứng lâm sàng
• Khó thở
• Tiếng tim bất thường
• Rối loạn nhịp tim

trợ,