NGHIÊN cứu rối LOẠN LIPID máu ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp có ST CHÊNH lên tại VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀM TRUNG HIẾU

NGHI£N CøU RèI LO¹N LIPID M¸U ë
BÖNH NH¢N
NHåI M¸U C¥ TIM CÊP Cã ST CH£NH
L£N
T¹I VIÖN TIM M¹CH VIÖT NAM
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số

: NT 62722025

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS Nguyễn Ngọc Quang


HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu,
phòng Đào tạo đại học, Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội; Ban
giám đốc Viện Tim mạch Quốc gia.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Nguyễn Ngọc
Quang giảng viên Bộ môn Tim mạch– Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy
đã hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và trực tiếp hướng
dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô giáo Bộ môn Tim mạch–
Trường Đại học Y Hà Nội và các bác sỹ viện Tim mạch Quốc gia đã hết lòng
dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Cuối cùng, tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia
đình và những người thân yêu nhất đã dành cho tôi sự yêu thương, chăm sóc
tận tình, đã động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2017
Bác sỹ nội trú

Đàm Trung Hiếu


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố
trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2017
Bác sỹ nội trú

Đàm Trung Hiếu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACR

American College of Rheumatology

AKA

Antikeratin antibodies (kháng thể kháng chất sừng)

BMI

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

CCP

Cyclic citrullinated peptid

CM

Chylomicron

CRP

C – reactive protein

DAS

Disease Activity Score

DMARDs

Disease – modifying antirheumatic drugs

HDL

High Density Lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng cao)

IDL

Intermediate Density Lipoprotein
(lipoprotein tỷ trọng trung bình)

LDL

Low Density Lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng thấp

LP

Lipoprotein

NCEP – ATP III

National Cholesterol Education Program – Adult
Treatment Panel III

RF

Rheumatoid factor

RLCH

Rối loạn chuyển hóa

TC

Total cholesterol (Cholesterol toàn phần)

TG

Triglycerid

VKDT

Viêm khớp dạng thấp


VLDL

Very Low Density Lipoprotein
(lipoprotein tỷ trọng rất thấp)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Lipid và lipoprotein máu.......................................................................3
1.1.1. Triglycerid.....................................................................................3
1.1.2. Cholesterol....................................................................................4
1.1.3. Lipoprotein....................................................................................4
1.1.4. Khái niệm và phân loại RLCH lipid.............................................7

1.2. Tổng quan về tăng cholesterol máu có tính chất gia đình .....................9
1.2.1. Tính di truyền của bệnh FH.........................................................10
1.2.2. Biểu hiện lâm sàng ....................................................................11
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh FH...................................................13
1.3. Nhồi máu cơ tim cấp............................................................................17
1.3.1. Tình hình mắc NMCT cấp trên thế giới và ở Việt Nam..............17
1.3.2. Đại cương về NMCT cấp ..........................................................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................28
2.2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu...................................................28
2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu.........................................................................29
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu...............................................................30
2.2.5. Các thông số nghiên cứu.............................................................30
2.2.6. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu..............................................31
2.3. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................32


3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................32
3.1.1. Phân bố theo giới.........................................................................32
3.1.2. Tuổi.............................................................................................33
3.1.3. Một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành......................................35
3.1.4. Một số đặc điểm lâm sàng...........................................................36
3.1.5. Một số đặc điểm cận lâm sàng....................................................40
3.1.6. Điều trị........................................................................................42
3.1.7. Kết quả điều trị nội trú................................................................43

3.2. Đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên......43
3.2.1. Tỷ lệ rối loạn lipid máu...............................................................43
3.2.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo De Gennes..............................45
3.2.3. Rối loạn lipid máu và một số đặc điểm liên quan.......................46
3.3. Khảo sát tăng Cholesterol máu có tính chất gia đình ..........................55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................59
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.........................................59
4.1.1. Phân bố theo giới tính.................................................................59
4.1.2. Tuổi.............................................................................................60
4.1.3. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành...............................61
4.1.4. Một số đặc điểm lâm sàng...........................................................62
4.1.5. Một số đặc điểm cận lâm sàng....................................................63
4.2. Đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên......65
4.2.1. Tỷ lệ rối loạn lipid máu...............................................................65
4.2.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo De Gennes..............................67
4.2.3. Rối loạn lipid máu và một số đặc điểm liên quan.......................67
4.3. Bước đầu khảo sát FH ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên........74
4.3.1. Ước tính tỷ lệ FH trong đối tượng nghiên cứu............................74
4.3.2. Nhận xét ưu nhược điểm của các bộ tiêu chuẩn chẩn đoán FH.......77
KẾT LUẬN....................................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thành phần của các LP trong máu...................................................7
Bảng 1.2. Giới hạn bệnh lý các thành phần lipid máu theo NCEP – ATP III........8
Bảng 1.3. Đánh giá các mức độ rối loạn lipid máu theo NCEP – ATP III ......9

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi.............................................................................33
Bảng 3.2: Một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ở hai giới.........................35
Bảng 3.3: Một số đặc điểm lâm sàng..............................................................36
Bảng 3.4: Phân bố theo số lượng nhánh động mạch vành tổn thương............41
Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu............................................44
Bảng 3.6: Phân loại rối loạn lipid máu theo De Gennes.................................45
Bảng 3.7: Giá trị trung bình các chỉ số lipid máu máu ở hai giới...................47
Bảng 3.8: Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo BMI..................................................50
Bảng 3.9: Trung bình các chỉ số lipid máu theo yếu tố nguy cơ của bệnh
mạch vành.....................................................................................51
Bảng 3.10: Trung bình các chỉ số lipid máu theo HbA1c...............................52
Bảng 3.11: Một số đặc điểm của 5 bệnh nhân được chẩn đoán có thể FH theo
Simon - Broome............................................................................55
Bảng 3.12: Chẩn đoán FH theo tiêu chuẩn DLCN..........................................56
Bảng 3.13: Một số đặc điểm của 2 bệnh nhân được chẩn đoán có thể FH
theo DLCN....................................................................................56
Bảng 3.14: Chẩn đoán FH theo tiêu chuẩn MEDPED....................................57
Bảng 3.15: Một số đặc điểm của 3 bệnh nhân được chẩn đoán FH theo tiêu
chuẩn MEDPED............................................................................58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính.........................................................................32
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi..............................................................33
Biểu đồ 3.3: Phân bố nhóm tuổi theo giới tính................................................34
Biểu đồ 3.4: Phân bố tần số tim lúc vào viện..................................................36
Biểu đồ 3.5: Huyết áp tối đa lúc vào viện.......................................................37
Biểu đồ 3.6: Phân bố BMI...............................................................................38
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ có rale ẩm ở phổi...............................................................39
Biểu đồ 3.8: Định khu NMCT trên điện tâm đồ..............................................40

Biểu đồ 3.9: Phân bố bệnh nhân theo phân suất tống máu thất trái ...............41
Biểu đồ 3.10: Phân bố theo phương pháp điều trị...........................................42
Biểu đồ 3.11: Kết quả điều trị nội trú..............................................................43
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo giới tính......................................46
Biểu đồ 3.13: Tương quan giữa nồng độ Cholesterol toàn phần và tuổi.........48
Biểu đồ 3.14: Tương quan giữa nồng độ LDL – C và tuổi..............................48
Biểu đồ 3.15: Tương quan giữa nồng độ HDL – C và tuổi.............................49
Biểu đồ 3.16: Tương quan giữa nồng độ Triglycerid và tuổi..........................49
Biểu đồ 3.17: Trung bình các chỉ số lipid theo mức độ tổn thương động mạch vành. .53
Biểu đồ 3.18: Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo kết quả điều trị nội trú................54


DANH MỤC HÌNH
Hình 4.1: Tương quan giữa TC – tuổi – mức độ luyện tập.............................69
Hình 4.2: Tương quan giữa các chỉ số lipid máu – tuổi - mức độ luyện tập ......70


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử cơ tim, hậu quả của
thiếu máu cục bộ cơ tim [1]. Bệnh gây hậu quả nặng nề với tỷ lệ tử vong cao
và xu hướng ngày càng gia tăng. Tại Mỹ, ước tính cứ mỗi 29 giây lại có một
người mắc biến cố liên quan đến bệnh động mạch vành, cứ mỗi phút lại có
một người tử vong vì bệnh động mạch vành. Hằng năm, có khoảng 1 triệu
bệnh nhân phải nhập viện vì NMCT cấp và có khoảng 220.000 người tử vong
do nhồi máu cơ tim cấp. Trong vòng 6 năm kể từ khi bị NMCT, có khoảng
18% nam giới và 35% nữ giới bị NMCT tái phát; 7% nam giới và 6% nữ giới
tử vong; 22% nam giới và 46% nữ giới tiến triển thành suy tim [2], [3]. Ở
Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị NMCT cấp cũng có xu hướng tăng lên

nhanh chóng trong những năm gần đây và NMCT cấp đang trở thành vấn đề
thời sự rất được quan tâm [4], [5], [6].
Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh
tim mạch do xơ vữa động mạch. Rối loạn chuyển hóa lipid là sự biến đổi
nồng độ các thành phần lipid máu như: tăng cholesterol toàn phần (TC), tăng
triglycerid (TG), tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL – C) và giảm lipoprotein
tỷ trọng cao (HDL – C) [7]. Đặc biệt trong điều kiện nước ta hiện nay, kinh
tế xã hội đang phát triển, tập quán ăn uống và thói quen sinh hoạt có nhiều
thay đổi, chế độ ăn giàu chất dinh dưỡng hơn, cung cấp năng lượng vượt quá
nhu cầu, trong khi hoạt động thể lực ngày càng giảm đi... là những yếu tố thúc
đẩy sự gia tăng tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid.
Tăng

cholesterol

máu

có

tính

chất

gia

đình

(Familial

hypercholesterolemia – FH) là một rối loạn gen di truyền trội trên nhiễm sắc thể

thường gây ra sự tăng cao nồng độ LDL-cholesterol huyết tương từ thời kỳ trẻ
nhỏ, dẫn đến các biến cố tim mạch có hại, đặc biệt là hội chứng vành cấp. Người


2

mắc FH có nguy cơ mắc các biến cố mạch máu, đặc biệt là nhồi máu cơ tim cấp
cao gấp 13 lần so với quần thể không bệnh [8].
Trong thập kỷ vừa qua đã có rất nhiều các nghiên cứu về bệnh lý này,
đặc biệt về cơ sở gen và các biện pháp điều trị. Tỷ lệ mắc bệnh dao động
khoảng 1/300 đến 1/500 trong quần thể dân số chung. Tuy nhiên, chẩn đoán
FH vẫn thường bị bỏ sót và thường được chẩn đoán muộn do chưa được các
nhà lâm sàng chú ý đúng mức, và thường chỉ được chẩn đoán cho đến khi đã
có các biến cố mạch máu do xơ vữa xảy ra [7], [9], [10].
Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu rối loạn lipid
máu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Viện Tim
mạch Việt Nam” với mục tiêu:
1. Nghiên cứu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST
chênh lên tại Viện Tim mạch Việt Nam.
2. Bước đầu khảo sát tăng cholesterol máu có tính chất gia đình ở bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.

Lipid và lipoprotein máu

Lipid là một trong ba thành phần cơ bản của sinh vật. Về cấu tạo, lipid

là những este hoặc amid của acid béo với alcol hoặc amino alcol. Trong cơ
thể lipid ở ba dạng chính: lipid dự trữ, lipid là thành phần cấu trúc tế bào và
lipid huyết tương [11].
Các lipid chính có mặt trong máu là acid béo tự do, triglycerid (TG),
cholesterol toàn phần (TC) trong đó có cholesterol tự do, cholesterol este và
các phospholipid.
Do không tan trong nước nên lipid được vận chuyển trong máu dưới
dạng kết hợp với các protein. Các acid béo tự do được vận chuyển chủ yếu
bởi albumin, còn các lipid khác được vận chuyển dưới dạng các phức hợp
lipoprotein(LP) [11].
1.1.

Triglycerid
TG có hai nguồn gốc: ngoại sinh (thức ăn) và nội sinh do tổng hợp ở gan.
TG ngoại sinh được tổng hợp bởi tế bào ruột, và vận chuyển dưới dạng

chylomicron (CM) qua đường bạch mạch để vào hệ tuần hoàn máu. Dưới tác
dụng của enzyme lipoprotein lipase có ở bề mặt tế bào nội mô, CM được thủy
phân, TG được đưa vào gan hoặc được dự trữ ở các tế bào mỡ. Ở gan, CM
được phân hủy bởi enzyme triglycerid lipase, một phần nhỏ TG được gan thu
nhận và thoái hóa ở gan [12].
TG nội sinh được gắn với apolipoprotein, sau đó được giải phóng vào
tĩnh mạch trên gan dưới dạng lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL). Hàm
lượng TG máu ở người bình thường dao động từ 0,6-1,9 mmol/l. Tuổi, giới
tính, lối sống, chế độ ăn có ảnh hưởng đến nồng độ TG máu [13].


4

1.2.

Cholesterol
TC là thành phần cấu trúc của màng tế bào, tiền chất của hormon

steroid và các acid mật. Cũng như TG, TC có hai nguồn: ngoại sinh và nội
sinh. Chế độ ăn cung cấp 100mg đến 700mg TC mỗi ngày; 500mg đến
1000mg TC được tổng hợp ở gan và các tố chức khác. Khác với TG, nhân
sterol của TC không thoái hóa thêm nữa, vì vậy cần có quá trình vận chuyển
TC từ các mô ngoại vi trở về gan, tại đây TC được bài tiết nguyên dạng trong
mật hoặc sau khi được chuyển hóa thành acid mật [13].
Nồng độ TC huyết thanh bình thường là 1,4-5,6 mmol/l. Sau 40 tuổi,
TC tăng khoảng 0,04 mmol/l cho mỗi tuổi ở nam giới và 0,025 mmol/l cho
mỗi tuổi ở nữ giới [13].
1.3.

Lipoprotein
LP là những phân tử hình cầu, bao gồm phần nhân không phân cực

chứa đựng TG và cholesterol este, xung quanh được bao bọc bởi phần vô
phân cực, ưa nước và bao gồm phospholipid, cholesterol tự do và các protein
gọi là apolipoprotein [11].
 Apolipoprotein còn gọi là apoprotein hay apo được chia làm 6 loại
chính và gọi tên theo các chữ cái A, B, C, D, E, F. Các apoprotein có một số
chức năng:
- Chức năng nhận biết các receptor đặc hiệu trên màng tế bào.
- Chức năng điều hòa hoạt động một số enzym, là chất cộng tác của
các enzyme.
- Chức năng giúp các LP được vận chuyển trong máu và bạch huyết.

 Phân loại LP: bằng phương pháp điện ly và siêu ly tâm người ta phân
biệt được các loại LP:
a. Chylomicron (CM)


5

CM là LP lớn nhất với đường kính dao động từ 80-1200 nm (trung bình:
500nm) và tỷ trọng < 0,95 g/ml. CM được tạo thành từ lipid thức ăn (ngoại
sinh), chủ yếu là TG trong tế bào niêm mạc ruột non, đi vào hệ bạch mạch rồi đổ
vào máu qua ống ngực. CM chứa 90-95% TG, 2-6% phospholipid, 2 - 4%
cholesterol este, 1% cholesterol tự do và 1 – 2 % apoprotein. Chức năng chính
của CM là vận chuyển TG ngoại sinh, CM theo máu tới mô mỡ và cơ, tại đó TG
được thủy phân nhờ enzym lipoprotein lipase khu trú trên bề mặt tế bào nội mạc
mao mạch. CM mất TG trở thành CM tàn dư giàu cholesterol, được giữ lại ở tế
bào gan nhờ các receptor đặc hiệu, CM chỉ có mặt trong thời gian ngắn ở huyết
tương sau bữa ăn giàu mỡ, nó làm cho huyết tương có màu đục, trắng sữa.
Huyết thanh của người bình thường khi đói không có CM [11].
b. Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (VLDL)
VLDL được tạo thành ở gan (90%) và một phần ở ruột non (10%), vào
máu đến các mô ngoại vi. VLDL có đường kính dao động từ 40 – 80 nm
(trung bình: 43nm) tỷ trọng từ 0,95 – 1,006 g/ml. Giống như CM, VLDL
cũng giàu TG.
Chức năng chính của VLDL là vận chuyển TG nội sinh. Tại các mô
TG sẽ bị thủy phân dưới tác dụng của enzyme lipoprotein lipase, khi đó
VLDL chuyển thành IDL. Hơn 50% IDL được gan thu nhận, phần IDL còn
lại chuyển thành LDL [11].
c. Lipoprotein có tỷ trọng trung gian (IDL)
IDL có hàm lượng rất ít trong huyết tương, IDL được tạo thành từ
VLDL rồi chịu hai khả năng, một số được giữ lại ở gan, số còn lại chịu sự

phân hủy tiếp tục các TG để chuyển thành LDL, khi IDL chuyển thành LDL
quá nhanh sẽ dẫn tới tình trạng tăng quá mức LDL làm tăng nguy cơ gây xơ
vữa động mạch [11], [13].
d. Lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL)


6

LDL là loại lipoprotein chứa nhiều cholesterol nhất và là chất sinh vữa
xơ động mạch.
LDL được coi như một dạng thoái hóa của VLDL sau khi mất đi TG
qua dạng trung gian IDL. LDL chịu trách nhiệm vận chuyển 70% cholesterol,
chủ yếu là cholesterol este từ gan tới tổ chức ngoại vi, LDL đuọc chuyền vào
trong tế bào nhờ recepter đặc hiệu ở màng bào tương tế bào và bị thoái hóa
trong lysosome, giải phóng cholesterol tự do. Đại thực bào được tạo ra từ các
monocyte trong máu có thể bắt giữ LDL qua receptor thu dọn. Quá trình này
được tăng cường khi LDL tăng cao và bị biến đổi (LDL bị oxy hóa, glycosyl
hóa). Sự bắt giữ LDL bởi đại thực bào ở thành động mạch là yếu tố quan trọng
trong bệnh sinh của xơ vữa động mạch. Khi đại thực bào quá tải cholesterol
este, chúng trở thành các tế bào bọt (foam cell)-là thành phần của mảng xơ vữa,
vì thế cholesterol trong LDL (LDL – C) được coi là cholesterol xấu, nó tham
gia vào sự phát triển của các biến chứng ở mạch máu [11], [14].
e. Lipoprotein có tỷ trọng cao (HDL)
HDL là lipoprotein nhỏ nhất với đường kính dao động từ 5 - 12nm
(trung bình: 8nm), tỷ trọng từ 1,064 – 1,21 g/ml. HDL được tổng hợp từ gan
và ruột non (HDL mới sinh) hoặc từ sự thoái hóa của VLDL hoặc CM trong
máu [11].
Hàm lượng HDL trong huyết thanh người bình thường ≥ 0,9 mmol/l. Ở
người, HDL tăng dần theo tuổi, sau tuổi dậy thì lượng HDL ở nữ cao hơn
nam, hàm lượng HDL tỷ lệ nghịch với trọng lượng cơ thể, với hàm lượng TG

máu, với mức độ hút thuốc lá [13].
HDL vận chuyển 20 – 35 % TC, nhưng không giống như LDL, HDL
vận chuyển cholesterol thừa từ tổ chức ngoại vi về gan (vận chuyển ngược).

HDL có hai vai trò quan trọng là:


7

- Thanh lọc các LP giàu TG (CM và VLDL).
- Vận chuyển trung gian cholesterol tự do từ các mô ngoại vi trở về gan
giúp thoái hóa và bài tiết cholesterol qua mật.
Vì vậy, HDL là yếu tố bảo vệ chống xơ vữa động mạch [11], [13].
Bảng 1.1. Thành phần của các LP trong máu [12]
TG

Phospholipi

este (%)

(%)

d (%)

1

3

85

9

2

VLDL

7

12

50

18

10

LDL

8

37

10

20

23

HDL

2

15

4

24

55

Cholesterol

Cholesterol

tự do (%)
CM

1.4.

Apo (%)

Khái niệm và phân loại RLCH lipid

1.4.1.1. Khái niệm
RLCH lipid là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim
mạch do vữa xơ động mạch, đặc trưng bởi sự biến đổi nồng độ các thành phần
lipid máu như: tăng TC, tăng TG, tăng LDL – C và giảm HDL – C [15].
Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa Kỳ (National
Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III năm 2001
(NCEP–ATP III) đưa ra giới hạn bệnh lý các thành phần lipid máu như sau:

8

Bảng 1.2. Giới hạn bệnh lý các thành phần lipid máu theo NCEP – ATP
III (2001) [15]
Thông số

Giới hạn bệnh lý

Cholesterol toàn phần

≥ 5,2 mmol/l (200 mg/dl)

Triglycerid

≥ 2,3 mmol/l (88 mg/dl)
≤ 1,2 mmol/l (45 mg/dl) với nữ

HDL – C

≤ 1 mmol/l (35 mg/dl) với nam

LDL – C

≥ 3,4 mmol/l (130 mg/dl)

TC/ HDL – C

≥5

1.4.1.2. Phân loại RLCH lipid
a. Phân loại theo các thành phần lipid máu
 Phân loại RLCH lipid của De Gennes [16]
Phân loại của De Gennes căn cứ vào sự biến đổi của TC và TG trong huyết
thanh, có 3 týp rối loạn lipid máu:
- Tăng TC máu đơn thuần: Tỷ lệ TC/TG > 2,5. Cholesterol tăng thường do
tăng LDL, nhưng HDL tăng cũng có thể làm tăng nhẹ cholesterol máu.
- Tăng TG máu đơn thuần: TG tăng rất cao. Tỷ lệ TG/TC > 2,5. Khi TG
> 11,5 mmol/l thì CM luôn có mặt trong máu. Các rối loạn lipid máu tiên
phát như tăng VLDL giàu TG hoặc tăng CM làm TC có thể tăng nhẹ do cả hai
dạng LP này đều chứa cholesterol tự do ở phần lõi.
- Tăng lipid máu hỗn hợp (cả TC và TG máu): TC tăng vừa phải, TG tăng
nhiều hơn. Tỷ lệ TC/TG < 2,5. Nguyên nhân có thể do tăng VLDL chứa nhiều TG
và LDL chứa nhiều cholesterol, hoặc tăng VLDL tàn dư và CM tàn dư.
 Phân loại RLCH lipid theo NCEP – ATP III (2001)
Bảng 1.3. Đánh giá các mức độ rối loạn lipid máu
theo NCEP – ATP III [15]


9

Xét nghiệm lipoprotein lúc đói
Kết quả: mmol/l (mg/dl)
Mức độ
< 5,17 (<200)
Bình thường
Cholesterol TP 5,17 – 6,18 (200 – 239)
Giới hạn cao
≥6,20 (≥ 240)

Cao
<2,58 (<100)
Tối ưu
2,58 – 3,33 (100 – 129)
Gần tối ưu
LDL - C
3,36 – 4,11 (130 – 159)
Giới hạn cao
4,13 – 4,88 (160 – 189)
Cao
≥ 4,91 (≥ 190)
Rất cao
< 1,03 (< 40)
Thấp
HDL - C
≥1,55 (≥ 60)
Cao
<1,695 (< 150)
Bình thường
1695 – 2,249 (150 – 159)
Giới hạn cao
Triglycerid
2,26 – 5,639 (200 – 499)
Cao
≥ 5,65 (≥ 500)
Rất cao
b. Phân loại theo nguyên nhân
Thông số

- Tăng lipid máu tiên phát: chiếm phần lớn các trường hợp, chưa tìm

thấy nguyên nhân, có thể do di truyền.
- Tăng lipid máu thứ phát: sau các bệnh khác như béo phì, nghiện rượu,
đái tháo đường, suy giáp trạng, hội chứng thận hư, sau dùng kéo dài một số
thuốc… Các bệnh nhân khác nhau mắc cùng một bệnh có thể biểu hiện các
týp khác nhau của RLCH lipid máu.
1.2. Tổng quan về tăng cholesterol máu có tính chất gia đình (FH)
Tăng cholesterol máu có tính chất gia đình (FH) là một rối loạn gen
di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường gây ra sự tăng cao nồng độ LDLcholesterol huyết tương từ thời kỳ trẻ nhỏ, dẫn đến các biến cố tim mạch có
hại [7].
Mặc dù xơ vữa mạch do FH thường biểu hiện lần đầu ở người trưởng
thành, tuy nhiên sự bắt đầu của quá trình này thường khá sớm trong 10 năm
đầu đời. Vì thế điều trị sớm yếu tố nguy cơ có thể đảo ngược tiến trình xơ vữa


10

của hệ thống động mạch, do đó phát hiện và điều trị sớm những trẻ có tình
trạng này là rất quan trọng [8], [17].
Trong thập kỷ vừa qua đã có rất nhiều các nghiên cứu về bệnh lý này,
đặc biệt về cơ sở gen và các biện pháp điều trị. Tuy nhiên, chẩn đoán FH vẫn
thường bị bỏ sót và thường được chẩn đoán muộn do chưa được các nhà lâm
sàng chú ý đúng mức, và thường chỉ được chẩn đoán cho đến khi đã có các
biến cố mạch máu do xơ vữa xảy ra [8], [7], [10].
1.2.1. Tính di truyền của bệnh FH
Tăng cholesterol máu có tính chất gia đình biểu hiện là rối loạn chuyển
hóa lipoprotein gây ra bởi rất nhiều bất thường về gen. Sau khi Brown và
Goldstein phát hiện ra chính sự đột biến của thụ cảm tiếp nhận lipoprotein tỷ
trọng thấp (LDL receptor) là nguyên nhân gây ra FH, từ đó đã có hơn 1500
đột biến của gen này đã được tìm ra, và những đột biến này chiếm đến trên
80% FH di truyền đơn gen. Thể FH dị hợp tử không thường gặp ở trẻ em, với

tần suất gặp khoảng 1/500 trẻ em ở Châu Âu. Thể FH đồng hợp tử rất hiếm
gặp (tần suất gặp ít hơn 1/1000.000 trong dân số chung), tuy nhiên thể đồng
hợp tử là một tình trạng nguy hiểm khởi đầu ngay từ những năm đầu đời.
Ngoài thiếu hụt LDL – receptor, hai đột biến gen trội khác cũng đóng vai trò
trung tâm trong sinh bệnh học của FH. Thứ nhất là sự thiếu hụt yếu tố apo –
B100 của LDL (còn được gọi là tình trạng thiếu hụt apo – B100 có tính chất
gia đình). Thứ hai là đột biến làm tăng chức năng của một tiền protein PCSK9
(proprotein convertase subtilistin/kexin 9) được mã hóa trên nhiễm sắc thể số
1 cũng gây bệnh FH do ức chế sự hoạt động của LDL – receptor. Mặc dù thể
FH di truyền lặn trên NST thường đã được mô tả ở một vài gia đình, tuy nhiên
thể này rất hiếm. Trong thực hành lâm sàng, trên 90% các trường hợp FH là di
truyền trội trên nhiễm sắc thể thường [7].


11

Mặc dù bất thường đơn gen đóng vai trò cốt lõi trong nguyên nhân gây
FH, tuy nhiên kết hợp các nghiên cứu cho thấy phần lớn các trường hợp FH
gây ra bởi rất nhiều biến đổi gen bình thường. Sự tác động qua lại giữa các
biến đổi đa gen này cùng với tác động của yếu tố ngoại cảnh vẫn là nguyên
nhân hàng đầu gây tăng cholesterol máu trong quần thể chung. Tuy nhiên,
những đột biến đơn gen vẫn là căn nguyên của những trường hợp tăng
cholesterol máu nặng, và cũng gây ra kiểu hình của bệnh lý FH trong 10 năm
đầu đời [7].
1.2.2. Biểu hiện lâm sàng [7]
1.2.2.1. Tiền sử
 Trẻ em với FH đồng hợp tử
Trẻ em có thể có các triệu chứng dai dẳng thiếu máu cơ tim, bệnh động
mạch ngoại vi, bệnh mạch máu não, hẹp động mạch chủ. Những triệu chứng
này có thể bị chẩn đoán nhầm với những tình trạng ít nguy hiểm hơn trừ khi

chẩn đoán FH đồng hợp tử được xem xét.
Bệnh nhân có thể có biểu hiện tại khớp như viêm gân hay đau các khớp.
Bệnh nhân có tiền sử có các tổn thương bất thường trên da.
Vì trẻ là thể đồng hợp tử nên cả bố và mẹ đều mắc FH, vì thế tiền sử cả
bố và mẹ có thể có tăng cholesterol máu sớm hoặc có biểu hiện bệnh mạch
máu sớm.
 Trẻ em với FH dị hợp tử
Trẻ không có các triệu chứng của bệnh tim mạn tính.
Hoặc bố hoặc mẹ có tăng cholesterol máu nặng và bản thân hoặc tiền
sử gia đình có bệnh mạch vành sớm.
Theo xác suất, vì gen FH là gen trội nên 50% số anh chị em ruột của bố
mẹ cũng mắc FH dị hợp tử.
 Người trưởng thành với FH đồng hợp tử


12

Hầu hết bệnh nhân không sống quá 30 tuổi trừ khi được điều trị với các
biện pháp đặc biệt như ghép gan, lọc máu loại LDL, hoặc phẫu thuật nối tắt
qua hồi tràng để làm giảm tối đa nồng độ LDL-cholesterol.
Tiền sử gia đình cả hai họ nội ngoại đều tăng cao cholesterol máu và
mắc bệnh mạch vành sớm.
 Người trưởng thành với FH dị hợp tử
Những bệnh nhân này thường có tiền sử tăng cao cholesterol máu từ rất sớm.
Nếu biến cố mạch vành cấp chưa xảy ra, vẫn có thể có triệu chứng
thiếu máu cơ tim dai dẳng, đặc biệt nếu bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ
tim mạch khác như hút thuốc.
Quá khứ hoặc hiện tại có viêm gân gót tái đi tái lại hoặc có thể có đau khớp.
Bệnh mạch vành sớm hoặc tăng rất cao cholesterol máu ở ít nhất một
người họ hàng bậc một.

Nếu khai thác kỹ, bệnh nhân thể đồng hợp tử hay dị hợp tử đều có thể
có u mỡ bám gân.
1.2.2.2. Khám thực thể
 FH đồng hợp tử
Những bệnh nhân này có thể có u mỡ trên da ngay khi sinh hoặc từ khi
còn nhỏ.
Một vài dạng u mỡ thường quan sát thấy trong 10 năm đầu đời, gồm
có: (1) u mỡ phẳng (planar xanthomas) ở bàn tay, khuỷu tay, mông, đầu gối;
có thể dựa vào để chẩn đoán FH đồng hợp tử và phân biệt với các thể u mỡ
trên da khác vì màu vàng hoặc vàng cam của nó; (2) u mỡ dạng củ (tuberous


13

xanthomas) trên bàn tay, khuỷu tay hoặc đầu gối; (3) u mỡ bám gân (đặc biệt
là trên gân duỗi bàn tay hoặc gân gót) sẽ xuất hiện muộn hơn một chút.
Trẻ em có thể có vòng giác mạc, đây là biểu hiện rất bất thường ở trẻ
em, thậm chí ít gặp ở người lớn tuổi với mức cholesterol máu bình thường. Vì
thế khi có triệu chứng này cần tiến hành làm chẩn đoán FH sớm.
Có thể nghe thấy tiếng thổi của hẹp động mạch chủ.
 FH dị hợp tử
Hầu hết trẻ em mắc FH dị hợp tử không thấy xuất hiện u mỡ bám gân
hoặc vòng giác mạc. Trong khoảng 20 – 30 tuổi, hơn 60% bệnh nhân FH
không được điều trị có xuất hiện u mỡ bám gân.
U mỡ thường xuất hiện ở gân gót và gân duỗi tại khớp bàn ngón tay.
Tuy nhiên cần thăm khám cẩn thận mới phát hiện ra u mỡ này vì có thể biểu
hiện rất kín đáo.
U mỡ quanh mi mắt có thể có ở người cao tuổi với mức cholesterol
bình thường, vì vậy dấu hiệu này không đặc hiệu cho FH.
Cần lưu ý rằng u mỡ bám gân có thể xuất hiện trong các trường hợp

khác mà không có tăng cholesterol máu.
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh FH
Hiện nay, trên thế giới, có rất nhiều bộ tiêu chuẩn chẩn đoán FH. Mỗi
quốc gia hoặc mỗi công trình nghiên cứu có thể áp dụng tiêu chuẩn riêng của
mình, do có sự khác nhau về nồng độ cholesterol huyết thanh trung bình tại
các khu vực, các chủng tộc trên thế giới. Nhìn chung, người Châu Á có nồng
độ cholesterol trung bình thấp hơn người Châu Âu [10], [7].