Nghiên cứu rối loạn đường huyết trên bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp

TRNG I HC Y - DC






Vế DUY TRINH





NGHIÊN CứU RốI LOạN ĐƯờNG HUYếT
TRÊN BệNH NHÂN TAI BIếN MạCH MáU NãO
GIAI ĐOạN CấP




LUN N CHUYấN KHOA CP II

Chuyờn ngnh: NI NI TIT
M S: CK 62 72 20 15

NM - 2011





LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả
trong luận án này là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công
trình nào.
Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

NGƢỜI CAM ĐOAN



VÕ DUY TRINH

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng của tuần hoàn não 3
1.1.2. Sinh lý tƣới máu não 4
1.1.3. Định nghĩa tai biến mạch máu não, phân loại, nguyên nhân
và cơ chế bệnh sinh của tai biến mạch máu não 5
1.1.4. Chẩn đoán tai biến mạch máu não 14
1.1.5. Diễn tiến và tiên lƣợng của tai biến mạch máu não 16
1.2 TỔNG QUAN VỀ CHUYỂN HOÁ CARBOHYDRAT
TRONG CƠ THỂ 18
1.3 BIẾN ĐỔI GLUCOSE MÁU TRONG GIAI ĐOẠN CẤP CỦA TAI BIẾN
MẠCH MÁU NÃO 21
1.3.1. Tăng đƣờng huyết 22
1.3.2. Tăng đƣờng huyết do stress 24
1.4. ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 26
1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng 27
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng đƣơng huyết mới phát hiện trên bệnh nhân
tai biến mạch máu não 27
1.4.3. HbA
1c
và vai trò kiểm soát đƣờng huyết ở bệnh nhân đái tháo đƣờng 28
1.4.4 Fructosamine 29
1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
CÓ TĂNG ĐƢỜNG HUYẾT 30
1.5.1. Ngoài nƣớc 30
1.5.2. Trong nƣớc 31

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 32
2.1.1 Chọn bệnh nhân 32

2.1.2. Tiêu chuẩn phân nhóm bệnh nhân 32
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến mạch máu não 33
2.1.4. Chẩn đoán thể tai biến mạch máu não 33
2.1.5. Chẩn đoán giai đoạn tai biến mạch máu não 34
2.1.6. Tiêu chuẩn đánh giá nồng độ glucose máu 34
2.1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng đƣờng huyết mới phát hiện 34
2.1.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng và tiền đái tháo đƣờng
mới phát hiện dựa vào HbA1c, theo ADA 2010 34
2.1.9. Tiêu chuẩn loại trừ 34
2.2. PHƢƠNG PHÁP VÀ TRANG THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 35
2.2.2. Quy trình nghiên cứu 35
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 42
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 44
3.1.1. Tỉ lệ bệnh nhân bị tai biến mạch máu não theo thể 44
3.1.2. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45
3.1.3. Phân bố theo nhóm tuổi 46
3.1.4. Phân bố theo giới tính 47
3.1.5 Thời gian khởi phát bệnh trong ngày của đối tƣợng nghiên cứu 48
3.1.6. Tỷ lệ tử vong trong thời gian nội viện của bệnh nhân TBMMN 49
3.1.7. Tỷ lệ tử vong theo ngày của bệnh nhân TBMMN 50
3.2. TỈ LỆ GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI TỪNG THỂ TAI BIẾN
MẠCH MÁU NÃO 51
3.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN CỦA ĐỐI TƢỢNG
NGHIÊN CỨU 52
3.3.1. Tình trạng tri giác khi nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52
3.3.2. Tình trạng huyết áp lúc nhập viện của đối tƣợng nghiên cứu: 52
3.4. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN
CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 53

3.4.1. Rối loạn các thành phần Lipid máu khi vào viện của các đối tƣợng
nghiên cứu 53
3.4.2. Tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đƣờng và tiền đái tháo đƣờng mới phát hiện
dựa vào chỉ số HbA1c trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54
3.5. NỒNG ĐỘ ĐƢỜNG HUYẾT Ở CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU 56
3.6 MỐI TƢƠNG QUAN VÀ LIÊN QUAN GIỮA ĐƢỜNG HUYẾT
NHẬP VIỆN VÀ NỒNG ĐỘ HbA1C, MỨC ĐỘ NẶNG LÚC VÀO VIỆN
VÀ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA TỪNG NHÓM NGHIÊN CỨU 62
3.6.1 Tƣơng quan giữa đƣờng huyết nhập viện và HbA1c ở nhóm NMN
không ĐTĐ 62
3.6.2. Tƣơng quan giữa đƣờng huyết nhập viện và chỉ số Glasgow
ở các nhóm nghiên cứu 63
3.6.3. Liên quan giữa đƣờng huyết nhập viện và tỷ lệ tử vong
trong thời gian nằm viện của từng nhóm nghiên cứu 65
3.6.4. Giá trị dự báo nguy cơ tử vong của đƣờng huyết nhập viện đối với
từng phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu 67
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 69
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 69
4.1.1. Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 69
4.1.2. Tỉ lệ tai biến mạch máu não theo thể bệnh 71
4.1.3. Thời gian khởi phát bệnh trong ngày 72
4.1.4. Tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 73
4.1.5. Nhận xét về các yếu tố nguy cơ trong TBMMN 74
4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG KHI
VÀO VIỆN CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 74
4.2.1. Tình trạng tri giác lúc vào viện của đối tƣợng nhiên cứu 74
4.2.2. Tình trạng huyết áp lúc vào viện của đối tƣợng nghiên cứu 75
4.2.3. Rối loạn các thành phần lipid máu của đối tƣợng nghiên cứu 75
4.3. NỒNG ĐỘ ĐƢỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN
MẠCH MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP 77

4.3.1. Tỷ lệ tăng đƣờng huyết mới phát hiện ở các nhóm nghiên cứu 77
4.3.2. Nồng độ đƣờng huyết trung bình khi vào viện 80
4.3.3. Biến đổi nồng độ đƣờng huyết ở bệnh nhân tai biến mạch máu não
giai đoạn cấp 83
4.3.4, Tỷ lệ đái tháo đƣờng đƣợc biết trƣớc, tỷ lệ đái tháo đƣờng mới đƣợc
chẩn đoán và tình trạng rối loạn dung nạp đƣờng ở bệnh nhân
tai biến mạch máu não giai đoạn cấp 87
4.4. MỐI TƢƠNG QUAN VÀ LIÊN QUAN GIỮA ĐƢỜNG HUYẾT
NHẬP VIỆN VÀ NỒNG ĐỘ HbA1c, CHỈ SỐ GLASGOW LÚC VÀO
VIỆN VÀ TỶ LỆ TỬ VONG Ở CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU 91
4.4.1. Mối tƣơng quan giữa đƣờng huyết nhập viện và nồng độ HbA1c 91
4.4.2. Mối tƣơng quan giữa đƣờng huyết nhập viện và chỉ số Glasgow
lúc nhập viện 93
4.4.3. Mối liên quan giữa đƣờng huyết nhập viện và tỷ lệ tử vong của
các nhóm bệnh nhân nghiên cứu 94
KẾT LUẬN 100
KIẾN NGHỊ 102
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 So sánh các tai biến TMCB, XHN, XHDN 15
Bảng 1.2 Ngƣỡng xác định TĐH sau TBMMN cấp của một số tác giả 28
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại THA của WHO/ ISH 2003 36
Bảng 2.2 Bảng đánh giá tình trạng ý thức dựa vào thang điểm Glasgow 37
Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá bilan lipid theo IDF 2006 39
Bảng 2.4. Đánh giá hệ số tƣơng quan giữa n, r, p 42
Bảng 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân bị TBMMN theo thể 44
Bảng 3.2 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45
Bảng 3.3. Phân bố theo nhóm tuổi 46

Bảng 3.4. Phân bố theo giới tính 47
Bảng 3.5 Thời gian khởi phát bệnh trong ngày của đối tƣợng nghiên cứu 48
Bảng 3.6 Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân TBMMN 49
Bảng 3.7 Tỷ lệ tử vong theo ngày của bệnh nhân TBMMN 50
Bảng 3.8. So sánh tỉ lệ các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân TBMMN 51
Bảng 3.9. Tình trạng tri giác khi nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52
Bảng 3.10. Tình trạng huyết áp lúc nhập viện của đối tƣợng nghiên cứu 52
Bảng 3.11 Rối loạn các thành phần Lipid máu khi vào viện
của các đối tƣợng nghiên cứu 53
Bảng 3.12. Tỷ lệ ĐTĐ và tiền ĐTĐ mới phát hiện 54
Bảng 3.13. Liên quan giữa HbA1c và đƣờng huyết trên từng nhóm
bệnh nhân nghiên cứu 55
Bảng 3.14 Nồng độ đƣờng huyết trung bình lúc vào viện của các nhóm
nghiên cứu 56
Bảng 3.15. So sánh nồng độ đƣờng huyết lúc vào viện của nhóm bệnh nhân
tử vong và không tử vong 57

Bảng 3.16. Biến đổi đƣờng huyết trƣớc và sau điều trị 7 ngày ở các nhóm
bệnh nhân nghiên cứu 58
Bảng 3.17. Mức đƣờng huyết lúc vào viện của đối tƣợng nghiên cứu 59
Bảng 3.18. Mức TĐH lúc vào viện của từng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59
Bảng 3.19. Mức TĐH lúc đói sau khi vào viện của từng nhóm nghiên cứu 60
Bảng 3.20. Mức TĐH lúc đói ngày thứ 7 sau khi vào viện của từng nhóm
nghiên cứu 61
Bảng 3.21. Tƣơng quan giữa đƣờng huyết lúc vào viện và HbA1c ở các
nhóm nghiên cứu 63
Bảng 3.22. Tƣơng quan giữa đƣờng huyết nhập viện và chỉ số Glasgow
lúc vào viện ở các nhóm nghiên cứu 64
Bảng 3.23. Tỉ lệ tử vong ở nhóm NMN không ĐTĐ có TĐH lúc vào viện 65
Bảng 3.24. Tỉ lệ tử vong ở nhóm NMN có ĐTĐ có TĐH lúc vào viện 65

Bảng 3.25. Tỉ lệ tử vong ở nhóm XHN không ĐTĐ có TĐH lúc vào viện 66
Bảng 3.26. Tỉ lệ tử vong ở nhóm XHN có ĐTĐ có TĐH lúc vào viện 66
Bảng 3.27. Giá trị điểm cắt dự báo nguy cơ tử vong của đƣờng huyết lúc
vào viện của từng phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu 67
Bảng 4.1. So sánh kết quả nghiên cứu với kết quả của một số tác giả 78
Bảng 4.2 So sánh kết quả của chúng tôi với một số tác giả 81
Bảng 4.3. So sánh diễn biến nồng độ đƣờng huyết trong giai đoạn cấp
của TBMMN với một số tác giả nƣớc ngoài 85
Bảng 4.4. Tóm tắc sự biến đổi tỷ lệ bệnh nhân trƣớc và sau 7 ngày điều trị
dựa vào giá trị tuyệt đối của đƣờng huyết lúc đói 86
Bảng 4.5. Tóm tắc kết quả nghiên cứu của một số tác giả về tỷ lệ ĐTĐ có trƣớc
ĐTĐ mới phát hiện và giảm dung nạp glucose ở bệnh nhân TBMMN
cấp tính 89

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ bệnh nhân bị TBMMN theo thể 44
Biểu đồ 3.2 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nhóm tuổi 46
Biểu đồ 3.4 Phân bố theo giới tính 47
Biểu đồ 3.5. Thời gian khởi phát bệnh trong ngày của đối tƣợng
nghiên cứu 48
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân TBMMN 49
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ tử vong theo ngày của bệnh nhân TBMMN 50
Biểu đồ 3.8. Tƣơng quan giữa đƣờng huyết lúc vào viện 62
Biểu đồ 3.9. Tƣơng quan giữa đƣờng huyết lúc vào viện và nồng độ HbA1c
lúc vào viện của nhóm bệnh nhân XHN không ĐTĐ 62
Biểu đồ 3.10. Tƣơng quan giữa đƣờng huyết lúc vào viện và chỉ số Glasgow
lúc vào viện của nhóm NMN không ĐTĐ 63
Biểu đồ 3.11. Tƣơng quan giữa đƣờng huyết lúc vào viện và chỉ số Glasgow

lúc vào viện của nhóm XHN không ĐTĐ 64
Biểu đồ 3.12. Đƣờng cong ROC của chỉ số đƣờng huyết nhập viện dự báo
nguy cơ tử vong ở nhóm XHN không ĐTĐ 68


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Tai biến mạch máu não theo thể và nguyên nhân 6
Sơ đồ 1.2. Tai biến mạch máu não theo thể 7
Sơ đồ 1.3. ChuyÓn ho¸ glucose trong m«i tr-êng ái khÝ vµ kþ khÝ 20
Sơ đồ 1.4. Chu trình Cori 21
Sơ đồ 2.1. Phân nhóm và thiếu kế nghiên cứu 43

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân
CNCLVT : chụp não cắt lớp vi tính
CS : Cộng sự
ĐH : Đƣờng huyết
ĐM : Động mạch
ĐMMM : Đƣờng máu mao mạch
ĐTĐ : Đái tháo đƣờng
HA : Huyết áp
HATTr : Huyết áp tâm trƣơng
HATT : Huyết áp tâm thu
HbA
1c
: Glycosylated hemoglobin A1c
NMN : Nhồi máu não
NXB : Nhà xuất bản
TB : Tế bào

TBMMN : Tai biến mạch máu não
TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới
TĐH : Tăng đƣờng huyết
THA : Tăng huyết áp
UI : Đơn vị quốc tế (Unit International)
XN : Xét nghiệm
XHN : Xuất huyết não




1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não tới nay vẫn luôn là vấn đề cấp bách của y học,
một thảm hoạ của loài người, mọi giới và mọi lứa tuổi, tỉ lệ mắc bệnh trong
cộng đồng rất cao và tăng theo thang tuổi [32].
Trên thế giới tai biến mạch máu não là một bệnh nặng, có tỉ lệ tử vong
cao đứng hàng thứ 3 sau bệnh ung thư và tim mạch, đứng hàng thứ nhất
trong các bệnh thần kinh. Mỗi năm tai biến mạch máu não cướp đi sinh
mạng của 4 triệu người trên thế giới, số người sống sót để lại di chứng nặng
nề, là gánh nặng cho kinh tế gia đình và xã hội [8], [71]. Tại Việt Nam theo
Lê Văn Thành và cộng sự (1990) tỉ lệ tử vong chung của tai biến mạch máu
não là 30%, theo Hoàng Khánh tỉ lệ tử vong hàng năm trung bình là
19,2/100.000 dân. Mức độ gây hại và tính phổ biến của tai biến mạch máu
não dẫn đến nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước về các yếu
tố ảnh hưởng lên tiên lượng của bệnh như tuổi, giới tính, dân tộc, bệnh tim
mạch, tăng đường huyết, đái tháo đường Trong số đó tăng đường huyết là
một yếu tố thường được nghiên cứu.
Tăng đường huyết là một biểu hiện rất thường gặp trong tai biến mạch

máu não lúc mới vào viện, gây khó khăn cho việc điều trị vì khó xác định
tăng đường huyết đó có phải là do đái tháo đường có sẵn hay là do tăng
đường phản ứng đối với tổn thương não giai đoạn cấp [30]. tăng đường huyết
xuất hiện ở bệnh nhân có đái tháo đường và có thể xuất hiện ở bệnh nhân
không bị đái tháo đường là do hậu quả của đáp ứng thể dịch sớm đối với
thiếu máu cục bộ não [92]. tăng đường huyết dù do nguyên nhân gì cũng làm
nặng thêm các tổn thương cho tổ chức não, làm tăng tỉ lệ tử vong và các di
chứng tổn thương não sau tai biến mạch máu não [118].
Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy có tới 20-40% bệnh
nhân nhồi máu não nhập viện có tăng đường huyết lần đầu được phát hiện
[44], [47]. Tuy nhiên trong một nghiên cứu người ta thấy tỷ lệ này cao đến
68% [56].


2
Những bệnh nhân tăng đường huyết đã bị đột quỵ thường có tổn thương
não và phù não cũng như dư hậu xấu hơn so với những bệnh nhân có nồng
độ đường huyết bình thường sau tai biến mạch máu não [121], [54]. Ngay cả
một mức đường huyết tăng nhẹ từ khoảng 6,8 đến 7,2 mmol/l cũng có liên
quan đến thời gian nằm viện dài hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn cũng như tăng
thể tích nhồi máu trên MRI [53]. Một số nghiên cứu đã gợi ý rằng tăng
đường huyết trong tai biến mạch máu não cấp có tác động xấu hơn ở bệnh
nhân mắc bệnh đái tháo đường [47]. Một số nghiên cứu khác lại cho rằng
tăng đường huyết sau tai biến mạch máu não cấp ở những bệnh nhân không
có đái tháo đường là do stress và có tác động xấu hơn so với bệnh nhân đái
tháo đường [56]
Theo Capes SE (2001), nồng độ đường huyết nhập viện trên mức 6,1 -
7,0mmol/l ở những bệnh nhân nhồi máu não mà không có tiền sử đái tháo
đường thì có nguy cơ tử vong trong thời gian điều trị nội trú cao gấp 3,28 lần
so với những bệnh nhân có nồng độ đường huyết dưới mức này [56].

Trong nước đã có một số nghiên cứu về tăng đường huyết trên bệnh
nhân tai biến mạc máu não nói chung. Theo Trần Ngọc Tâm và cộng sự
(2000) đã tìm ra mối tương quan khá chặt chẽ giữa tăng đường huyết và mức
độ trầm trọng của hôn mê [30], nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá cụ
thể hơn mối tương quan giữa tăng đường huyết với mức độ nặng của tai biến
mạch máu não lúc mới nhập viện, mối tương quan giữa mức độ tăng đường
huyết với diễn tiến lâm sàng của tai biến mạch máu não, giữa tăng đường
huyết với kết quả điều trị bệnh nhân tai biến mạch máu não.
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên
cứu rối loạn đường huyết trên bệnh nhân tai biến mạch máu não giai
đoạn cấp". Nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn
đường huyết của bệnh nhân tai biến mạch máu não.
2. Xác định mối tương quan và liên quan giữa đường huyết với một số
biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân tai biến
mạch máu não.


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. TỔNG QUAN VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng của tuần hoàn não
Não được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch (ĐM) xuất phát từ ĐM
chủ là hệ thống ĐM cảnh trong và hệ thống ĐM sống nền. Mỗi hệ thống có 2
ĐM giống nhau về giải phẫu và chức năng, ở bên phải và bên trái [8].
- Hệ ĐM cảnh trong và các nhánh của nó [32]: cấp máu cho khoảng 2/3
trước của bán cầu đại não, ĐM cảnh trong có 1 ngành bên quan trọng là ĐM
mắt và một số ngành bên nhỏ cho dây thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng

não giữa, ĐM hông sau và ĐM mạch mạc trước. Mỗi ĐM não chia làm 2
loại ngành:
+ Loại ngành nông tạo nên ĐM vỏ não.
+ Loại ngành sâu đi thẳng vào phần sâu của não.
Có hai nhánh quan trọng là: ĐM heubner (Nhánh của ĐM não trước) và
ĐM thể vân ngoài (ĐM Charcot_nhánh của ĐM não giữa)
Đặc điểm quan trọng của tuần hoàn này là: hệ thống nông và sâu độc
lập nhau, trong hệ thống sâu các nhánh không nối thông với nhau mà có câu
trúc tận cùng.
- Cấu trúc hệ thống ĐM sống nền (ở thân não): có đặc điểm riêng theo
Feix và Hillened mô tả gồm ba nhóm:
+ Những ĐM trung tâm đi sâu vào theo con đường giữa
+ Những ĐM vòng ngắn đi sâu ở mức trước bên.
+ Những ĐM vòng bao quanh mặt bên của thân não đến đường sau bên
mới đi vào sâu.


4
- Tuần hoàn não có một hệ thống nối quan trọng, theo Lazorther mô tả
với 3 mức lớn:
+ Mức I: giữa các ĐM lớn ĐM cảnh trong, ĐM cảnh ngoài, ĐM đốt
sống với nhau.
+ Mức II: là đa giác Willis - hệ thống độc đáo, duy nhất trong cơ thể, nó
nối các ĐM não lớn qua các ĐM thông ở nền não
 ĐM thông trước nối hai ĐM não trước (nhánh tận của ĐM cảnh
trong phải và trái)
 ĐM thông sau nối các ĐM cảnh trong với các ĐM não sau
(nhánh tận cùng của ĐM thân nền).
+ Mức III: là sự tiếp nối giữa các nhánh nông của mỗi ĐM và giữa nhánh
nông của các ĐM (ĐM não giữa, ĐM não trước, ĐM não sau) với nhau.

Bình thường hệ thống nối thông này không hoạt động.
Mặc dù có các vòng nối phong phú như vậy nhưng máu không chảy lẫn
lộn từ khu vực mạch máu vòng sang khu vực của mạch máu khác. Khi có
biến cố tắc mạch, sự chênh lệch huyết áp giữa bên lành có huyết áp cao sẽ
dồn máu tưới bù cho bên bị tổn thương.
1.1.2. Sinh lý tƣới máu não
Lưu lượng tuần hoàn não: là lượng máu qua não trong một đơn vị thời
gian (phút). Trọng lượng của não chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng nó
nhận khoảng 15% lượng máu qua tim và sử dụng 20% nhu cầu oxy của cơ
thể [36].
Ở người bình thường lưu lượng tuần hoàn não trung bình cho cả chất
xám và chất trắng là 49,8ml ± 5,4ml/100gr não/phút (ingvar) [15]. Có sự
khác nhau lớn giữa lưu lượng tuần hoàn não cho chất xám (79.7±
10,7ml/100gr não/phút) và lưu lượng tuần hoàn cho chất trắng (20,5 ±
2,5ml/100gr/phút) [15]. Lưu lượng tuần hoàn não cho vỏ não lớn nhất ở
vùng đỉnh nhỏ nhất ở vùng chẩm [32].


5
Lưu lượng tuần hoàn não thay đổi theo tuổi: ở trẻ em dưới 15 tuổi lưu
lượng máu lớn hơn người lớn (100ml/100gr não/phút) khi lớn lên lưu lượng
máu não hạ dần, đến 15 tuổi thì bằng lưu lượng tuần hoàn não ở người lớn.
tuổi càng tăng thì lưu lượng máu não càng giảm, ở tuổi 60 lưu lượng máu
não chỉ còn 36ml/100gr não/phút [38].
Tiêu thụ oxy và glucose của não: Não tiêu thụ oxy trung bình 3,3 - 3,8 ml
oxy/100gr não/phút, tiêu thụ glucose trung bình 5,6mmol/100gr não/phút [71].
1.1.3. Định nghĩa tai biến mạch máu não, phân loại, nguyên nhân và cơ
chế bệnh sinh của tai biến mạch máu não
1.1.3.1 Định nghĩa tai biến mạch máu não
TBMMN theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới là các thiếu sót chức

năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả, các
triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên
nhân sang chấn sọ não. Triệu chứng khu trú hay gặp là liệt vận động, cảm
giác 1/2 người, thất ngôn [8], [12], [21].
1.1.3.2. Phân loại tai biến mạch máu não [13]
Có nhiều cách phân loại TBMMN khác nhau, mỗi phân loại có ý nghĩa
lâm sàng đặc biệt của nó. Sau đây là một số phân loại:
* Phân loại kinh điển: có ba loại
- Huyết khối mạch máu não (Thrombo Cerebro Vasscular)
- Nghẽn mạch não (Emboli Cerebro Vasscular)
- Xuất huyết não (Cerebro Hemorrhage)
* Phân loại của Hội nghị quốc tế Châu Âu ở Roma tháng 4 năm 1994:
Có hai loại
- Xuất huyết não
- Nhồi máu não (Huyết khối, nghẽn mạch, thiếu máu não cục bộ).
* Phân loại theo thể và nguyên nhân (Hội đột quỵ thế giới 1994)


6
Đột quỵ xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú




15% do xuất huyết:
- Xuất huyết trong não
- Xuất huyết dưới màng nhện
- Xuất huyết dưới màng cứng
- Xuất huyết ngoài màng cứng
Thiếu máu cục bộ

85%

-Bệnh xơ cứng
Các động mạch
*Tắc mạch do tim:
*Các nguyên nhân ít gặp
mạch máu não
xuyên (hốc não).
- Rung nhỉ
- Bóc tách mạch
-Xơ vữa mạch

- Bệnh van tim
-Viêm động mạch
nội sọ

- Huyết khối van
- Đau nữa đầu


- Nhiều bệnh khác
-Ma tuý



- Các nguyên nhân khác

Xơ vữa vi thể nội sọ Xơ vữa mạch lớn

Giảm tưới máu Tắc động mạch

Sơ đồ 1.1. Tai biến mạch máu não theo thể và nguyên nhân
(trích dẫn [13])
95%
Không do mạch máu:

5%
- Cơn động kinh

- u

- Mất myelin

- Do tâm lý

Do mạch máu



7
Dựa theo ngân hàng số liệu về đột quỵ
Đột quỵ xuất hiện với các triệu chứng thần kinh khu trú

Nhồi máu não Xuất huyết não Nguyên nhân khác
(70%) (27%) (3%)

- Xuất huyết nội sọ - Xuất huyết dưới màng
nhện
(13%) (14%)

Tắc, hẹp các
ĐM não lớn
16%
Bệnh lý
động mạch
(4%)
Hốc não
(19%)
Nguồn gốc từ
tim
(14%)
Nhồi máu
não không rõ
nguyên nhân
(27%)
Sơ đồ 1.2. Tai biến mạch máu não theo thể
(Ngân hàng số liệu đột quỵ thế giới)(trích dẫn [13])
- Phân loại theo thời gian:
+ Tai biến mạch máu não cấp: tuần đầu đến hai tuần sau đột quỵ
+ Tai biến mạch máu não bán cấp: sau tuần thứ 2 đến tuần thứ 6
+ Tai biến mạch máu não mạn: sau tuần thứ 6.
- Phân loại theo diễn tiến lâm sàng:
+ TBMMN hồi phục hoàn toàn:
 TBMMN thoáng qua: các triệu chứng tồn tại dưới 24 giờ
 TBMMN hồi phục hoàn toàn sau 24 giờ.
 TBMMN nhẹ (di chứng nhẹ)
 TBMMN vừa (Di chứng vừa)
 TBMMN nặng (Di chứng nặng)
Ngoài ra còn có phân loại theo vị trí và kích thước tổn thương và phân

loại quốc tế lần thứ 10 về các bệnh mạch máu não.


8
1.1.3.3. Nguyên nhân và Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não
* Nguyên nhân của nhồi máu não
Huyết khối động mạch là một quá trình bệnh lý liên tục, được châm
ngòi bởi tổn thương thành mạch, rối loạn hệ thống đông máu gây tăng đông
và (hoặc) rối loạn huyết động. Đây là quá trình bệnh lý dẫn đến hẹp hoặc tắc
động mạch não, xãy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương [3].
- Một số nguyên nhân hay gặp gây nhồi máu não:
+ Tăng huyết áp
+ Xơ vữa động mạch
+ Rối loạn lipid máu
+ Bệnh tim mạch
+ Đái tháo đường
Đái tháo đường là nguy cơ nhồi máu não ở Châu Âu, Bắc Mỹ và Ấn
độ. Điều trị tăng glucose máu có thể làm giảm tỉ lệ nhồi máu não.
+ nghiện rượu và thuốc lá
Ngoài ra, còn một số yếu tố khác cũng đóng vai trò nhất định gây nhồi
máu não như béo phì, nhiễm trùng, tăng ngưng tập tiểu cầu, tăng hematocrit
ở nam giới, chế độ ăn nhiều muối, thiếu kali, dùng thuốc tránh thai có nhiều
Ostrogen, Migraine, nhiệt độ môi trường dao động [26].
Có ba nguyên nhân gây nhồi máu não chủ yếu, bao gồm: Huyết khối
mạch, tắc mạch và co mạch.
* Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não
- Nhồi máu huyết khối:
Nguyên nhân chính của nhồi máu huyết khối là xơ vữa động mạch,
trong đó mãng xơ vữa hay gặp ở các động mạch lớn nhất là ở các chổ phân
chia. Xơ vữa động mạch gây tổn thương chủ yếu ở lớp áo trong của động

mạch [32].


9
Các cục máu đông được tạo bởi các sợi fibrin, tiểu cầu, hồng cầu và
bạch cầu. Cục máu đông sau khi đã được hình thành rất khó tan, khi bong ra
trôi theo dòng máu gây tắc mạch. Nếu vùng tổn thương có tuần hoàn bàng hệ
nghèo nàn thì tình trạng thiếu máu sẽ tăng dần. Khi kích thước cục nghẽn
tăng lên và gây bít tắc lớn hơn 70% khẩu kính lòng động mạch khi đó sẽ xuất
hiện các triệu chứng trên lâm sàng [26].
Bình thường mức độ chịu đựng giới hạn của não là 23ml lưu lượng
máu/100gram não/phút. Nếu sau một thời gian ngắn thiếu máu do nghẽn mạch
mà lưu lượng máu được bù lại trên mức giới hạn tối thiểu thì tổn thương não
sẽ được hồi phục. Khi lưu lượng máu nhỏ hơn hoặc bằng 8ml/100gram
não/phút sẽ dẫn đến nhồi máu não. Khi lưu lượng máu giao động trong
khoảng 8 – 23ml/100gram não/phút sẽ chỉ gây tình trạng giảm tưới máu não –
hypoperfusion. Vùng bị giảm tưới máu não gọi là vùng tranh tối, tranh sáng –
penumbra [42]. Các biện pháp điều trị đều nhằm vào vùng này.
Nhồi máu não thường xảy ra đơn độc song cũng có thể kết hợp với
chảy máu não. Khi cục tắc bị di chuyển xuôi theo dòng máu hoặc bị tiêu đi
thì tuần hoàn tại khu vực bị nhồi máu được tái lập. Tuy vậy, thành các mạch
máu tại vùng thiếu máu cũng bị tổn thương do thiếu máu trở nên kém bền
vững, do đó hồng cầu thoát ra khỏi thành mạch và khi đó xảy ra nhồi máu
phối hợp với chảy máu não.
- Nhồi máu não do tắc mạch não:
Cục tắc thường hình thành ở buồng tim nhất là ở buồng nhỉ trái khi có
loạn nhịp hoàn toàn hoặc do mảng xơ vữa bong ra gây tắc mạch não. Nguyên
nhân của tắc mạch não hay gặp nhất là cục tắc xuất hiện ở buồng tim. Khi
loạn nhịp hoàn toàn do hẹp van hai lá hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ gây
giãn nhỉ trái và tiểu nhỉ trái. Máu ở vùng nhỉ trái giãn tạo ra dòng xoáy, quẩn,

đôi khi tạo ra vùng “tĩnh” tạo điều kiện cho việc hình thành các cục máu


10
đông. Cục máu đông được hình thành trôi theo dòng máu xuống thất trái sau
đó vào vòng đại tuần hoàn gây tắc các động mạch ngoại vi, mà hay gặp nhất
là tắc mạch não, mạch chi và động mạch mạc treo. Trong bệnh viêm nội tâm
mạc nhiểm khuẩn, cục loét, sùi ở nội tâm mạc hay các mép van bị bong ra
trôi theo dòng máu và cũng gây tắc các động mạch ở ngoại vi [26], [10].
- Nhồi máu não do co thắt mạch:
Khi động mạch não bị co thắt gây hẹp lòng mạch lớn hơn 50% cũng sẽ
gây nhồi máu não. Nhồi máu não do co thắt mạch thường hay xảy ra do xuất
huyết màng não. Giả thuyết cho rằng cơ chế co thắt mạch não sau xuất huyết
màng não là do sự mất cân bằng giữa các chất của tế bào nội mô và sự tăng
tổng hợp của các chất gây co mạch do nội mạc động mạch tiết ra [32].
* Những rối loạn về hoá sinh trong tai biến mạch máu não
Trong NMN, ATP là năng lượng chính bị giảm sút nghiêm trọng. Trong
môi trường đủ oxy mỗi mol glucose chuyển hoá thành 38 ATP, nhưng ở môi
trường thiếu oxy , chuyển hoá glucose đi theo con đường kỵ khí mỗi mol
glucose chỉ sản xuất 2 ATP [8].
Glucose đi qua hàng rào máu não nhờ các véc tơ trung gian của lớp nội
mô đặc biệt. Khi bị NMN có một số lượng glucose còn lại rất ít và nhanh
chóng cạn kiệt. Trên chuột thực nghiệm bị NMN, sau 2 phút não không còn
ATP, phosphocreatine, glucose và glycogen. Sự phân huỷ glucose trong môi
trường thiếu oxy dẫn tới hậu quả ứ đọng axit lactic, độ pH giảm nhanh trong
vùng NMN. Khi lưu lượng máu được phục hồi độ PH có thể tăng, mặc dầu
như vậy axit lactic vẫn tăng. Axit lactic tăng dẫn đến hậu quả nghiêm trọng.
Độ pH giảm kết hợp với giảm chuyển hoá glucose trong não chủ yếu do men
phosphofructokinase nhạy với pH. Khi pH < 6,1 sẽ làm ngừng hoàn toàn quá
trình oxy hoá phosphoryl [8]. Sự toan hoá do axit lactic làm nặng lên bề mặt

tổ chức TB mà vỏ não phải chịu đựng. Như vậy pH hạ sẽ làm giảm khả năng


11
sản xuất ATP của TB bị tổn thương và làm mất sự toàn vẹn về thẩm thấu
TB. Khi NMN hoàn toàn xảy ra cũng gây sự trao đổi nhanh chóng các ion
trong não, K
+
rời khỏi khoang trong TB làm tăng gia tăng nồng độ K
+
ngoài
TB và có thể tăng tới 8mmol, kích thích nhận Cl
-
vào trong TB, sự cân bằng
về sức chứa được duy trì bởi sự trao đổi giữa K
+
và Cl
-
. Sự tăng các ion trong
TB là nguyên nhân của phù TB hình sao, làm gia tăng ảnh hưởng của thiếu
máu. Nồng độ Ca
++
và Na+ bị giảm xuống ở trong dịch ngoại bào trong khi
đó lại tăng lên trong TB, tổn thương TB não do Ca
++
tăng lên trong TB tồn
tại vĩnh viễn, gây chết ty lạp thể, chết TB. Ở đây Ca
++
sẽ kết hợp lại thành
dạng Canxi protein như là Calmodulin dinase C (là dạng protein dư thừa

trong TB). Sự gắn Ca
++
dẫn đến sự thay đổi hình thể và sản sinh ra dạng
protein hoạt động. Mặt khác do sự kích thích chuyển hoá đòi hỏi phải sử
dụng thêm năng lượng cung cấp từ ATP, đồng thời tăng sản sinh các độc tố
kích thích thần kinh như glutamate của thụ thể N-methyl-D-aspartate
(NMDA) làm tăng giải phóng Ca
++
từ lưới nội bào. Glutamate là một độc tố
thần kinh nhanh và tiềm tàng, nếu phơi nhiễm với 100mmol glutamate trong
5 phút đủ để phá huỷ một lượng lớn neuron thần kinh. Chính vì vậy mà khi
có TĐH sẽ làm NMN nặng lên.
Một câu hỏi được đặt ra trong thiếu máu cục bộ, ở vùng tranh tối tranh
sáng pH trong TB có liên quan với ĐH và axit lactic như thế nào? Theo
Combs DJ và CS (1990) nghiên cứu trên động vật thực nghiệm cho thấy: cả
ĐH và axit lactic trong não đều là yếu tố dự đoán pH vùng thiếu maú qua các
phương trình hồi quy tuyến tính đơn giản. Tuy nhiên ĐH là yếu tố dự đoán
tốt hơn axit lactic và thể hiện bằng phương trình: pH
i
= (-7,55 x 10
-4
) plasma
Glucose +6,85, điều này có nghĩa khi ĐH càng cao thì PH trong tế bào vùng
thiếu máu càng giảm. [61]


12
Nhiều giả thuyết cho rằng nồng độ Glucose có ảnh hưởng đến mở rộng
phạm vi tổn thương TB [47] - Theo Myers (1979) nghiên cứu trên động vật
cho thấy ở những động vật ăn no có TĐH thì có tổn thương thiếu máu lớn

hơn những động vật ăn đói, mà cho là có liên quan đến sự tạo thành axit
lactic và tình trạng toan. Theo nghiên cứu tiến cứu của Weir CJ và CS - 1997
trên 645 bệnh nhân bị NMN có TĐH mà không có ĐTĐ trước đó có tiên
lượng tồi hơn những BN không có TĐH, do TĐH làm tăng tình trạng phù
não và kích thước ở nhồi máu [120].
Theo Choop và CS (1987) PH mô não giảm đến mức 5,2 sẽ kích thích
hoạt tính của enzyme lysosome, enzyme này kích thích quá trình thuỷ phân
lipit tạo ra nhiều gốc tự do, gây phá huỷ màng TB. Ở những động vật có
TĐH được đưa ra dấu hiệu lactat có thể tăng đến 40mmol mà bình thường
thấp hơn 1mmol (Paschen et al 1987).
Như vậy TĐH làm nặng thêm cho tổn thương não là do: TĐH làm phá vỡ
hàng rào máu não, mở rộng vùng tổn thương, làm tăng phù não, gia tăng chuyển
hoá kỵ khí, gây toan chuyển hoá, rối loạn chức năng ty lạp thể và làm giảm tưới
máu não ở vùng tranh tối tranh sáng dẫn đến chết TB [56], [106], [110].
1.1.3.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của xuất huyết não
* Nguyên nhân chảy máu não
- Tăng huyết áp: Là nguyên nhân hay gặp nhất gây chảy máu não,
chiếm tới 60 – 75% trong số các trường hợp chảy máu não nói chung.
- Chảy máu não do vỡ túi phồng động mạch hoặc túi phồng động
tĩnh mạch:
Dị dạng mạch máu não luôn tiềm ẫn nguy cơ chảy máu não, nhưng
trong lâm sàng rất khó mà biết trước được. Triệu chứng của dị dạng mạch
máu não thường được biểu hiện bằng một số triệu chứng không đặc trưng


13
như đau đầu kiểu migraine, đau đầu khi thay đổi thời tiết, động kinh trong
tiền sử [6].
- Chảy máu não do viêm động mạch hoặc tĩnh mạch:
Viêm mạch máu (bao gồm động mạch và tĩnh mạch) hay gặp ở những

bệnh nhân sau khi sinh. Ngoài ra viêm mạch máu não có thể do nhiểm
khuẩn, nhiểm nấm song rất hiếm gặp [6].
- Chảy máu não sau nhồi máu não:
Nhồi máu não gây tổn thương thành mạch, tạo điều kiện cho xuất hiện
chảy máu não. Ngoài ra với cơ chế tương tự, chảy máu não có thể sảy ra do
dùng thuốc giãn mạch, sau thủ thuật thăm dò như chụp mạch não, sau gắng
sức, stress [6].
- Chảy máu não tiên phát chưa rõ nguyên nhân:
Trong số bệnh nhân chảy máu não có khoảng 10% trường hợp chảy
máu não tiên phát không rõ nguyên nhân. Một số tác giả cũng đã xác định
được một số nguyên nhân hiếm gặp gây chảy máu não như thoái hoá động
mạch não dạng tinh bột, chảy máu não do rối loạn quá trình đông – cầm máu
như bệnh bạch cầu, suy tuỷ, bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu [6].
-Yếu tố nguy cơ của chảy máu não:
Theo tổ chức y tế thế giới, có khoảng 20 yếu tố nguy cơ gây chảy máu
não như: rối loạn lipid máu, nghiện rượu, hút thuốc lá, thay đổi thời tiết đột
ngột, chấn thương tâm lý, gắng sức quá mức, nhiểm khuẩn
* Cơ chế bệnh sinh của chảy máu não
Hiện nay có hai thuyết chính để giải thích cơ chế bệnh sinh của chảy
máu não [8]:
- Thuyết vỡ các túi phồng vi thể của Charcot và Bouchard:
Do THA kéo dài làm tổn thương các động mạch, chủ yếu là các động
mạch nhỏ có đường kính dưới 250 micromet. Tại các động mạch này có sự
thoái biến hyalin và fibrin, dẫn đến giảm sự đàn hồi của thành mạch. Khi có


14
sự gia tăng HA, các ĐM (nhất là các ĐM trung tâm tưới máu cho vùng bèo
vân, đồi thị, nhân đậu, bao trong…) có những nơi phình ra tạo các phình
mạch có kích thước 0,5-2 mm gọi là các phình mạch Charcot và Bouchard.

Những túi phồng ĐM não có thể bẩm sinh hoặc hình thành do tổn thương
thành ĐM. Túi phồng có thể to dần lên do tác động của áp lực dòng máu và
sự thoái biến của các thành túi phồng nên khi có sự gắng sức hoặc cơn THA
kịch phát các vi phình mạch này có thể vỡ gây chảy máu não, thường vỡ ở
đáy túi phồng vì đó là chỗ mỏng nhất.
- Thuyết xuyên mạch của Rouchoux:
Theo thuyết Rouchoux thì chảy máu não xuất hiện ở những vùng
trước đó đã bị nhồi máu não do mạch máu não trong vùng này không được
nuôi dưỡng nên thành mạch máu bị thoái hoá, hoại tử. Khi tuần hoàn được
tái lập, máu chảy vào các mạch máu đã bị tổn thương, hồng cầu thoát ra khỏi
thành mạch, đồng thời tổ chức não xung quanh mạch máu não đã bị hoại tử
không còn đủ độ vững chắc của thành mạch nên khi có cơn THA các mạch
máu bị vỡ ra gây chảy máu trong lòng ổ nhũn não.
1.1.4. Chẩn đoán tai biến mạch máu não
1.1.4.1. Tiến trình chẩn đoán [7]
Trước một bệnh nhân TBMMN cần thực hiện tiến trình chẩn đoán sau:
- Phải chăng là một TBMMN? Chẩn đoán dựa vào định nghĩa của
TCYTTG quan trọng nhất là xảy ra đột ngột (giây, phút) các thiếu sót chức
năng thần kinh khu trú.
- Là tai biến xuất huyết (XH) hay thiếu máu cục bộ não (TMCB) (xem
bảng so sánh).
Dịch não tuỷ có máu không đông khẳng định có chảy máu nội sọ, nếu
bình thường cũng không cho phép loại chẩn đoán XH vì có thể máu tụ trong
não chưa ngấm ra khoang nhện.