NHẬN xét một số đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT hóa tại BỆNH VIỆN UNG bướu hà nội từ 2012 – 2016

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

BI THANH HNG

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và kết quả điều trị ung th tuyến
giáp thể biệt hóa tại bệnh viện Ung Bớu Hà
Nội từ 2012 2016

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2017


CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

: Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ
(American Joint Committee on Cancer).

BN

: Bệnh nhân.

CS

: Cộng sự.

DFS

: Thời gian sống thêm không bệnh (Disease Free Survival).

FNA

: Fine Needle Aspiration.

MBH

: Mô bệnh học.

OS

: Thời gian sống thêm toàn bộ (Overall Survival ).

SEER

: Chương trình Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả cuối cùng
của viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ
(Surveillance, Epidemiology, and End Results).

TG

: Tuyến giáp.

TK TQQN

: Thần kinh thanh quản quặt ngược.

TKTQT

: Thần kinh thanh quản trên.

TMH

: Tai mũi họng.

TNM

: Tumor Nodes Metastasis.

UICC

: Hiệp hội chống ung thư Quốc tế
(Union for International Cancer Control).

UTTG

: Ung thư tuyến giáp.


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH, ẢNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là loại ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết
(90%) [1]. UTTG chiếm 1% các loại ung thư nói chung [2]. Trên thế giới tỷ
lệ mắc UTTG khoảng 0,5-10/100.000 dân, tỷ lệ này tùy thuộc vào vùng miền
và quốc gia, và tỉ lệ mắc nữ nhiều hơn nam [3]. Theo GLOBOCAN 2008,
ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 9 trong số các loại ung thư ở nữ giới với
khoảng hơn 160.000 ca mới mắc hàng năm, đứng hàng thứ 20 trong số các
loại ung thư ở nam giới với gần 50.000 ca mới mắc hàng năm và đứng hàng
thứ 17 chung cho cả 2 giới. Tại Việt Nam, ở Hà Nội tỷ lệ UTTG chiếm 2%
tổng số ung thư trong đó nam giới 0,8% nữ giới 3,6% [4], với tỷ lệ nam/nữ là
1/2. Các yếu tố nguy cơ gây UTTG như tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình
có người bị UTTG, sống trong vùng bị ảnh hưởng bức xạ hạt nhân…
UTTG có nhiều loại mô bệnh học khác nhau, chúng xuất phát từ tế bào
nang, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch. Có thể chia làm hai
nhóm khác nhau về lâm sàng, phương pháp điều trị và tiên lượng, đó là ung
thư tuyến giáp thể biệt hóa và ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa. Trong
đó ung thư thể biệt hóa là ung thư thể nhú và ung thư thể nang có tiên lượng
tốt do đáp ứng rất tốt với điều trị I131, chiếm tỉ lệ cao nhất với khoảng 90%.
Trong chẩn đoán, đánh giá một u giáp ác tính không phải dễ dàng nhất
là đối với những trường hợp u nhỏ chưa có biểu hiện trên lâm sàng vì ở giai
đoạn đầu triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, không đặc hiệu, bệnh tiến
triển chậm. Do vậy khi thăm khám cần phải thận trọng, tỷ mỉ và phối hợp
với cận lâm sàng.
Về điều trị, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất có tính chất quyết
định đến kết quả điều trị, mặc dù có nhiều phương pháp phẫu thuật khác

nhau và việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật còn bàn cãi. Sau phẫu thuật


8

cắt giáp toàn bộ, bệnh nhân có thể được điều trị bằng I 131 và hormon thay thế
vừa có tác dụng bổ xung hormon duy trì hoạt động của cơ thể vừa có tác
dụng làm giảm nồng độ TSH giúp duy trì bệnh ổn định lâu dài.
Vì vậy để có thêm kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị cũng như
hiểu biết thêm về kết quả điều trị UTTG, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nhận
xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội từ 2012 - 2016”
với hai mục tiêu sau.
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư
biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa.
2.

Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa từ
năm 2012 đến 2016.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.

Trên thế giới

Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX người ta mới bắt đầu

nghiên cứu nhiều tới UTTG như J.Beck (1883), Hedinger (1909), Gerand
Marchant,….
Về điều trị, những năm cuối thế kỷ IX Kocher là người tiên phong phẫu
thuật TG, từ đó đến nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu, phát triển và hoàn
thiện phương pháp phẫu thuật. Gagner tiến hành lần đầu tiên mổ nội soi vùng
cổ cho một ca cường cận giáp [5]. Sau đó Hucher là người đầu tiên sử dụng
phẫu thuật nội soi để cắt thùy TG [6]. Từ đó loại hình phẫu thuật này đã
được các phẫu thuật viên nội soi trên thế giới áp dụng đối với TG với những
chỉ định và cách thức khác nhau trong đó có áp dụng cho phẫu thuật
UTTG.Seidlin là người đầu tiên điều trị UTTG bằng đồng vị phóng xạ I 131
[3], [7].
Đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị UTTG như phẫu thuật, điều
trị phóng xạ, hóa trị liệu, hormon liệu pháp… bằng một hoặc nhiều phương
pháp phối hợp.
1.1.2. Việt Nam
Nguyễn Vượng là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để
chẩn đoán bệnh trong đó có các bệnh về tuyến giáp từ những năm đầu thập
kỷ 70 của thế kỷ XX. Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng
siêu âm trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp [8], [9], [10].
Lê Văn Quảng năm 2000 nghiên cứu trên 308 bệnh nhân ung thư


10

tuyến giáp được điều trị phẫu thuật và liệu pháp hormon thay thế tại bệnh
viện K từ năm 1992 đến 2000 cho thấy tỉ lệ sống thêm 5 năm là 83,6%,
trong 5 năm theo dõi thì tỉ lệ tái phát tại u là 12%, tái phát tại hạch 15% và
di căn xa là 6,4%.

Từ đó đến nay đã có một số tác giả nghiên cứu về UTTG như: Trần
Đình Hà và cộng sự, Tạ Văn Bình, … tác giả Trần Ngọc Lương đã áp dụng
và có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi TG [11]. Hiện phẫu
thuật nội soi TG đang được áp dụng với nhiều chỉ định và phương pháp khác
nhau, tuy vậy chỉ định cho UTTG hiện còn hạn chế. Ngoài ra các tác giả như
Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng, cũng công bố nghiên cứu tế bào học của
UTTG.
Về điều trị các tác giả: Trịnh Thị Minh Châu, Trương Xuân Quang
cho thấy kết quả khả quan trong việc giảm tỷ lệ di căn và/hoặc mất hẳn
các ổ di căn của UTTG khi điều trị phẫu thuật kết hợp với I 131 trị liệu [12].


11

1.2. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP.

1.2.1 Giải phẫu đại thể.

Hình 1.1 . Tuyến giáp nhìn từ trước [16]
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước các
vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu
đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H.
Các phần của tuyến giáp: Gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo
giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá
trước khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa

hai ĐM giáp trên, bờ dưới có TM giáp dưới [17].


12

Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ
2-4 cm, trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn
giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm.
-

Các mặt:

+ Mặt ngoài hay mặt nông : lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là cơ
ức-móng và bụng trên của cơ vai-móng, lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dưới, nhánh ngoài của TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược.
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.
-

Các bờ :

+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với
nhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực:
+ Cực trên liên quan với ĐM giáp trên.
+ Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
1.2.2 Cấu tạo tuyến giáp
TG được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một hàng
tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến.

Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy, TG có rất nhiều tiểu thuỳ.
Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [16],[17].
1.2.3 Các phương tiện cố định
-

Bao tạng đính chặt TG vào khung thanh quản.

-

Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thuỳ tới sụn giáp và sụn nhẫn.

-

Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất và
thứ hai bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry).

-

TK TQQN, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định TG.


13

Hình 1.2. Các phương tiện cố định tuyến giáp .
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Nnetter- NXB Y học- 1996)
1.2.4 Mạch máu tuyến giáp
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch
giáp dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và
đối bên.
Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên

của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh
chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt
bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên. Nó phân chia hoặc
ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với
nhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo.
+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào TG tại mặt sau của thùy
giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở gần cực
trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần kinh


14

thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho TG còn có động mạch giáp dưới cùng, tách ra từ
thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước khí quản
vào eo tuyến.
Tĩnh mạch(TM):
Các TM của TG tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước khí
quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM giáp
trên đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực
dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải
đi xuống trước khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp
dưới bên trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân
TM cánh tay đầu trái. Các TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM
trước khí quản [16], [17].
1.2.5 Dẫn lưu bạch huyết ( BH) của tuyến giáp.

Dẫn lưu BH của TG bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống
BH phải.
Vùng đầu cổ có 200 hạch BH, các hạch BH vùng cổ được chia làm 7
vùng từ I - VII theo Hiệp Hội Đầu Cổ Hoa Kỳ [18].
Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm.
Vùng II: hạch cảnh trên.
Vùng III: hạch cảnh giữa.
Vùng IV: hạch cảnh dưới.
Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.
Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm.
- Hạch trước thanh quản.
- Hạch trước khí quản.
- Hạch cạnh khí quản.


15

Vùng VII: Hạch trung thất trên.
TG chứa mạng BH dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời TG đi theo các
mạch máu lớn của tuyến.
Mạch BH ở phía trên theo ĐM giáp trên.
Mạch BH phía dưới theo ĐM giáp dưới và TM giáp giữa. Dòng lympho
ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên.
Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch BH dẫn lưu lên phía trên, đi vào
hạch nhóm II và nhóm III, hệ BH ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm
VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII.
Di căn hạch lympho thường xẩy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch
nhóm VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến
những hạch cổ bên ở bên đối diện.
Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách.

Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thông
thương trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp UTTG có di
căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp).

Hình 1.3. Phân nhóm vùng hạch cổ theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì [18]


16

- ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang BH trung tâm và khoang
bên, đó là những khoang thường được tiến hành nạo vét hạch trong UTTG.
1.2.6. Liên quan của tuyến giáp.
Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng
Mặt sau liên quan với bao cảnh, TK và tuyến cận giáp,
Mặt trong liên quan đến thực quản, dây TK TQQN, chủ yếu là dây TK
TQQN trái, do những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ gây khó thở, khàn
tiếng, nuốt vướng.
Sau eo TG là sụn khí quản, nên TG di chuyển theo thanh khí quản khi
nuốt, đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của TG với các khối u khác ở cổ
[16], [17].
1.2.7 Giải phẫu các thành phần liên quan.

Hình 1.4. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter – NXB Y học – 1996)


17



ĐM cảnh chung
ĐM cảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một

trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu.
- Liên quan:
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên TG và
dây TK TQQN.
+ ĐM cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào [17].


TM cảnh ngoài :
Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước.



TM cảnh trong .
Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần

kinh X.
ĐM và TM cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài
của thuỳ TG. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương.

Hình 1.5. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)


18



Thần kinh
Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh.
Nhánh bên:
+ Dây thanh quản trên( TK TQT): Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo
mặt trong của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh
trong và ngoài.
- Nhánh trong: chạy ngang vào màng giáp - móng và tận hết ở thanh quản,
chi phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thượng thanh môn.
- Nhánh ngoài: là nhánh dưới của dây TK TQT, vận động cho cơ nhẫn
giáp, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh [16].
+ Dây thần kinh thanh quản quặt ngược(TK TQQN): là nhánh của
thần kinh X. Nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau.

o

Dây TK TQQN phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của
ĐM dưới đòn, chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực
quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó cơ khít
hầu dưới. Dây TK TQQN thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM
giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động.

o

Dây TK TQQN trái (T): Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ, do đó TK
TQQN (T) có một đoạn trong ngực, từ nguyên ủy TK TQQN (T) cuộn vòng
quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên.

o

Ở cổ: TK TQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản và cho các nhánh nhỏ tới

chi phối cho khí quản và thực quản. TK TQQN đi giữa sừng dưới sụn giáp và
cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản.



Tuyến cận giáp.
Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong bao
tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày khoảng 1-2mm,
nặng chừng 50mg. Có từ 2-6 tuyến, thường có 4 tuyến. Các tuyến cận giáp


19

liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và ĐM
giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG, có liên quan mật thiết với các
tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp [16], [17].
- Vị trí : Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của
J.C Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau:
• Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí.
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của TG, tiếp giáp với sụn giáp.
+ Vị trí 2: phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.
+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên.
• Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:
-

Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám mỡ
xung quanh dây quặt ngược.

-

Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG ( phía sau hoặc phía
dưới ) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.
- Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh
TK TQQN.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên
và ĐM giáp dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này.
1.3. SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP
Sinh

tổng hợp hormon T3, T4.

Quá trình sinh tổng hợp hormon TG được chỉ huy bởi vùng dưới đồi
và tuyến yên. Các tế bào nang TG tổng hợp nên hai hormon Triiodothyronin
(T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang TG tổng hợp nên
hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
- Giai đoạn bắt Iod.


20

- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử.
- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành
hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin.
- Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.
Hormon TG giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3
(7%). Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết
tương, chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3,
FT4) trong đó FT3 là dạng hormon TG hoạt động tại tế bào
Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều

hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích TG TSH được
sản xuất tại tuyến yên. Ngoài ra T3, T4 còn được điều hòa bài tiết theo cơ chế
tự điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ iod vô cơ, hữu cơ trong TG [19], [20].
Tác dụng của T3, T4 [19], [20].
- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể.
- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.
- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.
- Tác dụng lên cơ quan sinh dục.
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.

Tác dụng của Calcitonin


Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết
do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình
thành các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì
nhằm đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [20].


Cơ

chế

hình

thành

Thyroglobulin

và

Anti

Thyroglobulin
Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào TG và được tiết
vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần khác
của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp nang TG bị tổn


21

thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra
tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg) [20], [21], [22].
1.4. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP

- UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,
tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ. Phân tích tỉ lệ sống toàn bộ không có
di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,
điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG [23].
- UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao TG và các cấu trúc xung
quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [2].
- Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có
vị trí di căn khác nhau.
+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả
khi còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di căn
xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1-2% di căn xa ở thời điểm
chẩn đoán [24], [25], [26].
+ Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường máu
tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20% và di căn xa 2-5% ở thời

điểm chẩn đoán [2].
+ Ung thư thể tuỷ di căn theo cả hai đường mạch máu và BH.
+ Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ
nhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn.
- Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở lại của
tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn tổ chức UTTG.
1.5. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC

1.5.1. Lâm sàng


Triệu chứng cơ năng [27], [28].


22

•

Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Đa
số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp. Điều quan trọng cần ghi
nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện và sự thay đổi mật độ, thể tích u.

•

U lớn nhanh gợi ý ung thư.

•

Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn, xâm lấn thường có biểu hiện nuốt vướng,
khó thở, khàn tiếng hoặc ung thư thể không biệt hoá phát triển nhanh, u to

dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.
Triệu chứng thực thể [29], [30], [31], [32].
+
Sờ phát hiện khối u TG với đặc điểm.
U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt


•
•
•

nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ TG.
Khi u lớn thường có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc

•

chảy máu.
+
Khám phát hiện hạch cổ.
Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).
Hạch dãy cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Với đặc điểm

•

hạch rắn, di động, không đau.
Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở người trẻ,

•

hạch cổ xuất hiện gợi ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy u TG, nhưng thực

•

ra bệnh có thể đã có nhiều năm.
+
Nội soi thanh quản đánh giá sự di động của dây thanh, sụn phễu.
Có thể thấy hạn chế di động, cố định sụn phễu, dây thanh cùng bên với khối
u.
+

Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện
được u giáp.

1.5.2. Cận lâm sàng


Xét nghiệm định lượng hormone [22], [23], [28], [29],

[32].
•

Định lượng T3 (FT3), T4 (FT4), TSH.

Nồng độ các hormon trên thường ở mức bình thường đối với các bệnh


23

nhân có nhân TG ác tính.

•

Định lượng Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin (Anti Tg).

Trong những trường hợp bệnh nhân bị UTTG thể biệt hóa thì nồng độ
Tg thường tăng cao.
Nồng độ Anti Tg cao nhất thường ở những bệnh nhân UTTG di căn
xương tiếp đến là di căn phổi và thấp nhất ở những bệnh nhân di căn hạch.
•

Định lượng Calcitonin, CEA(Carcino embryoniv antigen).

Bình thường trong máu Calcitonin gần như không có.
Nồng độ Calcitonin, CEA tăng cao trong trường hợp UTTG thể tủy.


Siêu âm vùng cổ [8], [33], [34].
- Siêu âm là phương tiện chẩn đoán có lợi điểm an toàn, không

độc hại, rẻ tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của TG.
- Giúp phân biệt u đặc với u nang, xác định vị trí, kích thước, giới hạn nhân,
đơn nhân hay đa nhân.
- Siêu âm phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được.
- Siêu âm hướng dẫn chọc hút TB chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ có đường
kính dưới 5 mm [7].
- Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ác tính như:
khối giảm âm trong nhu mô tuyến, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao
giáp, vi vôi hóa bên trong u giáp, có viền bất thường, tăng sinh
mạch trong khối u trên phổ Doppler, có hạch vùng cổ [14],
[15].

- Siêu âm rất có giá trị trong theo dõi hạch cổ tái phát ở các
bệnh nhân sau điều trị bằng phẫu thuật và I131.
- Tuy nhiên siêu âm không thực sự tin cậy trong chẩn đoán phân
biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác tính. Ngoài ra kết quả
phụ thuộc nhiều vào đánh giá chủ quan và kinh nghiệm của bác


sĩ.
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA - Fine Needle Aspiration)
[9], [28], [32], [35], [36].


24

Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u giáp,
nó được phổ biến rộng rãi và được áp dụng tốt với rất ít tai biến khi thực hiện.
Chọc hút tế bào kim nhỏ có thể thực hiện dưới hoặc không dưới sự hướng dẫn
của siêu âm nhưng sẽ chính xác hơn nếu dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
Đây là phương tiện rất có ích để đánh giá một u giáp với những ưu
điểm như:
- Kỹ thuật đơn giản
- Độ nhậy, độ đặc hiệu cao
- Thực hiện nhanh, ít tốn kém
- An toàn, ít gây tai biến
Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ gồm: ác tính, lành tính, không xác định
và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (nghi ngờ) [36].

Hình 1.6. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ [36]
-

Sinh thiết tức thì
Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫu
thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu
thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút
kim nhỏ là nghi ngờ. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỷ lệ phải cắt bỏ toàn


25

bộ TG và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần TG còn lại. Kết quả sinh
thiết tức thì gồm lành tính, ác tính và nghi ngờ [28], [35], [37].
-

Sinh thiết khối u sau mổ
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác MBH của khối u.
Hiện nay phân loại MBH gồm bốn loại chính được hầu hết các tác giả
và đặc biệt là AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu.
o
o
o
o

Ung thư thể nhú và nhú nang.
Ung thư thể nang.
Ung thư thể tuỷ.
Ung thư thể không biệt hoá.
-

Các xét nghiệm khác.
o

Chụp xạ hình TG [38], [39].

Thường sử dụng I131, I123 hoặc Tc99m petechnetate (Tc99mO4). Xạ hình
cho thấy hình ảnh, chức năng của TG và nhân giáp. Phần lớn UTTG không
bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh, có nhiều khả năng ác tính hơn
nhân nóng. Tỷ lệ ác tính trên các nhân lạnh là 5-15%. Tuy nhiên, nhân lạnh
trên xạ hình cũng có thể là u lành, nang tuyến ... Vì vậy, chụp xạ hình ít có
giá trị xác định bản chất u nhưng có thể bỏ sót những khối u có kích thước
nhỏ hơn 1cm do độ phân giải hạn chế.
o

Chụp xạ hình toàn thân [40].
Rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nhưng chỉ có giá trị khi
đã cắt TG toàn bộ. Chụp xạ hình bằng Tc99m-MIBI, Tc99m-tetrofosmine,
Thallium-201... cũng cho phép phát hiện các di căn hạch, di căn xa…

o

Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ [32], [41].
Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương tiện