THỰC TRẠNG KHÔNG TUÂN THỦ điều TRỊ NGHIỆN các CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG METHADONE tại TỈNH TUYÊN QUANG năm 2016 và một số yếu tố LIÊN QUAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG

THỰC TRẠNG KHÔNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN
BẰNG METHADONE TẠI TỈNH TUYÊN QUANG
NĂM 2016 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Chuyên ngành : Quản lý bệnh viện
Mã số

: 60720701

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Trần Xuân Bách
2. TS. Trần Đình Thơ

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của một người học trò, nhân
viên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:
PGS.TS Trần Xuân Bách- Giảng viên Bộ Môn Kinh tế y tế – Trường
Đại học Y Hà Nội
TS. Trần Đình Thơ-Bệnh viện Việt Đức

Là những người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạo
điều kiện tốt nhất giúp em hoàn thành luận văn này. Sự tận tâm và kiến thức
uyên bác của Thầy luôn là tấm gương sáng cho em noi theo trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu trong hiện tại và tương lai.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
Toàn thể cán bộ thuộc 02 Phòng khám ngoại trú điều trị thay thế
Methadone tại thành phố Tuyên Quang và huyện Sơn Dương đã tận tình dạy
dỗ và giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
Các Thầy Cô trong Ban giám hiệu, phòng Đào tạo cùng toàn thể Thầy
Cô của các Bộ môn và cán bộ các Phòng, Ban trường Đại học Y Hà Nội đã
tận tình dạy dỗ và giúp đỡ em trong những năm tháng học tập tại trường.
Đảng Ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Thanh Nhàn, Các phòng ban, Cán
bộ công nhân viên Khoa khám bệnh đã tạo điều kiện giúp đỡ trong thời gian
em đi học và tham gia nghiên cứu.
Cuối cùng, con xin cảm ơn Bố Mẹ kính yêu, anh chị em trong gia đình,
bạn bè đã động viên, tạo mọi điều kiện giúp đỡ con trong quá trình học tập
và hoàn thiện luận văn.
Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2017
Học Viên
Nguyễn Thị Thu Hương


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
• Phòng Đào tạo Đại học trường Đại Học Y Hà Nội.
• Phòng Đào tạo, Nghiên cứu khoa học, Hợp tác quốc tế Viện Đào
tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng.
• Hội đồng chấm khóa luận
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân Tôi.Các số
liệu, kết quả trong khóa luận này là trung thực và chưa ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác.
Nếu có sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả

Nguyễn Thị Thu Hương


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BKT
BN
CGN
CDTP
HIV/ AIDS

Bơm kim tiêm
Bệnh nhân
Chất gây nghiện
Chất dạng thuốc phiện
Human Immunodeficiency Virus/ Acquired Immune
Deficiency Syndrome

MMT

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người)
Methadone Maintenance Therapy

NCMT
QHTD
SD
TB

(Điều trị thay thế bằng Methadone)
Nghiện chích ma túy
Quan hệ tình dục
Standard deviation (Độ lệch chuẩn)
Trung bình


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị thay thế chất dạng thuốc phiện (CDTP) bằng Methadone là
một trong những phương pháp điều trị bằng thuốc cho những người lệ
thuộc CDTP, đặc biệt là bạch phiến (Heroin). Điều trị nghiện CDTP giúp
người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hòa nhập
cộng đồng[1]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam cho
thấy, điều trị thay thế nghiện CDTP bằng Methadone là một phương pháp
“tiêu chuẩn vàng” đối với người nghiện Heroin, giúp người nghiện dần từ
bỏ Heroin, phục hồi sức khỏe và các chức năng xã hội [2],[3], từ đó làm
giảm nguy cơ lây nhiễm HIV [4, 5].
Điều trị nghiện CDTP bằng Methadone bắt đầu được thí điểm tại Việt

Nam năm 2008 tại Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh.Đến nay, dịch vụ
này đã nhanh chóng được mở rộng quy mô tại Việt Nam, giúp giảm tỷ lệ
người nghiện chích ma túy và tỷ lệ người nhiễm mới HIV. Tính tới tháng
3/2017, mô hình điều trị CDTP bằng Methadone đã được triển khai trên
toàn quốc (63/63 tỉnh thành phố), cung cấp dịch vụ cho hơn 51.300 người
nghiện ma túy, đạt 63,3% kế hoạch đề ra [6].
Tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone là yếu tố tiên quyết
đảm bảo cho sự thành công của chương trình, bởi thực tế cho thấy khi bệnh
nhân không tuân thủ điều trị, không đến uống thuốc hàng ngày sẽ có nguy
cơ tái sử dụng lại CDTP và tham gia vào các hoạt động phạm pháp [7]. Tỷ
lệ không tuân thủ điều trị và bỏ điều trị trong nhóm bệnh nhân điều trị
Methadone có sự khác nhau theo từng quốc gia và từng địa phương. Tại
Mỹ và Canada, tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ tương ứng là 17% và 15,5%
[9, 10]. Trong khi đó, tỷ lệ này ở một số nước Châu Âu như Pháp và Anh
được ghi nhận tương ứng lên tới 65.2% và 42% [11, 12].Tại Trung Quốc, tỷ
lệ bệnh nhân không tuân thủ giao động từ 36,3% đến 88,2% [13, 14].
Tuyên Quang bắt đầu triển khai cơ sở điều trị thay thế CDTP bằng
Methadone đầu tiên vào tháng 12 năm 2013. Tính tới năm 2016, trên toàn


9

tỉnh có 3 cơ sở điều trị tại thành phố Tuyên Quang, huyện Sơn Dương và
huyện Yên Sơn với hơn 4 00 bệnh nhân đang được điều trị. Với đặc điểm
của một tỉnh miền núi, Tuyên Quang cũng có những yếu tố cản trở làm ảnh
hưởng tới việc điều trị thay thế CDTP bằng Methadone. Người dân miền
núi thường khó khăn trong đi lại, tiếp cận các dịch vụ y tế; trong khi đó,
điều trị Methadone có tính đặc thù đòi hỏi việc đến cơ sở y tế hàng ngày để
uống thuốc; chính điều này là một trở ngại có thể gián tiếp làm ảnh hưởng
tới hiệu quả điều trị do không tuân thủ điều trị vì vậy các nghiên cứu tại

vùng miền núi đến nay vẫn còn hạn chế.Việc đánh giá mức độ không tuân
thủ điều trị Methadone sau một thời gian triển khai hoạt động trên địa bàn
là cần thiết nhằm cung cấp bằng chứng và định hướng cho các nhà lập kế
hoạch tại Tuyên Quang. Mặc dù có nhiều nghiên cứu tại Việt Nam về vấn
đề này, tuy nhiên hầu hết được thực hiện ở đồng bằng, nghiên cứu này phần
nào giúp vẽ lên bức tranh toàn diện về tình hình tuân thù điều trị thay thế
CDTP bằng Methadone tại các vùng miền ở Việt Nam. Mặt khác, nghiên
cứu cũng giúp các cơ sở cung cấp dịch vụ có những điều chỉnh kịp thời
nhằm tăng tính tuân thủ của bệnh nhân và từ đó tăng cường hiệu quả điều
trị. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Thực trạng không tuân thủ
điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại tỉnh
Tuyên Quang năm 2016 và một số yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu sau:
1. Thực trạng không tuân thủ điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện
bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang năm 2016.
2. Xác định một số yếu tố liên quan tới tình trạng không tuân thủ điều
trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại tỉnh Tuyên
Quang năm 2016.


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm
Chất ma túy: Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật phòng,
chống ma túy số 16/2008/QH12 của Quốc hội ban hành ngành 03/06/2008,
“Chất ma túy là các chất gây nghiện, chất hướng thần được quy định trong
các danh mục do Chính phủ ban hành” [15].
Chất gây nghiện (CGN): là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ
gây tình trạng nghiện đối với người sử dụng.

Chất dạng thuốc phiện: CDTP (opiats, opioid) là tên gọi chung cho
nhiều chất như thuốc phiện, Morphine, Heroin, Methadone, Buprenorphine,
Pethidine, Fentanyle là những CGN mạnh (gây khoái cảm mạnh), có biểu
hiện lâm sàng tương tự và tác động vào cùng điểm tiếp nhận tương tự ở não[1,
16].
Nghiện ma túy: Theo tổ chức Y tế Thế giới, nghiện ma tuý là tình trạng
lệ thuộc về mặt tâm thần hoặc thể chất hoặc cả hai, khi một người sử dụng ma
túy lặp đi lặp lại theo chu kỳ hoặc dùng kéo dài liên tục một thứ ma túy và
tình trạng lệ thuộc này làm thay đổi cách cư xử, bắt buộc đương sự luôn cảm
thấy sự bức bách phải dùng ma túy để có được những hiệu ứng về mặt tâm
thần của ma túy và thoát khỏi sự khó chịu, vật vã do thiếu ma túy [17, 18].
Methadone: Methadone là một CDTP tổng hợp, có tác dụng dược lý
tương tự như các CDTP khác, nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung
ương và không gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gian bán hủy dài (trung
bình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong ngày là đủ để không xuất hiện
hội chứng cai. Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khi
điều trị lâu dài [1].


11

Điều trị thay thế bằng Methadone (Methadone Maintenance Therapy MMT): Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone là một điều
trị lâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống nên giúp
dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, viêm gan
C, đồng thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và
tái hoà nhập cộng đồng [1].
1.2. Tình hình sử dụng ma túy ở thế giới và Việt Nam
1.2.1. Tình hình thế giới
Hiện nay, ước tính có từ 167 đến 315 triệu người nghiện ma túy trên thế
giới và con số này đang có chiều hướng ổn định trong thời gian gần đây[19].

Tại Châu Á, do dân số rất cao nên dù tỷ lệ người nghiện ma túy ở đây không
cao, số lượng người nghiện ma túy vẫn chiếm tới hơn 40% số người nghiện
toàn thế giới [19]. Theo báo cáo của tổ chức Phòng chống ma túy và tội phạm
Liên Hợp Quốc, vùng Đông và Đông Nam Á có tỷ lệ người nghiện chích ma
túy (NCMT) lớn nhất thế giới với 27% tổng số người nghiện. Tiếp đó là
những nước thuộc vùng Đông và Đông Nam châu Âu (chiếm 21% tổng số
người nghiện chích toàn thế giới, chiếm 1,3% số người trong độ tuổi từ 15-64
của vùng)[19]. Trung Quốc, Liên bang Nga và Hoa Kỳ là những nước có số
lượng người NCMT lớn nhất (chiếm 46% tổng số người nghiện ma túy) [19].
Tại châu Phi, các báo cáo cho thấy, sử dụng các chất nghiện dạng thuốc
phiện đang có xu hướng tăng lên đáng kể trong thời gian gần đây. Ở Senegal,
một nghiên cứu năm 2011 chỉ ra số lượng người sử dụng Heroin có giảm đi,
nhưng mức tiêu thụ ma túy tổng hợp lại tăng lên [20]. Tại Seychelles, Heroin
và cần sa là những CGN phổ biến nhất mà đối tượng NCMT sử dụng [21].
Trong khi đó, ở Châu Mỹ, các CGN chủ yếu là cần sa và Cocaine. Số lượng
người sử dụng ma túy đang có xu hướng ổn định và ở mức cao tại Hoa Kỳ.
Ước tính có khoảng 14,9% (năm 2011) số người từ 12 tuổi trở lên có sử dụng


12

những CDTP [22]. Ngược lại, số liệu của Canada lại cho thấy, tỷ lệ người từ
15 tuổi trở lên ở nước này sử dụng cần sa đã giảm từ 10,7% năm 2010 xuống
9,1% năm 2011 [19].
1.2.2. Tình hình Việt Nam
Nghiện ma túy tại Việt Nam vẫn đang diễn biến phức tạp với chiều
hướng ngày càng gia tăng. Nếu như năm 1994 có số người NCMT là 55.445
người, đến năm 1996 số người nghiện là 69.195 người, thì tính đến 30/12/
2013, cả nước có trên 180.000 người nghiện ma túy. Số người nghiện đang ở
cộng đồng chiếm tỷ lệ 64,5%; số người đang cai nghiện trong các cơ sở Chữa

bệnh, Giáo dục, Lao động xã hội là 22,4%; còn lại là số đang trong các trại
giam, trại tạm giam, nhà tạm giữ chiếm 13,1% [23, 24]. Heroin vẫn là CGN
được dùng chủ yếu chiếm ¾ số loại CGN được sử dụng thông dụng; ma túy
tổng hợp chỉ chiếm 1/10; còn lại là các loại như: thuốc phiện 7%; cần sa
1,7%; loại khác 6,3% [25].
1.3. Điều trị thay thế nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Methadone
1.3.1. Đặc điểm hóa dược và tác động sinh lý của Methadone
1.3.1.1. Đặc điểm hóa dược của Methadone
Methadone là 1 loại thuốc á phiện tổng hợp (Synthetic opiate) có tác
dụng lâu hơn bạch phiến, làm giảm bớt cơn thèm và triệu chứng vã thuốc,
được sản xuất đầu tiên với mục đích làm thuốc giảm đau trong chiến tranh thế
giới thứ II. Methadone là một chất đồng vận với các chất dạng thuốc phiện
như Morphine, Heroin nhưng có thời gian bán hủy chậm hơn và do dó có tác
dụng kéo dài hơn đối với người bệnh [26].
Methadone có thể tan trong mỡ và gắn vào các mô trong cơ thể bao
gồm phổi, gan, thận, lách, do đó nồng độ Methadone tại các mô này cao hơn
hẳn nồng độ Methadone trong máu. Vì vậy, Methadone sau đó được vận
chuyển chậm từ các cơ quan này vào trong máu, Methadone sử dụng đường


13

uống có sinh khả dụng cao và thời gian bán hủy dài, có thể sử dụng liều uống
hàng ngày để điều trị.
Methadone được chuyển hóa chủ yếu tại gan qua hệ thống men
Cytochrome P450.Khoảng 10% liều Methadone uống được đào thải ra khỏi
cơ thể dưới dạng không đổi. Phần còn lại được chuyển hóa và các sản phẩm
chuyển hóa (hầu hết không có tác động) được thải trừ qua nước tiểu và phân.
Methadone cũng được bài tiết qua mồ hôi và nước bọt.
1.3.1.2. Tác động sinh lý của Methadone

Các tác dụng của Methadone bao gồm: giảm đau, êm dịu, ức chế hô
hấp và phê sướng. Mức độ phê sướng khi sử dụng Methadone bằng đường
uống ít hơn so với tiêm chích Heroin [27].Ngoài ra, Methadone cũng gây ra
các tác dụng khác như: hạ huyết áp, co đồng tử (thu hẹp đồng tử), giảm ho và
giải phóng Histamin gây ngứa da. Các tác động lên hệ tiêu hóa bao gồm: giảm
co bóp dạ dày, giảm nhu động ruột, tăng co thắt cơ tròn môn vị, tăng co thắt
cơ Oddi, có thể gây co thắt đường mật. Tác động trên hệ nội tiết bao gồm làm
giảm Hormone kích thích nang trứng (FSH) và giảm Hormone kích thích hoàng
thể (LH), tăng Prolactin, giảm Hormone kích thích thượng thận (ACTH), giảm
Testosterone, tăng Hormone chống lợi niệu (ADH). Các chức năng nội tiết có
thể trở lại bình thường sau 2-10 tháng sử dụng Methadone [27].
Các tác dụng ngoại ý của Methadone thường được kể đến là: rối loạn
giấc ngủ, nôn và buồn nôn, táo bón, khô miệng, tăng tiết mồ hôi, giãn mạch
và ngứa, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ, chứng vú to ở nam giới, suy giảm tình
dục bao cả gồm liệt dương, giữ nước và tăng cân [28]. Nghiên cứu của Brown
và cộng sự (2005) trên 92 người bệnh MMT cho thấy, 14% người bệnh có dấu
hiệu của rối loạn tình dục, đặc biệt có mối quan hệ tỷ lệ thuận với liều dùng
và mức độ rối loạn các cơ quan trong cơ thể [29]. Nghiên cứu của Rhodin và


14

cộng sự (2006) theo dõi 60 người bệnh MMT trong 8 năm ghi nhận các phản
ứng phụ bao gồm buồn nôn và rối loạn nhịp tim [30].
Khi điều trị ở liều ổn định, độ dung nạp tăng dần cho đến khi kỹ năng
nhận thức và khả năng chú ý không còn bị ảnh hưởng. Triệu chứng táo bón,
suy giảm tình dục, và đôi khi tăng tiết mồ hôi có thể vẫn tiếp tục gây khó chịu
cho người bệnh trong suốt quá trình MMT. Hầu hết người đã sử dụng Heroin
đều xuất hiện một số tác dụng ngoài ý muốn khi sử dụng Methadone.
1.3.2. Chương trình điều trị thay thế CDTP bằng Methadone tại Việt Nam

Trước năm 2008, cai nghiện tập trung là mô hình được áp dụng chủ yếu
tại Việt Nam. Tuy nhiên, bản chất nghiện là bệnh lý mạn tính nên cắt cơn đơn
thuần thường có tỷ lệ tái nghiện cao trên 90% [31]. Bên cạnh đó, hình thức cai
nghiện tự nguyện tại cộng đồng mặc dù cho thấy có hiệu quả nhưng chưa có
cơ chế đầu tư phù hợp nên khó nhân rộng [32]. Mô hình MMT hiện là mô
hình cai nghiện tại cộng đồng đang được quan tâm và chú trọng nhất.
Theo Khoản 1 Điều 7 Nghị định số 96/ 2012/ NĐ-CP, ở Việt Nam, chỉ
những bác sĩ được đào tạo cấp chứng chỉ mới có quyền kê đơn tại các cơ sở
điều trị được cấp phép của Sở Y tế địa phương. Cũng theo nghị định này, đối
tượng được đăng kí tham gia MMT phải đáp ứng được các tiêu chí sau [33]:
–

Là người nghiện CDTP.

–

Có nơi cư trú rõ ràng.

–

Tự nguyện tham gia điều trị nghiện CDTP và cam kếtnghiện CDTP. Đối với
người nghiện CDTP chưa đủ 16 tuổi, chỉ được điều trị nghiện CDTP khi có sự
đồng ý bằng văn bản của cha, mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của người đó.

–

Không thuộc đối tượng bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt
buộc theo quy định của pháp luật.

15

Tại Việt Nam, MMT lần đầu tiên được thí điểm vào năm 2008 tại hai
thành phố lớn là Hải Phòng và Hồ Chí Minh, chương trình cho thấy những
hiệu quả thực sự [7] và được chấp thuận nhân rộng nhanh chóng trên cả nước
(từ 1735 người bệnh với 6 cơ sở điều trị năm 2009 nhân rộng ra 57/61 tỉnh
thành trên cả nước, cung cấp dịch vụ cho hơn 44 nghìn người bệnh tính đến
đầu năm 2016 [34]. Với khoảng 200 nghìn người nghiện ma túy, chính phủ
Việt Nam đã lên kế hoạch hành động nhằm tăng số người nghiện ma túy được
tiếp cận với MMT lên tới 80 nghìn vào năm 2015 [34][35-37].Tính tới tháng
3/2017, mô hình điều trị CDTP bằng Methadone đã được triển khai trên toàn
quốc (63/63 tỉnh thành phố), cung cấp dịch vụ cho hơn 51.300 người nghiện
ma túy, đạt 63,3% kế hoạch đề ra [6].
1.3.3. Theo dõi quá trình điều trị
Quy trình theo dõi quá trình điều trị được thực hiện như sau [28]:
a. Theo dõi lâm sàng
Các theo dõi lâm sàng cần thực hiện trong quá trình điều trị thay thế
bằng Methadone như:
–

Các hành vi nguy cơ cao tiếp diễn trong quá trình điều trị: tiếp tục sử dụng
CDTP và các chất gây nghiện khác.

–

Các dấu hiệu của hội chứng cai, dấu hiệu ngộ độc và quá liều.

–

Tiến triển của các bệnh cơ thể kèm theo: điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV,

điều trị lao, điều trị nấm, điều trị viêm gan.

–

Các rối loạn tâm thần: chú ý vấn đề trầm cảm và tự sát.

–

Các tình trạng bệnh lý khác.

–

Mức độ phục hồi các chức năng lao động, tâm lý và xã hội.


16

b. Xét nghiệm nước tiểu
Việc xét nghiệm nước tiểu là cần thiết, nhằm xác định người bệnh có sử
dụng CDTP; phục vụ cho chẩn đoán, đánh giá và điều chỉnh liều Methadone
thích hợp; góp phần đánh giá hiệu quả điều trị.
Các nguyên tắc xét nghiệm nước tiểu là:
–

Đảm bảo người bệnh không biết trước.

–

Lấy nước tiểu dưới sự giám sát của nhân viên y tế.

–

Không sử dụng loại sinh phẩm có phản ứng chéo với Methadone.

–

Xét nghiệm nước tiểu được thực hiện khi nghi ngờ người bệnh tái sử dụng
chất gây nghiện (CDTP, Benzodiazepine, Barbiturate...).
Trong năm đầu của điều trị, tần suất xét nghiệm tùy thuộc vào chỉ định
của bác sỹ, nhưng không nên xét nghiệm ít hơn 1 lần/tháng. Từ năm thứ hai
trở đi tiến hành làm xét nghiệm nước tiểu khi có chỉ định.
Khi kết quả xét nghiệm nước tiểu cho thấy có chất gây nghiện, cần có
các bước xử trí như sau:

–

Xem lại liều Methadone đang điều trị và điều chỉnh liều nếu cần thiết.

–

Tăng cường tư vấn và áp dụng các liệu pháp tâm lý thích hợp.

–

Trong giai đoạn điều trị duy trì, khi đã được chỉ định liều Methadone thích
hợp và áp dụng các biện pháp tư vấn mà người bệnh vẫn tiếp tục sử dụng
CDTP (kết quả xét nghiệm nước tiểu vẫn dương tính 3 lần liên tiếp trở lên),
cơ sở điều trị cần hội chẩn để xem xét việc có tiếp tục điều trị nữa hay
không.
1.3.4. Hiệu quả điều trị thay thế CDTP bằng Methadone trên thế giới

Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone đã được triển
khai ở rất nhiều nước trên thế giới cho những kết quả nhất định.
Tại Canada, Pam Francis và cộng sự tiến hành nghiên cứu đánh giá một
số kết quả điều trị Methadone cho kết quả có 80% bệnh nhân không sử dụng


17

ma túy hoặc rượu tại thời điểm đánh giá; 95,5% bệnh nhân tự nhận thấy hành
vi nguy cơ cao của bản thân giảm đáng kể từ lúc tham gia chương trình điều
trị Methadone, 84,1% bệnh nhân báo cáo rằng điều kiện nhà ở của họ đã được
cải thiện, 61,4% bệnh nhân báo cáo rằng tình trạng việc làm có sự cải thiện
đáng kể, 81,2% bệnh nhân báo cáo đã hỗ trợ, giúp đỡ gia đình nhiều hơn kể từ
khi tham gia điều trị Methadone. Ngoài ra có 84,1% bệnh nhân cho rằng hành
vi phạm tội của họ giảm đáng kể, chỉ có 2,5% bệnh nhân đã vi phạm pháp luật
kể từ khi tham gia điều trị Methadone [38].
Lars Moller và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 701 bệnh nhân chiếm
96,2% bệnh nhân đang được điều trị tại tất cả các cơ sở cấp phát Methadone
của Kyrgyzstan. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có việc làm
tăng lên 15% trong quá trình điều trị và tỷ lệ bệnh nhân hài lòng về sức khỏe
tăng từ 0% trước điều trị lên 78,2% trong khi điều trị. Hành vi phạm tội và sử
dụng heroin cũng giảm đáng kể so với trước quá trình điều trị [39].
Nghiên cứu của Guohong Chen và Takeo Fujiwara tiến hành tại tỉnh
Giang Tô, Trung Quốc cho thấy, sau 1 năm điều trị tỷ lệ tiêm chích Heroin
trước điều trị là 89,4% đã giảm xuống còn 14,1% (p<0,01), tỷ lệ bệnh nhân có
hành vi vi phạm pháp luật từ 19,1% giảm xuống còn 3,1% (p<0,01), hành vi
chống đối xã hội, bao gồm cả hành vi trộm cắp, mại dâm, và kinh doanh
Heroin giảm sau khi điều trị (p<0,05). Không có trường hợp nào nhiễm mới
HIV sau 1 năm điều trị Methadone [40].
Cung tại Giang Tô, Trung Quốc, Feng Su-qing và cộng sự nghiên cứu

cho thấy, sau khi được điều trị Methadone, tỷ lệ tiêm chích ma túy (TCMT)
đã giảm từ 73,0% xuống còn 16,7%. Kết quả cho thấy chương trình điều trị
Methadone góp phần thay đổi các hành vi liên quan đến TCMT, giảm thiểu số
lần liên lạc với bạn nghiện. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng cho thấy các bệnh
nhân này cần cải thiện nhận thức của bản thân, hợp tác điều trị và cần được sự


18

hỗ trợ của cộng đồng nhiều hơn nhằm nâng cao hiệu quả của chương trình
điều trị Methadone [41].
1.3.5. Hiệu quả điều trị thay thế CDTP bằng Methadone tại Việt nam
Một số nghiên cứu tiến hành tại Việt Nam cho thấy chương trình MMT
đã mang lại những kết quả tích cực.
Nghiên cứu của Hoàng Đình Cảnh và các cộng sự trên 965 bệnh nhân
tại 2 thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng năm 2011. Kết quả nghiên cứu
cho thấy, bệnh nhân giảm sử dụng ma túy (tỷ lệ dương tính với ma tuý khi xét
nghiệm nước tiểu giảm mạnh từ 98,2% trước khi điều trị xuống 15,5% sau 12
tháng và 12,4% sau 24 tháng; tỷ lệ TCMT giảm mạnh từ 92,7% xuống 7,5%
sau 12 tháng điều trị và 6,7% sau 24 tháng); tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS giữ
nguyên ở mức 28,4%; có việc làm tăng lên thêm 9,0% - 11,9%, có vấn đề sức
khoẻ tâm thần giảm tương ứng là 36,9% và 34,8% (sử dụng thang do mức độ
trầm cảm Kessler). Đây là một trong những nghiên cứu tiên phong về chương
trình điều trị Methadone [42].
Nghiên cứu của Nghiêm Lê Phương Hoa nhằm bước đầu tìm hiểu hiệu
quả điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone và những khó
khăn của bệnh nhân trong quá trình tiếp cận và điều trị trên 112 bệnh nhân.
Kết quả cho thấy tần suất sử dụng ma túy trong 2 tuần đầu dò liều giảm 2 lần
so với trước điều trị; 52,2% bệnh nhân thất nghiệp trước điều trị đã có việc
làm sau 3 tháng điều trị; 78,9% bệnh nhân có nguy cơ về sức khỏe tâm thần

trước điều trị đã không còn nguy cơ sau 3 tháng điều trị. Tìm hiểu một số khó
khăn của bệnh nhân cho thấy bệnh nhân ngại tiếp cận với cơ sở điều trị vì phải
thông qua công an, lo lắng vì sẽ bị ngừng điều trị nếu quay lại trại giam [22].
Phạm Thị Đào nghiên cứu trên 220 bệnh nhân điều trị MMT cho thấy,
tỷ lệ bệnh nhân sử dụng Heroin giảm còn 14,5% sau 9 tháng điều trị.Nghiên


19

cứu không phát hiện trường hợp nhiễm HIV mới, tỷ lệ thất nghiệp giảm từ
60% xuống còn 15,4% [43].
Nghiên cứu của Bùi Thị Nga, Nguyễn Anh Quang và Nguyễn Thanh
Long thực hiện vào năm 2012 trên 400 người TCMT, nhằm mô tả kết quả của
chương trình điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone nhằm can thiệp
dự phòng lây nhiễm HIV trên nhóm TCMT tại Thành phố Hà Nội. Kết quả
cho thấy tần suất sử dụng Heroin hàng ngày của bệnh nhân giảm rõ rệt: trước
điều trị 1,24 lần/ngày; giai đoạn dò liều 1,07 lần/ngày sau 7 ngày, 0,33
lần/ngày sau 30 ngày và sau 3 tháng điều trị là 0,08 lần/ngày [44].
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải thực hiện vào năm 2013 nhằm đánh
giá hiệu quả điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone tại tỉnh Hải
Dương từ năm 2010 đến 2013 trên 699 bệnh nhân. Kết quả cho thấy sau điều
trị chỉ phát hiện 4 trường hợp nhiễm HIV mới; chỉ còn 9,2% bệnh nhân dương
tính với Heroin sau 12 tháng điều trị; tỷ lệ bệnh nhân sử dụng ma túy đá giảm
từ 6,2% xuống 1,9% sau 12 tháng; 98,6% bệnh nhân chấp nhận đóng phí điều
trị Methadone [45].
1.4. Thực trạng không tuân thủ điều trị Methadone
1.4.1. Đo lường thực trạng không tuân thủ điều trị thay thế CDTP
bằngMethadone
1.4.1.1. Trên thế giới
Trên thế giới, sự tuân thủ của bệnh nhân điều trị thay thế CDTP bằng

Methadone được đo lường bằng nhiều phương pháp khác nhau. Phần lớn các
nghiên cứu đều đo lường số ngày bệnh nhân không uống thuốc như là chỉ báo
chính cho tình trạng không tuân thủ. Nghiên cứu của Wong và cộng sự (2003)
tại Hồng Kong sử dụng “số ngày đến uống thuốc trong tuần”, nếu bệnh nhân
không đến từ 2 ngày trở lên được coi là không tuân thủ điều trị [46]. Một
nghiên cứu khác do Shen và cộng sự tại Trung Quốc cũng áp dụng số ngày


20

không đến điều trị. Cụ thể, bệnh nhân được coi là không tuân thủ khi số lượng
ngày không đến điều trị lớn hơn 180 ngày/365 ngày [14]. Nghiên cứu của
Haskew tại Anh sử dụng tiêu chí “không điều trị 3 ngày liên tiếp” là tiêu chí
đánh giá tình trạng không tuân thủ của bệnh nhân [11]. Trong khi đó, nghiên
cứu của Zhou và cộng sự tại Trung Quốc sử dụng tiêu chuẩn “không điều trị 7
ngày liên tiếp” để đánh giá không tuân thủ [13].
Ngoài phương pháp ghi nhận số ngày không điều trị, một số tác giả sử
dụng phương pháp đánh giá dựa trên sự tự khai báo của bệnh nhân thông qua
thang đo trực quan (visual analogue scale - VAS). VAS là thang đo có khoảng
điểm từ 0 đến 100, trong đó 0 điểm là hoàn toàn không tuân thủ và 100 điểm
là hoàn toàn tuân thủ. Thang đo VAS đã được ứng dụng rộng rãi trong việc đo
lường tuân thủ điều trị trong một số nhóm đối tượng như bệnh nhân nhiễm
HIV [47, 48], bệnh nhân điều trị tim mạch [49] hay bệnh viêm ruột [50].
Thang đo VAS được đánh giá là một trong những công cụ tiện dụng, đơn
giản, không tốn kém, không tốn thời gian và có tính giá trị có thể chấp nhận
cho việc đánh giá tuân thủ điều trị [48]. Đối với các bệnh nhân đang điều trị
những bệnh cần tuân thủ điều trị tuyệt đối như HIV, ngưỡng VAS lớn hơn 95
được coi là tuân thủ tối ưu [48].Đối với bệnh nhân điều trị Methadone, Zhou và
cộng sự, bên cạnh việc sử dụng tiêu chuẩn số ngày không đến điều trị, sử dụng
thang đo VAS để bệnh nhân tự đánh giá % mức độ tuân thủ, nếu bệnh nhân nhận

mức độ tuân thủ từ 90 điểm trở lên thì được coi là tuân thủ điều trị [13].
1.4.1.2. Việt Nam
Hướng dẫn điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng Methadone (Ban
hành kèm theo Quyết định số 3140/QĐ-BYT ngày 30 tháng 8 năm 2010 của
Bộ trưởng Bộ Y tế) đưa ra nguyên tắc khi tham gia vào chương trình điều trị
MMT [51]:
–

Việc điều trị phải đúng chỉ định, đúng liều lượng, đúng quy trình để đảm bảo
an toàn và hiệu quả tối đa cho người bệnh.


21

–

Phải tư vấn cho người bệnh về điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc
Methadone trước, trong và sau điều trị.

–

Người bệnh phải đến cơ sở điều trị để uống thuốc Methadone hàng ngày dưới
sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế.

–

Hàng tuần cơ sở điều trị phải thảo luận, đánh giá những bệnh nhân chưa ổn
định hoặc có diễn biến đặc biệt.
Như vậy, việc thực hiện đúng nguyên tắc MMT như điều trị đúng quy
định, đúng liều, đúng quy trình, tới cơ sở điều trị uống thuốc hàng ngày dưới

sự giám sát của nhân viên y tế được xem là tuân thủ điều trị. Một số nghiên
cứu của Hoàng Đình Cảnh [52], của Trần Vũ Hoàng [53] và của Lê Nhân
Tuấn sử dụng tiêu chí về số ngày bỏ điều trị liên tục làm căn cứ đánh giá tình
trạng không tuân thủ. Tuy nhiên, cho tới nay, chưa có tiêu chuẩn cụ thể cho
việc đánh giá mức độ tuân thủ điều trị mà chỉ dựa trên nội dung quyết định số
3140/QĐ-BYT ban hành ngày 30 tháng 8 năm 2010 về hướng dẫn điều trị
thay thế nghiện CDTP. Theo đó, là khả năng bệnh nhân uống các thuốc được
kê đơn không bỏ liều nào với điều kiện: đúng thuốc, đúng liều, đúng thời
gian, đúng cách [51].
Nghiên cứu này áp dụng cả hai phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị:
Dựa vào tự đánh giá theo thang VAS % mức độ tuân thủ, nếu bệnh nhân nhận
mức độ tuân thủ từ 90 điểm trở lên thì được coi là tuân thủ điều trị; và cách
đánh giá dựa vào việc phỏng vấn bệnh nhân về tình hình sử dụng thuốc. Nếu
bệnh nhân có bỏ liều là không tuân thủ điều trị
1.4.2. Thực trạng không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone
1.4.2.1. Trên thế giới
Tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone là yếu tố tiên quyết
đảm bảo cho sự thành công của chương trình, bởi thực tế cho thấy khi bệnh
nhân không tuân thủ điều trị, không đến uống thuốc hàng ngày sẽ có nguy cơ


22

tái sử dụng lại CDTP và tham gia vào các hoạt động phạm pháp [7]. Tỷ lệ
không tuân thủ điều trị và bỏ điều trị trong nhóm bệnh nhân điều trị
Methadone có sự khác nhau theo từng quốc gia và từng địa phương. Tỷ lệ bỏ
điều trị giảm dần theo thời gian và thấp hơn nhiều so với các quốc gia khác
trên thế giới [8]. Tại Mỹ và Canada, tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ tương
ứng là 17% và 15,5% [9, 10]. Trong khi đó, tỷ lệ này ở một số nước Châu Âu
như Pháp và Anh được ghi nhận tương ứng lên tới 65.2% và 42% [11, 12].Tại

Trung Quốc, tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ dao động từ 36,3% đến 88,2%
[13, 14].
Nghiên cứu của Shwartz Robert P và cộng sự tại Baltimore, Maryland
năm 2008 thực hiện trên 46 bệnh nhân. Kết quả sau một năm điều trị cho thấy,
có 18 bệnh nhân duy trì điều trị chiếm 39,1%, còn lại 28 bệnh nhân đã ra khỏi
chương trình chiếm 60,9% [54]. Nghiên cứu của Steven Alex và cộng sự năm
2008 tại Anh ở 3 cơ sở điều trị trên 2.624 bệnh nhân cho thấy có 16,7% số
bệnh nhân rời khỏi chương trình trước khi điều trị, 7,8% số người rời khỏi
chương trình trong vòng 30 ngày đầu [55].Nghiên cứu của Roux P., Lion C.
và cộng sự năm 2014 trên 145 đối tượng cho thấy có 35,2% số bệnh nhân vẫn
duy trì điều trị trong 12 tháng qua, 55,9% không tuân thủ chặt chẽ và có 9%
số người không tuân thủ điều trị [56].
Nghiên cứu của Cao X.B và cộng sự tiến hành trên 8 cơ sở MMT nằm
tại tỉnh Tứ Xuyên, Vân Nam, Quảng Tây, Quý Châu và Chiết Giang vào tháng
6/ 2010 trên 539 bệnh nhân cho kết quả: 20,4% bệnh nhân tuân thủ điều trị và
có 79,6% bệnh nhân bỏ liều điều trị. Trong số những bệnh nhân bỏ liều điều
trị, có 84,1% bị gián đoạn điều trị 2 – 4 lần; 15,9% có 5 hoặc nhiều hơn 5 lần
bỏ liềutrong suốt quá trình điều trị. Bệnh nhân tuân thủ điều trị chủ yếu sống
chung với các thành viên trong gia đình hoặc bạn bè (88,2%) trong khi đó, tỷ
lệ này ở nhóm bệnh nhân bỏ liều điều trị chỉ là 78,5%. Những bệnh nhân tuân
thủ điều trị sống trong vòng bán kính 5km quanh cơ sở MMT là 72,7% cao


23

hơn so với nhóm bệnh nhân bỏ liều điều trị (61,3%) [57].
Tại Malaysia, M. Ramli và cộng sự thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá
những kết quả ngắn hạn của việc điều trị thay thế bằng Methadone ở bờ biển
phía Đông Malaysia trên 172 trường hợp bệnh nhân. Tỷ lệ duy trì tuân thủ
điều trị trong nghiên cứu là 62% [58].

1.4.3.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu đã được tiến hành nhằm đánh giá tình
trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị MMT, tuy nhiên các đánh giá
này mới chỉ tập trung tại các thành phố lớn như Hà Nội, Hải Phòng, TP Hồ
Chí Minh và Đà Nẵng.
Báo cáo của bộ Y tế về kết quả điều trị thay thế CDTP bằng Methadone
năm 2011 trình bày kết quả nghiên cứu trên 1.000 bệnh nhân ở 06 cơ sở điều
trị (CSĐT) tại thành phố Hải Phòng và thành phố HCM, cho tỷ lệ tuân thủ
điều trị và không bỏ liều nào là 92,5% trong 6 tháng điều trị đầu tiên, chỉ số
này sau 12 tháng và 24 tháng lần lượt là 93,2% và 96% [8].
Nghiên cứu của Hoàng Đình Cảnh và cộng sự năm 2009 đánh giá kết
quả sau 6 tháng triển khai đề án tại Hải Phòng và Thành phố Hồ Chí Minh
cho thấy liều điều trị trung bình trong giai đoạn duy trì của các bệnh nhân là
104mg/ ngày. Liều duy trì cao nhất là 300mg/ ngày và thấp nhất là 15mg/
ngày. Thời gian dò liều trung bình của bệnh nhân là 47 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân
bỏ điều trị được báo cáo là 5% [42]. Trong khi đó, kết quả triển khai thí điểm
điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone tại Hà Nội Lê Nhân Tuấn
cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân ngừng điều trị rất thấp (5%), tỷ lệ bệnh nhân bỏ 1
liều là 0,23%, bỏ trên 2 liều là 0,036% [59].
Nghiên cứu của Nguyễn Dương Châu Giang năm 2015 về tuân thủ điều
trị của bệnh nhân MMT tại Đà Nẵng trên toàn bộ 274 bệnh nhân đang điều trị
ở giai đoạn duy trì từ 3 tháng trở lêntại 2 cơ sở MMT số 1 và số 2 thành phố


24

Đà Nẵng. Kết quả cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị là 73,4%. Lý do
không tuân thủ là: quên (32,9%), đi xa (13,4%), có sử dụng CGN khác
(5,2%), không có người hỗ trợ nhắc nhở (3,1%), lý do khác 6,3% (bị công an
bắt, thử ngưng thuốc để xin ra khỏi chương trình) [60].

1.4.3. Một số yếu tố liên quan tới không tuân thủ điều trị thay thế bằng
Methadone
MMT là một trong những phương pháp điều trị bằng thuốc cho những
người bị lệ thuộc các CDTP, đặc biệt là bạch phiến (Heroin). Người bệnh
tham gia chương trình điều trị thường được khuyên rằng thời gian điều trị tối
thiểu là 1 năm và có thể lâu hơn nữa. Rõ ràng, điều trị thay thế CDTP bằng
Methadone là một quá trình lâu dài và khó khăn (người bệnh phải tới cơ sở
MMT hằng ngày để nhận và uống thuốc) đòi hỏi người bệnh và gia đình phải
có quyết tâm cao để theo đuổi tới khi có kết quả. Bên cạnh những thành công
mà MMT mang lại, vẫn còn những tỷ lệ người bệnh không tuân thủ hoặc bỏ
dở chương trình vì những lý do chủ quan và khách quan.
Nghiên cứu tổng quan hệ thống do Lei Zhang và cộng sự tiến hành vào
năm 2013 nhằm đánh giá một cách hệ thống tỷ lệ bệnh nhân ra khỏi chương
trình và lý do bệnh nhân ra khỏi chương trình điều trị Methadone từ năm 2004
đến năm 2013 cho kết quả nguyên nhân phổ biến nhất của việc ra khỏi
chương trình là do công an bắt giữ hoặc bị đưa vào các trung tâm cai nghiện
bắt buộc (chiếm 22,2%) [61]. Nhiều bệnh nhân cho thấy bệnh nhân ngại tiếp
cận với cơ sở điều trị vì phải thông qua công an, lo lắng vì sẽ bị ngừng điều trị
nếu quay lại trại giam [62].
Một nghiên cứu ở Anh năm 2008 cho thấy tuổi, điều kiện sống và tình
trạng TCMT hiện tại là những yếu tố ảnh hưởng tới việc người bệnh tuân thủ
điều trị hay không. Kết quả chỉ ra rằng những người bỏ điều trị sớm là những
người trẻ tuổi, không có nhà ở và hiện tại không TCMT [55].Roux P., Lion C.


25

và cộng sự năm 2014 báo cáo một kết quả nghiên cứu cho thấy việc không
tuân thủ điều trị được dự đoán là gặp nhiều hơn ở nữ, người không có nhà cửa
ổn định, người uống rượu, người có sử dụng cocain và thiếu kiến thức về

Methadone [56]. Nghiên cứu khác tại Malaysia cũng cho thấy các yếu tố liên
quan tới việc không tuân thủ điều trị là thất nghiệp, điểm chất lượng cuộc
sống thấp và liều dùng Methadone thấp [58].
Tại Việt Nam, nghiên cứu ở Đà Nẵng cũng cho thấy các yếu tố liên quan
đến tuân thủ điều trị Methadonecủa bệnh nhân là: sống cùng vợ/ chồng, có sử
dụng CGN khác trong quá trình điều trị (hút, chích, uống), có tiêm chích ma
túy trong quá trình điều trị, có người nhà đi cùng tham gia tư vấn - giáo
dục nhóm, có liều điều trị lớn hơn 100mg và xuất hiện hội chứng cai trong
quá trình điều trị liều duy trì [60]. Theo trung tâm y tế dự phòng Thanh Hóa,
các nguyên nhân dẫn tới tình trạng bỏ chương trình MMT, hay là không tuân
thủ điều trị khá đa dạng. Chẳng hạn, trình độ nhận thức, dân trí chưa cao nên
kết quả truyền thông tư vấn cho người NCMT còn hạn chế. Bên cạnh đó, đặc
điểm địa bàn rộng lớn là nguyên nhân người bệnh gặp trở ngại trong việc tới
các cơ sở điều trị. Ngoài ra, người NCMT còn dễ dàng tiếp cận với ma túy do
nguồn cung cấp nhiều, chi phí rẻ... khiến họ từ chối MMT mặc dù không thiếu
thuốc [63].
1.5. Đặc điểm địa bàn nghiên cứu
1.5.1. Đặc điểm tỉnh Tuyên Quang
Tuyên Quang là một tỉnh miền núi phía bắc, có diện tích 5.860 km 2, dân
số 750.000 người với 22 dân tộc. Tỉnh có 7 đơn vị hành chính gồm 06 huyện
và 01 thành phố; 141 xã, phường, thị trấn; 2.095 thôn bản; tổ dân phố. Phía
Bắc giáp tỉnh Hà Giang, phía Đông Bắc giáp Cao Bằng, phía Đông giáp Bắc
Kạn và Thái Nguyên, phía Nam giáp Vĩnh Phúc, phía Tây-Nam giáp Phú Thọ,
phía Tây giáp Yên Bái.