NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HỒNG GIANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN
VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HỒNG GIANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN
VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

Mã số

: 60.72.31

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:

TS. Lê Thị Diễm Tuyết

HÀ NỘI - 2013


Lời Cảm Ơn
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Hà Nội, Phòng đào tạo Sau
Đại học Trường Đại Học Y Hà Nội.
- Đảng uỷ, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Bạch Mai, khoa Hồi sức tích cực,
khoa Vi sinh, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh Viện Bạch Mai.
- Đảng uỷ, Ban Giám đốc, cùng tập thể khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện
Giao thông vận tải Trung ương.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng
như thực hiện đề tài.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
TS. Lê Thị Diễm Tuyết đã tận tình dạy dỗ, giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi
những kiến thức qúi báu và hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ trong hội
đồng chấm luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Hồi sức cấp cứu,
các Bác sĩ và Điều dưỡng Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã giúp

đỡ tôi hoàn thiện đề tài này.
Tôi xin bày tỏ li cm n chân thnh đến vợ, con cùng gia đình, bạn bè
đã dành cho tôi sự quan tâm chăm sóc, khuyến khích, động viên tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2013
Tác giả

Bùi Hồng Giang


LI CAM OAN

Tụi xin cam oan ti: Nghiờn cu c im vi khun v iu tr
nhim khun bnh vin ti Khoa Hi sc tớch cc Bnh vin Bch Mai
nm 2012 l ti do tụi thc hin di s hng dn khoa hc ca TS.
Lờ Th Dim Tuyt. Cỏc s liu trong nghiờn cu l hon ton trung thc v
cha tng c cụng b trong bt k nghiờn cu no.

Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2013
Tác giả

Bùi Hồng Giang


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CDC

Center for Disease Control
(Trung tâm kiểm soát bệnh tật của- Hoa Kì)

CFU

Colony Forming Unit (đơn vị khuẩn lạc)

CS

Cộng sự

HSTC

Hồi sức tích cực.

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

MKQ

Mở khí quản

NK

Nhiễm khuẩn

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKTN

Nhiễm khuẩn tiết niệu

NKQ

Nội khí quản

MKQ

Mở khí quản

NNIS

National Nosocomial Infection Surveillance System
(Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của Hoa Kì)

TKNT

Thông khí nhân tạo

TMTT

Tĩnh mạch trung tâm

VK

Vi khuẩn

VPBV

Viêm phổi bệnh viện

VPTM

Viêm phổi thở máy


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1 Một số khái niệm về nhiễm trùng bệnh viện .......................................... 3
1.1.1 Định nghĩa về nhiễm trùng bệnh viện .............................................. 3
1.1.2 Khái niệm kháng thuốc .................................................................... 4
1.1.3. Các cơ chế kháng thuốc .................................................................. 4
1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam................. 6
1.2.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các đơn vị HSTC trên thế giới .. 6
1.2.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam .............................. 7
1.3 Nguồn bệnh ........................................................................................... 8

1.4. Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh .............................. 9
1.5 Các yếu tố nguy cơ gây NKBV tại khoa HSTC ................................... 10
1.6. Các NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC ................................. 11
1.6.1. Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy ........... 11
1.6.2. Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông ...... 16
1.6.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .................................................. 20
1.6.4. Nhiễm khuẩn vết mổ .................................................................... 23
1.6.5. Nhiễm khuẩn các cơ quan hoặc các khoang trong cơ thể .............. 24
1.7. Điều trị các loại NKBV tại khoa HSTC .............................................. 25
1.7.1. Nguyên tắc điều trị các loại NKBV .............................................. 25
1.7.2. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ............................................... 25
1.7.3. Liệu pháp kháng sinh xuống thang ............................................... 26
1.7.4. Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu thích hợp ....... 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân ............................................................ 28
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC ...................................... 28
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................... 30
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu .................................................................... 30
2.2.2. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 30


2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 30
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu........................................................ 30
2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu .................................................. 31
2.3.4. Các định nghĩa.............................................................................. 33
2.4. Xử lý số liệu ....................................................................................... 34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 35

3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu.......................................................... 35
3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu ........................... 35
3.1.2. Chẩn đoán khi vào khoa HSTC .................................................... 36
3.1.3. Tiền sử bệnh liên quan đến NKBV của nhóm nghiên cứu ............ 36
3.1.4. Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ................................................ 37
3.1.5. Mức độ nặng của bệnh nhân NKBV ............................................. 37
3.2. Các loại NKBV hay gặp ở khoa HSTC............................................... 38
3.2.1. Tỷ lệ nhiễm các loại NKBV bệnh viện tại khoa HSTC ................. 38
3.2.2. Tỷ lệ số loại NKBV trên một bệnh nhân ....................................... 38
3.3 Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp tại khoa HSTC .......................... 39
3.3.1. Phân bố các vi khuẩn gây NKBV tại khoa HSTC ......................... 39
3.3.2. Viêm phổi liên quan đến thở máy ................................................. 40
3.3.3. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện ...................................................... 42
3.3.4. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .................................................. 43
3.3.5. Nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch trung tâm ............................... 43
3.3.6. Nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện .................................................... 44
3.4. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn theo kết quả KSĐ .............. 44
3.5. Tình hình sử dụng kháng sinh............................................................. 50
3.5.1. Tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp ................................................. 50
3.5.2. Đặc điểm chung của hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp51
3.5.3. Các loại khuẩn bệnh viện.............................................................. 52
3.5.4. Các tác nhân gây NKBV .............................................................. 53
3.5.5. Các kháng sinh điều trị NKBV ..................................................... 54
3.5.6. Ảnh hưởng của việc điều trị không phù hợp ................................. 55
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 56


4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................. 56
4.1.1. Tuổi và giới .................................................................................. 56
4.1.2. Chẩn đoán khi vào khoa HSTC .................................................... 57

4.1.3. Tiền sử bệnh nhân bệnh liên quan đến NKBV .............................. 57
4.1.4. Thời điểm mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ........................................ 58
4.1.5. Điểm APACHE II và SOFA ......................................................... 58
4.2. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................................... 59
4.2.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện......................................................... 59
4.2.2. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện ..................................... 60
4.3. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................................... 61
4.3.1. Viêm phổi liên quan đến thở máy ................................................. 61
4.3.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .................................................. 64
4.3.3. Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông ...... 65
4.3.4. Nhiễm khuẩn ổ bụng .................................................................... 65
4.4. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn........................................... 66
4.4.1. Các vi khuẩn Gram âm ................................................................. 66
4.4.2. Các vi khuẩn Gram dương ............................................................ 70
4.5. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện ........... 72
KẾT LUẬN.................................................................................................. 76
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1
Bảng 3.1
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.

Bảng 3.8.
Bảng 3.9.

Các yếu tố nguy cơ thường gặp với từng loại NKBV .................. 10
Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu .......................... 35
Tiền sử bệnh trước khi nhập viện ở bệnh nhân NKBV ................ 36
Điểm APACHE II và SOFA bệnh nhân NKBV........................... 37
Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV .............................................. 39
Đặc điểm chung của các bệnh nhân VPTM ................................. 40
Các tác nhân gây VPTM ............................................................. 41
Các tác nhân gây NK huyết bệnh viện ......................................... 42
Các vi khuẩn gây NKTN bệnh viện ............................................. 43
Tác nhân gây nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch trung tâm......... 43

Bảng 3.10. Tác nhân gây nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện .............................. 44
Bảng 3.11. Kết quả KSĐ của Acinetobacter baumannii ................................ 45
Bảng 3.12. Kết quả KSĐ của Pseudomonas aeruginosa ................................ 46
Bảng 3.13. Kết quả KSĐ của Klebsiella pneumoniae .................................... 47
Bảng 3.14. Kết quả KSĐ của Escherichia coli............................................... 48
Bảng 3.15. Kết quả KSĐ của Staphylocoscus aureus .................................... 49
Bảng 3.16. Kết quả KSĐ của Enterococcus................................................... 50
Bảng 3.17. Đặc điểm chung của 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp 51
Bảng 3.18. Các loại NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp.. 52
Bảng 3.19. Các VK gây NKBV ở 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp ... 53
Bảng 3.20. KS điều trị NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp . 54
Bảng 3.21. So sánh ảnh hưởng giữa 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp ... 55
Bảng 4.1. Tỉ lệ NKBV của một số nghiên cứu trong và ngoài nước ............ 59
Bảng 4.2. Tác nhân gây VPTM qua một số nghiên cứu ............................... 62
Bảng 4.3. Tỷ lệ nhạy cảm (%) kháng sinh của A.baumanii qua từng năm tại
khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai ............................................. 66

Bảng 4.4. Tỷ lệ nhạy cảm(%) kháng sinh của P. Aeruginosa qua một số
nghiên cứu................................................................................... 68
Bảng 4.5. So sánh tính nhạy cảm (%) với kháng sinh của K.pneumoniae .... 69
Bảng 4.6. So sánh tính nhạy cảm (%) với kháng sinh của S.aureus ............. 71
Bảng 4.7. So sánh tỷ lệ tử vong của 2 nhóm điều trị KS qua các năm ......... 75


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh khi vào khoa HSTC .................................... 36
Biểu đồ 3.2. Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................ 37
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các loại NKBV ................................................................ 38
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ số loại NK trên bệnh nhân NKBV ................................... 38
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện .............................. 40
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa vi khuẩn và thời điểm xảy ra VPTM ................ 42
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ kháng sinh điều trị NTBV phù hợp và không phù hợp .... 50
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ tử vong của nhóm phù hợp và không phù hợp ................ 55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện đang là một vấn đề thời sự rất được quan tâm
của ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới. Đây là những nhiễm trùng
mắc phải từ các cơ sở y tế xảy ra ở các BN nằm viện, không có biểu hiện triệu
chứng hay ủ bệnh vào thời điểm nhập viện [1], [2].
Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra ở những bệnh nhân nguy cơ cao
như: Bệnh nặng, nhiều bệnh phối hợp, trẻ đẻ non và người cao tuổi. BN nằm
trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, can thiệp nhiều thủ thuật …. NKBV ở các
khoa HSTC thường cao hơn các khoa khác từ 2 - 5 lần tỷ lệ nhiễm khuẩn

bệnh viện ở khoa HSTC trung bình là 9.2% và ngày càng trở lên đặc biệt
nghiêm trọng [3],[4].
Nhiễm trùng bệnh viện làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm
viện và tăng chi phí điều trị [5]. Theo ước tính của Trung tâm kiểm soát
bệnh tật của Hoa Kì (CDC) ở thời điểm bất kỳ nào cũng có trên 1,7 triệu
người trên thế giới mắc nhiễm trùng bệnh viện và gây ra 99.000 ca tử vong
mỗi năm [6],[7].
Tại Hoa Kỳ hàng năm ước tính có trên 2.000.000 trường hợp mắc
NKBV trong đó 50-60% là do vi khuẩn kháng thuốc, ước tính có từ 9600 đến
20.000 trường hợp tử vong do NKBV mỗi năm và tiêu tốn thêm 17-29 tỷ đô
la/năm [8], [9].
Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện trên toàn quốc là 6,8% [10].
Tại Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện ở mức 5,3-6,8%
thường tập chung chủ yếu ở các khu vực Hồi sức tích cực và Ngoại khoa
[3] [10],[11].


2
Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC nhiều nhất
là VK gram âm như: Acinetobacte, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter,
Ecoli, Serratia, VK gram dương chiếm khoảng 20% trong các NKBV,
Staphylococcus là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau đó đến Streptococci và
Enterococci [12],[13],[14]. Các VK này có đặc điểm chung là tính kháng thuốc
ngày càng tăng, ngày càng xuất hiện nhiều chủng VK đa kháng.
Đặc điểm NKBV khác nhau giữa các địa phương, giữa các thời điểm.
Việc sử dụng kháng sinh tràn lan như hiện nay sẽ xuất hiện ngày càng nhiều
các chủng VK kháng thuốc làm tăng tỷ lệ điều trị thất bại nhiễm khuẩn do lựa
chọn kháng sinh khởi đầu không phù hợp dẫn tới dùng kháng sinh leo thang
làm tăng thời gian và chi phí điều trị. Vì vậy NKBV luôn mang tính thời sự,
luôn được sự quan tâm của các nhà y học. Nghiên cứu đặc điểm VK gây

NKBV ở các khu vực khác nhau, ở các mốc thời gian khác nhau giúp ta hiểu
được những nét đặc thù riêng của NKBV tại khu vực đó, từ đó xây dựng được
phác đồ riêng biệt, đặc trưng giúp khống chế, giảm thiểu những tác hại do
NKBV. Với quan điểm đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu đặc
điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích
cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2012” với các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và tình hình kháng kháng sinh của vi
khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện
Bạch Mai năm 2012.
2. Nhận xét kết quả điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực
Bệnh viện Bạch Mai năm 2012.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một số khái niệm về nhiễm trùng bệnh viện
1.1.1 Định nghĩa về nhiễm trùng bệnh viện
Nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm trùng mắc phải trong thời gian điều trị
tại bệnh viện, tức là chưa có biểu hiện và ủ bệnh vào thời điểm BN nhập viện
[1], [12], [6]. Căn nguyên nhiễm trùng bệnh viện có thể do vi khuẩn, virus
hoặc kí sinh trùng. Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọi là
NKBV, nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình
thức khác nhau. Với đa số vi khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ
(thời kỳ ủ bệnh đặc trưng). Do đó gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào viện
tối thiểu 48 giờ [6].
Nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức
chống đỡ bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thường xuất hiện ở bệnh nhân
thuộc các khoa hồi sức tích cực. Trên các bệnh nhân này vốn đã có những VK

thường trú không gây bệnh cho người khỏe. Thông thường chẩn đoán NKBV
ở khoa hồi sức tích cực là NK phổi, NK tiết niệu, NK huyết và NK liên quan
đến ống thông [3],[15].
Khoảng một phần ba trường hợp NKBV do nhiễm khuẩn thứ phát các
VK nội sinh, thường khu trú ở hầu họng, đường tiêu hóa xảy ra sau 1 tuần
nằm viện. Có khoảng 20% là các VK ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp vào
đường hô hấp dưới hoặc đường tiết niệu xảy ra vào bất kỳ thời gian nào trong
quá trình nằm viện và chỉ có thể phòng được nếu đảm bảo tuân thủ nghiêm
ngặt chế độ vệ sinh chuẩn [16], [17].


4
1.1.2 Khái niệm kháng thuốc
Các VK gây NKBV phần lớn là các VK Gram(-) đa kháng, VK Gram(-)
ngày càng kháng nhiều kháng sinh hơn do có các cơ chế kháng kháng sinh
ngoài gen.
Năm 2012 Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) và trung tâm
kiểm soát bệnh tật Châu Âu (ECDC) đã đưa ra các định nghĩa về đề kháng
kháng sinh như sau:
- Vi khuẩn đa kháng (Multidrug resistant): là vi khuẩn kháng từ 2 loại
KS trở lên trong các loại KS điều trị vi khuẩn đó, ví dụ: Tụ cầu vàng kháng
methicillin, các trực khuẩn gram(-) sinh ESBL.
- Vi khuẩn kháng rộng (Extensively drug resistant): VK chỉ còn nhạy với
một kháng sinh, ví dụ: Acinetobacter baumannii chỉ còn nhạy với colistin.
- Vi khuẩn toàn kháng (Pan-drug resistant): VK không nhạy với tất cả
các loại kháng sinh [18].
Sự xuất hiện các VK này đang là mối đe dọa cho các bệnh nhân mắc
NKBV bởi không còn KS nào có thể điều trị được [18], [19], [20].
1.1.3. Các cơ chế kháng thuốc
Escherichia coli:

Sở dĩ E. coli có khả năng kháng nhiều cephalosporin thế hệ 3 vì VK này
có khả năng sinh các enzym beta-lactamase, không những thế có thể di truyền
gen kháng thuốc qua con đường plasmid, giúp cho sự di truyền kháng thuốc
chỉ cần sau một thế hệ nếu thế hệ trước có gen đột biến kháng thuốc. Các gen
mã hóa sinh beta -lactamase mã hóa trong plasmid được tìm thấy gồm: TEM1, TEM-2, hoặc SHV-1 [21], [22].


5
Pseudomonas aeruginosa:
P. aeruginosa có khả năng kháng mạnh nhờ có cấu trúc các hệ thống
bơm trên thành tế bào vi khuẩn. Hệ thống bơm này hoạt động với nhau bơm
bớt nồng độ KS ra ngoài làm hạn chế tính thấm của VK với các KS nhóm:
beta - lactams, uoroquinolones, tetracycline, chloramphenicol, macrolides,
TMP, và aminoglycosid [23], [24].
Acinetobacter baumannii:

Hình 1.1: Cấu trúc kháng kháng sinh trên tế bào vi khuẩn A.baumannii [25].
A.baumannii cũng giống như các vi khuẩn Gram(-) khác, có một cấu trúc
bơm ra nằm trên thành tế bào của VK và màng tế bào chất. Giữa các cấu trúc
bơm đó còn có các beta – lactamase đang hoạt động sẵn sàng ức chế hoạt
động của beta – lactam. Cấu trúc “Penicillin-binding proteins” (PBPs), gắn


6
trên thành của plasmid là nơi gắn cuối cùng của beta – lactam và hoạt động
diệt khuẩn. A.baumannii có khả năng di truyền tính kháng thuốc không chỉ
qua gen tế bào mà còn qua gen plasmid [25].
Klebsiella pneumoniae:
Chính nhờ có khả năng tổng hợp ESBL, một enzyme có khả năng mở
vòng beta - lactam làm bất hoạt các kháng sinh nhóm beta - lactam. Các gen

mã hóa cho loại enzym này được tìm thấy trên các chủng K.pneumoniae
kháng thuốc có tên là TEM-1 và TEM-2 [26].
Staphylocoscus aureus:
Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) gây NKBV là do mang gen
gây biến đổi cấu trúc PBP-2a (Penicillin-binding proteins). Protein này được
mã hóa bởi gen mecA định vị trên yếu tố di truyền di động. Chúng tác động
giống như transpeptidase, liên kết với peptidoglycan chủ yếu ở cấu trúc màng
tế bào VK. PBP-2a khác với PBP bình thường ở chỗ chúng có ái lực rất yếu
với KS nhóm beta-lactam, do vậy các KS nhóm penicillines, cephalosporines,
và các beta-lactam khác không có tác dụng chống MRSA. Ngoài ra chúng còn
kháng chéo với clindamycine, các carbapenem, các macrolide và các
tetracycline [27].
1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các đơn vị HSTC trên thế giới
Tỷ lệ NKBV thay đổi theo tuổi, các quốc gia khác nhau, giữa các BV
cũng khác nhau. Tại các đơn vị HSTC, nhiễm khuẩn BV đáng báo động bởi
các lý do sau: Những tình trạng bệnh lý nặng gây tổn thương đến khả năng
miễn dịch của cơ thể. Kết hợp với các biện pháp điều trị tăng cường bao gồm
việc sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị xâm nhập (catheter tĩnh mạch
trung tâm, nội khí quản thở máy, lọc máu, đặt thông tiểu…) đã phá hủy 1 loạt
các cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể làm tăng nguy cơ NK ở các BN hồi sức.


7
Tại Mỹ, nghiên cứu với số liệu tổng hợp từ 61 đơn vị HSTC trong thời
gian từ 2001 đến 2005 cho thấy tỷ lệ NKBV là 5.68% trong đó NK huyết
chiếm 28% và là phổ biến nhất, tiếp đến là viêm phổi 21%, NKTN 15% [9].
Tại Pháp theo thống kê năm 2007 tỷ lệ NKBV trong các đơn vị HSTC là
14,4% trong đó NKTN bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất 30,3%. Trong năm
2006 – 2007 có khoảng 9000 bệnh nhân tử vong do NKBV. Một nghiên cứu

khác của các tác giả Pháp cho thấy lượng kháng sinh cho điều trị tăng gấp 4
lần và thời gian nằm viện kéo dài 57% ở bệnh nhân NKTN và nhiễm khuẩn
vết mổ do NKBV [28].
Tại Ấn Độ một nghiên cứu ở New Delhi cho thấy tỷ lệ NKBV trong các
đơn vị HSTC là 27.3% trong đó VPBV cao nhất 77%, NKTN 24%. Tác nhân
chủ yếu là các VK Gram(-): Acinetobacter, Pseudomonas, Klebsiella và
Escherichia coli. Trong đó 83,3% Escherichia coli đã kháng với các KS
cephalosporin thế hệ ba [29].
Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc chỉ ra rằng tỷ lệ NKBV tại các
khoa HSTC cao hơn các khoa khác (10,74% so với 2,57%; p= 0,001). Trong đó
NKTN chiếm 30,3%, VPBV 17,2%, NK vết mổ 17,2% và NK huyết 14,5% [30].
Các căn nguyên gây NKBV ở khoa HSTC ngày càng phong phú và gia
tăng tính kháng thuốc thường gặp nhất là A.baumannii, Pseudomonas,
S.aureus, Staphylococci, Klebsiella và E.coli [3], [26], [31], [32].
1.2.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam
Tại Việt Nam, do điều kiện kinh tế còn hạn chế, các cơ sở y tế trang thiết
bị còn nhiều thiếu thốn, nhận thức của nhân viên y tế chưa được đầy đủ do đó
là điều kiện phát sinh, phát triển NKBV.
Nghiên cứu tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai(2004), tỉ lệ NKBV là
20,9%, viêm phổi chiếm 64,8%, NKTN 18%, NK ống thông tĩnh mạch
10,5%, NK huyết 6,3%. Một nghiên cứu khác cũng tại Bệnh viện Bạch Mai
năm 2005 tỉ lệ NKBV trong toàn bệnh viện là 6,7%, trong đó 74,4% là NK hô
hấp, 41,7% tổng số NKBV tập chung tại khu vực HSTC [33].


8
Theo nghiên cứu của Đoàn Mai Phương trong 3 năm (2008-2009-2010)
tại Bệnh viện Bạch Mai: Tỉ lệ phân lập VK trong số 14.548 chủng gây NKBV
thấy tỷ lệ VK Gram(-) 74,0%, tỷ lệ VK Gram(+) 26,0% [34].
Nghiên cứu của Trần Quốc Việt tại khoa Hồi sức tích cực BV 175, tỉ lệ

NKBV là 19,3%, trong đó tỉ lệ NK ở các vị trí phổi phế quản, đường tiết niệu,
ống thông tĩnh mạch trung tâm và nhiễm khuẩn huyết lần lượt là 64,3%;
24,7%; 6% và 5% [35].
Trong lĩnh vực ngoại khoa, nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Bích cho thấy
tỉ lệ NK vết mổ chung là 4,2%. Nghiên cứu của Hoàng Hoa Hải và CS tại
khoa ngoại BV Chợ Rẫy, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 14,3% [11], [36].
1.3 Nguồn bệnh
Nguồn bệnh có thể từ nội sinh hoặc ngoại sinh. Tác nhân nội sinh xuất
phát từ các quần thể sống hội sinh ở da BN, đường tiêu hóa hoặc hô hấp. Tác
nhân ngoại sinh được lây truyền từ bên ngoài vào BN từ các nguồn bên ngoài
sau khi BN nhập viện [15],[16].
Nhiều yếu tố góp phần làm tăng sự nhạy cảm với nhiễm khuẩn ở BN
nằm viện như các bệnh làm tổn thương hệ thống miễn dịch, các thuốc ức chế
miễn dịch, tuổi quá cao hoặc quá thấp, các nguyên nhân làm tổn thương hàng
rào bảo vệ của vật chủ như tổn thương da, niêm mạc, bỏng, chấn thương và
các thủ thuật xâm nhập, các loại ống thông [37].
Đặc điểm hệ VK nội sinh của BN có thể thay đổi khi BN nhập viện.
Nghiên cứu chỉ ra rằng sau khi BN vào viện hệ VK miệng hầu sẽ thay đổi trở
thành phần lớn là trực khuẩn Gram (-). Phân và da cũng là nơi cư ngụ của các
VK bất thường. Vì vậy NKBV xảy ra do VK nội sinh có thể là các VK mắc
phải sau khi BN nhập viện [38].
Nguồn ngoại sinh gây NKBV bao gồm nhân viên y tế, BN khác, người
nhà BN, môi trường nhiễm bẩn (các trang thiết bị y tế, nước, không khí, đôi
khi do thuốc) [5],[38], [39].


9
1.4. Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh
Có 5 đường lây truyền chính của các tác nhân gây NKBV: qua tiếp xúc,
qua các giọt nhỏ, đường không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền

bệnh). Một số tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đường
khác nhau [40].
Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp
với nguồn bệnh như: khi BN đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo
bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không được rửa sạch. Lây truyền qua tiếp
xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất. Tác nhân theo con đường
này bao gồm các VK gram(-) đa kháng, các tác nhân đường ruột như:
Clostridium difficile, Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm
như: S.aureus và Streptococcus pyogenes, các virus như: Adenovirus và
Varicella-zoster virus [40].
Lây truyền qua các giọt nhỏ: Các giọt đờm nhỏ tiết ra khi BN ho, hắt
hơi, nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào đường hô hấp như: hút đờm,
nội soi phế quản. Các giọt nhỏ này chứa VK phân tán trong không khí và
đọng lại trên kết mạc, niêm mạc mũi hoặc miệng BN. Các tác nhân lây truyền
theo con đường này bao gồm: Haemophilus influenzae type B, Neisseria
meningitidis virus Influenza, Adenovirus, quai bị, Rubella, Parvovirus B19 [40].
Lây nhiễm qua đường không khí xảy ra khi BN hít phải các giọt nhỏ
hoặc các hạt bụi bị nhiễm mầm bệnh. Các tác nhân hay gặp là Mycobacterium
tuberculosis, virus sởi, virus thủy đậu [40].
Lây nhiễm qua dược phẩm khi thuốc hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm
bệnh [40].
Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra, nhưng thường hiếm ở các nước phát
triển [40].


10
1.5 Các yếu tố nguy cơ gây NKBV tại khoa HSTC
Có nhiều yếu tố liên quan trực tiếp đến nguy cơ NKBV ở các BN trong
khoa HSTC bao gồm những yếu tố cơ địa và những biến đổi đáp ứng miễn
dịch của các bệnh nhân.

Mỗi loại NKBV có những yếu tố nguy cơ đặc thù riêng. Các yếu tố nguy
cơ theo từng loại NKBV được liệt kê ở bảng 1-1.
Bảng 1-1 Các yếu tố nguy cơ thường gặp với từng loại NKBV [41].
Tuổi> 60, trẻ đẻ non, bệnh phổi mạn tính, phẫu
thuật ngực bụng, rối loạn ý thức, đặt nội khí quản
cấp cứu.
Viêm phổi liên quan đến Thời gian thông khí nhân tạo kéo dài.
thở máy
Dùng thuốc kháng H2, tăng PH dạ dày, sử dụng
kháng sinh trước đó, dùng các thuốc gây suy giảm
miễn dịch.
Nuôi dưỡng đường ruột.
Tuổi già, trẻ đẻ non
Nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài đường tiêu hóa
Nhiễm khuẩn ống thông Thời gian lưu ống thông
động tĩnh mạch
Vị trí đặt ống thông (tĩnh mạch đùi > cảnh trong >
dưới đòn)
Loại ống thông.
Phụ nữ, thai nghén, tuổi già, trẻ đẻ non
Đái tháo đường, suy thận
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Thời gian đặt ống thông tiểu
Hệ thống dẫn lưu hở
Tuổi già, trẻ đẻ non
Béo phì, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, ung thư
Thời gian tiền phẫu thuật kéo dài
Nhiễm khuẩn vết mổ
Kỹ thuật mổ
Thời gian cạo tóc, lông trước khi phẫu thuật

Các ống dẫn lưu
Nhiễm khuẩn ở các vị trí khác


11
1.6. Các NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC
Trong các đơn vị HSTC, NKBV thường gặp là viêm phổi bệnh viện, NK
huyết, NKTN, NK ổ bụng, NK vết mổ [8],[12]. Các thiết bị xâm nhập là
nguyên nhân chính đe dọa sự an toàn cho người bệnh. Các thiết bị liên quan
đến nhiễm khuẩn trong các đơn vị HSTC hay gặp là: nhiễm khuẩn liên quan
đến ống thông nội mạch, viêm phổi liên quan đến thở máy, NKTN liên quan
đến thông tiểu [42].
1.6.1. Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy
VPBV là tổn thương viêm phổi sau khi bệnh nhân nhập viện từ 48 giờ
mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập
viện. Trường hợp bệnh nhân được đặt ống nội khí quản, thở máy sau 48 giờ
xuất hiện viêm phổi được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến thở máy
(VPTM) [6].
1.6.1.1 Tỷ lệ mắc và tử vong
Theo số liệu của hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kì (NNIS), nhìn
chung ở người lớn, VPBV là nguyên nhân phổ biến nhất trong các đơn vị
HSTC. Viêm phổi chủ yếu gặp ở BN đặt NKQ và thở máy. Tại Mỹ, viêm phổi
chiếm khoảng 15% tất cả các NKBV, là nguyên nhân gây tỉ lệ tử vong cao
nhất trong các NKBV chiếm tới 30%. Làm kéo dài thời gian nằm viện lên 9
ngày, chi phí ước tính trên 1,2 tỉ đô la hàng năm [9], [6].
Năm 2010, thống kê tại các khoa HSTC ở Italy thấy tỉ lệ VPTM chiếm
cao nhất trong các loại nhiễm trùng bệnh viện: 8.9 trường hợp/1000 ngày
thở máy [24].
Tại Malaysia, làm một nghiên cứu đa trung tâm thống kê tại hàng loạt
các khoa HSTC năm 2009 cho thấy tỉ lệ mắc VPTM là 26,5% trong 12

ngày đầu thở máy, thời gian phải thở máy trung bình là 9 ngày, tỉ lệ tử
vong là 6,5% [43].
Tại Việt Nam, VPBV đứng hàng đầu trong các loại NKBV [44].


12
Các nghiên cứu về VPBV và VPTM cũng đã được tiến hành tại nhiều
bệnh viện. Theo Giang Thục Anh nghiên cứu tại khoa HSTC BV Bạch Mai từ
tháng 7/2003 đến tháng 8/2004 có 149 trường hợp được chẩn đoán NKBV, trong
đó 64,8% là VPBV, với tần suất VPTM /ngày thở máy là 41,5/1000, VK gây
VPTM hàng đầu là A.baumannii [3].
Năm 2006 cũng tại khoa HSTC BV Bạch Mai, Nguyễn Việt Hùng
nghiên cứu trong 1 năm có 808 bệnh nhân thở máy trong đó tỉ lệ mắc VPTM
21,3%, tần suất 63,5/1000 ngày thở máy, so sánh thấy tỉ lệ mắc và tần suất
mắc đã cao hơn so với các nghiên cứu trước đó. Cùng với sự gia tăng về tỉ lệ,
các vi khuẩn đa kháng cũng chiếm tỉ lệ tăng dần trong số các tác nhân vi sinh
vật gây bệnh. Tỉ lệ phân lập ra A.baumannii trong bệnh phẩm đờm của các
bệnh nhân VPTM qua các năm 2004, 2005, 2008, 2011 tương ứng là 43,3%,
46,7%, 42%, 59%, tuy nhiên các chủng A.baumannii về sau có mức độ kháng
kháng sinh nhiều hơn [5]. Năm 2011 trong nghiên cứu về VPTM của Nguyễn
Ngọc Quang tần suất mắc VPTM là 46/1000 ngày thở máy, tỷ lệ mắc VPTM
là 55,8% [32].
Tại BV Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh năm 2008, Lê Bảo Huy tiến hành
nghiên cứu các bệnh nhân thở máy từ 48h trở lên, tỉ lệ mắc VPTM là 52,5%
cao hơn so với các nghiên cứu cùng thời gian tại miền Bắc, nguyên nhân hàng
đầu là P.aeruginosa, thứ hai là K.pneumoniae và thứ 3 là A.baumannii [45].
1.6.1.2 Nguyên nhân
VPBV thường do nhiều tác nhân, bao gồm cả VK gram dương và VK
gram âm. Phần lớn các tác nhân phân lập được là VK gram âm bao gồm
A.baumanni, P.aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, [8], [32], [46]. S.aureus

là VK gram dương gây bệnh chính [3],[12]; Haemophilus influenzae cũng là
nguyên nhân gây VPBV [12].


13
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thúy và Hoàng Trọng
Kim thì VK gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn gram âm trong đó đứng đầu là
Acinetobacter [47].
Một nghiên cứu tại khoa HSTC Bv Bạch Mai năm 2011thấy các VK gây
VPTM thì VK Gram(-) vẫn là tác nhân thường gặp nhất, tuy nhiên đã có sự
thay đổi về dịch tễ: VK đứng hàng đầu là A.baumannii (59,7%), đứng hàng
thứ 2 là Klebsiella pneumoniae chiếm (17,7%), thứ 3 là P.aeruginosa (7%).
Từ kết quả cho thấy qua nhiều năm đã có sự thay đổi về tác nhân gây VPTM
và A.baumannii đang dần nổi lên là VK có khả năng gây bệnh nặng và tính
kháng thuốc cao [32].
1.6.1.3. Sinh bệnh học
Vi khuẩn gây viêm phổi có thể lan truyền theo đường máu, có thể do BN
hít phải các hạt khí dung có mầm bệnh hoặc hít các giọt nhỏ (microaspiration)
nhiễm bẩn từ vùng hầu họng [41], [48].
Phần lớn viêm phổi là do BN hít phải tác nhân gây bệnh định cư ở
đường hô hấp trên hoặc đường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày vào
đường hô hấp.
Hít các giọt nhỏ có chứa VK vào khí quản được cho rằng là cơ chế sinh
bệnh chính đặc biệt 96 giờ sau đặt NKQ. Các chất tiết có thể bị hít vào đường
hô hấp dưới ở BN thông khí nhân tạo trong lúc thay đổi tư thế hoặc trong quá
trình tháo cuff của ống NKQ [41], [49].
Trong dạ dày pH bình thường từ 1 đến 2, vì vậy niêm mạc dạ dày không
thuận lợi cho sự phát triển của VK. Việc sử dụng các thuốc kháng histamin ở
thụ thể H2 và các thuốc kháng a-xit khác để dự phòng loét dạ dày do stress ở
BN hồi sức tạo thuận lợi cho sự phát triển của VK ở đường dạ dày ruột và

thường là VK gram (-). VK di chuyển ngược chiều vào đường hô hấp trên và
được hít vào đường hô hấp dưới gây viêm phổi [50].


14
1.6.1.4 Chẩn đoán
Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988
[6], [51], [52].
- Tiêu chuẩn 1 là tiêu chuẩn đặc trưng cho lâm sàng:
Tiêu chuẩn trên phim Xquang

Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm

Có hai hoặc nhiều hơn phim chụp 1.Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Xquang phổi mà các phim đó có ít
 Sốt (>38oC hoặc < 35oC) không do
nhất một trong các hình ảnh sau:
nguyên nhân nào khác
1. Hình ảnh tổn thương mờ mới
 Bạch cầu máu < 4000/mm3 hoặc
hoặc tiến triển của các nốt mờ
>12000/mm3
2. Dạng đông đặc
2. Kèm thêm ít nhất hai trong số tiêu
3. Dạng hang
chuẩn sau:
 Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi
tính chất đờm
 Xuất hiện ho, khò khè, khó thở, thở
nhanh

 Nghe có ran ở phổi
 PaO2/FiO2 ≤ 240
- Tiêu chuẩn 2: Trên Xquang phổi có tổn thương mờ mới hoặc tiến triển nặng
thêm bền vững, hoặc dạng hang hoặc có dịch màng phổi kèm theo ít nhất một
trong các tiêu chuẩn sau:
 Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi tính chất đờm (vàng, đục, tăng số lượng).
 Cấy máu ra vi khuẩn gây bệnh.
 Phân lập được nguyên nhân gây bệnh từ bệnh phẩm đờm được lấy
bằng một trong các phương pháp sau: hút đờm đầu xa, bàn chải qua
ống soi phế quản hoặc sinh thiết.


15
 Tìm được kháng thể kháng virus hoặc phân lập được virus trong dịch
tiết đường thở.
 Hiệu giá kháng thể tăng với vi khuẩn gây bệnh.
 Kết quả sinh thiết có hình ảnh viêm phổi.
Năm 2005 được sự đồng thuận của các nhà lâm sàng đã thống nhất tiêu
chuẩn chẩn đoán VPTM chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng [19], [39],
gồm những tiêu chuẩn sau:
 Có sự xuất hiện tổn thương mới trên X quang là các dạng tổn thương sau:
tổn thương Xquang dạng hang hoặc dạng đám lan rộng.
 Kết quả sinh thiết chẩn đoán là viêm phổi.
 Cấy dịch hoặc máu dương tính với vi khuẩn giống như vi khuẩn tìm
được trong dịch tiết đường hô hấp.
- Kèm theo hai trong số các triệu chứng lâm sàng sau:
 Nhiệt độ ≥ 38.3oC.
 Số lượng bạch cầu trong máu ≥ 10000/mm3.
 Đờm mủ qua nội khí quản.
Hiệp hội Lồng Ngực Mỹ cũng thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán viêm

phổi, trong đó kết quả nuôi cấy đờm có thể cho phép dương tính với kết quả
bán định lượng [19].
Trong thực hành lâm sàng, không phải lúc nào cũng lấy được bệnh
phẩm cấy vi khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh, nếu ta sử dụng kháng
sinh trước khi lấy bệnh phẩm sẽ làm giảm số khuẩn lạc mọc trên mẫu nuôi
cấy và cho kết quả âm tính giả đặc biệt khi sử dụng kháng sinh 24 giờ
trước đó [19].