NGHIÊN cứu mô HÌNH tử VONG TRẺ sơ SINH TRONG 24 GIỜ đầu NHẬP VIỆN tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mỗi năm có 130 triệu trẻ em ra đời trên toàn cầu, trong đó có khoảng 4
triệu trẻ sơ sinh chết trong 4 tuần đầu của cuộc đời . Theo Tổ chức Y tế Thế
giới (WHO), các yếu tố chính gây tử vong trẻ sơ sinh ở các nước đang phát
triển thường do sinh non, sinh ngạt và nhiễm trùng. Hầu hết (99%) tử vong sơ
sinh xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, chỉ 1% xảy ra ở các
nước có thu nhập cao. Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tử vong trong 24 giờ
đầu sau sinh chiếm 2/3 tổng số tử vong trong giai đoạn sơ sinh sớm và bằng
25 - 45% tổng tử vong sơ sinh , , .
Tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong sơ sinh giảm dần từng thập kỷ nhưng vẫn
còn cao, hiện nay ước tính khoảng 17/1000 trẻ sơ sinh ra đời mỗi năm tử vong
. Từ năm 2004, Bệnh viện Nhi Trung ương đã triển khai chương trình cấp cứu
Nhi khoa cơ bản (Peadiatric Basic Life Support) và chương trình cấp cứu Nhi
khoa nâng cao (Advanced Peadiatric Life Support). Chương trình đã tạo được
những bước chuyển biến tích cực tại một số tỉnh, thành phố trong cả nước. Hệ
thống cấp cứu Nhi khoa có cải thiện nhưng chưa đáp ứng được nhu cầu, yêu
cầu khám chữa bệnh. Đặc biệt tính chuẩn mực trong vận chuyển cấp cứu an
toàn chưa được áp dụng triệt để tại các cơ sở y tế, do đó tỷ lệ tử vong trong 24
giờ đầu còn cao ,. Tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện là một chỉ số phản ánh
khả năng cấp cứu bệnh nhân nặng, tổ chức, trang thiết bị cấp cứu của các cơ
sở y tế. Năm 2002 khi nghiên cứu về tử vong 24 giờ đầu nhập viện của trẻ em
tại các tuyến bệnh viện Nguyễn Công Khanh và cộng sự cho thấy tỷ lệ tử
vong trong 24 giờ đầu là 78,2% tại bệnh viện huyện, 63,1% tại bệnh viện tỉnh
và 49,5% tại bệnh viện Nhi Trung ương, trong đó tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ sơ
sinh cao nhất, chiếm tỷ lệ 50,5% và có tới 30,8% trong số các trường hợp này
có thể cứu được nếu cấp cứu tốt . Cùng với công tác điều trị, dự phòng các
bệnh lý thường gặp ở trẻ em, những năm qua, nhiều kỹ thuật mới, tiên tiến, đã

2

được áp dụng và triển khai thành công tại bệnh viện Trung ương cũng như các
bệnh viện khác trong hệ thống y tế. Từ đó góp phần nâng cao chất lượng điều
trị, đặc biệt là các bệnh lý nặng, phức tạp, giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ em. Tuy
nhiên, tỷ lệ tử vong trẻ em trong vòng 24 giờ đầu nhập viện vẫn không có
nhiều thay đổi và thực trạng vận chuyển bệnh nhân nặng, cấp cứu trong hệ
thống y tế còn nhiều bất cập. Vì vậy, nghiên cứu các bệnh lý và các yếu tố
liên quan nhằm đề xuất các biện pháp can thiệp giúp giảm tỷ lệ tử vong trong
24 giờ đầu nhập viện, từ đó làm giảm nhanh và bền vững tử vong sơ sinh
chung.
Khoa Hồi sức sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương là trung tâm hồi sức
sơ sinh đầu ngành, hàng năm tiếp nhận khoảng 5000 trẻ sơ sinh vào cấp cứu,
điều trị, khoảng 700 trẻ tử vong và bệnh nặng xin về không điều trị. Tỷ lệ sơ
sinh và bệnh nặng xin về đang có xu hướng giảm dần qua các năm: Năm 2008
là 21,8%; năm 2009 là 17,59 % và năm 2010 là 14,76%. Tuy tỷ lệ trẻ sơ sinh
tử vong có giảm qua các năm, nhưng số trẻ sơ sinh tử vong và bệnh nặng xin
về trong vòng 24 giờ đầu nhập viện tại bệnh viện Nhi lại tăng dần qua các
năm. Cụ thể: Năm 2009, tỷ lệ này là 9,8%; năm 2010 là 17,18% và năm 2011
lên tới 21,68%. Các nguyên nhân tử vong chủ yếu là do sinh non, cân nặng
thấp, ngạt, vàng da, dị tật bẩm sinh và các bệnh nhiễm trùng.
Để có cơ sở khoa học giúp đề xuất các biện pháp can thiệp làm giảm tỷ
lệ tử vong sơ sinh, chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm 2 mục tiêu:
1.

Nghiên cứu mô hình tử vong trẻ sơ sinh 24 giờ đầu nhập viện từ tháng
7/2016 đến tháng 6/2017.

2.

Phân tích một số yếu tố ảnh hường gây tử vong trong 24 giờ đầu nhập
viện của trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình tử vong trẻ sơ sinh trên thế giới trong những năm gần đây
1.1.1. Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ,,,, ,,,,.
Mỗi năm ước tính có khoảng 2,955 triệu trẻ sơ sinh tử vong trên thế giới
trước khi chúng được 1 tháng tuổi, và hơn 3 triệu là thai chết lưu.
Gần 43% tổng số tử vong trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới là của trẻ sơ sinh,
¾ của tất cả tử vong sơ sinh xảy ra trong tuần đầu của cuộc đời chúng.
Tử vong sơ sinh đã giảm xuống trên thế giới. Số lượng tử vong của trẻ
từ 0-28 ngày tuổi đã giảm từ 4,4 triệu năm 1990 xuống 2,955 triệu năm 2011
Có đến 2/3 số tử vong sơ sinh có thể phòng ngừa được nếu biết trước và
được cung cấp các biện pháp y tế hiệu quả khi sinh và tuần đầu của cuộc sống.
Tại các nước đang phát triển, gần một nửa tất cả các bà mẹ và trẻ sơ sinh
không nhận được sự chăm sóc lành nghề trong và ngay sau khi sinh.
Gần 99% trường hợp tử vong sơ sinh xảy ra ở các nước đang phát triển.
Nghiên cứu mới cho thấy một phần là do dân số của họ quá lớn, hơn một nửa
các ca tử vong xảy ra ở Ấn Độ, Nigeria, Pakistan, Trung Quốc và Cộng hòa
Dân chủ Congo.
Với việc giảm 1% mỗi năm, khu vực Châu Phi được nhận thấy là có
những tiến bộ chậm nhất so với bất kỳ khu vực nào trên thế giới. Trong số 15
quốc gia với hơn 39 ca tử vong ở trẻ sơ sinh trên 1000 ca sống, trong đó có 12
nước là từ khu vực châu Phi (Angola, Burundi, Chad, Cộng hòa Trung Phi,
Cộng hòa Dân chủ Congo, Guinea Xích đạo, Guinea, Guinea-Bissau, Mali,
Mauritania, Mozambique, và Sierra Leone) cộng với Afghanistan, Pakistan và

4

Somalia. Với sự tiến bộ hiện tại của mình sẽ đẩy lục địa châu Phi mất hơn 150
năm để đạt được mức sống trẻ sơ sinh như ở Mỹ hoặc Anh.
12
10

Trong
5 năm đầu

8

Số
trườn
g
hợp
tử
vong
(triệu
)

Trong
1 năm đầu

6
5

Trong

4 tuần đầu
Trong tuần đầu

2
0

Trong
24 giờ đầu
Nguồn: Tổ chức y tế thế giới, Tử vong sơ sinh và trong bào thai: số liệu các
quốc gia, khu vực và toàn cầu, Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới, 2006.

Hình 1.1: Phân bố tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi
Bảng 1.1: Những quốc gia có số ca tử vong sơ sinh cao nhất thế giới
Quốc gia

Tỉ lệ trong tổng số ca tử
vong sơ sinh trên toàn
thế giới (n= 3.99 triệu)

Tỉ lệ tử vong sơ sinh
(trên 1000 trẻ sinh sống)

Ấn Độ
Trung Quốc
Nigeria
Pakistan
Cộng hòa dân chủ Công-gô
Etiopia
Bangladesh
Afganishtan

Indonesia
Tanzania

28%
9%
7%
7%
4%
3%
3%
2%
2%
2%

39
18
47
53
7
41
36
60
17
35


5

Nguồn: UNICEF, 2010, “Tình trạng trẻ em trên toàn thế giới”.
/>1.1.2. Nguyên nhân gây tử vong trẻ sơ sinh

Thường rất khó có thể xác định được nguyên nhân chết của trẻ sơ sinh,
đặc biệt ở những nước đang phát triển do hầu hết các trường hợp sinh và chết
đều xảy ra tại nhà. Tuy nhiên những số liệu có sẵn trên thế giới cho thấy có 4
nguyên nhân trực tiếp chính dẫn đến tử vong sơ sinh, đó là: các tai biến trong
khi sinh thường dẫn đến ngạt và sang chấn; các biến chứng của đẻ non; các dị
dạng bẩm sinh và nhiễm trùng như uốn ván hoặc nhiễm trùng do các vi khuẩn
khác gây nên. Một yếu tố quan trọng nữa góp phần vào tử vong và bệnh tật
của trẻ sơ sinh là trẻ sơ sinh thiếu cân. Có đến 40% đến 80% số chết sơ sinh
xảy ra trong số trẻ sơ sinh thiếu cân này.
Nguyên nhân tử vong cũng có sự khác nhau giữa các nước phát triển và
kém phát triển. Theo khảo sát các năm (1985 - 1990) ở các nước đang phát
triển như Indonesia, Bangladesh, Myanma, Philipine đẻ non và nhiễm trùng là
các nguyên nhân cơ bản gây TVSS và xếp theo thứ tự như sau :
1) Đẻ non
2) Uốn ván
3) Sang chấn khi đẻ
4) Nhiễm trùng hô hấp
5) Các nhiễm trùng khác
6) Tiêu chảy
7) Các bất thường bẩm sinh.
Ở các nước phát triển như: Úc, Nhật Bản, Đài Loan, Hồng Kông, nguyên
nhân tử vong trẻ sơ sinh theo thứ tự như sau :
1) Các bất thường bẩm sinh
2) Đẻ ngạt/Thiếu ô xy máu


6

3) Đẻ quá non
4) Các bất thường nhiễm sắc thể

5) Các nhiễm trùng chu sinh
6) Hội chứng suy hô hấp
7) Chấn thương não/ tuỷ
8) Hít ối, phân su
9) Các tai nạn/Hội chứng tử vong đột ngột
10) Nhiễm trùng
11) Viêm phổi
Theo thông báo năm 2008 của WHO nguyên nhân TVSS quan trọng nhất là
các biến chứng sanh non (12%), ngạt lúc sinh (9%), viêm phổi (4%)
Một nghiên cứu TVSS từ năm 2003- 2005 tại Pakistan nguyên nhân
TVSS lần lượt là sinh non, ngạt lúc sinh hay thiếu oxy, nhiễm trùng, bất
thường bẩm sinh, chấn thương, khác hoặc không rõ.
Như vậy đẻ non, cân nặng thấp, ngạt, nhiễm trùng, bất thường bẩm sinh
vẫn là những nguyên nhân quan trọng hàng đầu gây TVSS.
1.2. Tình hình tử vong trẻ sơ sinh Việt Nam trong những năm gần đây
1.2.1. Tỷ lệ tử vong sơ sinh
Việc theo dõi tỷ suất tử vong ở trẻ em có tầm quan trọng đặc biệt bởi chỉ
số này phản ánh chất lượng dịch vụ y tế của một quốc gia đối với trẻ em và
phụ nữ mang thai. Thêm vào đó, tỷ suất tử vong ở trẻ sơ sinh cũng liên quan
chặt chẽ đến sức khỏe bà mẹ. Hình 1.2 biểu thị tỷ suất tử vong trẻ em trong
giai đoạn 1990-2014. Mục tiêu Thiên niên kỷ hướng tới giảm 2/3 số lượng trẻ
tử vong trong vòng 24 năm (1990-2014). Biểu đồ này cho thấy, Việt Nam đã
giảm đáng kể tử vong trẻ em, đặc biệt trong 15 năm đầu thực hiện. Các yếu tố
đóng góp vào thành công này bao gồm Chương trình quốc gia Tiêm chủng mở
rộng giúp giảm đáng kể tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi và nhiều chính sách hướng


7

tới bảo vệ sức khỏe phụ nữ như Chiến lược quốc gia về Chăm sóc Sức khỏe

sinh sản 2001-2010, Chiến lược dân số và sức khỏe sinh sản Việt Nam giai
đoạn 2011-2020 và Chính sách kế hoạch hóa gia đình được thực hiện từ đầu
những năm 1990. Sau một thời gian giảm mạnh, tỷ suất tử vong trẻ em đang
giảm với tốc độ chậm trong những năm gần đây. Trong giai đoạn 2005 đến
2010, tỷ suất tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm với tốc độ 0,6‰/năm, đến giai
đoạn 2011-2014, tốc độ này giảm xuống chỉ còn 0,23‰/năm. Tương tự, trong
giai đoạn 1990-2010, tỷ suất tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi giảm với tốc độ
1,4‰/năm nhưng từ 2011-2014, con số này chỉ đạt 0,15‰/năm. Đáng lo ngại
hơn, tỷ suất tử vong ở trẻ sơ sinh hầu như không thay đổi từ năm 2000. Điều
này có thể được giải thích bởi thực tế là đến nay tử vong ở trẻ em chủ yếu ở
địa bàn khó khăn như miền núi, vùng sâu vùng xa, nơi cần nhiều thời gian
hơn để nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế. Thêm vào đó, Điều tra liên
ngành về Tai nạn thương tích tại Việt Nam năm 2010 chỉ ra rằng có lý do dẫn
đến tử vong ở trẻ trên 1 tuổi là do thương tật, trong đó đuối nước và tai nạn
giao thông là hai nguyên nhân phổ biến nhất.

Hình 1.2. Tỷ suất tử vong ở trẻ em Việt Nam (‰)


8

Nguồn: Tỷ suất tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi và dưới 1 tuổi theo TCTK, 2014. Tỷ
suất tử vong ở trẻ sơ sinh được lấy từ Nhóm các Cơ quan của LHQ về Đo
lường tỷ suất tử vong trẻ em (UNICEF, WHO, World Bank, UN DESA
Population Division) qua website www.childmortality.org.
Một trong những thách thức lớn nhất trong việc kiểm soát tử vong ở trẻ
em là do sự không đồng nhất giữa các số liệu thống kê về tử vong từ các
nguồn khác nhau. Hiện có một số tổ chức thống kê tử vong ở trẻ tại Việt Nam,
bao gồm TCTK, MICS, và Nhóm các Cơ quan của LHQ về Đo lường tỷ suất
tử vong trẻ em (UNICEF, WHO, World Bank, UN DESA Population

Division). Tuy nhiên, số liệu thống kê của các đơn vị này lại khác nhau và
thông tin không được cập nhật đầy đủ hoặc thiếu một số chỉ tiêu. Chỉ tiêu tử
vong trẻ sơ sinh chưa được thu thập trong hệ thống chỉ tiêu thống kê quốc gia,
trong khi đó các nỗ lực giảm thiểu tử vong ở trẻ em phụ thuộc chặt chẽ vào
việc cải thiện khả năng sống sót của trẻ sơ sinh.
1.2.2. Nguyên nhân tử vong sơ sinh

Hình 1.3. Nguyên nhân tử vong sơ sinh
Nguồn: Sách giáo khoa Nhi khoa, Nhà xuất bản y học 2016.
Hình 1.3 cho thấy các nguyên nhân chính gây TVSS là đẻ non và cân nặng
sinh thấp, trẻ bị ngạt khi sinh, viêm phổi và nhiễm trùng máu. Đây là những


9

nguyên nhân đều có thể phòng tránh được nếu đội ngũ cán bộ y tế được đào
tạo tốt về theo dõi thai sản, hộ sinh và chăm sóc hậu sản.
1.2.3. Tử vong sơ sinh trong 24 giờ đầu nhập viện
Tử vong trong vòng 24 giờ đầu nhập viện là tử vong xảy ra trong thời
gian 24 giờ đầu kể từ khi trẻ nhập viện điều trị.
Trong những năm qua, một số công trình nghiên cứu tử vong tại các
bệnh viện cho thấy, tình hình tử vong chung ở trẻ sơ sinh có giảm nhưng tỷ lệ
TVSS trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện lại có xu hướng gia tăng hơn trước
do bệnh nhi đến muộn và thường là khi bệnh quá nặng.
Theo Đinh Phương Hòa năm 2003 nghiên cứu tại 7 BV Nhi và 10 BV
Tỉnh cho thấy TVSS trong 24 giờ đầu nhập viện là 33% với BV Nhi, 50% với
BV Tỉnh. Trong số này có tới hơn một nửa trẻ được đưa đến BV muộn. Phát
hiện bệnh muộn, không đảm bảo chăm sóc tốt trên đường vận chuyển là
những yếu tố góp phần làm tăng tử vong trong vòng 24 giờ cho trẻ sơ sinh nói
riêng và trẻ em nói chung ,.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến TVSS trong 24 giờ đầu nhập viện
Nghiên cứu của Đinh Phương Hòa năm 2002 về các yếu tố liên quan
làm tăng tỷ lệ TV trong 24 giờ đầu nhập viện gồm nguyên nhân trực tiếp như
trình độ cán bộ, hệ thống và trạng thiết bị cấp cứu, không đảm bảo chăm sóc
tốt trên đường vận chuyển. Các yếu tố gián tiếp là vấn đề kinh tế- xã hội biểu
hiện ở việc chăm sóc trẻ, phát hiện sớm bệnh và mức độ nặng của bệnh, có
thái độ xử trí ban đầu đúng và đưa trẻ đến cơ sở y tế sớm.
Nghiên cứu của Phạm Văn Dương trong 2 năm 2001- 2003 tại các BV ở
Hải Phòng các yếu tố liên quan đến TV trẻ em trước 24 giờ: Đẻ non, cân nặng
thấp, trẻ vào viện trong tình trạng quá nặng, chuyển viên không an toàn
Nghiên cứu của Hoàng Trọng Kim năm 2003- 2004 về chuyển viện cấp
cứu từ các cơ sở y tế đến BV Nhi Đồng 1 có tới 24% bệnh nhân lúc đầu


10

chuyển viện không ổn định (suy hô hấp, sốc, co giật, hôn mê); 23,1% số bệnh
nhi phải cấp cứu khẩn cấp ngay khi nhập viện (thở ô xy, truyền dịch, chống
sốc, đặt nội khí quản, bóp bóng giúp thở, xoa tim ngoài lồng ngực). Trong
nghiên cứu có 23 bệnh nhân chiếm 3,3% chết trong vòng 24 giờ, trong số đó có
11 bệnh nhân tử vong trong 6 giờ đầu.
Nghiên cứu của Huỳnh Thị Ngọc Tuyết năm 2011 tại BV Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chí Minh yếu tố liên quan đến TV trong 24 giờ đầu nhập viện
là chuyển viện trong tình trạng không ổn định, xảy ra các biến cố trên đường
vận chuyển. Tác giả đặc biệt khuyến cáo cần ổn định tình trạng BN trước
chuyển viện để hạn chế những biến cố xảy ra trên đường đi, cũng như việc
huấn luyện về kỹ năng cấp cứu hồi sức hô hấp tuần hoàn cho nhân viên y tế
tuyến trước là rất cần thiết.
1.3. Phân loại tử vong sơ sinh
Từ năm 1986 các bác sỹ lâm sàng ở một số Ủy ban Chu sinh của một số

tiểu bang Úc và Ủy ban tử vong Chu sinh tại bệnh viện Phụ nữ Quốc gia ở
Auckland cân nhắc phân loại tử vong sơ sinh ở thai nhi ngoài ICD chuẩn
(Phân loại Quốc tế bệnh tật), để đánh giá tốt hơn về căn bệnh học (xem xét
các yếu tố phòng ngừa) và để xác định chính xác hơn các yếu tố cụ thể dẫn
đến TVSS.
Hệ thống phân loại đầu tiên được đặt tên là: Hệ số tử vong Chu sinh của
Úc và New Zealand (ANZACPM) và bảng phân loại TVSS Úc và New
Zealand (ANZNDC) được thông qua vào tháng 3 năm 2003, sau được đổi tên
thành Tổ chức ước tính tử vong Chu sinh của Ôxtraylia và New Zealand
(PSANZ- PDC) và phân loại TVSS (PSANZ- NDC). Hướng dẫn phân loại
này được sửa đổi vào tháng 8 năm 2009, bao gồm 7 chương:
Chương 1: Tổng quan và tóm tắt các khuyến nghị.
Chương 2: Kiểm soát TVSS theo thống kê.


11

Chương 3: Các khía cạnh tâm lý và xã hội của tử vong chu sinh.
Chương 4: Khám nghiệm tử vong chu sinh.
Chương 5: Điều tra thai chết lưu.
Chương 6: Điều tra TVSS.
Chương 7: Phân loại tử vong chu sinh.
Mục tiêu chính của hướng dẫn phân loại này là giúp các bác sỹ lâm sàng
trong việc điều tra về tử vong chu sinh, cung cấp cách tiếp cận có hệ thống
trong việc chăm sóc trong thời kỳ chu sinh:
Nâng cao tính chính xác của thông tin về nguyên nhân tử vong và các
yếu tố quan trọng góp phần gây tử vong cho trẻ sơ sinh.
Giúp cho cha mẹ hiểu rõ nguyên nhân gây TVSS.
Giúp cho cha mẹ và bác sỹ lâm sàng trong việc lên kế hoạch và quản lý
việc mang thai cho trong tương lai.

Tăng cường khả năng thực hiện giám sát hiệu quả các chiến lược nhằm
giảm tử vong chu sinh.
Việc xem xét mỗi tử vong chu sinh nên bao gồm việc xem xét đến các
yếu tố có thể đóng góp vào 3 lĩnh vực chính:
Bà mẹ/xã hội
Cơ sở hạ tầng/dịch vụ tổ chức: Các yếu tố liên quan đến việc thiết lập
cung cấp chăm sóc
Chăm sóc chuyên nghiệp: Chăm sóc lâm sàng
Mục đích của phân loại tử vong chu sinh (PSANZ- PDC): Xác định yếu
tố quan trọng nhất dẫn đến tử vong.
Mục đích của phân loại tử vong sơ sinh (PSANZ- NDC): Cùng với
PSANZ- PDC để xác định yếu tố quan trọng nhất trong giai đoạn sơ sinh gây
tử vong (Phụ lục 1).
1.4. Một số nghiên cứu về tử vong sơ sinh tại Việt Nam


12

Năm 2001 Trần Văn Nam nghiên cứu về tử vong sơ sinh tại BV Phụ sản
Hải Phòng: Tỷ lệ tử vong sơ sinh: 9,54 ‰, (trong đó tỷ lệ tử vong sơ sinh sớm là
8,81‰, tỷ lệ tử vong sơ sinh muộn là 0,73 ‰). Các nguyên nhân gây tử vong sơ
sinh: đẻ non, dị tật bẩm sinh, ngạt, nhiễm khuẩn huyết .
Năm 2002 Đinh Phương Hòa, Phạm Văn Thắng và cộng sự nghiên cứu các
yếu tố liên quan đến tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện ở trẻ em tại 5 BV Nhi, 7
BV Tỉnh, và 48 BV Huyện trong toàn quốc , tử vong trong vòng 24 giờ đầu
nhập viện khá cao, chiếm 57,3% tổng số tử vong trẻ em tại các BV, cao nhất
là BV huyện (78,2%), tiếp đến là BV tỉnh (63,1%), sau đó là các BV nhi
(49,5%). Tử vong trong vòng 24 giờ đầu nhập viện tập trung chủ yếu ở trẻ
nhỏ: 50,5% là trẻ sơ sinh, 19,7% ở trẻ 1 - 12 tháng tuổi, 16,9% ở trẻ từ 13
tháng - 5 tuổi. Như vậy 87,1% là trẻ dưới 5 tuổi, nhóm trẻ trên 5 tuổi ít hơn.

41,9% số trẻ tử vong trong vòng 24 giờ đầu được đưa đến BV muộn sau 3
ngày khởi phát bệnh, trong đó 10,1% số trẻ đến BV muộn sau 7 ngày phát
bệnh. Chỉ có 37,8% số trẻ tử vong được đưa đến BV trong vòng 24 giờ khởi
phát bệnh do mắc bệnh quá cấp tính. Lý do bệnh nhi đến BV muộn là do
không phát hiện được bệnh chiếm 34,6%, trường hợp tử vong không đi viện
sớm 26,8%, tự chữa ở nhà 19,8%, nhà quá xa BV 6,3%.
Năm 2003 Đinh Phương Hòa nghiên cứu tình hình bệnh tật và tử vong
sơ sinh tại 7 BV Nhi, 10 BV Tỉnh :
- Tỷ lệ tử vong sơ sinh/ tử vong nhi chung: 51 %
- Tỷ lệ tử vong sơ sinh 24 giờ/ tổng số tử vong sơ sinh chung: 39%
- > 80% số trẻ sơ sinh tử vong trong giai đoạn sơ sinh sớm
Năm 2008 Nguyễn Đình Thoại và cộng sự nghiên cứu về tử vong sơ
sinh trong 5 năm (2004- 2008) tại BV Nhi Quảng Nam, tổng số 250 trẻ sơ
sinh tử vong, tỷ lệ TVSS chiếm 71,2% tử vong trẻ em chung, TVSS trong 24


13

giờ đầu nhập viện là 20,8%. Nguyên nhân gây TVSS sơ sinh hàng đầu là đẻ
non, đẻ thấp cân (42,8%); Nhiễm trùng sơ sinh (24,4%); Ngạt (16%)
Năm 2011 Huỳnh Thị Ngọc Tuyết nghiên cứu 41 trường hợp trẻ em tử
vong trong 24 giờ đầu nhập viện tại BV Nhi Đồng 1 :
- Tỷ lệ TVSSS sớm/ tổng TV chung: 31,71%.
- Tỷ lệ TVSS/ tổng TV chung: 41,47%.
- 87,8% các trường hợp có biến chứng trong quá trình chuyển viện
Năm 2010 Lê Thái Thiên Trinh và cộng sự nghiên cứu 85 trường hợp sơ
sinh TVSS tại khoa nhi BV tỉnh An Giang. Nguyên nhân TVSS: Nhiễm khuẩn
huyết (32,9%); Viêm phổi (23,5%); Viêm phổi hít và bệnh màng trong
(30,6%); Dị tật bẩm sinh (5,9%)
Năm 2012 Trần Thị Hoàng nghiên cứu tại BV Sản Nhi Đà Nẵng nguyên

nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện là nhiễm khuẩn (41%), các vấn đề về huyết
học như vàng da (23%), non tháng và các biến chứng của nó (18%). Tỉ lệ TV
trong trường hợp tổng thể là 8,6% và 59% ở những trẻ sơ sinh rất nhẹ cân
(<1500 g). Tỷ lệ TV liên quan nghịch với tuổi sinh đẻ và thời gian mang thai.
Trong số 220 trường hợp TV, 57% xảy ra trong vòng 7 ngày đầu tiên của cuộc
đời. Mặc dù TV thường do nhiều nguyên nhân, nhưng nguyên nhân hàng đầu
là nhiễm trùng (32%), non tháng và các biến chứng (25%), dị tật bẩm sinh
(24%) và ngạt lúc sinh (6%). Các yếu tố nguy cơ liên quan đến TV đã được
xác định: Tuổi thai sớm, nhỏ tuổi thai, nhiễm khuẩn huyết và dị tật bẩm sinh
Năm 2014, Trần Văn Sơn và cộng sự nghiên cứu tình hình bệnh tật và
TVSS tại BV Sản Nhi Cà Mau: Tỷ lệ TVSS chung: 3,96%, trong đó TVSS
trong 24 giờ đầu nhập viện là 27,6%. Mô hình TV: Non tháng và các biến
chứng (74,1%;); Nhiễm trùng sơ sinh (13,8%); Viêm phổi (8,4 %); Suy hô
hấp chiếm (3,5%).


14

1.5. Trẻ sơ sinh nguy cơ cao và hồi sức sơ sinh
1.5.1. Trẻ sơ sinh nguy cơ cao
Trẻ sơ sinh nguy cơ cao là những trẻ sinh ra kèm một số tình trạng của
bà mẹ, của thai, của quá trình chuyển dạ mà nhân viên y tế cần lưu ý để chuẩn
bị các biện pháp chăm sóc thích hợp
Tình trạng
Bà mẹ
Tuổi lúc sinh:
- Trên 40 tuổi
- Dưới 16 tuổi
Các yếu tố cá nhân:
- Nghèo, dinh dưỡng kém

- Chấn thương
Bệnh lý của mẹ:
- Tiểu đường
- Bệnh tuyến giáp
- Bệnh thận
- Nhiễm khuẩn tiết niệu
- Cao huyết áp, thiếu máu
- Bệnh tự miễn
Tiền căn sản khoa
- Đã sinh non, sinh trẻ vàng da
- Xuất huyết 3 tháng cuối thai kỳ
- Vỡ ối sớm
Thai
- Đa thai

Nguy cơ cho trẻ sơ sinh

- Bất thường nhiễm sắc thể
- Chậm phát triển, sinh non
- Chậm phát triển
- Rau bong non, sinh non
- Suy hô hấp, hạ đường huyết, dị tât
bẩm sinh
- Suy giáp, cường giáp
- Châm phát triển, sinh non
- Sinh non, nhiễm khuẩn
- Chậm phát triển, sinh non, sinh ngạt
- Thiếu máu, vàng da, phù rau thai
- Lần sinh này có nguy cơ tương tự
- Thiếu máu

- Nhiễm khuẩn huyết

- Sinh non, chậm phát triển, truyền
máu thai qua thai
- Thai chậm tăng trưởng trong tử - Dị tật bẩm sinh, sinh ngạt, hạ đường
cung
huyết, đa hồng cầu
- Ngôi thai bất thường
- Sang chấn sản khoa
- Tim thai bất thường
- Phù rau thai, sinh ngạt


15

- Cử động thai giảm
- Đa ối

- Thiểu ối
Quá trình chuyển dạ và sinh
- Chuyển dạ sinh non
- Chuyển dạ muộn (sau ngày dự kiến
sinh 2 tuần)
- Mẹ sốt
- Mẹ tụt huyết áp
- Chuyển dạ nhanh
- Chuyển dạ kéo dài
- Tử cung co bóp
- Nước ối có phân su
- Sa dây rốn

- Sinh mổ
- Dùng thuốc giảm đau, gây tê
- Bánh rau bất thường:
+ Kích thước nhỏ
+ Kích thước lớn

- Đẻ ngạt
- Bất thường hệ thần kinh trung ương,
teo thực quản, thoát vị hoành, hử
thành bụng, phù rau thai, thiếu máu
- Chậm phát triển, thai già tháng,
thiểu sản phổi, bất sản thận
- Hội chứng suy hô hấp
- Đẻ ngạt, hội chứng hít phân su
- Nhiễm khuẩn huyết
- Đẻ ngạt
- Sang chấn sản khoa, xuất huyết nội
sọ, thở nhanh thoáng qua
- Đẻ ngạt, sang chấn sản khoa
- Đẻ ngạt
- Đẻ ngạt, hội chứng hít phân su, cao
áp phổi tồn tại
- Đẻ ngạt
- Hội chứng suy hô hấp, thở nhanh
thoáng qua
- Suy hô hấp, tụt huyết áp, hạ thân
nhiệt
- Chậm phát triển
- Phù rau thai, cân nặng lúc sinh lớn

Nguồn: Vincent C. Smith, “The high- Risk Newborn: Anticipation, Evaluation,
Management, and Outcome”- Manual of Neonatal care (2012- Lippincott- Wikins.

1.5.2. Lưu đồ hồi sức sơ sinh
Lưu đồ mô tả tất cả các bước hồi sức trong quá trình hồi sức cấp cứu sơ
sinh. Lưu đồ bắt đầu với sự ra đời của trẻ sơ sinh. Mỗi bước được trình bày


16

trong một khung. Bên dưới mỗi khung là một điểm quyết định để giúp liệu có
cần phải tiến hành bước hồi sức kế tiếp hay không.

Hình 1.4. Lưu đồ hồi sức sơ sinh
Nguồn: Hồi sức cấp cứu sơ sinh. American Academy of Pediatrics


17

1.6. Khái niệm về cấp cứu y tế , .
Cấp cứu trong y tế được hiểu là một hoạt động nhằm can thiệp nhanh,
kịp thời để cứu sống BN, hồi phục chức năng sống hoặc làm cho BN giảm bớt
đau đớn quá mức. Mục đích chính của cấp cứu là làm ổn định tình trạng bệnh,
thoát khỏi tình trạng bệnh đe dọa tính mạng hay thương tích có nguy cơ để lại
di chứng lâu dài.
Khác với y học dự phòng hay chăm sóc sức ban đầu, chăm sóc cấp cứu
tập trung vào nhiệm vụ tức khắc hay cấp cứu, gồm hai vấn đề chính:
Đánh giá chẩn đoán nhanh và can thiệp sớm, làm thoát khỏi tình trạng
bệnh nguy kịch, tránh tử vong và di chứng.
Khác với hồi sức cấp cứu hay điều trị tích cực, mục đích của cấp cứu là

duy trì chức năng sống sau khi đã cấp cứu, làm lui các tình trạng bệnh nặng,
cứu sống người bệnh, hạn chế di chứng lâu dài.
Nhiệm vụ của khoa cấp cứu là làm ổn định các tình trạng bệnh đủ mọi
chuyên khoa trước khi tiến hành các cấp cứu chuyên khoa. Khoa cấp cứu không
phải chỉ là nơi tiếp nhận BN, mà trước hết là làm phân loại và cấp cứu ban đầu,
làm cho tình trạng bệnh lý cấp cứu hoàn toàn được ổn định.
1.6.1. Các thành tố cơ bản của hệ thống cấp cứu
Hoạt động cấp cứu gồm ba thành tố:
• Chăm sóc cấp cứu ở cộng đồng.
• Chăm sóc cấp cứu trong quá trình vận chuyển.
• Chăm sóc cấp cứu ở các cơ sở y tế tiếp nhận.
Khái niệm này ứng dụng cho mọi tuyến cấp cứu.
1.6.2. Chăm sóc cấp cứu ở cộng đồng
Chăm sóc cấp cứu ở cộng đồng là thành tố thứ nhất của hoạt động cấp cứu,
có ý nghĩa quan trọng, vì hiệu quả của cấp cứu phụ thuộc rất nhiều vào việc nhận
biết sớm các biểu hiện nặng để xử trí kịp thời và đúng đắn. Chăm sóc cấp cứu ở


18

cộng đồng được coi như một nguồn lực cấp cứu trước bệnh viện. Hầu hết các
tình trạng bệnh cấp cứu đều bắt đầu tại nhà, tại cộng đồng, do đó bất cứ hệ thống
cấp cứu nào cũng đều quan tâm đến chăm sóc cấp cứu tại cộng đồng, cấp cứu
ban đầu, hướng dẫn cho nhân dân, tình nguyện viên, cán bộ y tế cơ sở biết cách
nhận biết, phát hiện sớm các biểu hiện bệnh nặng cần cấp cứu kịp thời. Phát hiện
sớm trẻ mắc bệnh và phát hiện sớm triệu chứng bệnh nặng, góp phần quan trọng
để cấp cứu thành công, hạn chế tử vong.
1.6.3. Vận chuyển cấp cứu
Những trẻ em bị bệnh nặng hoặc chấn thương đầu tiên được đưa đến các
trạm cấp cứu. Tại đó, trẻ được điều trị cấp cứu nhưng những nơi này thường

không có khả năng hồi sức và điều trị chuyên sâu. Vì vậy, những trẻ này phải
được chuyển lên các khoa hồi sức nhi khoa, các BV chuyên sâu, BV tuyến
trên.
Nếu trẻ được vận chuyển không đúng phương pháp do những người
không được đào tạo về vận chuyển cấp cứu, có thể làm cho tình trạng của trẻ
nặng lên.
Tại Anh, hội hồi sức nhi khoa có quy định về thực hành vận chuyển BN.
Việc vận chuyển BN do các nhóm chuyên gia vận chuyển BN thực hiện. Các
nhóm vận chuyển có thể đảm trách vận chuyển BN tới các phòng hồi sức cấp
cứu nhi khoa hoặc các chuyên khoa đặc biệt khác như khoa thần kinh. Ngoài ra
trong cùng một BV, bệnh nhân cũng thường được chuyển từ khoa này sang khoa
khác và những khi chuyển BN như vậy cũng có khi có các tai biến liên quan tới
việc vận chuyển này.
Các nguyên tắc cơ bản trong vận chuyển BN phải được thực hiện khi vận
chuyển BN nặng trong phạm vi BV hoặc giữa các BV với nhau.
Vận chuyển cấp cứu tại các nước trên thế giới:


19

Từ khi thành lập các đơn vị hồi sức tích cực đầu tiên trong những năm
1950, nhu cầu về hồi sức tích cực đã phát triển theo cấp số nhân. Khi nhu cầu
vượt quá khả năng cung ứng, hoặc khi đòi hỏi cần phải chăm sóc theo chuyên
khoa sâu, vận chuyển BN nặng trở nên cần thiết. Chỉ tính riêng ở Anh, hơn
10.000 bệnh nhân cần chuyển viện vào năm 1986 , Ở Mỹ 1 trong 20 BN cần
chăm sóc hồi sức tích cực được chuyển đến BV khác . Công tác chuyển viện
có thể cứu sống được các BN nặng nhưng thường chi phí cao, nhiều vấn đề
đầy thử thách và rủi ro. Quá trình vận chuyển chính nó gây nên nguy cơ suy
giảm sinh lý và tác dụng phụ. Tỉ lệ các tác dụng phụ tỷ lệ thuận với thời gian
vận chuyển, mức độ nghiêm trọng trước khi chuyển bệnh tật hoặc chấn

thương và sự thiếu kinh nghiệm của đội ngũ nhân viên y tế hộ tống ,,.
Kể từ cuối những năm 1970, liên quan đến vấn đề an toàn cho người
bệnh đã thúc đẩy một số nghiên cứu về khi nào, thế nào và ở đâu để chuyển
BN nặng. Một trong những kết luận đầu tiên rằng việc hồi sức trước khi
chuyển viện, tiếp tục chăm sóc y tế trong suốt cuộc hành trình, và do đó là
một cuộc chuyển viện được tiến hành chậm hơn nhưng ít xẩy ra sự cố hơn, có
lợi cho bệnh nhân và những kết luận đó được áp dụng cho đến ngày nay.
Năm 1986 Ehrenwerth và các cộng sự đã kết luận rằng, với một đội ngũ vận
chuyển chuyên biệt, sự ổn định huyết động và theo dõi BN thích hợp, những
BN nặng có thể được vận chuyển một cách an toàn.
Vận chuyển cấp cứu tại Việt Nam:
Tiêu chí vận chuyển BN an toàn : Bệnh nhân được vận chuyển an toàn khi có
đủ các tiêu chuẩn sau:
- BN phải được hồi sức ổn định về hô hấp, tuần hoàn, thần kinh, thân
nhiệt trước khi vận chuyển.
- Nhân viên phải được đào tạo lớp cấp cứu.
- Phải liên hệ và trao đổi về tình trạng BN với nơi nhận BN.


20

- Vận chuyển bằng xe chuyên dụng, có đủ thuốc, trang thiết bị cấp cứu,
hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm đã làm.
- Phải thông tin và giải thích cho bố mẹ BN trước khi vận chuyển.
- Khi BN đến, cơ sở tiếp nhận phải chuẩn bị đầy đủ kíp cấp cứu, trang
thiết bị, thuốc cấp cứu.
- Nhân viên vận chuyển phải bàn giao cụ thể, xử trí BN trong quá trình
chuyển viện nếu có.
Bệnh nhân được xem là vận chuyển không an toàn khi không đủ 1 trong
7 tiêu trí trên.

Nghiên cứu của tác giả Lê Thanh Hải và cộng sự có khoảng 2/3 (65% &
70%) số BN chuyển viện ở lứa tuổi sơ sinh, điều đó chứng tỏ rằng cấp cứu sơ
sinh tuyến dưới còn yếu và thiếu, nhiều BV chưa có khoa sơ sinh hoặc có chỉ là
hình thức, 43% BV tỉnh có tổ chức phòng cấp cứu sơ sinh riêng nhưng chưa đầy
đủ, nó cũng giải thích nguyên nhân quá tải bệnh nhân sơ sinh ở các tuyến trên.


21

Hình 1.3. Sơ đồ tổ chức vận chuyển cấp cứu đến BV Nhi Trung ương
Các thành tố vận chuyển cấp cứu an toàn ở trẻ em bao gồm sự ổn định
tình trạng của bệnh nhi, sự liên hệ - trao đổi thông tin về bệnh nhi với nơi
chuyển đến, chuẩn bị và thực hiện vận chuyển an toàn cho bệnh nhi và điều
kiện tiếp nhận, xử trí của Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương

Hình 1.4. Sơ đồ tổ chức vận chuyển cấp cứu đến BV Nhi Trung ương
Nghiên cứu cho thấy hầu hết các trường hợp vận chuyển từ tuyến tỉnh
đến Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương là không an toàn: không liên hệ
trước khi chuyển, CBYT vận chuyển còn thiếu về số lượng, kiến thức thực
hành cấp cứu nhi khoa thiếu, trang thiết bị cấp cứu trên xe cứu thương chưa
đầy đủ, còn để bệnh nhân tử vong trên đường vận chuyển và đến khoa cấp
cứu trong tình trạng các dấu hiệu sống không ổn định.
Vì vậy cần phải xây dựng hệ thống cấp cứu một cách toàn diện, trong đó
cần đặc biệt chú trọng quá trình vận chuyển cấp cứu bao gồm: đào tạo cấp cứu
nhi khoa cho cán bộ y tế, xây dựng đội ngũ vận chuyển cấp cứu chuyên nghiệp


22

và tăng cường trang thiết bị thuốc cấp cứu phục vụ cho công tác vận chuyển cấp

cứu. Điều này cần có sự quan tâm của Lãnh đạo Bộ Y tế, Bệnh viện Nhi Trung
ương và của các bệnh viện trong hệ thống y tế về trang thiết bị cũng như về đào
tạo và xây dựng hệ thống chuyển viện đồng bộ và có chất lượng.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Trẻ sơ sinh được điều trị và tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện tại
Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Trẻ sơ sinh được điều trị, bệnh quá nặng xin về mà chắc chắn tử vong
trong 24 giờ đầu nhập viện (ngừng thở hoàn toàn, tim rời rạc, mất hết các
phản xạ, hạ thân nhiệt, đồng tử giãn tối đa).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Trẻ sơ sinh vào cấp cứu tử vong sau 24 giờ nhập viện.
- Trẻ sơ sinh tử vong ngoại viện.
- Trẻ sơ sinh bệnh nặng xin về nhưng không chắc chắn tử vong trong 24
giờ đầu nhập viện.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang


23

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: Từ 1/7/2016 đến hết ngày 30/6/2017
Địa điểm: Khoa Hồi sức sơ sinh, khoa cấp cứu chống độc Bệnh viện Nhi
Trung ương.
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1. Các biến số cho mục tiêu 1:
+ Họ và tên, tuổi tử vong (theo ngày), giới, địa chỉ, ngày giờ vào viện,
ngày giờ tử vong. Tuổi TV= Ngày chết- Ngày sinh
TVSS sớm: Tuổi TV < 7 ngày
TVSS muộn: Tuổi TV ≥ 7 ngày
+ Tiền sử sản khoa:
- Tuổi thai: Dựa vào hồ sơ chuyển viện, hoặc đánh giá tuổi thai
theo thang điểm Finston (Phụ lục 1) :
Sơ sinh cực non: Tuổi thai < 28 tuần
Sơ sinh rất non: Tuổi thai 28- 32 tuần
Sơ sinh non: Tuổi thai 33- 36 tuần


24

Đủ tháng: Tuổi thai ≥ 37 tuần
- Trẻ có tuổi thai ≤ 32 tuần: Liệu pháp steroid cho mẹ, chia làm 2 nhóm:
Nhóm có mẹ được sử dụng liệu pháp steroid đầy đủ
(Bethamethason, tiêm bắp 2 liều 12 mg/ mỗi 24 giờ. Hoặc dexamethasone, tiêm
bắp 4 liều 6 mg, mỗi 12 giờ).
Nhóm mẹ không được sử dụng steroid, hoặc sử dụng liệu pháp
không đầy đủ
- Cân nặng khi sinh, chia 5 nhóm:
Nhóm trẻ có cân nặng khi sinh <1000gr
Nhóm trẻ có cân nặng khi sinh từ 1000gr- 1499gr
Nhóm trẻ có cân nặng khi sinh từ 1500gr- 1999gr
Nhóm trẻ có cân nặng khi sinh từ 2000gr- 2499gr
Nhóm trẻ có cân nặng khi sinh ≥2500gr
- Nơi sinh: Dựa vào hồ sơ chuyển viện hoặc người nhà BN, chia
làm 4 nhóm:

BV chuyên khoa Phụ sản, BV Sản- Nhi, BVĐK tỉnh
BV huyện, BVĐK khu vực
Trạm y tế xã
Sinh tại nhà
- Tình trạng sau sinh: Dựa vào chỉ số apgar từ hồ sơ bệnh án
chuyển viện (phụ lục 2) , chia làm 2 nhóm :
Không SHH: Trẻ khóc to, hồng hào, chỉ số apgar thời điểm 1
phút ≥7 điểm
SHH: Trẻ có chỉ số apgar thời điểm 1 phút < 7 điểm
+ Tiền sử bệnh tật của trẻ. Nếu có dị tật bẩm sinh: Loại dị tật, dị tật được
chẩn đoán trước sinh, chẩn đoán sau sinh.
+ Bệnh của bà mẹ, nếu có bệnh gì?. Bệnh của mẹ được điều trị khỏi


25

trước khi mang thai hoặc không được điều trị.
+ Chẩn đoán bệnh khi tử vong (theo ICD- 10) : Là chẩn đoán cuối
cùng khi trẻ tử vong được ghi chép trong hồ sơ bệnh án bởi bác sỹ điều trị.
+ Phân loại nguyên nhân bệnh gây TV: Theo phân loại nguyên nhân
TVSS của Hiệp hội Tử vong Chu sinh Úc- NewZealand (phụ lục 3)
2.2.3.2. Các biến số cho mục tiêu 2:
+ Các yếu tố văn hóa xã hội:
- Trình độ văn hóa của cha mẹ: Chia 2 nhóm
Nhóm cha mẹ có trình độ từ đại học, cao đẳng trở lên
Nhóm cha mẹ có trình độ tử tiểu học, THCS, THPT
- Nghề nghiệp của mẹ: Chia 5 nhóm:
Nhóm có mẹ là cán bộ
Nhóm có mẹ là công nhân
Nhóm có mẹ là nông dân

Nhóm có mẹ làm kinh doanh
Nhóm có mẹ làm nội trợ, tự do
- Thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi vào viện: Tính từ khi trẻ bắt
đầu có dấu hiệu bệnh đến khi trẻ được đưa vào cơ sở y tế đầu tiên. Trẻ được sinh
tại bệnh viện chưa ra viện được tính thời gian < 24 giờ. Chia 3 nhóm:
Thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi viện < 24 giờ
Thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi viện 1- 3 ngày
Thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi viện > 3 ngày
+ Các yếu tố chuyển viện
- Nơi chuyển bệnh nhân đến:
Các BV chuyên khoa Phụ sản, BV Sản Nhi, BV đa khoa tỉnh
BV đa khoa huyện, BV đa khoa khu vực